乡村医生家庭签约服务记录本.doc

家庭医生签约服务协议书(精简版)

家庭医生签约服务协议书乡（镇）卫生院家庭医生签约服务协议甲方（户主姓名）：联系电话：家庭住址：县乡（镇）村注：重点人群类别：1.0-6岁儿童 2.孕产妇 3.老年人 4.残疾人5.高血压6.2型糖尿病7.癌症8.重性精神病9.脑血管病10.冠心病 11.结核病 12.其他（填写病名） 13.健康乙方：家庭医生团队乡村医生姓名：联系电话：乡镇卫生院医生姓名：联系电话：县级医院医生姓名：联系电话：其他团队成员姓名：联系电话：为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥家庭医生健康守门人作用，本着平等、自愿原则，经甲乙双方协商，签订本协议。

一、乙方权利和义务（一）基本医疗服务。

为签约居民提供一般常见病、多发病的诊疗和慢性病的规范治疗指导。

（二）基本公共卫生服务。

按照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）及有关免费项目的政策规定，为签约居民提供规范的基本公共卫生服务。

（三）上门服务。

为长期卧床病人、行动不便的老年人及其他需要上门服务的签约居民提上门医疗服务，应在告知家诊疗有医疗风险的前提下，经双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。

（四）预约服务。

为签约居民提供预约诊疗，优先就诊等优惠政策。

（五）转诊服务。

签约居民病情如超出基层医疗机构诊疗能力，立即通过转诊绿色通道，优先提供转诊服务，履行转诊手续。

二、甲方权利和义务（一）甲方所有家庭成员应主动配合乙方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

（二）需乙方上门服务时，甲方应提前与乙方预约。

（三）积极参与、配合乙方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行乙方为其制定的防病治病相关措施。

（四）甲方如对乙方服务不满意，可向上级部门申请更换签约医生团队。

本协议一式两份，甲乙双方各持一份，经甲方户主签字，乙方签字盖章后生效，有效期1年，期满双方未提出解约视为自动续约。

家庭医生签约服务协议书【范本模板】

家庭医生签约服务协议书（贫困家庭）乡（镇）卫生院家庭医生签约服务协议书甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生团队。

团队成员及手机: 1、2、3、家庭成员及手机：1、2、3、为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人作用,本着平等、自愿原则,经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一、甲方向乙方及其家庭成员提供以下服务1、健教与咨询服务。

将健康教育处方及医学科普等资料免费发放给签约居民,及时将健康教育讲座及季节性健康信息告知签约居民.提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导.2、免费落实国家基本公共卫生服务。

按照国家基本公共卫生服务规范，免为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。

根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童提供国家免疫规划疫苗接种和健康管理，对孕产妇进行产前、产后系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病及重型精神病患者提供每年不少于4次主动健康随访、分类指导及每年一次健康体检，为65岁以上老年人及0-36个月儿童提供中医药健康管理,为结核病患者提供健康管理服务等，要保证服务质量和及时性。

并将咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。

3、集中开展部分服务.按指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公卫服务。

每年对签约家庭进行1次健康状况评估，根据评估结果,为其制定个性化的健康生活措施和疾病防治方案.4、上门服务。

为长期卧床病人、行动不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕产妇和新生儿、重症精神病、残疾人、贫困家庭、计生特扶等重点人群,根据国家基本公共卫生服务项目规范的健康管理需求,提供上门访视，健康教育和行为干预、健康监测与评估、健康信息送达、健康咨询和指导等健康管理服务。

5、预约服务。

为签约居民提供预约诊疗、优先就诊等优惠政策，6、转诊服务.签约居民病情如超出基层医疗机构诊疗能力，立即通过与上级医院双向转诊渠道,优先提供转诊服务，履行转诊手续。

乡村医生与农村居民签约服务协议书

乡村医生与农村居民签约服务协议书
甲方：
村卫生室服务人（乡村医生）：
联系电话
乙方（家庭代表）：
联系电话：
服务对象住址：
村组：
家庭人数：人，65岁以上人数：人，0-6岁儿童数：人，孕产妇数：人，慢性病人数：人。

本着平等、自愿的原则，在甲乙双方及指导单位协商下签订此协议。

一、甲方作为服务的提供者，在基本医疗和基本公共卫生服务方面，向乙方及其家庭成员提供以下服务：
1、为签约居民进行基本公共卫生服务及指导。

2、接受签约家庭成员24小时的电话健康咨询。

3、按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务和双向转诊服务。

4、对空巢老人或行动不便的老年人提供上门健康咨询和指导服务。

5、对辖区签约居民的特需服务，通过双方约定提供有偿服务。

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上服务为基本服务项目，原则上不收取费用（第5项除外）。

协议双方可通过协商，增加和细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式三份，甲、乙、指导单位各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为壹年。

甲方（盖章）：
乙方（签字）：
签约时间：年月日。

家庭医生签约工作记录本

达川区草兴乡家庭医生签约
服务团队下村服务工作记录表月
日期
年月日 □上午 □下午
地点
服务
对象
□全体人群
□重点人群：1妇女 2儿童3老年人4慢性病人5身体残疾6精神病人7其他
工
作
开
展
内
容
服务形式
1、上门服务 2、集中点服务
3、门诊服务 4、电话预约服务
服务内容
1、建立档案；2、健康教育；3预防接种；4、孕产妇保健；5、儿童保健；6、高血压随访；7、糖尿病随访；8老年人管理；9、重精患者随访；10、结核病管理；11、卫生监督协管；12、突发公共卫生事件处理；13、医疗应急救助；14、贫困人口的公卫健康咨询人
个体指导人
健康讲座：标题：人数：
其他：
医疗应急救助
效
果
评
价
存在问题
服务效果
村民反馈
医护人员签名
填表人：团队负责人核实：公卫科复核：

卫生院家庭医生式签约服务记录表

健康档案号:
XXXX卫生院家庭医生式签约服务记录表
身份证号码:
接受签约服务人姓名
性别
年龄
所属村居
地址
联系电话
签约服务时间
访视形式：□上门 □门诊 □电话
签约服务记录:
□健康体检
□妇幼访视
□新建健康档案
□产后访视
ห้องสมุดไป่ตู้□健康教育
□新生儿访视
□发放健教资料
□儿童访视
□家庭护理指导
□中医药健康管理
□家庭康复指导
打造全网一站式需求
□老年人访视
□整理家庭药箱
□中老年人保健
□慢性病访视
□高血压
□糖尿病
□精神病
□结核病
□中老年人中医药健康管理
（用药情况:
（用药情况:
（用药情况:
（用药情况:
□其他:
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名:
服务医师签名:
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等

乡村医生签约服务协议书(家庭签约)

乡村医生签约服务协议书 (家庭签约)1. 协议背景和目的本协议是为了规范乡村医生与居民之间的签约服务关系，提高基层医疗卫生服务质量，保障农村居民的基本医疗卫生权益，加强医患沟通与互动，促进健康管理和疾病预防控制工作。

本协议旨在通过签约服务，建立稳定的乡村医生与居民之间的长期合作关系，为农村居民提供连续、综合和个体化的健康管理服务。

2. 乡村医生签约服务内容1.提供全科医疗服务，包括常见病、多发病的诊疗和治疗，合理用药指导等；2.提供健康管理服务，包括健康档案管理、健康评估、健康咨询和健康指导等；3.提供健康教育和健康促进活动，包括疾病预防知识宣传、合理膳食指导、生活方式干预等；4.提供基本公共卫生服务，包括传染病防控、疫苗接种和突发公共卫生事件应急救援等；5.进行定期健康体检和慢性病管理，包括糖尿病、高血压、冠心病等慢性病管理；6.提供家庭医生签约服务，实施家庭医生团队管理。

3. 居民的权利和义务1.获取诊断、治疗、护理和健康管理等医疗服务；2.获取有关疾病预防、健康教育和健康促进等服务；3.参与个人医疗档案管理，获得相关健康信息；4.提出对医生服务质量和服务态度的意见和建议；5.其他根据法律法规规定的权利。

1.遵守乡村医生的医疗指导和管理措施；2.提供个人健康信息和病史，以便医生进行个体化服务；3.配合医生的治疗和健康管理工作，按时服药、定期复诊等；4.文明就诊，尊重医生和护士的劳动成果；5.保护医疗机构的财产，不损坏医疗设备和器械；6.其他根据法律法规规定的义务。

4. 乡村医生的权利和义务1.依法行使医疗执业权利，提供合格的医疗服务；2.合理调整服务时间和服务内容，根据居民的需求进行个性化服务；3.合理收取公开透明的医疗服务费用；4.掌握和使用居民的个人健康信息，保护居民隐私；5.其他根据法律法规规定的权利。

1.提供优质、安全、连续的医疗服务；2.遵循医学伦理和职业道德，尊重居民的意愿和选择；3.合理安排门诊时间和值班轮换，确保服务的连续性；4.定期参加继续医学教育，提高医疗服务质量和水平；5.保护居民的健康信息，不泄露个人隐私；6.其他根据法律法规规定的义务。

卫生院家庭医生式签约服务记录表.doc

xxxx 卫生院家庭医生式签约服务记载表健康档案号：身份证号码：
承受签约服务人
性别年龄所属村居姓名
地址联系电话
签约服务时刻访视方式：□上门□门诊□电话
签约服务记载：
□健康体检□妇幼访视
□新建健康档案□产后访视
□健康教育□新生儿访视
□发放健教材料□儿童访视
□家庭护理辅导□中医药健康办理
□家庭恢复辅导□老年人访视
□收拾家庭药箱□中老年人保健
□慢性病访视□中老年人中医药健康办理
□高血压（用药状况：）
□糖尿病（用药状况：）
□精神病（用药状况：）
□结核病（用药状况：）
□其他：
以上服务内容经核实无误并赞同承受
被服务目标签名：服务医生签名：
年月日年月日。

家庭医生签约服务【范本模板】

1.家庭医生是干什么的？答：家庭医生主要承担居民常见病多发病诊治、重症转诊、预防保健、康复指导、慢性病管理、健康管理等服务。

2.什么是家庭医生签约服务？答:家庭医生签约服务是指家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务.按照居民自愿原则,以家庭为单位与家庭医生的团队签订服务协议，家庭医生团队按照约定为签约居民提供健康责任制管理。

3。

什么是家庭医生服务团队？答:家庭医生团队主要由医生、护士、公共卫生专干、乡村医生等组成，二级以上医院专家提供技术支持和业务指导，形成团队合力为您提供服务。

4.为什么鼓励签约家庭医生？答：家庭医生服务实现了从疾病治疗到健康维护的转变，是维护居民健康的主要途径。

特别是老年人、慢性病患者,常常同时患有几种慢性病，签约家庭医生后即可得到综合的、连续的健康管理服务，包括生活方式指导、健康教育与干预等，延缓各类并发症的出现，提高生活质量.同时您身边多了一个医生朋友,使您健康问题有章可循。

5.家庭医生签约收费吗？答：目前参加新农合的居民签约只收取20元签约服务费,政府补助100元，非新农合居民收取70元,政府补助50元。

残疾人、五保户等特殊人群费用全部由政府承担。

6.签约服务包括哪些内容?答：签约后家庭医生团队要根据服务协议约定的项目为您提供常见病、多发病的诊疗、健康体检,基本公共卫生服务和约定的健康管理服务，并可根据居民健康状况和实际需求,为居民提供个体化健康管理.7。

签约后家庭医生为哪些人提供入户访视服务？答：家庭医生对已签约的行动不便的居民，如老年人、产妇、新生儿等提供入户访视服务，服务内容包括：健康检查、健康指导等。

8。

签约后如何联系签约医生？答：签约居民可以在工作时间内通过微信、电话等方式联系签约家庭医生，进行健康咨询和就医指导。

9。

签约后能更快就诊吗？答：签约后，您可以以向家庭医生团队咨询保健、康复、用药、治疗以及健康教育指导，提前预约，优先就诊,家庭医生可以为您提供上级医院专家号、预留床位等服务，方便签约居民优先就诊和住院。

家庭医生签约协议

家庭医生签约协议家庭医生签约协议甲方（服务者）村卫生室乡村医生，联系电话：乙方（服务对象）：村队，全家共人，户主联系电话：丙方（指导单位）：卫生院，责任医生，联系电话：为提高对居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥基层卫生服务机构健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭签约服务医生，成为甲方的服务对象，经三方协商，签订本协议：一、甲方职责：甲方在丙方的指导下，独立或共同为乙方提供以下服务：1、每年免费进行一次健康评估，根据评估结果，提出个体化健康保健指导意见。

2、免费发放健康教育资料，做好乙方家庭成员传染病及突发公共卫生事件报告，协助乙方家庭做好饮食、环境等卫生管理，指导居民培养良好的健康行为。

3、免费建立标准化纸质、电子健康档案，做好乙方家庭内65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重型精神病等重点人群随访管理工作，并实施动态管理。

4、免费提供预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导和中、回医药保健服务，24小时免费接受健康、预防、保健电话咨询和指导。

5、在职责和医疗能力范围内，为乙方提供常见病、多发病的基本医疗服务，超出诊治能力范围的疾病，协助乙方做好转诊服务。

6、甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务，在甲方有特殊情况难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他家庭医生上门服务。

7、严格执行国家基本药物政策，向乙方提供的基本药物实行零差率销售。

二、乙方职责1、乙方对甲方或丙方发放的公共卫生服务手册、配药盒、知情同意书、签约协议书等物件要妥善保管，如因丢失、损毁、不遵医嘱等行为造成服务质量下降，由乙方自行负责。

2、乙方对甲方服务不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。

三、丙方职责加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支持和后勤保障，做好签约服务工作的绩效考核和群众满意度测评，受理、协调、解决服务过程中出现的投诉信访问题。

家庭医生签约服务完整协议书范本

家庭医生签约服务协议书范本本协议书是由医生与患者之间签署，确立双方权益的一份合约。

根据相关法律法规，参与家庭医生签约服务的医生和患者需遵守本协议的约定。

背景随着人们生活水平的提高和医疗服务需求的不断增长，家庭医生签约服务作为医疗改革的重要组成部分，为广大患者提供了更加便捷和个性化的医疗服务。

家庭医生签约服务旨在通过建立长期稳定的医患关系，提供持续、全程的医疗保健服务，提高患者的健康管理水平，降低医疗费用支出。

协议内容本协议旨在明确家庭医生与患者之间的权益和责任，规范医患双方的行为，确保医疗服务的质量和效果。

双方应遵守约定：1. 家庭医生的责任1.1提供常见疾病的诊疗服务，包括但不限于健康咨询、上门检查等。

1.2建立和维护患者的电子健康档案，包括个人基本信息、疾病诊断、治疗记录等。

1.3为患者提供健康管理指导和健康教育，促进患者的健康行为改变和自我管理能力提升。

1.4 协助患者进行疾病预防和健康检查，提供合理化用药建议。

2. 患者的责任2.1遵守医生的诊疗建议，并按时前往指定的医疗机构进行检查、治疗。

2.2 如有需求，提供真实的病史信息和健康档案资料。

2.3积极参与健康管理，主动调整生活方式，配合医生的治疗计划和指导。

2.4 维护良好的医患关系，尊重医生的专业意见和隐私。

3. 签约服务的约定3.1签约期限：本协议的签约期限为______年，期满后双方可协商续签。

3.2签约费用：双方同意按照约定支付签约费用，并确保交费记录真实有效。

3.3解约事项：双方如需解除协议，应提前______天书面通知对方，解约后双方无其他权益和责任。

3.4保密条款：医生应对患者的个人信息和病史保密，不得泄露给他人。

其他条款1.本协议的有效性、履行和解释均受相关法律法规的约束。

2.双方如因履行本协议发生争议，应先通过友好协商解决；协商不成的，可向有关部门申请调解或提交争议至人民法院。

3.本协议一式两份，双方各持一份，具有同等效力。

乡村医生签约服务协议书(家庭签约)

乡村医生签约服务协议书(家庭签约)乡村医生签约服务协议书(家庭签约)甲方：乡村医生（以下简称甲方）乙方：家庭（以下简称乙方）签订日期：____年____月____日鉴于甲方具有相关医疗资质和技术能力，乙方有意愿委托甲方提供家庭医疗服务，双方经友好协商，达成如下协议：一、协议或合同的目的和背景本协议旨在规范乙方委托甲方提供家庭医疗服务的具体内容、责任和义务，保障乙方的健康权益。

二、具体的条款和条件1. 甲方将定期为乙方提供家庭医疗服务，包括但不限于健康咨询、疾病诊断、治疗方案制定等。

2. 乙方应按照甲方的医疗建议和处方进行治疗，如有特殊情况需提前告知甲方。

3. 甲方有义务对乙方的个人隐私信息进行保密，不得擅自泄露。

4. 甲方应尽力避免不可抗力因素对服务的影响，并在可能的情况下提前通知乙方。

三、保密事项双方应严格遵守保密协议，不得将涉及乙方个人隐私的信息透露给第三方，如有违反将承担相应的法律责任。

四、不可抗力因素的处理如因不可抗力因素（如自然灾害、战争等）导致服务无法继续，双方可协商解除合同，不承担违约责任。

五、协议终止的条件1. 双方协商一致解除合同。

2. 乙方未按约定支付服务费用的，甲方有权终止合同。

3. 乙方擅自解除合同的，需提前通知甲方并支付相应违约金。

六、违约和争议解决方式如一方违反协议规定，应向对方支付违约金。

若发生争议，双方应友好协商解决，协商不成可向当地有关部门申请调解或仲裁。

七、其他附加条款1. 本协议自签订之日起生效，有效期为____年。

2. 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________ 乙方（签字）：_________以上为乡村医生签约服务协议书内容，双方应严格遵守协议内容，共同维护乙方的健康权益。

愿双方合作愉快，共同促进家庭医疗服务的发展。

家庭签约服务记录模板

家庭签约服务记录模板日期，__________ 家庭签约服务记录。

一、基本信息。

家庭名称，__________ 家庭地址，__________。

联系电话，__________ 家庭成员，__________。

二、服务内容。

1. 家庭成员健康状况：家庭成员健康状况良好，无慢性疾病或特殊需求。

2. 家庭环境卫生：家庭环境整洁，卫生情况良好，无严重卫生隐患。

3. 家庭经济状况：家庭经济状况稳定，能够满足基本生活需求。

4. 家庭成员的工作和学习情况：家庭成员工作、学习情况良好，无特殊困难。

5. 家庭成员的情感和人际关系：家庭成员之间关系和睦，互相支持，没有严重的家庭矛盾。

6. 家庭成员的心理健康：家庭成员心理健康良好，无严重的心理问题。

7. 其他需要记录的情况：（在此处记录其他需要记录的情况）。

三、服务问题。

1. 家庭存在的问题：（在此处记录家庭存在的问题）。

2. 解决方案：（在此处记录解决问题的方案）。

四、服务建议。

1. 针对家庭存在的问题，提出服务建议：（在此处记录服务建议）。

2. 家庭成员需改进的方面：（在此处记录家庭成员需改进的方面）。

五、服务记录人员。

记录人员，__________ 签字，__________ 日期，__________。

六、服务机构意见。

服务机构意见，__________ 签字，__________ 日期，__________。

七、家庭成员签字确认。

家庭成员签字，__________ 日期，__________。

以上为家庭签约服务记录，希望能够对家庭成员的生活带来帮助，如有需要，请及时联系我们。

乡村医生签约服务协议

乡村医生签约服务协议一、协议背景为了提高乡村医疗服务质量，加强乡村医生与患者之间的沟通与合作，特制定本《乡村医生签约服务协议》（以下简称“本协议”），旨在建立良好的医患关系，促进乡村医疗事业的发展。

二、签约内容本协议以乡村医生与患者之间的签约服务为基础，明确双方的权利与义务。

签约内容主要包括以下几个方面：2.1 患者权益保障患者有权获得乡村医生提供的以下内容的服务： - 健康咨询与指导； - 疾病预防和健康管理； - 慢性病管理与随访服务； - 急诊处置与转诊服务； - 门诊就诊的预约服务。

2.2 乡村医生责任乡村医生需承担以下责任： - 合理安排诊疗时间，确保患者及时诊治； - 根据患者的需求和病情，给予患者合理有效的诊治意见； - 合理使用医疗设备和药物，确保患者的治疗安全； - 对于需要转诊的患者，及时提供转诊建议，并协助安排专科医生的诊疗。

2.3 签约服务费用签约服务费用由患者按照约定的方式和时间支付，具体费用由双方在签约时协商确定。

三、签约方式本协议的签订采取书面形式，签约双方应当共同参与并签署，同时可借助电子签名等现代技术手段完成签约程序。

四、协议期限本协议的有效期为一年，自签订之日起计算。

双方有权在协议到期前提出续签或解除协议的请求，经协商一致后办理延期续约或解约手续。

五、协议变更与解除在协议有效期内，若双方需要变更协议内容，应当提前至少30天通知对方，并经双方协商后确定变更。

若单方违反本协议的约定，对方有权解除本协议，并追究违约责任。

六、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决；如协商不成，可向所在地卫生健康部门寻求协助或根据相关法律法规解决。

七、附则本协议自签署之日起生效，自文末章程生效日起具有法律效力。

请双方仔细阅读本协议内容，如有疑问和异议，请及时沟通解决。

双方签署后即表示同意并遵守本协议的全部内容。

签约方：乡村医生（章程）：_____________ 患者（章程）：_______________ 签署日期：__________________以上仅为示例文档，具体协议内容请根据实际情况进行编写。

家庭医生式服务暨乡村医生签约服务工作方案范本（三篇）

家庭医生式服务暨乡村医生签约服务工作方案范本一、全科医师签约必须由全科医生担任，或由已经通过全科岗位的临床医师或中医师及单位任命的责任医生或护士担任。

二、全科医生签约服务坚持充分告知、自愿签约的原则。

三、全科医师以团队的形式对签约居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。

四、全科医师采用适宜技术、适宜设备和基本药物，帮助解决签约对象常见健康问题。

五、全科医师为签约对象提供医疗卫生服务上的便利，引导签约对象到卫生室首诊，并为其提供便捷的双向转诊服务。

六、全科医生协助签约对象向二、三级医疗机构转诊和预约诊疗，并及时对接和提供二、三级医疗机构转回卫生室后的家庭康复指导服务。

七、全科医师全面掌握签约对象的健康信息，为签约对象提供个性化健康管理建议，建立健康服务伙伴关系，指导签约对象开展健康自我管理。

八、全科医师工作人员要有良好的医德医风，工作认真负责，履行好职责，热忱为居民提供满意的人性化服务。

九、对居民所签约的个人资料进行保密，防止居民个人信息外露。

基本公共卫生科____年____月____日家庭医生工作规范一、家庭医生文明礼仪规范1、忠于职守，尊重患者，对待服务对象一视同仁。

2、精益求精，慎言守密，不得泄露服务对象的隐私。

3、重视沟通，语言文明，使用文明用语，不讲服务忌语。

4、尊重同事，团结协作，一切以服务对象利益为重。

二、家庭医生岗位道德规范1、严格执行各项规章制度和诊疗常规，操作服务规范。

2、尊重患者的知情同意权和隐私保护权，维护患者的合法权益。

3、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

4、遵纪守法，廉洁行医，不收受服务对象的馈赠和红包。

三、家庭医生服务规范家庭医生工作流程1、宣传。

家庭医生要通过多种渠道宣传家庭医生服务内容和形式，与辖区居民建立联系，在社区(村)委会、小区公示家庭医生基本信息，向签约的居民或家庭发放家庭医生联系服务卡，充分告知并引导居民签订协议。

2、签约。

家庭医生签约服务记录表精品word范本

**县***中心卫生院家庭医生签约服务记录表
服务户主：地点：村小组联系电话：
服务家庭成员：
服务对象：□1、健康人群□2、重点人群□3、贫困人群
服务内容：□公共卫生体检□重点人群随访□健康教育□健康咨询□
贫困人员走访□疾病诊治□医疗救助□其它______________
服务记录：
政策宣传、健康教育、医嘱及用药记录
□1、辖区内常住人口（包括连续居住半年以上流动人口）免费享受基本公共卫生服务------建立健康档案、健康教育、健康咨询
□2、重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神障碍患者）进行免费健康检查一次
□3、实施重大疾片或其它资料）
服务团队签名：
记录人：服务对象签名：时间：年月日

家庭医生签约服务记录单

备注：1.签约类型是指：基本公共卫生服务（免费服务）、基本医疗服务和个性化服务（有偿服务）。2.服务医生应在服务现场填写服务内容和告知事项。3.效果评价由被服务居民或家属现场对本次服务情况进判定，并在相应拦内划“√”。4.本《记录单》一式二份，被服务居民或家属、服务医生各持一份备查。
××县家庭医生签约服务记录单
签约居民（主户姓名）：,性别：,文化：,身证编号:，
人口数:人。
服务时间
被服务对象基本信息
服务内容
告知事项
效果评价
签约双方签字确认
年
月
日
姓名
性别
年龄
签约类型
满意
基本满意
不满意
被服务居民或家属
服务医生
签约医生：联系电话：；签约服务团队负责人：联系电话：

乡村医生家庭签约服务记录本

xxx乡村医生签约服务记录本
服务方式：医生主动上门进行签约服务□群众主动到医生处进行签约□
签约类型：主要服务项目：是□否□附加服务项目：类
签约人员姓名：联系电话：
家庭住址：镇（乡）村组
家庭成员资料
村卫生室签约医生：签约起止时间：20 年月日---20 年月日
xxx乡村医生家庭签约服务项目及收费标准
注：1、主要服务提供给所有签约家庭；2、附加服务是在签订主要服务协议的基础上附加服务项目；如选择多个附加项目，附加项目的费用可享受九折优惠；3、附加服务中三类服务如需增加活血化瘀人数及次数，按照每人每次100元相应增加签约费用，累计费用可享受九折优惠；4、该项目中所享受的优惠政策仅限附加项目费用。

一般诊疗费个人部分免收记录
xxx乡村医生家庭签约服务记录
服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他
服务内容：
服务对象签字：
xxx乡村医生家庭签约服务记录
服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他
服务内容：
服务对象签字：。

家庭医生签约服务记录单

XX县家庭医生签约服务记录单
签约居民（主户姓名）：，性别：，文化：，身证编号：，
家庭住址：XX县乡（镇）村组,联系电话：；签约人口数：人。

签约医生：联系电话：；签约服务团队负责人：联系电话：
备注：1.签约类型是指：基本公共卫生服务（免费服务）、基本医疗服务和个性化服务（有偿服务）。

2.服务医生应在服务现场填写服务内容和告知事项。

3.效果评价由被服务居民或家属现场对本次服务情况进判定，并在相应拦内划“V”。

4.本《记录单》一式二份，被服务居民或家属、服务医生各持一
份备查。

欢迎您的下载，
资料仅供参考!
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求。