踝关节

下胫腓韧带复合体解剖
正常AITF
• AITF断裂
内侧韧带复合体
• 浅层：起自内踝的前面，分为前中后三束
– 1、tibionavicular part：至舟骨结节和跟舟韧带的内 侧缘 – 2、tibiocalcaneal part：strongest，至跟骨的距骨支持 柱，基本上垂直走行 – 3、posterior part：向外后止于距骨内侧和其内侧突
韧带显示技术探讨（Schneck）
• 足背屈10-20。的横断位：前后下胫腓，前后距 腓韧带，三角韧带 • 冠状位：三角韧带，跟腓韧带 • plantar flexion 40-50 。的横断位：观察跟腓韧带， 三角韧带 • sagittal：跟舟韧带（spring 韧带） • 注意：三角韧带在冠状位上有时显示信号不均； 胫腓和胫距韧带斜向走行，需连续分析几个横 断面。
The Achilles tendon
• 起于腓肠肌肌腹终止处，其前缘一直接受比目 鱼的纤维直到踝水平，由腓肠肌和比目鱼肌肌 腱融合而成； • 其前方为三角形的跟腱前脂肪体； • plantaris muscle tendon 位于The Achilles tendon 的内缘，但是7℅可以缺如； • 成人，The Achilles tendon长约10-15cm，远端 部分4-7mm厚，12-25mm宽，形态自上而下有 变化； • 跟腱附着点前后均有滑囊 • 正常跟腱有时可以出现轻度的信号不均匀。
Impingment syndrome（撞击综合征）
Anterior Impingment syndrome • 胫骨前缘与距骨颈部上缘反复撞击引起，常见 于年轻运动员（足球，棒球，美式足球）和 dancers，由于经常性背屈引起。其他可能因素 有，an equines foot，外侧韧带松弛。 • 放射学表现主要为胫骨前下缘与距骨颈部前上 缘骨突形成，关节镜下切除。
跟腱部分断裂
跟腱完全断裂
内侧肌腱
胫骨后肌肌腱异常MR表现
• 分型：Type 1：部分撕裂，球形膨大；或肌腱 增粗，其内纵裂（正常直径不超过2倍趾长屈 肌肌腱的直径）。Type 2：部分撕裂，肌腱变 细。Type 3：完全断裂，中间有gap。 • 注意点：1、正常和异常胫骨后肌肌腱的直径 和信号有重叠。2、距骨和舟骨的对合关系改 变，舟骨内侧结节突出，付舟骨的存在都是提 示胫骨后肌肌腱撕裂的征像。
Sinus tarsi syndrome临床表现
• 外侧足疼痛，压痛，后足不稳定。 • 70℅由内翻损伤引起，常合并外侧韧带 损伤，尤其是跟腓韧带损伤。
关节造影诊断
主要为后距下关节造影： 1、正常talocalcaneal interosseous ligament 滑膜隐窝消失不清，代表慢性期的滑膜 增生。 2、造影剂外溢至Sinus tarsi。 3、正常关节隐窝收缩，关节扩张受限，外 侧关节囊造影剂外溢，外侧韧带损伤。
• 深层：内踝尖端走向距骨内侧非关节面，防止 距骨外移位 • strong，triangular or fan-shaped 。
内侧韧带复合体示意
外侧韧带解剖
• 1、 跟腓韧带： Long and rounded。与关节囊不 融合，但是与腓骨长短肌肌腱关系密切。 • 2、前距腓韧带：外踝前缘向内向前走向距骨 外侧，weakest，足中立位时水平走行。与关节 囊融合，因此损伤必然同时损伤关节囊。 • 3、后距腓韧带：与关节囊融合，strongest，水 平走行。有时可见一小束斜向上方走向内踝， 称为后踝间韧带或tibial slip。
外侧韧带复合体示意
韧带损伤病理
• 最常见的损伤形式为足plantar flexion内翻 损伤，导致外侧韧带损伤。 • 外侧损伤多于内侧：常见为前距腓韧带， 其次为前距腓韧带和跟腓韧带，而后距腓 韧带很少损伤。 • 韧带的急性损伤可以导致慢性功能不全， 所以要求准确和及时的诊断。 • 下胫腓分离时常常合并内侧副韧带损伤或 内踝骨折，外侧一般尚可。
• 韧带部分或完全断裂，韧带松弛或波浪状，韧 带增厚或不规则边缘，韧带周围的出血和水肿， 邻近的关节和肌腱鞘异常积液。 • 注意点：1、跟腓韧带（20℅）和前胫腓韧带在 正常人有时不能看见。2、不能看见三角韧带 则强烈提示损伤。3、正常韧带有时表现为 striated，最常见于后距腓韧带，后胫腓韧带和 三角韧带的深部纤维。4、正常后距腓韧带的 上缘可以表现为irregular and fray。
正常前后距腓
• 前距腓断裂
前距腓断裂
• 跟腓断裂
治疗
• 单纯外侧韧带急性损伤多为保守治疗；合并大 的撕脱，骨软骨骨折（距骨），或内侧严重韧 带损伤时选择外科手术。 • 外侧韧带损伤之后的慢性病变或不稳定，应该 考虑手术治疗。 • 三角韧带的急性损伤，部分撕裂保守治疗，完 全撕裂手术治疗。 • 胫腓下分离，完全韧带断裂手术，部分保守。
Sinus tarsi
• 跗窦：2个距下关 节之间，锥形，其 尖端位于内后 （tarsal canal）， 底外前（ tarsal sinus） • 内容物：fat，动脉 吻合，关节囊，神 经末梢，5根韧带 • 跟距骨间韧带：最 内后，从跟骨斜向 距骨（3）。 • 颈韧带：跟骨前外 侧走向距骨颈部 （1）。 • 下伸肌值支持带内 中 外 脚 ： 位 于 Sinus tarsi外侧。
平片和造影诊断
• 平片主要除外骨折 • 关节造影：准确性在75-90℅，但多韧带损伤时 下降。
– 前距腓韧带损伤表现为造影剂外溢至腓骨前外下方； – 跟腓韧带损伤表现为造影剂外溢至腓骨长短肌肌腱 鞘； – 三角韧带损伤表现为造影剂外溢超出关节边缘； – 下胫腓分离表现为造影剂外溢至胫腓骨之间。
MR表现
跟腱异常MR表现
• 易损伤区域：附着点上方2-6cm处 • tendinitis，paratendinitis：chronic oversue引起， 其内长T2信号提示部分撕裂 • 急性断裂：易感因素如慢性肌腱炎症，部分撕 裂，肌腱钙化或骨化，类风湿性关节炎，局部 封闭治疗 • 钙化和骨化：肌腱附着点的骨刺形成，意义不 大；肌腱内部的局限性骨化，常见于早期的外 伤。
内侧肌群腱鞘炎
腓骨长肌肌腱（PL） 和腓骨短肌肌腱 （PB）
PL和PB病变
• 脱位和半脱位：主要向外和向前 • 腱炎和腱滑膜炎 • 断裂：
PL部分撕裂
Accessory ossicles
Os trigonum： Accessory navicular bone： Type 1： 30℅，胫骨后肌肌腱内的独立籽骨，边 界清楚，圆形或椭圆形，2-6mm，在舟骨内后 2-6mm 5mm以上。无意义。 5mm Type 2： 70℅，舟骨结节的副骨化中心，三角形 和心形，9-12mm，在舟骨内后1mm以内。有 临床意义。 Type 3：the cornuate navicular，有骨桥连接舟骨 和副骨。有临床意义。
os trigonum
Anterolateral Impingment syndrome
• 常见于外侧韧带损伤后的年轻人，常为前距腓 韧带撕裂合并关节内出血，滑膜增生以及反应 性hyalinized 结缔组织或瘢痕entraped into the ankle joint；距骨顶部外前部分的软骨常常侵蚀。 • 关节镜下见常为前距腓韧带或前胫腓韧带病变 引起。
中心常规参数
• • • • 双回波脂肪抑制横断位扫描 斜冠状位SE T1WI 斜冠状位双回波脂肪抑制 斜矢状位双回波扫描
MR扫描方位
• 横断位、斜冠状位和斜矢状位
韧带异常
• 下胫腓韧带复合体 • 外侧韧带 • 内侧韧带
下胫腓韧带复合体
• 1、前下胫腓韧带（AITF）：胫骨外前面走向 腓骨前表面，向外下走行，下部纤维长于上部 纤维，Weakest。 • 2、PITF：胫骨外后面走向腓骨后表面，向上 向内走行。 • 3、横胫腓韧带（TTF）：PITF的最下部分，胫 骨外后面走向外踝窝的上部，位于胫骨后缘下 方，与距骨后缘相接。 • 4、骨间韧带：骨间膜的最下部分，三角形的 粗短纤维，从胫骨斜下走向腓骨。
Type 2 Accessory navicular bone
绒毛色素 沉着性滑 膜炎
软骨异常
• 踝关节的软骨很薄，MR研究相对比较少， 效果也不是很好 • 踝关节软骨的显示以GRE序列和脂肪抑 制质子像比较好 • 距骨的剥脱：
软骨异常
区分胫腓韧带和胫距韧带
• Talus：在距骨顶水平，距骨rectangular， 此水平显示的是胫腓韧带；远端，距骨 显示为elongated，此水平显示的是胫距 韧带。 • Fibula ： 腓 骨 干 远 端 部 分 （ 其 内 缘 为 flattened），显示胫腓韧带；在踝窝水平 （其内缘为深的indention），显示胫距韧 带。
MR诊断
• 正常时均可见the cervical ligament和部分inferior extensor retinaculum，大部分可见talocalcaneal interosseous ligament。 • 正常时talocalcaneal interosseous ligament隐窝区 域可见液体积聚，但是看不见也不能诊断异常。 • 异常表现：Sinus tarsi内软组织结构界限不清， 水肿或纤维化，异常液体积聚，邻近的外侧韧 带异常。病理基础为慢性滑膜炎，炎症，纤维 化，滑膜囊肿。
肌肉
解剖
肌腱病理
• categories ： tenosynovitis ， tethering ， tears ， dislocation ， tumors and pseudotumors ， ossification ， congenital anamalies ， contractures and iatrogenic injuries。
踝关节
检查技术
• 体位：仰卧位，足放松（10-20 。 plantar flexion and 10-30 。 external rotation）； 表面线圈，线圈中心在内踝水平；一般 单侧扫描，跟腱可双侧对比。 • 参 数 ： 12-14cm FOV ， 3-4mm 层 厚 ， 256×256或512 • 序列选择： • 间接法或直接法造影
MR对肌腱的诊断
• 横断位和矢状位最有用，最好进行2侧对照。 • 正常肌腱在所有序列上均表现为均一低信号， 2侧大小对称，边缘光滑。 • 注意以下几点：1、Magic angle effect：常见于 胫骨后肌肌腱。2、tenosynovial fluid：屈肌肌 腱常见液体，尤其是拇长屈肌肌腱。3、胫骨 后肌肌腱止点处常常表现为球状（bulbous）， 可能为部分容积效应。4、胫骨后肌肌腱止点 处可以表现为striation。
Syndesmotic Impingment syndrome
• 前胫腓韧带病变引起，可伴有后胫腓韧带和骨 间膜损伤。
Medial Impingment syndrome
• 内翻伤时内踝和距骨相对应面的撞击导致的软 骨异常，三角韧带的损伤，慢性滑膜炎，骨刺， 瘢痕组织等引起。
肌腱解剖
• 外侧：腓骨长 肌和腓骨短肌 • 内侧：胫骨后 肌，拇长屈肌， 趾长屈肌 • 前侧：胫骨前 肌，拇长伸肌， 趾长伸肌， peroneus tertius tendon • 后侧：跟腱 （Achilles tendon）
Leabharlann Baidu
Posterior Impingment syndrome 1、os trigonum：距骨后缘os trigonum的存在或可 见后缘明显骨突（stieda‘s process），导致踝关 节柘屈受限，可伴随拇长屈肌肌腱鞘炎症； 2、posterior 2 posterior soft tissue impingment impingment：后胫腓韧带 下部分、横韧带、后踝间韧带的撕裂或肥厚增 生。