第九章 异位妊娠

第九章异位妊娠

正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠（ectopic pregnancy），习称宫外孕（extrauterine pregnancy）。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救、可危及生命。异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别。异位妊娠包括输卵管妊娠（tubal pregnancy）、卵巢妊娠（ovarian pregnancy）、腹腔妊娠（abdominal pregnancy）、阔韧带妊娠（board ligament pregnancy）及宫颈妊娠（cervical pregnancy）等；宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。此外，子宫残角妊娠（pregnancy in rudimentary horn）由于其临床表现与异位妊娠类似，特附于本章内简述。

异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。国外（以美国为例）异位妊娠与正常妊娠之比，由1970年的1∶222上升至1989年的1∶5l；国内由1∶167～322上升至l∶56～9扎，其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95%左右。

第一节输卵管妊娠

输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部及间质部妊娠少见。

[病因]

1．输卵管炎症可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。输卵管粘膜炎严重者可引起管腔完全堵塞而致不孕，轻者尽管管腔束全堵塞，但粘膜皱褶发生粘连使管腔变窄，或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常运行，中途受阻而在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。结核性输卵管炎病变重，治愈后多造成不孕，偶尔妊娠，约1／3为输卵管妊娠。

结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎。该病变系由于输卵管粘膜上皮呈憩室样向峡部肌壁内伸展，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。

2．输卵管手术曾患过输卵管妊娠的妇女，再次发生输卵管妊娠的可能性较大。由于原有的输卵管病变或手术操作的影响，不论何种手术（输卵管切除或保守性手术）后再次输卵管妊娠的发生率约为10%～20%。输卵管绝育术后若形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术。因不孕经接受过输卵管分离粘连术，输卵管成形术（如输卵管吻台术、输卵管开口术等）手术使不孕患者有机会获得妊娠，同时也有发生输

卵管妊娠的可能。

3．放置宫内节育器（intrauterine device，IUD）与异位妊娠发生的关系，已引起国内外重视。随着IUD的广泛应用，异位妊娠发生率增高，其原因可能是由于使用IUD后的输卵管炎所致。但最近国内对13省、市6236例使用IUD妇女进行前瞻性研究，及北京对10840例妇女进行流行病学定群调查研究，表明IUD本身并不增加异位妊娠的发生率，但若IUD 避孕失败而受孕时，则发生异位妊娠的机会较大。

4．输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良常表现为输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏。其它还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管功能（包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌）受雌、孕激素的调节。若调节失败，影响受精卵的正常运行。此外，精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。

5．受精卵游走卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。

6．其它输卵管园周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，有时影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。子宫内膜异位症可增加受精卵着床于输卵管的可能性。

[病理]

1．输卵管妊娠的变化与结局输卵管管腔狭小，管壁薄

且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时又不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定时期，将发生以下结局：（1）输卵管妊娠流产（tubal abortion）：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～12周。受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，终于突破包膜而出血，囊胚可与管壁分离，若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔，形成输卵管完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔，部分尚附着于输卵管壁，形成输卵管不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁．导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄，收缩力差．不易止血，血液不断流出，积聚在直肠子宫陷窝形成盆腔血肿，量多时甚至流入腹腔。

（2）输卵管妊娠破裂（rupture of tubal pregnancy）输卵管间质部妊娠虽少见．但后果严重。其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，因此可以维持妊娠到4个月左右才发生破裂。由于此处血运丰富，其破裂尤如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时期内发生大量的腹腔内出血。

输卵管妊娠流产或破裂，有时内出血停止，病情稳定，时间久，胚胎死亡或吸收。但长期反复的内出血所形成的盆

腔血肿若不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。

（3）继发性腹腔妊娠；不论输卵管妊娠流产或破裂，一般囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，多数死亡，不会再生长发育，但偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。若破裂口在阔韧带内，可发展为阔韧带妊娠。

2．子宫的变化输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加。因此，月经停止来潮。子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。

若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出三角形蜕膜管型；有时则呈碎片排出。排出的组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞。子宫内膜的形态学改变呈多样性，除内膜呈蜕膜改变外，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变，有时可见Arias-Stella（A-S）反应，镜检见内膜腺体上皮细胞增生，内膜腺体细胞增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团，突入腺腔，细胞极性消失．细胞核肥大、深染，胞浆有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应可能为甾体激素过度刺激所引起，虽对诊断有一定价值，但并非输卵管妊娠时所特有。此外，胚胎死亡后，部分深入肌层的绒毛仍存活，黄体