重庆市基本医疗保险医疗费用结算表(表2)

ห้องสมุดไป่ตู้申报单位 （章）
部门负责人：
部门负责人： 年 月 日
注： 1、此表由申报单位填报（一式两份），审核结算后，申报单位、区分中心各一份； 2、表中1-4栏由申报单位填写，5-11栏由区分中心填写。
重庆市基本医疗保险异地住院医疗费用结算表
年 序号 1 姓名 2 医保证号 3 月 医疗费 合计 4 日 医保费 合计 5 统筹基 金支付 6 单位：元（列至角分） 补助基 公务员补 医保费累 统筹支付 补助金累 数 助金 计额 累计额 计额 7 8 9 10 11
本页小计 至本页累计
—— —— 经办人： 经办人： 区分中心（章） 年 月 日