试验表填写说明
【工地试验室试验用表填表说明】(王陈)2018.06.14
工地试验室试验用表填表说明中设设计集团股份有限公司工程质量检测中心浦仪公路西段质安中心 PY-SYJC-1 标工地试验室二零一八年六月工地试验室试验用表填表说明我中心试验室发布的公路水运工程试验检测用表是根据现行有效的国家及行业标准、试验规范、规程编制的，试验检测报告和记录格式采用江苏省交通行业规定的格式，符合《公路试验检测数据报告编制导则》（JT/T 828-2012）要求。
试验用表涵盖了公路水运工程工地试验室试验检测所涉及的水泥及水泥混凝土、沥青及沥青混凝土、土工、钢材试验、路基路面现场检测等十大类别。
除此以外对室内试验、现场检测的台帐、标准养护温湿度记录、设备的使用记录、标定记录表格式内容作了相应的要求。
各种表格填写（包括原始记录表、标定记录、台账、温湿度记录、设备使用记录）及签名必须使用黑色签字笔或纯黑色墨水钢笔填写，要求书写工整，不得涂改，数据更正必须规范。
作废数据应划两条水平横线，将正确数据填在上方，盖更改人印章或签字。
检测报告、原始记录表、标定记录等表格空白处划”/”。
钢筋拉伸、冷弯、混凝土试块抗压强度、水泥胶砂强度等所用仪器打印出来的数据应与原始记录表一起保存。
具体要求如下：一、试验用表中检测报告的填写方法如下：1、“试验室名称”栏：应填写市质监站审批下发的“工地试验室登记备案”中的名称。
2 、“报告编号”栏： BG —四位年号—项目三位码—四位流水号，如BG-2018-TGJ-0001，项目编码填写见附件 1。
3、“委托单位/委托人”栏：按实际情况填写。
4、“工程名称”栏：本报告测试范围内建设项目的名称。
5、“工程部位/用途”栏：为二选一填写项，当可以明确被检对象在工程中的具体位置时，宜填写工程部位的桩号；当指明数据报告结果的具体用途时，宜填写相关信息。
6、“样品型号规格”栏：填写样品型号规格，如消石灰填写Ⅲ级、钙质。
7、“试验依据”栏：填写试验所依据的现行有效的标准、规程或其他技术文件；需填写出完整的标准、规程编号，如：GB/T 232-2010；如样品有多种试验方法时，应写至标准、规程的方法编号或条款号，如：JTG E42-2005/T0311-2005。
公路工程试验用表填写规定
附件一：试验用表填写规定一、统计月报表（施工单位、监理单位）1.报表编号：GT a c-d 或JL b c-d；其含义如下：GT—嘎通（施工单位）；JL—监理（监理单位）；a—施工标段编号（01、02）；b—监理标段编号（01、02）；c—年度（2008年用08表示、2009年用09表示、2010年用10表示，依次类推）；d—表格编号（用001、002、003、…、…、依次类推，连续编号）。
2.工程名称：嘎通公路JL-XX、GT-XX合同段。
（驻地监理的月报表：每个标段分别填写一份月报表）。
3.桩号及部位：单位、分部或分项工程以及相对应的桩号和部位；4.报表右下方加盖公章。
5.报表应加封面及目录，6.施工单位月报表报驻地办审核并签署意见；驻地办月报表报总监办审核、备查（自留三份归档保存）。
二、试验台帐1.编号：GT a c-d 或JL b c-d；其含义如下：GT—嘎通（施工单位）；JL—监理（监理单位）；a—土建标段编号（01、02）；b—监理标段编号（01、02）；c—年度（2008年用08表示、2009年用09表示、2010年用10表示，依次类推）；d—序号（用001、002、003、…、…、依次类推，连续编号）。
2.工程名称：嘎通公路JL-XX、GT-XX合同段（按标段分别建立台帐）。
3.桩号及部位：填写相对应的分部工程名称及桩号。
4.备注栏：填写相对应的分项工程名称和桩号及其它备注事项。
三、试验汇总表1.填写要求同“台账”；2.某试验项目既有台帐，又有汇总表时，则使用台账，可不使用汇总表。
四、试验记录1.试验编号：“代号”+GT a c-d+J和“代号”+JL b c-d+J，其含义如下：J—记录“代号”—详见代号表；GT、JL、a、b、c、d—含义同前。
2.工程名称：对应的分项工程名称。
3.备注栏：填写试验结论及其它备注事项。
五、试验报告1.报告编号：“代号”+GT a c-d+B和“代号”+JL b c-d+B，其含义如下：B—报告；“代号”—详见代号表；GT、JL、a、b、c、d—含义同前。
试验检测记录、报告表格填写规则要求及说明
****高速公路项目工地试验室试验检测记录、报告填写要求及说明一、对试验检测记录的要求：1、记录应在工作的当时予以填写，不允许事后补记或追记，以使记录保持其溯源（原始）性；仪器设备自动打印的数据（如力学试验），作为原始数据应与试验检测记录表一起保存。
2、记录应使用黑色签字笔或纯黑色墨水钢笔填写，文字、数字字迹清晰端正。
3、记录填写要完整，不得有空缺。
如无容填写，其填写的方法是在空格的位置由右上向左下画一斜线“/”。
容与上项相同时，应重复抄写，不得用其他符号或“同上”表示。
4、表格日期一律按年、月、日顺序横写，年份按四位数填写，月、日按两位数填写，如：2017年01月01日应写为2017-01-01；小时、分一律用两位数字填写，并以符号“：”分开。
5、记录中的任何签署都应签署全名，同时尽可能地清晰易辨，不允许有姓无名或有名无姓情况存在。
6、粗集料须在原始记录备注里注明集料的掺配比例（注：掺配比例5-10（mm）：10-20（mm）：16-31.5（mm）=*%：*%：*%。
7、记录不得任意涂改，在填写记录出现笔误后，在笔误的文字或数据上用原使用的笔墨画双横线，再在笔误处的上行间填上正确的文字和/或数值，在笔误处的下行间签名。
（如确实无地方签名的，可加在备注栏注明），并使原数据仍可辨认。
二、试验检测记录、报告表格各要素填写要点1、试验室名称：按下列格式填写。
“母体试验检测机构名称+建设项目标段名称+工地试验室”。
以****S1中心试验室的试验室名称为例：创达工程检测咨询正安至习水高速公路S1中心试验室2、工程部位/用途：填写单位工程。
3、委托/任务编号：工地试验室的检测活动属于自检畴，无需要填写委托单位和委托编号，此栏画“/”。
4、样品名称：应按标准规要求填写，不得使用自造简化字。
如“热轧带肋钢筋”、“热轧光圆钢筋”不能简单填写为“钢筋”；“水泥混凝土”不能简写为“水泥砼”。
水泥砂浆的样品名称：水泥砂浆水泥浆的样品名称：水泥净浆孔道压浆（C50）样品名称：孔道压浆混凝土样品名称：水泥混凝土集料样品名称：进场建筑材料报验单中的材料名称填写为粗集料/细集料；报告和原始记录中的样品名称填写为碎石（规格）/机制山砂（规格）水泥样品名称：普通硅酸盐水泥钢筋原材样品名称：钢筋原材钢筋原材种类：热轧带肋钢筋/热轧光圆钢筋钢筋机械连接样品名称：钢筋机械连接钢筋焊接样品名称：钢筋焊接焊接形式为：双面搭接焊/单面搭接焊为了区分断裂性质为延性还是脆性，所以原始记录描述是距焊缝**mm，报告与原始记录描述对应。
试验检测记录、报告表格填写规则要求及说明(1)
****高速公路项目工地试验室试验检测记录、报告填写要求及说明一、对试验检测记录的要求：1、记录应在工作的当时予以填写，不允许事后补记或追记，以使记录保持其溯源（原始）性；仪器设备自动打印的数据（如力学试验），作为原始数据应与试验检测记录表一起保存。
2、记录应使用黑色签字笔或纯黑色墨水钢笔填写，文字、数字字迹清晰端正。
3、记录填写要完整，不得有空缺。
如无内容填写，其填写的方法是在空格的位置由右上向左下画一斜线“/”。
内容与上项相同时，应重复抄写，不得用其他符号或“同上”表示。
4、表格内日期一律按年、月、日顺序横写，年份按四位数填写，月、日按两位数填写，如：2017年01月01日应写为2017-01-01；小时、分一律用两位数字填写，并以符号“：”分开。
5、记录中的任何签署都应签署全名，同时尽可能地清晰易辨，不允许有姓无名或有名无姓情况存在。
6、粗集料须在原始记录备注里注明集料的掺配比例（注：掺配比例5-10（mm）：10-20（mm）：16-31.5（mm）=*%：*%：*%。
7、记录不得任意涂改，在填写记录出现笔误后，在笔误的文字或数据上用原使用的笔墨画双横线，再在笔误处的上行间填上正确的文字和/或数值，在笔误处的下行间签名。
（如确实无地方签名的，可加在备注栏注明），并使原数据仍可辨认。
二、试验检测记录、报告表格各要素填写要点1、试验室名称：按下列格式填写。
“母体试验检测机构名称+建设项目标段名称+工地试验室”。
以****S1中心试验室的试验室名称为例：贵州宏信创达工程检测咨询有限公司正安至习水高速公路S1中心试验室2、工程部位/用途：填写单位工程。
3、委托/任务编号：工地试验室的检测活动属于自检范畴，无需要填写委托单位和委托编号，此栏画“/”。
4、样品名称：应按标准规范要求填写，不得使用自造简化字。
如“热轧带肋钢筋”、“热轧光圆钢筋”不能简单填写为“钢筋”；“水泥混凝土”不能简写为“水泥砼”。
信号联锁试验记录表格填写说明
信号联锁试验记录表格填写说明信号联锁试验表格填写说明一、信号联锁试验汇总表（信联表电信维表6-1）1、方式：集中联锁、非集中联锁、计算机联锁或其它方式2、类型：6502、8505、7021、7024、JD-1A、TW-1、TW-2、FTK-3、TYJL-II 型TBZKII、FTK—T型或其它类型3、单位：站、所、处4、数量：阿拉伯数字数字5、联锁进路总条数：阿拉伯数字数字联锁电路条数计算方法：（1）、联锁图表中所列出的全部进路条数，包括通过进路；（2）、坡道进路条数为总的坡道进路条数减去下坡道方向的接车进路；（3）、该站的总的进路条数为1项与2项相加之和。
6～10、略二、信号联锁电路检查表（信联表1 电信维表6-2）1、进路号码：按联锁图表中的进路号码进行填写2、信号机名称（始端）：填记进路始端的信号机名称3、进路变通：填记变通按钮的名称4、进路的终端：进路终端的信号机名称5、正常开放信号：顺序按压始端(变通)终端按钮排列进路，检查进路是否锁闭，信号是否能够正常开放。
6、道岔位置不对不能开放信号：道岔位置不对不能开放信号：以每组道岔为单位，将道岔放置相反位置，拉出单锁按钮单锁后，进路不能选出；按下单锁按钮后，应使该道岔选到规定位置，信号正常开放。
排列进路时，所选进路要求的道岔没有在规定的的位置时信号机不能开放7、道岔无表示关闭信号：以每组道岔为单位，逐一选排经该道岔定、反位的进路，在组合架侧面断表示保险进行关闭信号试验。
8、区段占用不能开放信号：以每一个区段为单位，占用该区段，办理经由该区段的进路，进路不能建立，信号不能开放。
9、超限绝缘条件：当侵限区段为无条件侵限时，侵限区段占用，需检查侵限区段的进路能选路不能锁闭，信号不能开放。
当侵限区段为条件侵限时，侵限区段内道岔开通平行进路位置，侵限区段占用应不影响进路的选路、锁闭、开放信号，反之道岔开通相反位置时，应检查侵限区段的空闲。
信号开放后，占用侵限区段，信号应关闭。
给水管道水压试验记录填写说明
给水管道水压试验记录填写说明1.设计最大工作压力（Mpa）：由设计出；2.试验压力（Mpa）：查表7.3.15；3.10分降压值（Mpa）：实测观察；一般2小时内不大于0.05Mpa；4.允许渗水量L/(min)·(km)：查表7.3.16；5.注水法（1）达到试验压力的时间（t1）：观察记录；（2）恒压结束时间(t2)：观察记录；（3）恒压时间内注入的水量W（L）：观测记录；（4）渗水量q（L/min）：计算，q=W/（T1-T2）；（5）折合平均渗水量L/(min)·(km)：计算渗水量×1000/试验段长度；实例：某工程管道长度为155m，管径为Φ100mm，管材为PE，接口种类为热熔连，设计最大工作压力0.4Mpa。
第一次试压：10分钟内降压0.004Mpa,达到试验压力的时间t1为8：30，恒压结束时间t2为10：30，恒压时间内注入水量为0.52L，计算并填表。
（1）根据查表7.3.15得知，试验压力为工作压力的1.5倍，试验压力为0.6 Mpa。
（2）根据实测观察，2小时内降压0.045Mpa，所以，10分钟降压值为0.045/12=0.00375 Mpa。
（3）根据表7.3.16得知，允许渗水量为0.28 L/(min)·(km)。
（4）观察得知：达到试验压力的时间（t1）为8：30′，恒压结束时间（t2）为10：30′，有效试验时间为2小时，即120分钟。
恒压时间内注入的水量W为0.52L，所以，渗水量q= W/（T1-T2）=0.52/120=0.00433L/min，折合平均渗水量为0.0043×1000/155=0.028L/(min)·(km) 填表如下：计算：q=)(21t t W。
水压试验表格填写说明
给水管道水压试验记录填写说明1.设计最大工作压力（Mpa）：由设计出；2.试验压力（Mpa）：查表7.3.15；3.10分降压值（Mpa）：实测观察；一般2小时内不大于0.05Mpa；4.允许渗水量L/(min)·(km)：查表7.3.16；5.注水法（1）达到试验压力的时间（t1）：观察记录；（2）恒压结束时间(t2)：观察记录；（3）恒压时间内注入的水量W（L）：观测记录；（4）渗水量q（L/min）：计算，q=W/（T1-T2）；（5）折合平均渗水量L/(min)·(km)：计算渗水量×1000/试验段长度；实例：某工程管道长度为155m，管径为Φ100mm，管材为PE，接口种类为热熔连，设计最大工作压力0.4Mpa。
第一次试压：10分钟内降压0.004Mpa,达到试验压力的时间t1为8：30，恒压结束时间t2为10：30，恒压时间内注入水量为0.52L，计算并填表。
（1）根据查表7.3.15得知，试验压力为工作压力的1.5倍，试验压力为0.6 Mpa。
（2）根据实测观察，2小时内降压0.045Mpa，所以，10分钟降压值为0.045/12=0.00375 Mpa。
（3）根据表7.3.16得知，允许渗水量为0.28 L/(min)·(km)。
（4）观察得知：达到试验压力的时间（t1）为8：30′，恒压结束时间（t2）为10：30′，有效试验时间为2小时，即120分钟。
恒压时间内注入的水量W为0.52L，所以，渗水量q= W/（T1-T2）=0.52/120=0.00433L/min，折合平均渗水量为0.0043×1000/155=0.028L/(min)·(km) 填表如下：计算：q=)(21t t W。
4试验与检验报告填表说明
第五章见证取（抽）样检验（测）报告基本要求：1、“报告编号”是由出具试验报告检测(试验)机构自编，编号必须遵循“唯一性”的原则，即一个检测机构出具的每一份报告必须而且只能有一个报告编号；2、“试验类别”分为“自检”、“普通送检（检验）”、“有见证送检（检验）”、“监督抽检”等四种类型。
“自检”：是指施工承包单位内部检测机构进行的检测；“普通送检（检验）”：是指由施工承包单位委托有资质的检测机构进行的试验；“有见证送检（检验）”：是指在建设单位或工程监理单位人员的见证下，由施工承包单位的现场试验人员对工程中涉及结构安全的试块、试件和材料在现场取样，并送至经过省级以上建设行政主管部门对其资质认可和质量技术监督部门对其计量认证的质量检测单位进行检测，其数量及具体要求必须符合建设部《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》(建建[2000]211号文)的相关规定；“监督抽检”：一是指监督机构在施工现场使用便携式仪器、设备随机对工程实体及建筑材料、构配件和设备进行的抽样测试；二是指由监督机构根据监督工作的需要委托检测机构在负责实施项目质量监督员的见证下，对进入施工现场的建筑材料、构配件或工程实体等，按照规定的比率进行取样送检或实地检测的行为。
关于有见证送检和监督抽检的基本要求：（1）工程涉及结构安全的试块、试件以及有关建筑材料的质量检测实行有见证取样送检制度和监督抽检制度；（2）检测机构在受理该类委托检测时，应对试样有见证取样或监督抽查送检有效性进行确认，经确认后的检测项目，其检测报告应加盖“有见证检验”或“监督抽检”印章。
（3）“有见证送检(检验)”和“监督抽检”需在报告中注明见证人或监督抽检人的姓名和证号；3、各类检测报告的内容和要求必须符合建设部2002年9月28日发布施行的《市政基础设施工程施工技术文件管理规定》（建城〔2002〕221号）的有关规定：（1）进入施工现场的原材料、成品、半成品、构配件，在使用前必须按现行国家有关标准的规定抽取试样，交由具有相应资质的检测、试验机构进行复试，复试结果合格方可使用；（2）进场材料凡复试不合格的，应按原标准规定的要求(一般在三方见证情况下加倍取样)再次进行复试，再次复试的结果全部合格方可认为该批材料合格，两次报告必须同时归入施工技术文件；（3）凡有见证取样及送检要求的，应有见证记录、有见证试验汇总表；（4）对按国家规定只提供技术参数的测试报告，应由使用单位的技术负责人依据有关技术标准对技术（5）功能性试验按有关标准进行，并有有关单位参加，填写试验记录，由各方签字，手续完备；（6）所有检（试）验报告应由具有相应资质的检测、试验机构出具。
试验检测报告标准格式第二册(等级试验检测机构专用)表格填写说明
《试验检测报告标准格式》第二册（等级试验检测机构专用）表格填写说明本册表格分为试验检测试验记录表（以下简称“试验检测记录表”）和试验检测报告（以下简称“试验检测报告”）两种表格类型。
一、表格格式（一）数据报告采用国际标准A4型纸张（即长×宽为297mm×210mm）；（二）试验检测报告封面格式见图1；（三）试验检测报告内容格式见图2，图3；（四）试验检测报告正文第一页（图2）格式1、本页为委托方提供信息，包括工程信息及样品信息；2、表格标题字体为黑体小三号；3、表格一和表格二中字体：文字类为宋体五号字，数字类为Times New Roman五号字；4、页眉为检测机构名称、页脚为检测机构电话/传真号码，字体为：文字类为楷体_GB2312，5号字，数字及字母类为Times New Roman五号字；5、签字栏字体为黑体小四号字；6、本页页码设置页边距：A4纸，页面方向为竖向，上、下、右各1.5厘米，左2.5厘米，页眉页脚各0.5厘米。
在页面加注检测机构名称水印，字体为隶书、30号字，颜色浅灰，板式斜式；7、当本页1页不够时，可设置多页，在最终页签署编制人签名。
（五）试验检测报告正文第二页格式1、本页为试验检测信息，包括检测所用设备信息、试验所需基本信息及试验检测结果信息；2、表格标题字体为黑体小三号；3、表格三、表格四及表格五中文字类为宋体五号字，数字及字母类为Times New Roman五号字；4、页眉、页脚文字类为楷体_GB2312、5号字，数字类为Times New Roman五号字；5、签字栏字体为黑体小四号字；6、本页页码设置页边距：A4纸，页面方向为竖向，上、下、右各1.5厘米，左2.5厘米，页眉页脚各0.5厘米。
在页面加注检测机构名称水印，字体为隶书、30号字，颜色浅灰，板式斜式；7、当本页1页不够时，可设置多页，在最终页签署试验、审核、签发人签名。
二、试验检测记录表与检测检测报告部分（一）试验检测记录表试验检测记录表的相关内容和要求完全按照《公路试验检测数据报告编制导则》（JT/T 828-2012）规定填写。
市政工程试验表及具体填写方法(全)
4、试验表4.1 试验表1的填写试验表1是一张复试报告的汇总表。
进入施工现场的原材料、成品、半成品、构配件，在使用前必须按现行国家有关标准的规定抽取试样，交由具有相应资质的检测、试验机构进行复试，复试结果合格方可使用。
这里作为资料员应该了解取样的有关规定，特别是主要材料。
如：水泥：是按每一编号为一取样单位，而编号又与水泥厂的年产量有关，小厂取低值，大厂取高值。
年产量10万t以下的小厂，200t 一个编号，即每200t取一试样，而年产量60万t的厂是1000t一个编号。
即1000t取一试样。
试样必须在20个以上的不同步位等量采集，混合均匀，重量不小于12kg。
水泥使用前复试的主要项目为：胶砂强度、凝结时间、安定性、细度等。
试验报告应有明确结论。
钢筋：按同一牌号、同一炉罐号、同一规格的钢筋，每批取一组试样。
每批对热扎钢筋不超过60t，对冷拉钢筋不超过20t。
一般一组试件包括2个拉伸试验，2个弯曲试验。
盘条可做1个拉伸试验，2个弯曲试验。
钢筋焊接件：闪光对焊300个接头作为一批，取6个试件，3个作拉伸，3个作弯曲。
电弧焊300个接头作为一批，取3个接头作为拉伸试验。
烧结普通砖：每3.5~10万块，且不超过一条生产线的日产量取一组样，共抽取15块，10块进行抗压强度试验，5块备用。
砂、石料：工程所使用的砂、石应按规定批量（火车、货船、汽车运输的、以400m3或600t为一验收批）取样进行试验。
试验项目一般有，筛分析、表观密度、堆积密度和紧密密度、含泥量、泥块含量、针状和片状颗粒的总含量等。
结构或设计有特殊要求时，还应按要求加做压碎指标值等相应项目试验。
沥青：沥青使用前复试的主要项目为：延度、针入度、软化点、老化、粘附性等（视不同道路等级而定）。
4.2 试验表2、试验表3的填写凡有见证取样及送检要求的，应有见证记录、有见证试验汇总表。
下列试块、试件和材料必须实施见证取样和送检：（1）用于承重结构的混凝土试块；（2）用于承重结构的砌筑砂浆试块；（3）用于承重结构的钢筋及连接接头试件；（4）用于承重结构的砖和混凝土中型砌块；（5）用于拌制混凝土和砌筑砂浆的水泥；（6）用于承重结构的混凝土中使用的掺加剂；（7）地下、屋面、厕所间使用的防水材料；（8）国家规定必须实行见证取样和送检的其他试块、试件和材料。
测试记录和报告表格填写规则的要求和说明.doc
测试记录和报告表格填写规则的要求和说明。
* * * *公路项目现场实验室试验记录、报告填写要求和说明一、测试记录要求:1.记录应在工作时填写，不得事后补充或回忆，以保持记录的可追溯性(原件)；仪器设备自动打印的数据(如机械试验)应与试验记录一起作为原始数据保存。
2.记录应使用黑色签字笔或纯黑色墨水笔填写，字迹清晰、数字正确。
3.记录应完整填写，不得有空缺。
如果没有要填充的内容，填充方法是从右上方到左下方画一个斜线“/”。
当内容与上述项目相同时，应重复复制，不得用其他符号或“同上”表示。
4.表格中的日期应按照年、月、日的顺序水平书写。
年应由四位数字填写，月和日应由两位数字填写，如:1月1日，XXXX应按XXXX年、月、日的顺序水平书写，年用四位数字填写，月、日用两位数字填写，如:XXXX 1月1日应该写成2017年:“分开。
5.记录中的任何签名应使用全名，并应尽可能清晰易读。
不允许姓或不允许姓。
6、粗骨料应在原始记录备注中注明骨料掺合比(备注:混合比5-5.记录中的任何签名应使用全名，并应尽可能清晰易读。
不允许姓或不允许姓。
6、粗骨料应在原始记录备注中注明骨料掺合比(备注:混合比例为5: 10-20(毫米):16-16: *:*% .7.记录不得随意更改。
在填写记录时出现书写错误后，应在书写错误的文字或数据上用原笔和墨水画双横线。
然后，正确的单词和/或数值应填入书写错误的上一行，书写错误的下一行应签名。
(如果没有本地签名，可以在备注栏中注明)，原始数据仍然可以识别。
二.测试记录和报告表各要素的填写要点1.实验室名称:填写下面的表格。
母公司检测机构名称、建设项目标段名称、现场实验室名称。
以****S1中心实验室的名称为例:贵州洪欣创达工程检测咨询有限公司正安至Xi '水'高速公路S1中心实验室2.项目地点/目的:填写单元项目。
3.委托/任务编号:现场实验室的检测活动属于自检范畴。
无需填写委托单位和委托编号。
临床试验观察表(CRF)
临床试验观察表(CRF) 受试者姓名拼音缩写：XXX封面病例报告表受试者姓名：XXX家庭地址：联系试验中心名称：申办单位：XXX心内科在正式填表前请认真阅读下列填表说明：病例报告表填写说明：1.筛选合格者填写病例报告表。
2.病例报告表填写务必准确、清晰，不得任意涂改，错误之处纠正时需用横线居中化出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。
3.填写记录一律用钢笔或碳素签字笔。
4.患者姓名拼音缩写四个需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每个字的首字母。
5.表中凡有“□”的项，请在符合的条目上划“√”。
表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。
6.所有检验项目因故未查或漏查，请填写ND；具体合并用药剂量和时间不明，请先写NK。
7.试验期间应如实填写合并用药记录表、不良事件记录表。
记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。
如有严重不良事件发生（包括临床验证过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究单位伦理委员会及申办单位。
8.单位联系人联系电话传真。
9.临床试验应严格按照临床试验方案要求进行。
试验不同时期需完成的检查和需记录的项目，请对照临床流程图执行。
受试者姓名拼音缩写：XXX临床试验流程图项目。
治疗前。
治疗1天。
治疗10天。
治疗20天。
治疗30天。
确定入选/排除病例基本情况采集。
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√签署知情同意书。
√填写一般资料。
√病史与治疗史。
√合并疾病。
√症状与体征。
√合并用药记录。
√指标观察。
√理化指标检查。
√影像学、心电、B超、冠脉造影等检查。
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√日期：________________。
日期：________________受试者姓名拼音缩写：XXX就诊时间：年月日第一次就诊病例入组入选标准根据病史和体格检查，请确认以下内容：1）符合西医诊断标准。
E、原材料试验报告样表及填写说明-1
原材料试验报告样表及填写说明委托编号：见证单位：见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日水泥见证取样委托单说明1、委托单位如实填写：水泥厂家、牌号、水泥品种、强度等级、出厂编号、出厂日期、进场日期、代表数量、取样数量、取样地点、委托试验项目；2、试验单位填写试验样品状态；3、同一厂家、同一等级、同一品种、同一批号为一验收批。
袋装不超过200吨，散装不超过500吨。
进场水泥均需质量复检，水泥过期（出厂超过3个月）或受潮时，检验其剩余活性；4、取样地点现场水泥库，散装水泥在散装容器或输送设备中取样；5、试验标准及项目GB175－2007 通用硅酸盐水泥；必须检验项目1、安定性2、凝结时间3、强度、4标准稠度其他检验项目1、碱含量2、不溶物3、氧化镁4、三氧化硫5、烧失量6、氯离子7、细度8、胶砂流动度对使用活性集料的混凝土，每一单位工程应做一次碱含量试验。
水泥试验报告Array委托单编号：试验记录编号：试验报告编号：委托日期：年月日试验日期:年月日报告日期：年月日委托单位：工程名称：使用部位名称：试验单位：批准：审核：试验：检测单位名称：检测单位地址：联系电话：水泥试验报告填写说明水泥复检报告必须由具有相应检测资质等级的质量检测单位检测，出厂试验报告、复检报告都要有3天和28天2次强度和安定性的检验结果及初、终凝时间，出厂超过三个月或保管不善的水泥应补做强度试验（注：按GB50204-2002《混凝土结构工程施工质量验收规范》7.2.1条，按同一生产厂家、同一等级、同一品种、同一批号且连续进场的水泥，袋装不超过200t为一批，散装不超过500t为一批，每批抽样不少于一次。
）整个工程使用的水泥品种、标号、数量与每一批次的出厂试验报告和复检报告要一一对应。
检验报告用纸必须使用70g以上白色打印纸。
检验报告除有关人员签字采用黑色钢笔或水珠笔手签外，其他均必须使用激光打印机打印。
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试验用表说明
一、表格填写总的要求
1、试验检测资料填写要及时、准确、真实、完整、规范、工整。
2、除计算机打印部分外，其他部分的填写应使用不易褪色的蓝黑墨水、黑墨水填写。
二、填写的有关说明
1、标题区的填写：
（1）试验室名称：母体试验检测机构名称+建设项目标段名称+工地试验室（以质监局能力核验批文为准）；
SX－XXX—XX—XXX—XXXX；
（2）编号：
a）分类编号：S代表试验，1-10为试验类别；
b）表格编号：由3位数字组成，代表试验表格的序列号；
c) 类型编号：JL代表“记录表”，BG代表“报告”，HZ代
表“汇总表”，TZ代表“台帐”；
d）单位合同号：施工单位合同号由“S＋合同号”组成（如：01合同段则填“S01”）；驻地办合同号由“J＋合同号”组成（如：第一驻地办则填“J01”）；总监办合同号填写“Z01”；
e)试验流水号: 由4位数字组成，采用0001-9999的形式。
（一）记录表
1、基本信息区的填写：
（1）工程部位/用途：当可以明确被检对象在工程中的具体位置时，宜填写工程部位的桩号；当指明数据报告结果的具体用途时，宜填写相关信息；
材料试验应填写其工程用途；成品、半成品、现场检测应填写所在的工程部位。
工程部位应能追溯，如填写施工桩号、分部（分项）工程名称。
（2）委托/任务编号：材料试验填写“原材料取样单”编号，成品、半成品、现场检测可不填；
（3）样品名称：按标准规范要求填写；
为规范样品名称填写，样品名称应按标准规范要求填写，如：“热轧带肋钢筋”、“热轧光圆钢筋”不能简单填写为“钢筋”。
（4）样品描述：描述样品的状态，如样品的结构、形状、规格、颜色、数量等信息。
是对样品是否适于检测进行必要的记录，样品信息要根据标准规范或试验规程的要求选择。
（5）样品编号：由YP+年份+样品标识身份识别编号（试验项目
大写拼音）+流水号组成，流水号采用001-999的形式，(如2013年水泥第一个样品编号为YP-2013-SNJ-001，2013年粗集料第一个样品编号为YP-2013-CJL-001，2013年细集料第一个样品编号为YP-2013- XJL-001, 2013年钢筋第一个样品编号为YP-2013-GJJ-001)，其他材料样品编号依次类推；
（6）试验条件：用于描述试验时的环境条件；如试验的温度、湿度、照度以及在标准中明确规定的其他环境条件的实测值或范围值。
（7）试验依据：进行试验所依据的现行有效的标准、规程或其他技术文件。
至少填写出完整的标准、规程编号，如：GB/T 232-2010；必要时,可写至标准、规程的方法编号或条款号,如：JTG E42-2005 T0305-1994；
当某一产品或某一参数有多个试验依据时，应根据其在工程中的具体用途或部位，有针对性的选择一个试验依据。
如粗集料（碎石）的试验依据有国家标准（GB/T 14685-2011）,也有交通运输行业规程（JTG E42-2005）,其使用在沥青路面，则只选用JTG E42-2005为试验依据。
（8）试验日期：为试验的起止时间，以时间段或时间点表示
某些试验项目是从样品制备开始的，应将制备样品的时间记作试验开始时间。
（9）主要仪器设备及编号：试验所用主要仪器设备的信息，宜包括仪器设备名称、型号规格及唯一性标识。
主要仪器设备是指试验检测直接提供数据的仪器设备。
辅助类和工具仪器设备可不填写。
2、附加声明区的填写
附加声明区可用于：a）对试验检测的依据、方法、条件等偏离情况的声明；b）其他见证方签认；c）其他需要补充说明的事项。
附加声明区即“备注”，可用于对试验检测的依据、方法、条件等偏离情况的声明，亦可用于对样品及其试验结果做专门细致性的描叙。
工地试验室的记录表的附加声明区还可用于监理签字。
3、落款区的填写
“试验”由试验人签名，“复核”由复核人签认（复核由不低于试验人同岗位的人员进行），“日期”填写复核日期。
（二）报告
1、基本信息区的填写
（1）委托/施工单位：填写“中标施工单位名称”;
（2）工程名称：填写“XX高速公路XX标”；
（3）工程部位/用途：同记录表；
（4）委托编号：填写“/”；
(5) 样品描述：同记录表；
（6）试验依据：同记录表；
（7）判定依据：判定试验结果合格与否所依据的相关试验规程、标准或其他技术文件，表述方法同记录表中试验依据的表述方法；
（8）主要仪器设备及编号：同记录表；
2、检验数据区结论的填写
本检测报告所含测试项目根据判定依据得出的检测结果，应包含合格与否的判定,并根据单项检测结果和判定依据，选择合适的检测结论。
如：土工试验检测报告检测结论：经检测，该土样品的最大干密度和最佳含水量是XX；
岩石试验检测报告检测结论：经检测，该岩石样品饱和状态单轴抗压强度满足/不满足规范要求；
水泥试验检测报告中检测结论：经检测，该样品XX指标符合/不符合GB175-2007《通用硅酸盐水泥》中的技术要求；
钢筋原材料试验检测报告中检测结论：经检测，该钢筋样品XX 指标符合/不符合GB1499.2-2007《钢筋混凝土用钢第2部分：热轧带肋钢筋》中的技术要求；
水泥混凝土拌合物试验检测报告中检测结论：经检测，该组混凝土拌合物样品的XX 指标符合/不符合JTG/T F50-2011《公路桥涵施工技术规范》和设计文件中的技术要求；
硬化后水泥混凝土性能试验检测报告中检测结论：经检测，该组水泥混凝土立方体试件抗压强度（28d）测定值为XXMPa；
外加剂受检混凝土性能试验检测报告中检测结论：经检测，该高效减水剂样品XX 指标符合/不符合GB8076-2008《混凝土外加剂》中的技术要求；
石灰试验检测报告中检测结论：经检测，该石灰样品XX 指标
测定符合/不符合JTJ034-2000《公路路面基层施工技术规范》XX级钙质石灰技术要求；
沥青试验检测报告中检测结论：经检测该沥青样品XX指标符合/不符合JTG F40-2004《公路沥青路面施工技术规范》中相关技术要求；
沥青混合料试验检测报告中检测结论：经检测，该组沥青混合料样品XX指标符合/不符合JTG F40-2004《公路沥青路面施工技术规范》和设计文件要求；
混凝土强度试验检测报告（回弹法）检测结论：经检测，该部位强度推定值为XXMPa；
注：对于集料报告应加上集料技术指标类别，如:集料试验检测报告中检测结论：经检测，该样品XX指标符合/不符合JTG/T F50-2011《公路桥涵施工技术规范》中（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）类的技术要求。
3、附加声明区的填写
附加声明区可用于：a）对试验检测的依据、方法、条件等偏离情况的声明；b）其他需要补充说明的事项。
附加声明区即“备注”，在报告已述内容中未能描述的或需补充说明、声明的信息，对报告结果的使用建议，抽样信息，不确定度表示等内容，都可在附加声明区中体现。
工地试验室出具报告的附加声明区还可用于监理签字。
4、落款区
（1）签署人信息
试验人员必须持有签字领域试验检测员以上证书，审核和签发人员的授权以工地试验室的岗位职责为准；
（2）日期及盖章
日期为报告批准日期，工地试验室出具报告的专用章为工地试验室公章。