重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申请表
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参保 单位 意见 单位签字盖章： 年
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分 中 心 意 见 经办人签字： 年
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重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申请表
姓 名 性 别 年 龄 照 医保号 联系电话 申请特殊病病种 本人选定就医医院 城镇职工基本医疗保险（ 参保人员类型 个人参保一档（ 农民工医疗保险（ ）；住院医疗保险（ ）； ）； 片 身份证号
）；个人参保二档（ ）
病 情 wk.baidu.com 绍 申报人（或家属）签字： 年