乡村医生家庭签约服务记录本
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书家庭医生，即私人医生，是对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。
这是我提供的家庭医生签约服务协议书，一起来看看吧。
家庭医生签约服务协议书一甲方：村卫生室村医姓名：联系电话：1 横江镇卫生院乡镇医生姓名：联系电话：县级医疗机构：医生姓名：联系电话：帮扶干部姓名：所在单位：联系电话：乙方：行政村村民小组户主姓名：家庭人口数：联系电话：1指导单位：横江（镇）卫生院联系电话：0797-XXX为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。
经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。
一、甲方职责甲方为乙方提供以下服务：1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。
每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。
各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。
2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。
及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为所有建档立卡贫困户建立健康档案（含电子档案），并实施动态管理。
根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主动健康咨询和分类指导服务。
咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。
各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。
家庭医生签约服务协议书【范本模板】
家庭医生签约服务协议书（贫困家庭）乡（镇）卫生院家庭医生签约服务协议书甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生团队。
团队成员及手机: 1、2、3、家庭成员及手机：1、2、3、为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人作用,本着平等、自愿原则,经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。
一、甲方向乙方及其家庭成员提供以下服务1、健教与咨询服务。
将健康教育处方及医学科普等资料免费发放给签约居民,及时将健康教育讲座及季节性健康信息告知签约居民.提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导.2、免费落实国家基本公共卫生服务。
按照国家基本公共卫生服务规范，免为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。
根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童提供国家免疫规划疫苗接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病及重型精神病患者提供每年不少于4次主动健康随访、分类指导及每年一次健康体检，为65岁以上老年人及0-36个月儿童提供中医药健康管理,为结核病患者提供健康管理服务等，要保证服务质量和及时性。
并将咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。
3、集中开展部分服务.按指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公卫服务。
每年对签约家庭进行1次健康状况评估，根据评估结果,为其制定个性化的健康生活措施和疾病防治方案.4、上门服务。
为长期卧床病人、行动不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕产妇和新生儿、重症精神病、残疾人、贫困家庭、计生特扶等重点人群,根据国家基本公共卫生服务项目规范的健康管理需求,提供上门访视，健康教育和行为干预、健康监测与评估、健康信息送达、健康咨询和指导等健康管理服务。
5、预约服务。
为签约居民提供预约诊疗、优先就诊等优惠政策，6、转诊服务.签约居民病情如超出基层医疗机构诊疗能力，立即通过与上级医院双向转诊渠道,优先提供转诊服务，履行转诊手续。
乡村医生与农村居民签约服务协议书
乡村医生与农村居民签约服务协议书
甲方：
村卫生室服务人（乡村医生）：
联系电话
乙方（家庭代表）：
联系电话：
服务对象住址：
村组：
家庭人数：人，65岁以上人数：人，0-6岁儿童数：人，孕产妇数：人，慢性病人数：人。
本着平等、自愿的原则，在甲乙双方及指导单位协商下签订此协议。
一、甲方作为服务的提供者，在基本医疗和基本公共卫生服务方面，向乙方及其家庭成员提供以下服务：
1、为签约居民进行基本公共卫生服务及指导。
2、接受签约家庭成员24小时的电话健康咨询。
3、按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务和双向转诊服务。
4、对空巢老人或行动不便的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
5、对辖区签约居民的特需服务，通过双方约定提供有偿服务。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、以上服务为基本服务项目，原则上不收取费用（第5项除外）。
协议双方可通过协商，增加和细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式三份，甲、乙、指导单位各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为壹年。
甲方（盖章）：
乙方（签字）：
签约时间：年月日。
乡村医生签约服务协议书(家庭签约)
乡村医生签约服务协议书 (家庭签约)1. 协议背景和目的本协议是为了规范乡村医生与居民之间的签约服务关系，提高基层医疗卫生服务质量，保障农村居民的基本医疗卫生权益，加强医患沟通与互动，促进健康管理和疾病预防控制工作。
本协议旨在通过签约服务，建立稳定的乡村医生与居民之间的长期合作关系，为农村居民提供连续、综合和个体化的健康管理服务。
2. 乡村医生签约服务内容1.提供全科医疗服务，包括常见病、多发病的诊疗和治疗，合理用药指导等；2.提供健康管理服务，包括健康档案管理、健康评估、健康咨询和健康指导等；3.提供健康教育和健康促进活动，包括疾病预防知识宣传、合理膳食指导、生活方式干预等；4.提供基本公共卫生服务，包括传染病防控、疫苗接种和突发公共卫生事件应急救援等；5.进行定期健康体检和慢性病管理，包括糖尿病、高血压、冠心病等慢性病管理；6.提供家庭医生签约服务，实施家庭医生团队管理。
3. 居民的权利和义务1.获取诊断、治疗、护理和健康管理等医疗服务；2.获取有关疾病预防、健康教育和健康促进等服务；3.参与个人医疗档案管理，获得相关健康信息；4.提出对医生服务质量和服务态度的意见和建议；5.其他根据法律法规规定的权利。
1.遵守乡村医生的医疗指导和管理措施；2.提供个人健康信息和病史，以便医生进行个体化服务；3.配合医生的治疗和健康管理工作，按时服药、定期复诊等；4.文明就诊，尊重医生和护士的劳动成果；5.保护医疗机构的财产，不损坏医疗设备和器械；6.其他根据法律法规规定的义务。
4. 乡村医生的权利和义务1.依法行使医疗执业权利，提供合格的医疗服务；2.合理调整服务时间和服务内容，根据居民的需求进行个性化服务；3.合理收取公开透明的医疗服务费用；4.掌握和使用居民的个人健康信息，保护居民隐私；5.其他根据法律法规规定的权利。
1.提供优质、安全、连续的医疗服务；2.遵循医学伦理和职业道德，尊重居民的意愿和选择；3.合理安排门诊时间和值班轮换，确保服务的连续性；4.定期参加继续医学教育，提高医疗服务质量和水平；5.保护居民的健康信息，不泄露个人隐私；6.其他根据法律法规规定的义务。
家庭医生签约服务内容记录怎么写
家庭医生签约服务内容记录怎么写在当下社会中，家庭医生签约服务作为一种新型的医疗服务模式正逐渐受到人们关注。
家庭医生签约服务内容记录不仅能够有效地管理患者的健康状况，还可以提供个性化的医疗建议和服务。
那么，如何正确地记录家庭医生签约服务内容呢？以下是一些建议：1. 准确记录个人信息在记录家庭医生签约服务内容时，首先需要准确记录患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于医生了解患者的身体状况和疾病史至关重要。
2. 完整记录病史和现症家庭医生签约服务内容记录中应详细记录患者的病史和现症情况，包括之前的疾病治疗经历、慢性疾病情况、过敏史等信息。
这有助于医生了解患者的全貌，制定更科学合理的治疗方案。
3. 记录家庭医生定期的随访情况在家庭医生签约服务中，医生会定期进行随访，监测患者的健康状况。
因此，在记录家庭医生签约服务内容时，需要记录每次随访的时间、内容、医嘱等信息，以便医生随时了解患者病情的变化。
4. 记录患者的用药情况家庭医生签约服务内容记录还应包括患者的用药情况，包括药物名称、用药剂量、使用频率等信息。
这有助于医生掌握患者的药物治疗情况，及时调整药物方案。
5. 记录患者的体格检查结果在每次随访中，医生通常会进行一些体格检查，如血压测量、体重检查等。
在记录家庭医生签约服务内容时，应当准确记录这些体格检查结果，以便医生判断患者的健康状况。
6. 结语家庭医生签约服务内容记录是家庭医生服务的重要组成部分，正确的记录方式不仅可以帮助医生更好地了解患者的病情，还可以为患者提供更好的医疗服务。
因此，在记录家庭医生签约服务内容时，务必认真细致，确保记录的准确性和完整性。
乡村医生签约服务协议书(家庭签约)
乡村医生签约服务协议书(家庭签约)乡村医生签约服务协议书(家庭签约)甲方：乡村医生（以下简称甲方）乙方：家庭（以下简称乙方）签订日期：____年____月____日鉴于甲方具有相关医疗资质和技术能力，乙方有意愿委托甲方提供家庭医疗服务，双方经友好协商，达成如下协议：一、协议或合同的目的和背景本协议旨在规范乙方委托甲方提供家庭医疗服务的具体内容、责任和义务，保障乙方的健康权益。
二、具体的条款和条件1. 甲方将定期为乙方提供家庭医疗服务，包括但不限于健康咨询、疾病诊断、治疗方案制定等。
2. 乙方应按照甲方的医疗建议和处方进行治疗，如有特殊情况需提前告知甲方。
3. 甲方有义务对乙方的个人隐私信息进行保密，不得擅自泄露。
4. 甲方应尽力避免不可抗力因素对服务的影响，并在可能的情况下提前通知乙方。
三、保密事项双方应严格遵守保密协议，不得将涉及乙方个人隐私的信息透露给第三方，如有违反将承担相应的法律责任。
四、不可抗力因素的处理如因不可抗力因素（如自然灾害、战争等）导致服务无法继续，双方可协商解除合同，不承担违约责任。
五、协议终止的条件1. 双方协商一致解除合同。
2. 乙方未按约定支付服务费用的，甲方有权终止合同。
3. 乙方擅自解除合同的，需提前通知甲方并支付相应违约金。
六、违约和争议解决方式如一方违反协议规定，应向对方支付违约金。
若发生争议，双方应友好协商解决，协商不成可向当地有关部门申请调解或仲裁。
七、其他附加条款1. 本协议自签订之日起生效，有效期为____年。
2. 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_________ 乙方（签字）：_________以上为乡村医生签约服务协议书内容，双方应严格遵守协议内容，共同维护乙方的健康权益。
愿双方合作愉快，共同促进家庭医疗服务的发展。
家庭签约服务记录模板
家庭签约服务记录模板日期，__________ 家庭签约服务记录。
一、基本信息。
家庭名称，__________ 家庭地址，__________。
联系电话，__________ 家庭成员，__________。
二、服务内容。
1. 家庭成员健康状况：家庭成员健康状况良好，无慢性疾病或特殊需求。
2. 家庭环境卫生：家庭环境整洁，卫生情况良好，无严重卫生隐患。
3. 家庭经济状况：家庭经济状况稳定，能够满足基本生活需求。
4. 家庭成员的工作和学习情况：家庭成员工作、学习情况良好，无特殊困难。
5. 家庭成员的情感和人际关系：家庭成员之间关系和睦，互相支持，没有严重的家庭矛盾。
6. 家庭成员的心理健康：家庭成员心理健康良好，无严重的心理问题。
7. 其他需要记录的情况：（在此处记录其他需要记录的情况）。
三、服务问题。
1. 家庭存在的问题：（在此处记录家庭存在的问题）。
2. 解决方案：（在此处记录解决问题的方案）。
四、服务建议。
1. 针对家庭存在的问题，提出服务建议：（在此处记录服务建议）。
2. 家庭成员需改进的方面：（在此处记录家庭成员需改进的方面）。
五、服务记录人员。
记录人员，__________ 签字，__________ 日期，__________。
六、服务机构意见。
服务机构意见，__________ 签字，__________ 日期，__________。
七、家庭成员签字确认。
家庭成员签字，__________ 日期，__________。
以上为家庭签约服务记录，希望能够对家庭成员的生活带来帮助，如有需要，请及时联系我们。
乡村医生家庭签约服务记录本完整版
乡村医生家庭签约服务
记录本
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
xxx乡村医生签约服务记录本
服务方式：医生主动上门进行签约服务□群众主动到医生处进行签约□
签约类型：主要服务项目：是□否□附加服务项目：类
签约人员姓名：联系电话：家庭住址：镇（乡）村组
家庭成员资料
村卫生室
签约医生：
签约起止时间：20 年月日---20 年月日
xxx乡村医生家庭签约服务项目及收费标准
注：1、主要服务提供给所有签约家庭；2、附加服务是在签订主要服务协议的基础上附加服务项目；如选择多个附加项目，附加项目的费用可享受九折优惠；3、附加服务中三类服务如需增加活血化瘀人数及次数，按照每人每次100元相应增加签约费用，累计费用可享受九折优惠；4、该项目中所享受的优惠政策仅限附加项目费用。
一般诊疗费个人部分免收记录
xxx乡村医生家庭签约服务记录服务对象：服务时间：年月日
服务地点：上门/村卫生室/其他
服务内容：
服务对象签字：
xxx乡村医生家庭签约服务记录服务对象：服务时间：年月日
服务地点：上门/村卫生室/其他
服务内容：
服务对象签字：。
家庭医生签约服务协议书范本
---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------家庭医生签约服务协议书范本家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。
下面是小编给大家分享的家庭医生签约服务协议书范本，希望大家喜欢。
甲方：医师联系电话：乙方(家庭代表)：身份证号：固定电话：移动电话：家庭地址：丙方：连平县卫生院根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。
一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。
具体服务项目内容如下：(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。
(二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：星期一到星期五上午(8时 / 分至12时_/_分)下午(14时30分至17时30分)(三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。
2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。
1 / 133、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。
4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。
5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。
(四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。
家庭医生签约服务协议书范本(2024精)
家庭医生签约服务协议书范本范本概述本范本为家庭医生签约服务协议书范本，旨在明确医生和患者之间的权利和义务，促进双方的合作和沟通。
本协议书适用于医生和患者之间签订的家庭医生签约服务协议，以确保提供持久、连续和全面的个体医疗卫生服务。
协议细则1.协议目的本协议旨在确立医生和患者之间的关系，明确医生提供的服务内容和患者的权利和义务，以增强医患双方的信任和合作。
2.医生责任–提供全面的预防、诊断、治疗和康复服务；–维持良好的医学道德和职业操守；–提供专业的医疗咨询和健康教育；–根据患者的需求制定个性化的治疗计划；–提供24小时方式咨询服务。
3.患者权利–接受医生的连续、全面的个体医疗卫生服务；–获得医生的真诚关心和重视；–获得医生提供的健康咨询和教育；–患者在临床实践中的主观权利应得到尊重和保护；–获得合理的隐私和保密。
4.医生与患者的合作–医生和患者应保持良好的沟通和合作，密切关注患者的健康状况；–医生将根据患者的需求提供个性化的医疗服务，并与患者共同制定治疗计划和目标；–医生和患者应共同遵守本协议的条款和规定。
5.协议变更和终止本协议可以在双方一致同意的情况下进行变更。
任何一方均有权单方面终止本协议，需提前通知对方一定的时间。
6.争议解决本协议的解释和执行遇到争议时，双方应通过友好协商解决。
如协商不成，可向有关部门申请调解或提起诉讼。
7.其他条款–医生应按照相关法律法规和行业规范提供医疗服务；–患者应配合医生提供的诊断、治疗和康复计划，如实提供相关病史和身体情况。
协议生效本协议自双方签字或盖章之日起生效，并具有法律效力。
本协议一式两份，双方各持一份。
家庭医生签约随访服务内容填写模板
家庭医生签约随访服务内容填写模板
一、基本信息
•签约医生：
•签约时间：
•联系电话：
•家庭住址：
二、家庭成员情况
•家庭成员总数：
（一）主要患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•病史：
•用药情况：
（二）其他家庭成员信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•健康状况：
三、随访内容
（一）身体状况
•体重：
•血压：
•血糖：
（二）心理状况
•情绪：
•睡眠情况：
（三）生活习惯
•饮食：
•运动：
•吸烟饮酒情况：
（四）用药情况
•是否按时服药：
•有无不良反应：
四、随访建议
•生活方式改善建议：
•药物调整建议：
•下次随访时间：
五、医生意见
•诊断情况：
•治疗方案：
•注意事项：
以上内容由签约医生填写，请如实记录，保障患者随访服务质量。
乡村医生与农村居民签约服务协议
甲方：行政村卫生室乡村医生联系电话：家庭住址：乙方：行政村村民小组户主姓名联系电话：家庭人数人家庭住址：指导单位：乡镇卫生院（防保所）为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。
经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。
一、甲方职责甲方为乙方提供以下服务：1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。
每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。
及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。
根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。
咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。
各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。
4、提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
紧急情况时帮助联系转诊。
以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。
协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。
对乙方中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。
甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。
如涉及特殊收费项目，在不违反国家有关规定的前提下，由三方协商确定。
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xxx乡村医生签约服务记录本
服务方式：医生主动上门进行签约服务□群众主动到医生处进行签约□签约类型：主要服务项目：是□否□附加服务项目：类
签约人员姓名：联系电话：
家庭住址：镇（乡）村组
家庭成员资料
村卫生室签约医生：
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签约起止时间：20 年月日---20 年月日
xxx乡村医生家庭签约服务项目及收费标准
注：1、主要服务提供给所有签约家庭；2、附加服务是在签订主要服务协议的基础上附加服务项目；如选择多个附加项目，附加项目的费用可享受九折优惠；3、附加服务中三类服务如需增加活血化瘀人数及次数，按照每人每次
100元相应增加签约费用，累计费用可享受九折优惠；4、该项目中所享受的优惠政策仅限附加项目费用。
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一般诊疗费个人部分免收记录
xxx乡村医生家庭签约服务记录
服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他
服务内容：
服务对象签字：
xxx乡村医生家庭签约服务记录
服务对象：服务时间：年月日
服务地点：上门/村卫生室/其他服务内容：
服务对象签字：。