胸部创伤

（五）、诊断(Diagnosis)
• • • • 严重的胸部外伤史 胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、气促。 伴有肺裂伤者可有血、气胸表现。 体征：呼吸音减弱，管状呼吸音和广泛 湿罗音。 • 胸部X线：散在斑点或片状阴影，大片密 集阴影或肺不张。
（六）、治疗(Treatment)
1.一般治疗 止痛 保持呼吸道通畅 氧疗法 应用抗生素
2.机械辅助呼吸 (Assisted Respiratory by Respirator)
• 适应症 • (Indications of Positive End-Expiratory Pressure, PEEP) • 呼吸>40次/分钟或<8次/分钟 PaO2<60mmHg（ FiO2 >50%） PaCO2>50mmHg PaO2/FiO2<300
表1，分类及病理生理
类 型 致伤原因 损伤部位及名称 病 理 生 理
闭合性损伤 暴力挤压
冲撞 ， 钝器打击
胸壁软组织损伤
单纯肋骨骨折 多根多处肋骨 气胸，血胸， 心包积血， 创伤性窒息 肺爆震伤 气胸，血胸 心包裂伤
胸廓活动受限，
反常呼吸运动 纵隔扑动 呼吸循环功能 障碍 V压 头肩颈 毛细血管破裂 肺裂伤，出血、水肿 血气胸--呼吸循环 功能障碍
紧急开胸手术(急诊室) (Emergency Room Thoracotomy,ERT) • 穿通性胸伤伴有重度休克者 • 穿通性胸伤濒死者 • 急性心脏压塞者
急诊开胸手术指征
•胸膜腔内进行性出血 •心脏大血管损伤 •严重肺裂伤或气管、支气管损伤 •食管破裂 •胸腹联合伤 •胸壁大块缺损 •胸内存留较大的异物
胸部创伤
(Thoracic Trauma)
重庆医科大学第二临床学院 心胸外科
一、概论 • 胸部创伤的分类
(Classifications of Chest Trauma)
1 闭合性损伤(Close Injuries) 2 开放性损伤(Open Injuries) 胸腹联合伤 (Thoracoabdominal Injuries)
（二）、心脏挫伤
（Cardiac Contusion) 1.临床表现
• 轻度 心外膜或心内膜下心肌出血，少量心 肌纤维断裂，一般无明显症状。 • 重度 心肌广泛挫伤，心肌出血，坏死。临 床表现为胸痛、心悸、气促、心绞痛， 心律失常，甚至心力衰竭。
2.辅助检查
• EKG： HR ，房性或室性早搏，ST段抬 高，T波低平或倒置。 • 超声心动图（UCG）： 心脏结构和功能改变。 • 心肌酶谱： CK，CK-MB-mass，cTn均升高。 • 食管超声心动图：
（二）、发病机制(Pathogenesis)
• 当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积 缩小，胸内压增高压迫肺脏，引起肺实 质出血、水肿；外力消除后变形的胸廓 弹回复，在产生胸内负压的一瞬间又导 致原损伤区的附加损伤。
（三）病理特征(Pathologic Feature)
• 大体病理 挫伤区呈暗紫色，含气少，不易萎缩。挫伤范 围可局限肺的一叶，甚至全肺，肺的周边叫肺 门区重。 • 显微镜下改变 肺毛细血管损伤，间质及肺泡内血液渗出及间 质水肿，细胞液及渗出液广泛充满肺泡内，肺 泡间质出血，并可见肺不张。
（二）、开放性气胸
(Open Pneumothorax)
• 胸壁伤口与胸膜腔相通，空气可随呼吸 自由进入胸膜腔。 病理生理 （图27-3）: 伤侧肺萎陷(Lung Collapse) 纵隔扑动(Mediastinal Flutter) 残气对流 严重缺氧 低氧血症 (Hypoxaemia) 12
治疗原则：
1.保持呼吸道通畅，防治低氧血症。 2.稳定胸廓,恢复胸膜腔的负压 。 3. 抗休克 。 4 .防治感染。
复习要点
• • • • • 反常呼吸发生的原因及处理方法 血、气胸的诊治要点 开放性气胸的病理生理及治疗原则 张力性气胸的发生机制及救治要点 心脏穿通伤的诊断要点及急救措施
（三）、 诊断(Diagnosis)
• • • • • 疼痛(Chest Pain) 反常呼吸(Paradoxical Motion) 局部肿胀、压痛、骨摩擦感 伴有皮下气肿或血气胸体征 胸部摄片：骨折线、骨折断端移位、血 气胸表现 8
（四）、治疗(Treatment)
• 治疗原则(General Principles of Treatment) 1 止痛(Control Pain) 2 固定(Fixation of Chest Wall or Rib Fracture ) 3 防止肺部并发症(Preventing Complication of the Lung) • 开放性肋骨骨折的处理： 1 清创缝合 2 内固定： 清创术同时行多根多处骨折固定 3 胸腔闭式引流：用于伴有血气胸者 9
高压气浪 开放性损伤 刀，火器 弹片
二、肋骨骨折(Rib Fracture)
• 单根、多根、多根多处骨折 • 4-7肋最易发生骨折 • 病理性骨折 • 成人易发生肋骨骨折 • 小儿肋骨骨折发生率低 4
（一）、肋骨骨折病因
• • • • • ( Pathogenesis of Rib Fracture ) 直接暴力 肋骨向内弯曲 间接暴力 肋骨向外弯曲 咳嗽、喷嚏（老年人） 病理性骨折 5
31
（三）、治疗(Treatment)
• 非进行性血胸 1 少量血胸 自行吸收 2 中等量以上 胸腔闭式 引流 3 预防感染 • 进行性血胸 1 防治低血容量休克 2 剖胸止血 • 凝固性血胸 血块清除和纤维膜剥除术 • 感染性血胸（脓胸）
六、心脏损伤
（Cardiac Injury)
（一）、分类(Classifications) • 钝性心脏损伤 • 穿通性心脏损伤 • 医源性心脏损伤
15
（三）、张力性气胸
(Tension Pneumothorax)
病理生理（图）
面颈胸皮下气肿 空气挤入纵隔 呼吸循环严重障碍
吸气时空气经裂口进入胸腔
肺大裂口与胸腔 相通，形成活瓣
胸腔压力不断增高
呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能回入气道排出 16
2、临床表现
• （Clinic Manifestation)
3.诊断要点
(Major Point of Diagnosis) • 伤道位于心脏损伤的危险区 • 伤后短时间内陷入失血性休 克和大量血胸的体征 • Beck三联征
4.治疗 • 建立多个静脉通道 • 迅速补充血容量 • 解除心包压塞 • 控制出血 • 心内结构损伤的处理
总结
• 胸部创伤的分类 • 胸部创伤的表现 胸痛，咯血，呼吸困难 休克征象 胸，心，肺部体征及X线表现 • 20
3.PEEP治疗的目的： • 增加肺容量 • 使萎陷的肺泡再膨胀，防止肺不张 • 改善肺肺的顺应性 • 减少肺内分流 • 改善氧合能力，使Pa O2升高
4.容量和激素的应用
• 限制入量，特别是晶体液的控制。 • 应用激素： 1.肾上腺皮质激素 地塞米松或甲基强地松龙 2.促甲状腺激素释放激素（TRH） ，能改善 外周循环，减少肺分流和减轻出血、水肿，改 善肺功能，降低内皮素和血管紧张素转换酶 （ACE）的水平而使NO升高，保护肺血管内 皮细胞功能。
• 肋骨骨折宽胶布固定
三、肺挫伤
（Pulmonary Contusion） （一）、发病率(Morbidity) 城市现代化和交通的高速发展， 交通事故中肺挫伤的发生率为 50%-60%，而在严重闭合性胸部 创伤中肺挫伤的发生率为30%~ 70%，死亡率(Mortality)高达 14%~40%。
（四）、病理生理（Pathophysiology)
• 早期间质出血、水肿、多核细胞浸润 (polymorphonuclear granulocytes,PMN),激活的 PMN与内皮细胞、血小板、单核巨噬细胞等相 互作用，释放炎性介质和细胞因子，使肺毛细血 管通透性增加，血管内液体渗出到肺泡和肺间质， 肺水肿影响肺的气血屏障，肺顺应性降低，增加 了肺内分流而引起通气血流失衡和低氧血症。严 重者出现成人呼吸窘迫综合征（Adult Respiratory Distress Syndrome,ARDS）。
五、血胸(Hemothorax)
• （一）病理生理 1 胸膜腔出血来源： （1）肺(Lung) （2）肋间或胸廓内血管 (Vascular of Intercostal or Internal Thoracic) （3）心脏大血管(Cardiac or Great Vessel) 2 血胸的结局： （1）内出血征象 （2）肺萎陷 血不凝固 (Non-clotted Blood) ( 3） 积血 凝固血胸 (Coagulating Hemothorax) 脓胸 (Pleural Empyema) 20
2.临床表现
• 急性心包压塞型 常见心脏伤口较大，心包伤口小或伤口周围有组织或血 块堵塞，仅出现急性心包压塞征（Beck三联症） • 急性失血休克型 常见心脏伤口与心包伤口均保持开放。伤员漩即 陷入休克，甚至死亡。 • 延迟心包压塞型(亚临床型) 心脏伤口小，可自行闭合，出血停止。数天或数 周后，血块溶解或脱落，再度出血。
2、临床表现
•
（Clinic Manifestation)
• 气促，呼吸困难，紫绀，休克，呼吸时 可闻及空气进出胸膜腔的响声 • 胸部X线：伤侧肺萎陷，气胸，气管，心 脏移位
• 伤侧胸部鼓音，呼吸音减弱或消失，纵 隔器官向健侧移位 14
3、治 疗(Treatment)
• 急救原则： 将开放性气胸变为闭合性气胸 • 进一步处理： 1 纠正休克 2 清创胸壁伤口，胸腔闭式引流 3 剖胸探查 4 预防感染
（一）、闭合性气胸
•Leabharlann Baidu
(Close Pneumothorax)
• 胸膜腔内积气压迫肺裂口而封闭 不在漏气 肋骨骨折 气胸形成 胸膜腔负压消失 肺萎陷、胸腔积气 小量积气 肺萎陷﹤30% 无症状 无需治疗 大量积气 胸穿或闭式引流
胸闷、胸痛、气促 气管向健侧移位，伤侧鼓音，吸音消失 1~2周内自行吸收 11
（二）、 临床表现
• • • • • • （Clinic Manifestation) 低血容量性休克(Hypovolemic Shock) 胸腔积液征象(Pleural Cavity Effusion) 凝固性血胸(Clotted Hemothorax) 胸穿抽出不凝固性血 感染性血胸(Infective Hemothorax)
四、气胸(Pneumothorax)
• 发生率仅次于肋骨骨折 • 肺组织、支气管破裂、胸壁伤口穿破胸膜 空气 进入胸膜腔 胸膜腔内积气 气胸 • 气胸分类 • (Classifications of the Pneumothorax ) 1 闭合性气胸(Close Pneumothorax) 2 开放性气胸(Open Pneumothorax) 3 张力性气胸(Tension Pneumothorax) 10
（二）、病理生理
(Pathophysiology)
• 肋骨断端刺破壁层胸膜、肺组织 气胸血胸、 皮下气肿、血痰 • 肋间血管破裂 大出血 • 多根多处肋骨骨折 胸壁软化（连枷胸,flail chest) 反常呼吸(图26-1 Paradoxical motion） • 两侧胸膜腔压力不平衡 纵隔扑动 呼吸循 环衰竭 6
3.治疗
• 一般治疗 静息，吸氧，镇痛，严密监护。 • 特殊治疗 血流动力学监测 抗心律失常 控制心力衰竭
(三)、心脏破裂
• （Cardiac Rupture) 1.病因 钝性暴力伤 穿通性损伤 心脏破裂好发部位 ： 右心室（47% ） 左心室（34%） 右心房（14%） 左心房（10%）
• 极度呼吸困难，严重缺氧，甚至窒息 • 伤侧胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊呈高 度鼓音，皮下气肿，呼吸音消失 • 胸部摄片：胸腔大量积气，肺完全萎缩， 纵隔移位 • 胸穿：高压气体冲出 18
治疗（Treatment)
• 急救处理: 锁骨中线二肋间粗针头穿刺 胸膜腔减压 （外接单向活瓣装置,如右图） • 正规处理： 1.胸腔闭式引流 2.剖胸探查： 肺或支气管较大裂伤或断裂。