沙盘记录表
团体心理咨询沙盘记录表
进行中或结束的个案（5次以上的团体咨询或沙盘记录）
心理咨询师姓名：团体咨询总次数：次
第一部分：团体成员的建立与体验
团体心理咨询主题
类型
团体心理咨询
团体沙盘
团体对象
团体大小
团体咨询性质
结构性，非结构性；
开放性ห้องสมุดไป่ตู้封闭性；….
甄选团体咨询的具体方法
建立团体中的困难以及解决的方法：
第二部分：团体心理咨询方案设计
团体心理咨询目标：
团体心理咨询设计：
第三部分：团体心理咨询方案实施
团体心理咨询实施过程简要描述（咨询理论和技术运用）
团体心理咨询实施中的困难以及解决的方法：
第四部分：团体心理咨询效果的评价
团体咨询效果评价：
个案反思（咨询的成功之处与不足之处；个人的思考与启示）：
备注：请具实填写。表格不够可加页
团体心理沙盘活动记录表
团体心理沙盘活动记录表
制作时间：（）年（）月（）日
沙盘制作时间共（）分钟
沙盘治疗师：
轮次与沙具
顺序姓名
1
2
3
4
5
6
沙具或动作
沙具或动作
沙具或动作
沙具或动作
沙具或动作
沙具
备注
轮次与讨论
顺序姓名
1
2
3
4
5
6
个体沙盘主题
意图与感受
意图与感受
意图与感受
意图与感受
意图与感受
意图与感受
1
2
3
4
5
团体命名、主题
最有意义的部分
遗憾的部分
沙盘作品照片呈现
团体沙盘小组成员活动后的感受
沙盘游戏治疗师的点评：
箱庭制作(沙盘游戏治疗)记录表
箱庭制作(沙盘游戏治疗)记录表箱庭制作（沙盘游戏治疗）记录表个案基本信息
姓名：性别：咨询时间：
箱庭制作时间：谈话时间：
照片主题：
场景：
自我像的数量和类型：
玩具摆放的顺序和数量：
沙的使用方式
1
制作后的谈话（以下提问可供参考）：
1、你能介绍一下你的作品吗？（有关作品的内容）
2、整个作品中感到最满意/最不满意的是哪个部分？
3、哪个玩具对你来说意义最大？那是什么？
4、你在哪里？或者哪个是（代表）你？
5、你记得你第一个放的是什么？最后一个放的是什么？
6、在整个过程中，有没有哪里觉得卡住了，或是停下来？是怎么回事呢？
7、你觉得还有什么需要补充的吗？
8、你觉得还有什么没表现出来的吗？
9、如果要你就作品提个问题的话，你最想提什么？10、完成作品后你有什么感觉？
11、作品反映的主题是什么？或者让你给作品起个名字，你认为是什么？12、其它。
沙盘记录模板
10
完成作品后，你有什么感觉？
放松，美滋滋。
11
其他
咨询师：时间：
1.来访者对于沙盘游戏治疗的感觉和态度
来访者对沙盘游戏治疗持接受态度，并愿意继续治疗。
对沙盘治疗效果来访者有较多疑虑。
2.来访者的意识和无意识之间的关系
来访者的意识处于分裂阶段。与无意识之间几乎没有沟通。内心彷徨，迷茫。几乎不能整合自己的意识，意识与无意识，身体与思想。
9.沙盘中表现了什么类型的问题。
分裂主题。现实生活时间上的割裂。意识与无意识的割裂。自我认知上的割裂。
10.沙盘的能量点在哪里
11.沙盘中表现出了什么样的分组和组合
12.能够提供帮助的资源或能量
13.如果你来访者的沙盘没有把握，甚至感到焦虑……那么，就需要进行专业的督导
备注:
THANKS !!!
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等
1.交流了时间的概念。
2.区分了过去，现在，未来的联系与区别。
3.展望了属于来访者的美好未来。
咨询师：时间：
个体沙盘游戏的对话记录
姓名：性别：出生年月：对话时间：
序号
问题
应答
备注
1
你可以简单介绍一下你创造的世界吗？
宽广
2
你想象一下还有什么要表现出来的
没有
3
整个作品中你最满意的是哪部分？
10个小和尚
4
个体沙盘游戏过程记录表
姓名：性别：出生年月：
序号
项目
内容
1
作品完成时间
2
玩具摆放顺序
1.开辟河流
2.老人
3.三个和尚
4.三个美女
个体沙盘操作记录表1
如果你就作品提出问题，你最先提什么
10
完成作品后，你有什么感觉
11
其他
沙盘师：时间：
个体沙盘操作记录表1
个体沙盘游戏观察记录表
姓名： 次数： 性别： 年龄： 沙盘：干 湿 时间： 年 月 日
沙具被试非言语/语言表现沙盘师的反应 沙盘描述
1
1 2 3 4 5
2
3
4
5
6
7
8
9
1 2 3 4 5
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
观察评价:
个体沙盘游戏的对话记录
姓名：性别：出生年月对话时间：点分—点分
序号
问题
应答
备注
1
你可以简单介绍一下你的作品吗
2
你觉得那个玩具对你意义最大那个意义是什么
3
整个作品中你最满意的是哪部分
4
你记得第一个放的是什么最后一个放的是什么
5
在整个过程中，有没有在哪里觉得卡住了，或是停下来了，为什么
6
如果让你给作品起个名字你认为是什么
7
你觉得有什么需要补充的吗
心理沙盘记录表格
姓名：冯士杰性别：男出生年代： 2006-11作品15 分沙达成盘时间制玩具盘子沙各样动物造型作过摆放程次序简单各样动物在一同玩耍，是个动物场。
介绍动物乐园起名最满两只小动物牢牢依偎在一同意的部分最有小动物在觅食意义的部分交哪里小鹿不会搭流卡住了记需要录增补的地方对作你为何搭各样动物品的发问达成各样动物之间和睦相处作品后的感觉其余心理咨询师：张蕾时间：2016、3姓名：韩湘淑性别：女出生年代： 2007-03作品10 分沙达成盘时间制玩具盘子沙各样花造型作过摆放程次序简单搭出了各样颜色的花介绍大花园起名最满五彩缤纷的花意的部分最有一个七色的太阳照射着漂亮的花园意义的部分交哪里流卡住了记需要录增补的地方对作你为何搭各样花品的发问达成太阳就像老师，我就是那一朵花作品后的感觉其余心理咨询师：张蕾时间：2016、4姓名：缪欣凝性别：女出生年代： 2007-2作品15 分沙达成盘时间制玩具盘子沙炸弹炮轰小动物作过摆放程次序简单搭出炮的形状，有些小动物躲起来介绍惊险的一幕起名最满搭的炮的形状意的部分最有小动物躲在沙子的后边意义的部分交哪里保持住小动物惊吓的样子流卡住了记需要录增补的地方对作你为何搭炮轰小动物？品的发问达成此后我要爱惜小动物，不可以炮轰小动物。
作品后的感觉其余心理咨询师：张蕾时间：2016、5。
中小学心理健康沙盘游戏记录表
9.通信 10.反光物( )
交通运输工具类：
1.陆路交通( )2.水上交通( ) 3.飞行器( )
食品果实类：
石头贝壳类：
1.石头( )2.贝壳( )
其他：
日用品（ ） 国旗（ ）
沙盘成品照片记录
正面图
沙盘分析
个体沙盘游戏过程记录表
姓名：性别：出生年月：
序号
项目
内容
4.不同职业的人() 5.幻想、漫画卡通人物和神奇人物( ) 6.战斗格斗人物( ) 7.死亡象征物( )
8.肢体部位( )
动物类
1.四脚动物( ) 2.鸟类( ) 3.昆虫( ) 4.水族( )5.爬行类和两栖动物() 6.神话、幻想动物( ) 7.史前动物( ) 8.拟人化动物( )
9.动物的各部位和损坏动物( )
沙盘游戏记录表
日期：地点：记录人：
个人基本信息
姓名
性别
民族
出生年月
家庭所在地
宗教信仰
年级及班级
所完成沙盘的基本信息
开始时间
结束时间
总耗时
沙盘主题
沙盘类型
模具总数
第一个模具
最后一个模具
沙盘使用模具种类、数量情况记录
模具分类
具体模具及数量
分类总数
备注
人物类
1.宗教、神话人物 () 2.普通人( )
3.不同时代、种族、民族、文化背景的人物( )
1
作品完成时间
2
玩具摆放顺序
3
玩具移动频次
4
咨询师与来访者的交流
主持人：时间：
个体沙盘游戏的对话记录
姓名：性别：出生年月对话时间：