(完整版)多重耐药菌联合管理相关部门职责
多重耐药菌感染管理的协作制度
多重耐药菌感染管理的协作制度为加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全。
医院设立加强多重耐药菌管理的多部门协作小组，由分管院长负责，成员为医务科、护理部、院感科、检验科、药剂科及主要临床科室主任组成。
本着加强各部门间在预防控制多重耐药菌感染的管理工作时的统筹运作和协调联动，医院制定了此协作制度，具体内容如下：1、加强多重耐药菌感染管理的多部门协作工作在分管院长领导下、由医务科统一协调管理。
2、在多重耐药菌感染监测与防控工作中，检验科、院感科、临床、药剂科各自职责明确。
发现耐药菌感染，检验科立即电话通知院感科和相关的临床科室，并在报告单上注明后再发出；院感科做好记录并到临床科室与科主任和护士长沟通，指导临床科室落实防控措施；药剂科指导合理用药。
3、检验科每半年将细菌耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况上报药剂科；药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论，根据“抗菌药物耐药预警机制”决定是否要暂时停用的抗菌药。
4、医院感染管理科负责督导科室落实防控措施。
临床科室要严格执行“多重耐药菌感染的预防控制措施”。
院感科追踪患者并填写“多重耐药菌控制措施落实情况督查表”，确保措施落到实处。
5、医院每半年召开一次加强多重耐药菌管理的多部门协作联席会。
主要包括以下内容：医院病原体检出与细菌耐药监测情况；医院感染病人的微生物检测情况；药剂科根据抗菌药物专项治理指标提出不同抗菌药物的管理办法:预警、警告、限制等；院感科对多重耐药菌的医院感染防控改进建议等；临床科室提出具体执行环节的困难和建议等。
6、通过多科室的共同协作，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。
多重耐药菌管理制度完整版本
多重耐药菌管理制度完整版本1.目的2.责任和职责（1）医疗机构管理层应明确MDR细菌管理的责任，并委派负责人负责制定和执行相关政策和程序。
（2）负责人应负责监督MDR细菌的监测、报告、处理和培训等工作，并向管理层提供相关报告和建议。
（3）医疗机构的全体员工都应接受相关的MDR细菌管理培训，并严格按照相关政策和程序执行工作。
3.监测和报告（1）医疗机构应建立MDR细菌的监测体系，包括定期对环境、患者和医务人员的监测。
（2）监测结果应及时报告给负责人，并向地方卫生部门进行报告。
（3）医疗机构应建立完善的报告机制，及时向患者、家属和医务人员通报MDR细菌感染的情况，并采取相应的措施进行处理。
4.预防和控制（1）医疗机构应制定并实施感染预防和控制政策和程序，包括严格的手卫生和消毒措施，以减少MDR细菌的传播。
（2）医疗机构应设立隔离区，对MDR细菌感染的患者进行隔离治疗，防止其传播给其他患者和医务人员。
（3）医疗机构应加强环境清洁和消毒工作，确保医院环境的清洁和卫生。
5.教育和培训（1）医疗机构应定期组织员工进行MDR细菌管理的培训，包括对手卫生、感染控制和使用抗生素的正确使用等方面的培训。
（2）医疗机构应加强与患者和家属的沟通，向他们提供MDR细菌感染防控的相关知识和指导。
6.监督和评估（1）医疗机构的负责人应定期组织对MDR细菌管理工作进行检查和评估，确保相关政策和程序的执行情况。
（2）地方卫生部门应定期对医疗机构的MDR细菌管理工作进行监督和评估，提供相关指导和支持。
7.处罚和奖励（1）医疗机构应对违反MDR细菌管理制度的行为给予相应的处罚，并追究相关责任人的责任。
（2）医疗机构应对在MDR细菌管理工作中表现出色的个人和团队给予表彰和奖励，激励其在防控MDR细菌方面做出更大的贡献。
以上为多重耐药菌管理制度的完整版本，医疗机构可以根据实际情况进行相应的调整和完善，以确保MDR细菌的有效管理和控制。
这不仅有助于提高医疗机构的安全性和质量，也对公共卫生产生积极的影响。
医院多重耐药菌多学科协作管理制度
医院多重耐药菌多学科协作管理制度为有效预防和控制多重耐药菌（MDRO）在医院内的传播，保障患者和医务人员的安全，特制定本制度。
一、组织机构1.成立多重耐药菌多学科协作管理小组（以下简称管理小组），由院长担任组长，副组长由医务科、护理部、院感科、检验科、药剂科等部门负责人担任。
2.管理小组负责制定和修订医院多重耐药菌防控策略、工作计划、培训计划、应急预案等，并监督执行。
3.管理小组下设办公室，设在院感科，负责日常管理工作。
办公室成员由院感科、医务科、护理部、检验科、药剂科等部门相关人员组成。
二、工作职责1.医务科：负责制定和修订医院抗菌药物管理制度，监督抗菌药物合理使用；组织多学科会诊，指导临床科室开展多重耐药菌感染的治疗和预防。
2.护理部：负责监督临床科室落实多重耐药菌防控措施，如手卫生、隔离措施、消毒灭菌等；组织护士培训，提高护士对多重耐药菌防控意识。
3.院感科：负责监测医院内多重耐药菌的检出情况，分析耐药趋势；组织医院感染暴发调查，及时采取控制措施；负责培训医院感染防控知识，提高医务人员防控意识。
4.检验科：负责检测临床送检的病原学标本，及时报告耐药菌检测结果；参与耐药菌监测网络建设，提高监测能力。
5.药剂科：负责监测抗菌药物使用情况，分析抗菌药物使用趋势；参与抗菌药物合理使用培训，提高医务人员合理用药意识。
三、防控措施1.临床科室：加强多重耐药菌感染监测，及时发现病例；落实隔离措施，避免交叉感染；合理使用抗菌药物，降低耐药风险。
2.微生物实验室：提高病原学检测能力，及时报告耐药菌检测结果；参与耐药菌监测网络建设，提高监测水平。
3.医院感染管理：加强医院感染防控培训，提高医务人员防控意识；定期组织医院感染暴发调查，及时采取控制措施。
4.药剂科：加强抗菌药物合理使用培训，提高医务人员合理用药意识；参与抗菌药物使用监测，分析抗菌药物使用趋势。
四、培训与教育1.管理小组负责制定年度培训计划，组织多学科培训，提高医务人员对多重耐药菌防控的认识。
多重耐药菌联合管理相关部门职责
多重耐药菌联合管理相关部门职责检验科微生物室：、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第1，一时间报告相关临床科室以及医院感染管理科（并有记录）以便临床科室采取有效的治疗和感染控制措施。
、有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公2布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。
3、每季度公布医院感染病原微生物名称和耐药情况。
、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中4 存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。
、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感5性报告。
医务科：、负责督促医生落实《多重耐药菌管理制度及预防和1 控制措施》。
如：在院感专职人员报告多重耐药菌后，主管医师必须长期医嘱中下“接触隔离”并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。
2、应加强对抗菌药物的管理，指导合理使用抗菌药物。
、定期对全院医生进行有关多重耐药菌防控知识的培3 训。
1 / 5、经常督导运行病历以及归档病历中有关多重耐药菌4管理的相关措施落实情况。
护理部：、主要负责督促护理人员落实《多重耐药菌管理制度1，如：在多重耐药菌报告单反馈到临床及预防和控制措施》科室或者院感专职人员督导后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，如：病人所用的听诊器、血压计、体温表等的严格消毒，直到解除隔离。
、定期对全院护理人员进行有关多重耐药菌防控知识2 的培训，使其掌握院感防控知识以及提高防控意识。
、定期督导检查有关多重耐药菌病人的其他隔离措施3 落实情况，有暴发或流行时参与流行病学调查等工作。
临床科室：、加强医务人员手卫生。
严格执行《医务人员手卫生1，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作规范》和侵入性操作前后，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多2重耐药菌传播。
尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。
多重耐药菌管理参与部门的职责是什么？
多重耐药菌管理参与部门的职责是什么？1. 医院感染管理科（部门）职责（1）制订多重耐药菌的管理制度与预防控制措施，提交医院感染管理委员会和多重耐药菌联席会审议，审议通过后全院推广执行。
（2）制订培训计划，并组织开展多重耐药菌预防与控制知识的培训与考核。
（3）开展多重耐药菌的目标监测，统计、分析各科室多重耐药菌的分离情况，至少每季度（根据医院具体情况而定）反馈一次，并将结果纳入科室医疗质量考核。
（4）督查临床科室多重耐药菌感染预防与控制措施落实情况。
（5）及时发现多重耐药菌的流行或暴发流行，积极开展流行病学调查并指导科室采取强化预防与控制措施。
（6）定期组织召开联席会议，对多重耐药菌感染预防与控制中存在的问题进行总结、分析，提出改进措施，对改进情况进行跟踪督查。
2.药剂科职责（1）依据检验科微生物实验室提供的最新抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物。
（2）进行各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录翔实。
（3）对临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计、分析，并全院反馈;根据细菌耐药率，及时将预警信息通报全院医务人员。
（4）每月公布、反馈各科室使用抗菌药物情况。
（5）根据检验科微生物实验室提供的多重耐药菌检出信息，及时对多重耐药菌感染患者抗菌药物使用情况进行监管和指导。
（6）定期对抗菌药物使用中存在的问题进行分析讨论，提出整改措施，减少和避免耐药菌株的产生。
3.检验科微生物实验室职责（1）负责全院病原微生物的检测，准确判断并标注多重耐药菌，可按危急值管理及时报告多重耐药菌培养及药敏试验结果，同时通知医院感染管理科（部门）。
（2）指导临床一线正确采集微生物标本，对送检的标本质量进行筛选，及时反馈，提高标本质量。
（3）做好质量控制，规范微生物检测各环节操作，保证微生物检验报告的准确性。
（4）每季度向临床各科室发送病原菌流行情况及抗菌药物耐药性变迁总结分析报告（包括全院和重点部门医院感染多重耐药菌的检出情况）。
多重耐药菌管理多部门协作制度
多重耐药菌管理多部门协作制度
一、院感办、微生物实验室、药学部、医教部、护理部及临床科室负责人等多学科共同参与，针对医院多重耐药菌感染的现状，定期召开会议，研究多重耐药菌感染的现状及防控对策，采取有效措施，预防控制多重耐药菌的传播。
二、微生物实验室应加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)等多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，并在联席会议上进行通报。
三、院感办加强对多重耐药菌防控措施如手卫生、隔离措施、无菌技术等的指导、检查与考核，并在联席会议上对存在的问题进行通报。
四、药学部参加临床科室多重耐药菌患者临床会诊并对其用药合理性进行指导、监督，对不合理用药情况在联席会议上进行通报。
五、医务科、护理部和各临床科室负责人必须重视和加强多重耐药菌的医院感染控制工作，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则及消毒隔离规范，及时总结工作中存在的问题，在联席会议上协调解决。
多重耐药菌感染管理联席会议制度
多重耐药菌感染管理联席会议制度
目的：通过多部门的共同协作，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，提高我院的医疗质量，保障患者安全。
参照卫办医政发〔2011〕5号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》；WS/T 312-2009《医院感染监测规范》制定本制度。
细则:
1.多重耐药菌感染管理工作在分管院长领导下，由院感科组织、协调各部门实施。
2.各部门根据我院《多重耐药菌（MDRO）管控制度》落实本部门多重耐药菌管控职责。
3.院感科组织医务科、护理部、临床药学室、信息设备科、微生物实验室、相关临床科室召开有关多重耐药菌管理联席会议，主要包括以下内容：
3.1阶段性反馈本院多重耐药菌管控情况；医院病原学检出与细菌耐药监测情况；医院感染病人的微生物检测情况等。
3.2分析多重耐药菌发生原因、控制方法，全面协调各科室的工作，解决控制多重耐药患者隔离、治疗以及环境消毒等过程中所遇到的其他部门不能解决的问题。
3.3对需修订的多重耐药菌管控相关制度、措施、流程等，由院感科初步拟定后，会议上讨论、修改通过。
4.每年至少召开2次多重耐药菌多部门联席会议，有特殊情况随时召开。
5.通过多部门的共同协作，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。
多重耐药菌管理方案
多重耐药菌管理方案为加强多重耐药菌管理，有效落实医院多重耐药菌管理制度消毒隔离制度，降低多重耐药感染率,预防多重耐药菌引起的医院内感染暴发事件，制定本方案:一、加强多重耐药菌多部门协作管理1.1临床科室应加强感染患者标本送检质量管理（抗生素使用前送检标本,同时，应确保标本采集质量）。
对于检出的患者应做好隔离。
1.2检验科微生物室培养出多重耐药菌，应在化验报告单上标注“多重耐药,注意隔离”提醒临床科室。
1.3检验科对于不合格标本应告知临床，并进行标本正确采集的宣教。
1.4感控管理专职人员根据微生物检测结果，对耐药菌患者进行跟踪监测，监督消毒隔离执行情况。
15疑有耐药菌暴发流行时，微生物实验室负责细菌同源性检测，感控管理科负责耐药菌的流行病学调查，查找原因，采取控制措施。
1.6微生物实验室每季度公布全院及感染重点部门病原菌耐药情况和耐药变化趋势，每年对细菌药敏结果汇总与分析，并在医院质控简报上向医务人员反馈。
二、医务科、护理部、临床药学科等相关部门应认真落实我院多重耐药菌管理多部门协作机制及落实方案。
三、临床、医技科室应加强多重耐药菌患者管理，组织本部门医务人员进行多重耐药菌相关知识培训，落实多重耐药菌消毒隔离制度。
四、常见多重耐药菌感染患者的隔离措施五、做好多重耐药菌感染及定植患者的交班工作5.1各病房医师应熟知自己所管患者的多重耐药菌感染与定植情况，管床医师换班时应进行床旁交接。
5.2新发现多重耐药菌感染患者时，管床医师应及时通知护士长及科主任，并在次日晨会交接班时，由科主任向全科进行通报（周六，周日的集中在周一通报）。
通报内容至少包括：多重耐药菌感染患者的姓名，床号，感染或定植的多重耐药菌名称，感染部位，隔离预防要点（主要是接触隔离，手卫生，病房安置，环境清洁消毒等）。
5.3患者住院期间分离到不同多重耐药菌时，应分别在晨会交班时向全科医务人员通报（包括护工）。
5.4感染或定植的多重耐药菌消除时应在交班会通报接触解除隔离。
多重耐耐药菌管理协作制度
多重耐耐药菌管理协作制度一、目的进一步加强我院多重耐药菌管理工作，充分发挥各专业在多重耐药菌管理中的协作机制。
二、范围医院各临床、医技、微生物室、医务部、护理部、药剂科、后勤服务中心、全体医务人员。
三、权责责任科室：医院感染控制科。
四、参考文献1.原国家卫生部令第48号.医院感染管理办法2006.2.原国家卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)[Z].2011.五、内容1.医院感染控制科、医务部、护理部、药剂科、微生物室及各临床科室应从本部门、本专业角度，积极协作，对我院多重耐药菌进行管理。
2.每季度向临床反馈多重耐药菌目标性监测结果、细菌耐药趋势及抗菌药物敏感性报告、抗菌药物预警信息。
3.每季度召开由医院感染控制科组织召开医务部、护理部、药学部、微生物室、临床科室等多部门多学科联席会议，讨论多重耐药菌管理相关内容。
4.出现特殊多重耐药菌感染病例时，应组织医院感染控制科、药学部、微生物室、医务部、护理部、临床科室等多部门会诊，制定诊疗方案，控制多重耐药菌在医院内传播。
5.各部门多重耐药菌管理职责：5.1医院感染控制科5.1.1制定多重耐药菌医院感染管理各项规章制度和标准操作规程。
5.1.2制定培训计划，组织对全院医务人员进行多重耐药菌知识培训。
5.1.3监督指导医务人员落实多重耐药菌医院感染防控的各项措施。
5.1.4开展多重耐药菌目标性监测，监测结果定期向临床科室反馈，提出改进意见，持续改进。
5.2医务部5.2.1出现特殊的多重耐药菌感染病例时，组织临床科室、药学、感染、微生物、护理等多专业会诊。
5.2.2加强临床科室抗菌药物使用的规范化管理。
5.2.3协助医院感染控制科组织全院医务人员多重耐药菌知识培训。
5.2.4监督指导医务人员落实多重耐药菌医院感染防控的各项措施。
5.3护理部5.3.1监督指导护理人员落实多重耐药菌医院感染防控的各项措施。
5.3.2协助医院感染控制科组织全院护理人员多重耐药菌知识培训。
多重耐药菌医院感染防控多部门协作管理方案
多重耐药菌医院感染防控多部门协作管理方案多药耐药菌(MDR)已逐渐成为医院感染的重要病原菌。
近年来，多重耐药菌感染率明显增加。
为有效控制多重耐药菌的医院感染，2010年开始我院运用多学科协作理念，建立了多部门联动工作模式，使多重耐药菌医院感染预防控制更加规范、科学，几年来收到满意效果。
“一、多药耐药预防控制方法(一) 成立多药耐药菌感染病例诊治专家组:成员包括: 重症医学科、呼吸科、儿科等科室和微生物检验科、临床药师、医院感染管理专职人员组成的多药耐药菌感染病例诊治专家组。
职责:1.负责对疑难、危重的多药耐药菌感染病例专家组会诊，规范使用抗菌药物治疗。
2.指导多药耐药菌感染病例的检验、监测、诊治、隔离、清洁与消毒等。
(二) 成立多药耐药菌感染预防控制管理组:成员: 由质量管理科、医务科、护理部、医院感染管理科及后勤部门负责人组成的多药耐药菌感染预防控制管理组。
职责:1.监测我院耐药菌检出情况，并定期反馈给感控委员会及临床科室。
2.负责组织会诊及监督指导多药耐药菌预防控制制度和措施的落实，并对重点科室和多药耐药菌检出较多的科室每季度联合查房，现场解决问题。
(三) 修订多药耐药菌医院感染防控制度结合医院实际修订多重耐药菌医院感染预防与控制制度、预防控制措施、工作流程等，明确临床科室、微生物实验室、临床药师、医务科、护理部、医院感染管理科及后勤部门的职责，做到职责明确、责任到人，并将多重耐药菌医院感染预防控制措施落实、临床微生物标本送检情况纳入医院感染管理质量考核。
1.临床科室对可疑感染患者及时留取相应标本送检。
2.微生物实验室检出多重耐药菌第一时间报告临床科室、医院感染管理科3.临床药师指导合理使用抗菌药物。
4.医院感染管理科通过院内网提醒科主任和护士长做好预防控制措施，现场跟踪督导落实防控措施直至解除隔离;规范医务人员及保洁人员的行为: 医院感染管理科每月将督导情况及整改要求反馈给临床科室和感控委员会，每季度对监测资料进行汇总分析，提出整改要求，向临床反馈并指导整改，促进质量持续改进。
各科室在多重耐药菌管理中的分工及职责
Xx医院各科室在多重耐药菌管理中的分工及职责多重耐药菌（MDRO）发生与传播的影响因素多，比如抗菌药物使用情况、消毒与隔离水平、手卫生依从性和环境卫生学等，涉及多个学科与部门，应建立多学科协作体系。
1、微生物室：负责多重耐药菌的诊断和监测，是发现多重耐药菌的第一关。
设立专门登记本《多耐药菌监测登记本》进行登记，按危急值通知临床科室告知医院感染管理科和送检的临床科室，报告单上必须标记“多重耐药菌，请接触隔离”等字样。
也可以充分应用杏林系统，形成医院感染监测、报告和数据共享平台，使得检验、院感、临床科室能在第一时间拿到监测信息。
监督临床科室送检的标本类型、送检时间以及采集方法，规范并提高临床微生物标本的送检率及标本合格率；至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。
2、医务科：负责督促医生落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施，在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。
3、护理部：主要督促护理人员落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施，在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。
4、药剂科：药学部定期抽查临床各科室病历进行处方点评，与临床科室及时沟通不合理用药情况；指导临床科室结合患者实际情况合理用药；完善特殊类抗菌药物使用前病原学送检；严格限制特殊类抗菌药物的使用。
定期公布各科室临床抗菌药使用及耐药情况，每季度公布使用排名前十位抗菌药名单。
5、院感科：（1）对重点科室开展多学科联合培训，包括医院感染管理科、药学部、检验科、感染科等多个学科专家对重点科室逐个开展MDRO相关知识培训，分管院领导、医务处、护理部等全程参与。
（2）督导临床科室多重耐药菌防控措施的落实情况，对临床MDRO感染/定植患者的安置，诊疗器械的使用，隔离标识、解除隔离标准，规范使用抗菌药物，医务人员标准预防等执行情况进行指导与督查；对发现的问题及时沟通反馈，并以书面形式下发整改通知书，追踪整改结果。
多重耐药菌管理联席会职责
多重耐药菌管理联席会职责1、在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导医院的多重耐药菌防控工作。
2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度。
3、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施。
4、组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理。
5、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施。
6、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。
联席会工作制度1、联席会办公室设在院感科，牵头部门为医院感染管理科，联席会议办公室主任由医院感染管理科长兼任。
2、原则上联席会议每半年召开一次全体会议，由联席会组长负责召集，联席会议成员参加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参加。
3、联席会议主要负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并提出对策建议，督促落实。
4、联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通知各成员。
各成员要向联席会议报告本部门、本系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况。
5、联席会议办公室负责日常联络工作，联席会议召开后，由联席会议办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。
联席会议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要领导报告，并抓好落实。
6、各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，并指定本部门室主任以上人员代替参加会议。
联席会各部门职责1、医院感染管理科：（1）、负责定期组织召开多重耐药菌管理联席会议。
（2）、负责根据微生物室提供的相关病原学检测和耐药菌监测数据，每季进行细菌耐药分析并向全院公布。
多重耐药菌多部门管理制度
多重耐药菌多部门管理制度一、院感科、检验科、药剂科、医务科、临床科室医院感染管理小组医生、护士、临床科室医务人员各部门应根据各自的职责做好相应工作。
二、至少每半年召开一次多重耐药菌多部门管理协作领导小组工作会议，反馈相关工作情况，对工作中存在的问题进行研究。
三、日常工作由院感科负责。
四、多重耐药菌各部门工作职责：（一）院感科1、负责多重耐药菌医院感染预防与控制知识培训；2、负责督促临床医生对感染性疾病在使用抗菌药物之前尽早送微生物培养+药敏；3、并指导各项消毒隔离制度的落实，及时发现流行暴发隐患；4、组织牵头定期召开联系会议，每半年一次。
（二）检验科1、规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发回报告。
2、微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告单上盖“多重耐药”印章，电话通知临床科室，并登记《多重耐药菌监测报告表》及时报院感科。
3、微生物实验室应每季度统计细菌对抗菌药物敏感性的实验结果，并将结果及时反馈给院感科和临床科室。
（三）药剂科1、根据药敏结果，对耐药率较高的抗菌药物做好预警，限制使用与限购；2、提示指导临床医生合理使用抗菌药物。
（四）医务科负责组织并落实抗菌药物的分级管理。
（五）临床科室感染管理小组医生、护士1、了解本科室多重或泛耐药患者，监督指导科室多重耐药菌患者的消毒隔离措施的落实。
2、了解本科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及时汇报院感科。
（六）临床科室医务人员1、根据多重耐药医院感染预防与控制方案以及“多重耐药隔离通知单”要求，做好各项消毒隔离、手卫生以及抗菌药物的合理使用工作。
2、提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，在使用抗菌药物之前，应及时送检相应合格的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
若属于医院感染散发病例则于24小时内填报医院感染报告卡。
医院多重耐药多部门协同管理制度
关于下发《多重耐药多部门协同管理制度》的通知各科室：为加强多重耐药菌管理，按照省卫生厅《二级综合医院评审标准考评办法》，根据20xx年新发临床33个核心条款要求，结合我院多重耐药菌管理多部门共同参与的实际情况，特制定我院《多重耐药多部门协同管理制度》。
望各部门、科室认真组织学习，遵照执行。
xx市xx医院20xx年1月2日多重耐药多部门协同管理制度为加强多重耐药菌管理，根据多重耐药菌管理有多部门共同参与的实际情况，医院特制定多重耐药多部门协同管理制度。
（一）多重耐药菌管理，由院感科牵头、医务科协助，会同并协调临床科室、药剂科临床药学室、检验科微生物室、计算机中心及护理部共同协作完成。
（二）每季度由院感科负责组织召开一次多部门、多科室多重耐药菌管理联席会议，会议由业务副院长主持；会议时间尽可能与每季度的药事管理委员会同步进行。
（三）参会人员：临床科室主任、药剂科负责人及临床药学人员、检验科主任及微生物室人员、医务科、护理部、计算机中心主任、医院抗菌药物管理工作组成员。
（四）分工及职责1、临床科室(1)结合科室收治病种的特点，针对多种耐药菌定值、感染的诊断、监测、预防和控制等环节，制订并落实相关制度和接触隔离的措施（如手卫生、床旁隔离、无菌操作、环境消毒与废物处理等）。
(2) 严格执行《医务人员手卫生规范》。
严格实施隔离措施。
发现多重耐药菌患者，尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。
开“接触隔离”医嘱，挂隔离标识（蓝色）。
(3)与患者直接接触的外用医疗器械、器具及物品原则上专人专用，并及时消毒处理。
不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
(4)严格遵守无菌技术操作规程。
(5)实施诊疗护理操作时，将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。
(6)加强诊疗环境的清洁、消毒工作。
(7)切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定。
多重耐药菌的管理规章制度
多重耐药菌的管理规章制度一、背景和目的多重耐药菌是指对多种抗生素产生耐药性的细菌，它们在医疗机构中引起了严重的感染问题。
为了有效管理和控制多重耐药菌的传播，确保患者安全，制定本规章制度。
二、组织结构和职责1. 多重耐药菌管理小组：由医院感染管理科、临床科室、微生物室、药剂科等相关人员组成。
2. 感染管理科：负责制定和监督多重耐药菌的管理政策和工作计划，组织培训和宣传教育，协调各部门的合作。
3. 临床科室：负责及时报告多重耐药菌感染病例，实施隔离措施，并配合感染管理科进行调查和控制措施。
4. 微生物室：负责对临床标本进行病原学检测和耐药性分析，及时报告多重耐药菌检测结果。
5. 药剂科：负责指导临床医生合理使用抗菌药物，并根据细菌耐药动态监测结果调整药物使用策略。
三、管理和控制措施1. 监测和报告：临床科室在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后，应及时报告感染管理科和微生物室。
微生物室发现多重耐药菌病例后，应及时通知临床科室并登记。
2. 隔离措施：临床科室对诊断为多重耐药菌感染的患者，应实施隔离措施，如单间隔离或同种病原菌同处一室，并做好接触隔离措施。
3. 抗菌药物使用：医生应根据细菌学药敏结果合理使用抗菌药物，避免不必要的抗生素使用和滥用。
4. 消毒和防护：临床科室和微生物室应严格执行消毒和防护措施，防止多重耐药菌的传播。
5. 教育和培训：感染管理科负责组织多重耐药菌管理的培训和教育，提高医务人员对该问题的认识和防控能力。
四、监督和评估1. 感染管理科定期对多重耐药菌的管理工作进行监督和评估，确保各项措施的落实。
2. 微生物室每季度汇总医院病原菌和耐药菌检测数据，向感染管理科反馈，并共同分析细菌耐药趋势。
3. 药剂科定期向感染管理科提供抗菌药物使用情况和耐药菌株信息，共同制定合理的抗菌药物使用策略。
五、奖惩机制1. 对严格执行多重耐药菌管理措施、防控成效显著的科室和个人，给予表彰和奖励。
2. 对未严格执行管理措施、导致多重耐药菌传播或感染暴发的科室和个人，按照医院的奖惩管理制度进行处罚。
多重耐药菌联合管理相关部门职责
多重耐药菌联合管理相关部门职责一、目的在多重耐药菌感染监测与防控工作中，医务科、护理部、医学检验科微生物室、感染防控办。
临床、药剂科各自职责明确。
指导做好多重耐药菌医院感染预防和控制工作。
二、适用范围感染防控办、医务科、护理部、药剂科、微生物室、临床科室三、依据[1]卫生部.《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》[2011]5号[2]国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知—国卫办医函（2019）480号四、内容（一）临床科室职责1.加强医务人员手卫生，严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
2、在标准预防的基础上,严格实施隔离措施,预防多重耐药菌传播。
尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。
隔离房间、病历夹或床头、一览卡应当有隔离标识（蓝色三角），在患者的医嘱中应下〃接触隔离〃，提高医务人员的警惕性。
3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。
轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。
5、严格执行无菌技术操作和标准推作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。
7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治连续两次标本（每次间隔24小时）培养均阴性，方可解除隔离。
医院多重耐药菌多学科协作管理制度
医院多重耐药菌多学科协作管理制度为加强多重耐药菌医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内传播，通过多学科协作(MDT)，提高多重耐药菌防控水平，特调整多重耐药菌多学科协作管理制度。
一、成立多重耐药菌管理协作小组组长：成员：医务处、感染管理科、护理部、检验科、药剂科、质控办、重症医学科、呼吸与危重症医学科、老年医学科、肿瘤内科、神经内科、康复医学中心、神经外科、胃肠肝胆外科、急诊医学科、血液内科、检验科、药剂科、信息科等科室主要负责人。
二、各部门主要职责（一）医务处1.医务处牵头协同药事、检验、院感、临床等对细菌耐药监测并制定预警机制及干预评价。
2.协助医院感染管理督促医生落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。
在检验科报告多重耐药菌后，主管医师应下“接触隔离”的长期医嘱，严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。
3.加强抗菌药物使用管理，每季度参加多重耐药菌联席会议，提出多重耐药菌防控工作的意见与要求。
4.参与多重耐药菌相关知识培训。
（二）感染管理科1.感染管理科与医务处、护理部、检验科、药剂科及临床科室协作进行多重耐药菌的管理。
2.感染管理科每天通过医院感染监测系统，获取各科室耐药菌感染患者情况，及时督查多重耐药菌感染控制制度落实情况，对存在问题及时指出，对改进措施进行跟踪、落实，体现持续改进。
每季度对多重耐药菌监测情况进行汇总、分析。
3.制定培训计划，以多种形式对全院医护人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施等培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。
（三）护理部督促护理人员落实多重耐药菌预防与控制措施，在检验科报告多重耐药菌后，护理人员应严格执行手卫生及消毒隔离措施，遵守无菌技术操作规程，直至患者临床症状好转或治愈方可解除隔离。
（四）检验科1.检出多重耐药菌菌株后，应当在第一时间告知感染管理科，在报告单上必须标记“耐药菌”的字样，并进行登记，每季度进行分析。
多重耐药菌联席会议制度
多重耐药菌联席会议制度
为强化多重耐药菌的协作防控工作，依据有关法律、法规、规章，结合本院实际情况，特制定本制度：
一、联席会议的组织
由医院感染管理科牵头，每半年召开有检验科微生物室、药械科及临床科室共同参与的多重耐药菌联席会议。
二、各部门职责
（一）检验科微生物室
1、负责将检测到的多重耐药菌按危急值向临床科室及医院感染管理科报告；
2、每季度统计临床常见分离细菌菌株及药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等，并分别报告药械科及医院感染管理科。
（二）医院感染管理科
1、负责多重耐药菌医院感染的诊断、监测及防控；
2、督导临床多重耐药菌防控措施的执行，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒；
3、每月统计各住院科室治疗性使用抗菌药物患者标本病原性送检率报药械科，并将监测结果纳入每月对临床科室的绩效考核中，持续提高多重耐药菌隔离措施的执行，每季度向全院公布多重耐药菌的监测结果。
（三）药械科
1、根据细菌耐药的监测结果，指导临床抗菌药物的合理使用；
2、每季度向全院公布细菌耐药的监测情况；
3、定期将全院细菌耐药情况报告医院抗菌药物管理工作组，讨论暂停
或限制使用的抗菌药物。
多重耐药菌各部门管理职责
多重耐药菌各部门管理职责（一）领导小组职责：1、参加每季度多重耐药菌管理联系会议。
2、各部门信息通报，定期对存在问题分析、反馈，并提出改进措施。
（二）检验科职责1、负责对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等实施细菌耐药性监测。
2、每日将发现的多重耐药菌感染病人信息反馈至临床科室及院感科，并在检验报告单的右上角盖“耐药菌”提示章，便于各临床科室和控感办及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
3、每季度进行汇总医院病原菌、耐药菌、抗菌药物耐药率检测数据并公布监测结果，向临床医师和医院抗菌药物工作组、医院感染管理委员会反馈。
（三）药剂科职责1、负责抗菌药物临床合理应用的监督，减少或者延缓多重耐药菌的产生。
2、负责根据医院发布的细菌耐药率和抗菌药物的预警信息指导临床抗菌药物合理应用。
3、药剂科和医务科应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的使用情况。
（四）院感办职责1、负责定期组织召开耐药菌管理联席会议。
2、负责根据检验科微生物室提供的相关病原学检测和耐药菌监测数据，每季度进行细菌耐药分析并向全院公布。
3、负责对临床科室控制多重耐药菌感染的各项工作措施的监督、管理和培训、指导。
4、医院感染管理科在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促落实相应预防和控制措施并给予指导。
对不执行者或未严格落实预防和控制措施的科室，院感科将给予严格的质量考核扣分。
（五）医务科、护理部职责1、医务科负责督促医生落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》，在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。
2、加强对临床科室的监督、管理和指导，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，促进临床科室切实实施预防、控制多重耐药菌感染的各项工作措施，保障医疗安全。
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多重耐药菌联合管理相关部门职责
检验科微生物室：
1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临床科室以及医院感染管理科（并有记录），以便临床科室采取有效的治疗和感染控制措施。
2、有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。
3、每季度公布医院感染病原微生物名称和耐药情况。
4、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。
5、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。
医务科：
1、负责督促医生落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。
如：在院感专职人员报告多重耐药菌后，主管医师必须长期医嘱中下“接触隔离”并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。
2、应加强对抗菌药物的管理，指导合理使用抗菌药物。
3、定期对全院医生进行有关多重耐药菌防控知识的培训。
4、经常督导运行病历以及归档病历中有关多重耐药菌管理的相关措施落实情况。
护理部：
1、主要负责督促护理人员落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》，如：在多重耐药菌报告单反馈到临床科室或者院感专职人员督导后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，如：病人所用的听诊器、血压计、体温表等的严格消毒，直到解除隔离。
2、定期对全院护理人员进行有关多重耐药菌防控知识的培训，使其掌握院感防控知识以及提高防控意识。
3、定期督导检查有关多重耐药菌病人的其他隔离措施落实情况，有暴发或流行时参与流行病学调查等工作。
临床科室：
1、加强医务人员手卫生。
严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前后，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。
尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。
隔离房间、床头以及病历夹上应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也要注明“接触隔离”，提高医务人员的警惕性。
3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。
轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。
5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。
7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
9、各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。
10、临床科室对感染患者及时送检相应的病原学标本，并追踪检验结果。
护士长负责检查消毒隔离措施的落实和消毒管理效果，在科室内发现某一病原菌聚集性发生时，立即
报告感染管理科。
制定本科室合理使用抗菌药物的制度，并严格执行。
根据药敏公布的抗菌药物耐药情况进行总结和整改。
药剂科：
1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。
2、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。
3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（细菌室协助完成）。
4、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。
5、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。
6、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I 类手术预防性抗菌药物使用规范。
7、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。
8、参与多重耐药菌感染患者的会诊工作，指导临床医生合理使用抗菌药物。
医院感染管理科：
1、感染管理科对细菌室上报的各科室患者耐药菌感染情况及时汇总分析，同时感染管理科要及时到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。
2、对存在问题及时指出，对改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。
3、协助药剂科、微生物室每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况提出改进意见，体现持续改进。
4、制定培训计划，以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。
多部门的协作将加强医院感染管理科与医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室的联系，使得多重耐药菌的管理更加科学，以此使多重耐药菌交叉感染的风险降到最低，同时通过多部门的联动，将大大提高临床科室的执行力，以期达到多部门对细菌耐药的联合干预，共同维护医疗安全。