省政府部门行政审批事项前置申请材料清单

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医疗卫生机构 资质审批
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1.续展申请 2.《山西省职业健康检查机构批准证书》正本 、副本原件（供核验） 情形3：续展申 3.医疗机构执业许可证（供核验） 请 4.从事职业健康检查的执业医师和检验技术人 员名单复印件 5.职业健康检查主要仪器、设备清单 6.现行职业健康检查质量管理文件 情形4：补证申 1.遗失补办申请表 请 2.医疗机构执业许可证正副本（供核验） 1.职业病诊断机构申请表 2.医疗机构执业许可证正副本及复印件 3.与申请开展的职业病诊断项目相关的诊疗科 目及相关资料 情形1：首次申 4.与申请项目相适应的职业病诊断医师等相关 请 医疗卫生技术人员情况 5.与申请项目相适应的场所和仪器、设备清单 6.职业病诊断质量管理制度有关资料 7.法人资格证明材料（供核验） 1.变更申请表 2.变更法人或负责人身份证（供核验） 3.有关部门批准的变更证明文件 门牌地址变更：民政部门出具的街道、门牌号 子项4：职业 情形2：变更申 变更等证明（因门牌号码变化申请变更执业地 病诊断机构资 请 址者需提供） 质认定 法人和主要负责人变更：法定代表人或者主要 负责人任免文件（公立医疗机构需提供） 4.相关技术人员情况表、诊断仪器、设备清 单；诊断质量保证管理制度（变更项目、场所 、设备者需提供） 1.职业病诊断机构续展申请表 2.职业病诊断机构批准证书原件（供核验） 3.与申请项目相适应的职业病诊断医师等相关 情形3：续展申 医疗卫生技术人员情况 请 4.与申请项目相适应的场所和仪器、设备清单 5.职业病诊断质量管理制度有关资料 6.医疗机构执业许可证（供核验） 情形4：补证申 1.遗失补办申请表 请 2.医疗机构执业许可证（供核验） 1.放射诊疗许可申请表 2.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构 批准书》原件及复印件 3.放射诊疗专业技术人员情况一览表及其任职 资格证书(复印件) 情形1：首次申 4. 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 请 （复印件）（《放射诊疗管理规定》实施后的 新建、改建、扩建项目需提供） 5.放射诊疗设备及放射性同位素名称清单
省政府部门行政审批事项前百度文库申请材料清单
部门（单位）：省卫计委 序 号 审批事项名称 大项名称 子项名称 审批情形 申请材料 备注
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子项1：艾滋 病检测确证实 艾滋病检测实 验室审批 验室审批 子项2：艾滋 病检测筛查实 验室审批
山西省艾滋病检测筛查实验室资格申请表
山西省艾滋病检测确证实验室资格申请表 1.设置医疗机构申请书 2.可行性研究报告 3.选址报告 4.建筑设计平面图 5.各方共同签署的协议书（两个以上法人或者 其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上 合伙申请设置医疗机构者需提供） 6.医疗机构土地使用、规划建设或房屋租赁等 方面的证明材料 7.合伙人的身份证或营业执照（事业单位法人 证书、民办非企业单位登记证等）（供核验） 8.授权委托书 9.受托人身份证（供核验） 1.医疗机构申请执业登记注册书 2.《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机 构备案回执》 3.医疗机构用房产权证明或者使用证明 4.医疗机构建筑平面图和科室分布图 5.医疗机构规章制度 6.医疗机构法定代表人或者主要负责人有关资 格证书、执业证书复印件；医疗机构法定代表 人任职证明、法定代表人签字表 7.医疗机构科室设置，各科室人员名录 情形1：首次登 8.医疗机构拟注册人员的注册（或变更）申请 表 记 9.基础医疗设备和与诊疗科目相应的其他设备 名录 10.消防部门出具的验收合格意见书 11.环保部门出具的环评报告； 12.开业一个月内上报环保部门出具的医疗废 水处理终末质量报告 13.与特种垃圾处理部门签订的协议 14.授权委托书 15.受托人身份证（供核验）
子项1： 医疗机构设置 审批
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16.《山西省卫生机构（组织）分类代码证》 及复印件 1.医疗机构申请变更登记注册书、医疗机构诊 疗科目申报表 2.《医疗机构执业许可证》正本、副本原件及 副本复印件 3.拟增设诊疗科目人员名录（包括人员姓名、 性别、年龄、身份证号码、专业技术职称、医 师资格证书或护士资格证书编号及执业证书编 号） 4.拟增设诊疗科目相应的医疗设备名录（名录 至少包括设备名称、生产厂商、规格型号、数 量、用途） 5.拟增设诊疗科目医疗用房平面图 6.拟增设诊疗科目各项规章制度、人员岗位职 责、医疗护理技术操作规程 7.拟开展的医疗技术服务项目名称 1.医疗机构申请变更登记注册书 情形3：已持有 准入通知的诊 2.医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件 疗科目的变更 3.省卫生计生委同意人体器官移植、心血管疾 登记 病介入治疗等项目准入的通知 情形4：单位名 1.医疗机构申请变更登记注册书 称变更登记 2.医疗机构执业许可证正、副本原件 子项2：医疗 1.医疗机构申请变更登记注册书 机构执业许可 2.医疗机构执业许可证正、副本 3.民政部门出具的街道、门牌号变更等证明 （因门牌号码变化申请变更执业地址者需提 供） 4.医疗机构迁址申请、选址报告（包括选址依 据，选址所在地区的环境和公用设施情况，选 址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营 情形5：地址变 单位布局的关系，占地和建筑面积）、建筑设 更登记 计平面图、用房产权证明或者使用证明、消防 部门出具的验收合格意见书、环保部门出具的 环评报告（申请迁址者需提供） 5.医疗机构变更执业地址后充实人员，增加、 改造设施、房屋，完善管理机构、管理制度情 况；用房产权证明或者使用证明；消防部门出 具的验收合格意见书；环保部门出具的环评报 告（申请增加执业地址者需提供） 1.医疗机构申请变更登记注册书 2.医疗机构执业许可证正、副本原件及副本复 情形6：床位数 印件 量变更登记 3.医疗机构增加床位后，充实人员、增加设施 、房屋，完善管理制度的情况 1.医疗机构申请变更登记注册书 情形7：注册资 2.医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件 金变更登记
情形2： 增设 诊疗科目登记
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情形7：注册资 金变更登记 3.本单位上年度财务报表（公立医疗机构需提 供），工商营业执照复印件（非公立医疗机构 需提供） 1.医疗机构申请变更登记注册书 2.医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件 3.法定代表人或者主要负责人任免文件（公立 情形8：法定代 医疗机构需提供） 表人、主要负 责人 4.变更法定代表人需递交法人签字表和身份证 (供核验) 5.主要负责人医疗专业毕业证、专业技术任职 资格证书、医师资格证、执业证等证件复印件 （变更主要负责人者需提供） 1.医疗机构执业许可续展申请书 情形9：医疗机 构执业许可证 续展 2.医疗机构执业许可证正本、副本原件（供核 验） 1.医疗机构申请注销登记注册书 情形10：医疗 机构注销登记 2.医疗机构执业许可证正、副本原件（供核 验） 3.医疗机构印章 1.职业健康检查机构申请表 2.法人资格证明(供核验) 3.医疗机构执业许可证正副本及复印件 情形1：首次申 请 4.从事职业健康检查的执业医师和检验技术人 员名单及职业健康检查的仪器、设备清单 5.职业健康检查管理制度 6.能开展的职业病临床检验项目 1.变更申请 《职业健康检 查机构批件》 2.变更法人或负责人身份证（供核验，变更法 的名称、负责 人、地址应与 人或负责人者需提供） 《医疗机构执 业许可证》一 致 3.有关部门批准的变更证明文件 子项3：职业 情形2：变更申 门牌地址变更：民政部门出具的街道、门牌号 健康检查机构 请 变更等证明（因门牌号码变化申请变更执业地 资质认定 址者需提供） 法人和主要负责人变更：法定代表人或者主要 负责人任免文件（公立医疗机构需提供） 4.医疗机构执业许可证(复印件)、职业健康检 查机构技术人员情况表、职业健康检查仪器、 设备清单、能开展的职业病临床检验项目；职 业健康检查管理制度（变更场所、项目者需提 供）
子项6：医疗 广告审查
子项8：医疗 机构开展人类 辅助生殖技术 许可
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2.医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室 设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等 3.拟设置人类精子库将开展的技术业务范围、 技术设备条件、场地情况（建筑设计平面图） 技术人员配备情况和组织结构 4.医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓 名、工作单位、专业、职务、职称等情况） 5.人类精子库的操作手册及各项规章制度 6.人类精子库设置审批表 1.医师执业（变更执业、多机构备案）申请审 核表 2.近6个月小二寸免冠正面白底证件照3张 情形1：首次注 3.医疗、预防、保健机构的聘用证明 册 4.注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人 6个月内的健康体检表 5.卫生计生行政部门指定的组织出具的业务水 平考核结果证明(获得《执业（助理）医师资 格证书》后超过两年未注册者需提供） 子项1：医师 执业注册审批 1.医师执业（变更执业、多机构备案）申请审 核表 情形2：变更注 2.《医师执业证书》原件（供核验） 册 3.医疗、预防、保健机构聘用证明 4.注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人 6个月内的健康体检表1份 1.医疗机构关于医师执业证注销注册的报告 （附符合《医师执业注册管理办法》第十八条 情形3：注销注 所列情形之一的材料） 册 2.《医师执业证书》原件（供核验） 3.本人有效身份证原件（供核验） 子项2：人体 器官移植医师 执业资格认定 1.山西省人体器官移植医师执业注册申请表 2.医师执业证书原件、复印件 3.训基地考核合格证明原件及复印件 1.放射工作人员证申请表 2.申请人身份证（供核验） 3.申请人2寸免冠正面半身红底照片1张（背面 注明工作单位和姓名） 子项3：放射 卫生技术人员 工作人员证核 相关资质审批 发 4.有资质的职业健康检查机构出具的申请人24 个月内经职业健康检查符合放射工作人员职业 健康要求的证明材料（验原件，交复印件） 5.申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的 单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核 合格的证明材料（验原件，交复印件） 6.医疗机构执业许可证副本原件及复印件 1.护士执业注册申请审核表
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6.大型医用设备配置许可证明文件（复印件） （属于配置许可管理的放射诊疗设备需提供） 1.放射诊疗许可证变更申请表 情形2：变更 子项5：放射 诊疗许可 2.属于配置许可管理的放射诊疗设备，需要提 交大型医用设备配置许可证（复印件） 1.放射诊疗许可证校验申请表 2.《放射诊疗许可证》正、副本原件（供核 验） 3.《医疗机构执业许可证》正、副本（供核 验） 4.放射诊疗专业技术人员（医、技、护）情况 一览表及相关资质证书复印件 情形3：校验 5.放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清 单 6.工作开展情况报告(包括放射防护、质量控 制管理、检测情况报告及放射事件发生与处理 情况) 7.本校验周期近一年放射诊疗设备性能、防护 检测评价报告 情形4：补证 1.遗失补办申请表 2.医疗机构执业许可证（供核验） 1.医疗广告审查申请表 2.医疗广告成品样件表（电视、广播广告可以 先提交镜头脚本和广播文稿） 3.医疗机构执业许可证副本及复印件 1.母婴保健技术服务执业许可申请表 子项7：遗传 病诊断、产前 诊断医疗保健 机构许可 2.母婴保健技术服务执业许可申请登记书 3.《医疗机构执业许可证》副本（供核验） 4.本机构开展拟申请技术服务项目的组织结构 、人员配备、设备和房屋情况 5.本机构开展拟申请技术服务项目的可行性报 告 6.开展拟申请技术服务项目的规章制度 1.可行性报告 2.医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室 设置情况、人员情况、设备和技术条件情况 等） 3.拟开展的人类辅助生殖技术的业务项目和技 术条件、设备条件、场地情况（生殖中心平面 图）、组织结构和人员配备情况（包括生殖中 心相关人员的执业医师证明、职称证明、培训 证明等） 4.医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓 名、工作单位、专业、职务、职称等情况）及 章程、工作制度 5.开展人类辅助生殖技术的操作手册和各项规 章制度 6.人类辅助生殖技术申请书 1.可行性报告