2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准
脓毒症的诊断与治疗
3
脓毒症与急性心
急性心梗
20% 10%
1960年
1995年
4
2002年巴塞罗那会议
呼吁全球医务人员、专业组织、政府、 卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视 “急性心梗”和“脑卒中”一样，重视对
脓毒症的研究和治疗，争取在5年内把脓
毒症的病死率降低25％。
清除和拮抗内毒素
4.从血循环中清除内毒素，可用抗脂多糖抗体(如 抗LipidA抗体)或静脉注射大量可溶性脂多糖受体。 5.抗内毒素抗血清或抗体：抗J5大肠杆菌的内毒 素抗血清，高效价LipidA抗体，如HAIA、E5等，临 床治疗可提高脓毒症患者的存活率，但抗体存在有 菌型抗原的特异性，临床应用前景并不理想。 6.近年国外已将9肽多粘菌素B(对机体的不良反 应小，拮抗内毒素的作用强)涂附在血滤器中空纤维 的内壁上，对内毒素血症有良好的清除作用。国外 已有商品出售。
10
脓毒症的临床表现
1. 一般指标包括：体温升高（＞ 39 ℃）、心率 增快、呼吸增快、白细胞计数异常等。 2. 炎症指标：血清C反应蛋白或前降钙素升高正 常值＞2SD。 3. 血液动力学指标：高心排量、低末梢阻力、氧 摄取率低下。 4. 代谢指标：胰岛素需要量增高。 5. 组织灌流的变化，表现为皮肤灌流差，尿量减 少等。 6. 器官功能障碍，如尿素氮和肌酐升高、血小板 数减少或其它凝血异常，高胆红素血症，神志障碍 等。
7
脓毒症的概念
脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis)
— 脓毒症 + 急性器官功能不全
脓毒性休克（Septic shock）
— 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压
脓毒症的诊治进展
3.肠道道内细菌及内毒素移位
由于缺血缺氧，内毒素血症， 休克，营养不良等，破坏了细胞的生 态环境，导致肠屏障功能障碍，发生 了肠道内细菌及内毒素移位、入血 （MODS原动力学说），激发大量的炎 症介质而引发的MODS。
MODS诊断标准（参考）
1.循环系统功能障碍
① ② ③ ④ SBP<90mmhg; MAP<70mmhg; HR<60或>100次/分; 发生休克,室速，或室颤,心梗。 具备第1、2、4项之一和(或)第3项， 即可诊断。
脓 毒 病 诊 治 进 展
脓毒病（sepsis）是上个世纪九十年代初
提出的一个新概念，在急危重病医学领域具有划 时代的意义。 它是由严重感染因素或非感染因素而引发的 全身过度炎症反应，发生机体重要脏器功能障碍 乃至衰竭而危及生命的临床综合症。
由于它“发生率高，死亡率高，医疗费用高” 三高现象，引起医学界广泛重视。但由于发病的 本质仍未明确，给救治带来困难和挑战。
4.血液功能障碍
① PLT<100*109/L； ② HCT<40%； ③ CT、APTT、PT延长，3P阳性； 具备第1、3项之一和(或)第2项，即 可诊断
5.神经系统功能障碍
① 意识出现淡漠或烦躁，嗜睡，昏迷； ② Glasgow平分≤14； 具备1、2项之一，即可诊断。
6.胃肠功能障碍
① 肠鸣音减弱或消失； ② 胃引流液，大便OB阳性或出现黑便，呕 血； 具备1、2项之一，即可诊断。
1、早期复苏治疗 复苏目标： 要求使中心静脉压，血压和 尿量等指标基本达标外，更要求使混合静脉 压氧饱和度=70%。 治疗上可加大输液量，使用血管活性药 物等 。
2、保护性肺通气策略 TV 6mg/kg 平气压=30cmH2O 3、皮激素的使用 甲强龙40mg/q6-8h，持续3—5天，中 等 剂量，较长效程
脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读(完整版)
脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读（完整版）脓毒症(sepsis)是由感染诱发的机体生理、病理、生化异常的综合征。
由于一些众所周知的原因，近年脓毒症发病率有所上升，仍是全球范围内导致死亡及残疾的主要原因之一。
1991年脓毒症共识会议首次定义脓毒症为由感染引起的机体全身炎症反应综合征(SIRS)，而有器官功能障碍者定义为重症脓毒症，脓毒性休克则定义为"充分液体复苏后持续存在的脓毒症诱导的低血压"[1]。
2001年第二次共识会议虽然认识到这些定义的局限[2]，并且列出了扩展的诊断标准，但由于缺少循证医学证据，并未提出新的定义，事实上，脓毒症及脓毒性休克定义20多年来并无显著改变。
大家认为目前脓毒症定义不能代表当前对脓毒症的新认识，有必要重新审视现有相关定义及诊断标准，并且制定新的更符合脓毒症病理生理及临床的定义，为规范统一脓毒症诊断、流行病学及临床治疗、研究打下基础[3,4,5]。
为此，欧洲危重病学会2014年1月起发起了19个相关组织的特别专家组。
这个小组从2014年1月到2015年1月召开4次面对面的会议，并通过邮件联系及投票方式讨论并对相关问题作出决议，基于对脓毒症病理学的进一步加深认识及临床大数据分析，提出了脓毒症及脓毒性休克新的定义及诊断标准，结果发表于2016年2月美国医学会杂志(JAMA)上[6]。
限于篇幅，本文省略了有关制定新定义的方法学及过程，而主要介绍新定义及临床诊断标准。
1 共识提出的问题1.1 目的如何区别脓毒症和无并发症的感染是本次共识的主要目的，而与病理学进展一致的定义更新是共识的另一项任务。
专家组认为重要的是寻找可靠的指标，而且这些指标最好涵盖所有脓毒症因素(感染、宿主反应及器官障碍)，易于获得，价格合理，最终应该能够前瞻性测定这些标准的有效性。
此外，这些标准应适用于医院外、急诊及医院内患者。
另外，共识试图寻求脓毒症生物学、临床诊断及流行病学的一致性。
脓毒症的诊断与治疗进展
拯救脓毒症运动(SSC) 开始
2002年，《巴塞罗那宣言》
宏大目标：在5年内将脓毒症的死亡率减 少25%。 SSC（Surviving Sepsis Campaign）
巴塞罗那宣言提出的五大挑战
巴塞罗那宣言提出的五大挑战 肾上腺皮质功能状态可能是影响感染性休克激素疗效的关键性因素。
帕尼培南（克贝宁，第一三共） 机体受到感染刺激发生炎症过度反应，促炎-抗炎失衡，刺激物、炎症细胞、炎性介质、靶细胞和效应器等参与了炎症失控反应过程
颅内 61 4.
1 没…有确… 切的实验室检查用于确诊脓毒症
迫切需要对脓毒症进行更早期的诊治 通过x线胸片、CT扫描、B超、超声心动图等诊断手段寻找可疑的感染灶
Alteration of white blood cell count > 12,000 cells/mm3, < 4,000 cells/mm3, or the presence of > 10% immature neutrophils 克林霉素(苏州六药)
需要更多相关专业人员加入SSC并加强培训 C反应蛋白和细胞因子如TNF-α、白介素-6、白介素-8、血小板黏附因子等，严重感染时这些物质多升高，但无特异性
C-terminal Pro-Arginin-Vasopressin (CT-proAVP
斯沃（利奈唑胺 辉瑞）０.
2004年 新奥尔良会议
• 重新讨论 严重脓毒症和感染性休 克治疗指南
二、脓毒症的相关定义
严重感染的定义：
威胁生命的感染是 严重感染。
SIRS定义：
由感染或非感染如创伤、心肺复苏等因素引起的
全身炎症反应综合征( Systemic inflammatory
2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准
表 1 各组血清 TNF- 、IL- 6、IL- 1 和 iNOS 含量变化Байду номын сангаас x±s, n= 12)
( b) 在儿童, 混合静脉血氧饱和度> 0. 70 是正常的( 正常参考值为 0. 75～0. 80) , 因此在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。 ( c) 对儿童来讲, 58. 3～91. 7 m l·s- 1·m - 2是正常的, 因此在新生儿和儿童不应被视为脓毒症表现。 ( d) 对婴幼儿, 脓毒症诊断标准是机体炎症反应的体征或症 状再加上感染, 并且伴有发热或低温( 直肠 温度> 38. 5 ℃或< 35. 0 ℃) 、心动过 速( 在低温时可以缺乏) 及至少有意识障碍、低氧血症、血乳酸升高和跳跃式脉搏 4 项中 1 项器官功能改变的提示。
中国危重病急救医学 2006 年 11 月第 18 卷第 11 期 Chin Cr it Care M ed, N ovember 2006, V ol . 18, N o. 11
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·标准与指南·
2001 年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准〔1, 2〕
1 定 义 1. 1 全身炎症反应综合征( SIRS) : 指任何致病因素作用 于机体所引起的全身炎症反应, 并且具备以下 2 项 或 2 项以上体征: 体温> 38 ℃或< 36 ℃; 心率> 90 次/ min; 呼 吸频 率> 20 次/ min 或 动脉 血二氧 化碳 分压( PaCO 2) < 32 mm Hg ( 1 mm Hg = 0. 133 kP a) ; 外周血白细胞计数> 12×109/ L 或< 4×109/ L , 或未成熟粒细胞> 0. 10。 1. 2 脓毒症: 指由感染引起的全身炎症反应, 证实有细菌存在或有高度可疑感染灶, 其诊断标准同 SIRS。 1. 3 多器官功能 障碍综合征( M ODS ) : 指机体遭受严 重创伤、休克、感染及外科 大手术等 急性损害 24 h 后, 同时或序 贯出现 2 个或 2 个以上的系统或器官功能障碍或衰竭, 即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。 2 脓毒症诊断的新标准( 已明确或疑似的感染a, 并伴有下列某些征象b) 2. 1 一般指标: 发热( 中心体温> 38. 3 ℃) ; 低温( 中 心体温< 36. 0 ℃) ; 心率> 90 次/ min 或大于不同年 龄段正常心率 范围 2 个标准差; !气促, 呼吸 频率> 30 次/ min; ∀ 意识改变; #明显水肿或液体正 平衡( > 20 ml/ kg 超 过 24 h) ; ∃ 高 糖血症 ( 血糖> 7. 7 mmol/ L ) 而无糖尿病史。 2. 2 炎症反应参数: 白细胞增多症( 白细胞计数> 12×109/ L ) ; 白细胞减少症( 白细胞计数< 4×109/ L ) ; 白细胞计数正 常, 但不成熟白细胞> 0. 10; !血浆 C- 反应蛋白> 正常值 2 个标准 差; ∀ 前降钙素> 正常值 2 个标准差。 2. 3 血流动力学参 数: 低血压b ( 收缩压 < 90 m m Hg, 平均动脉压< 70 m m Hg, 或成人 收缩压下 降> 40 mm Hg , 或 按年龄 下降> 2 个标准差) ; 混合静脉血氧饱和度> 0. 70b; 心排血指数> 58. 3 m l·s- 1·m- 2c,d。 2. 4 器官功 能障碍指标: 低氧血症〔氧合指数( P aO 2/ F iO 2) < 300 mm Hg〕; 急性少尿( 尿量< 0. 5 ml·kg - 1·h- 1 或渗透 浓 度在45 mmo l/ L 至 少 2 h ) ; 肌 酐增 加≥4. 4 mmo l/ L ; !凝血 异常 ( 国 际标 准化 比值 > 1. 5 或活 化部 分凝 血活 酶时 间> 60 s) ; ∀ 腹胀( 肠鸣音消失) ; #血小板减少症 ( 血小板计数< 100×109/ L ) ; ∃ 高胆红素血症( 总胆红素> 7. 0 mmol/ L ) 。 2. 5 组织灌流参数: 高乳酸血症( > 3 mmo l/ L ) ; 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。 注: ( a)定义为一个由微生物所引发的病理过程。
脓毒症新定义新治疗
纵然乳酸水平受到多种因素的影响, 如组织供氧不足、有氧呼吸受损、糖酵解加速和肝脏清除减少等。高乳酸血症是疾病严重程度的一个恰当的标志物，其水平越高预测的死亡率也就越高。 而“充分的液体复苏”或“需要使用升压药”用作感染性休克的诊断指标并不是很明确，它们高度依赖使用该标准进行诊断的医生，不同的监测方式和治疗的血流动力学目标会产生不同的结果。 而其他方面的治疗，如镇静和容量状态评估，也是低血压与血管活性药物关系潜在的干扰因素。
的不足
SIRS标准的特异性实在是比较低。 一个患了扁桃体炎的男孩绕着操场跑一圈，心率100+，呼吸25次，完全“符合”脓毒症的SIRS诊断标准，难道应该直接把他抬进ICU，按照脓毒症治疗指南，全身插满管子进行治疗？显然，这就是过度医疗了。 另外，临床上也有将近35%的重症感染患者并不符合SIRS标准，导致认识及治疗上的偏差或者延误，未能挽救其生命。
Model of persistent inflammation-immunosuppression and catabolism syndrome (PICS).
Role of myeloid-derived suppressor cells (MDSCs) in severe sepsis/septic shock patients.
器官功能障碍指标: 低氧血症(PaO2/ FiO2< 300 mm Hg) 急性少尿( 尿量< 0. 5 ml·k g- 1·h- 1或45 mmol/ L 的渗透浓度至少2 h) 肌酐增加≥5 mg/ L 凝血异常( 国际标准化比率> 1. 5 或活化部分凝血激酶时间> 60 s ) 腹胀( 肠鸣音消失) 血小板减少症(血小板计数< 100×109/ L) 高胆红素血症(总胆红素> 40 mg/ L 或70 mmol/ L)
脓毒症概念
我们需要一个更清晰的脓毒症概念和标准——介绍和评析2001年华盛顿国际脓毒症定义会议自1992年以来,由美国胸科医师学院(ACCP)和美国危重病医学会(SCCM)达成共识所推荐的,与脓毒症(sepsis)有关的一系列术语、定义和诊断标准[1]已经被国际学术界广泛采纳。
但在实践过程中也发现了许多新的问题,例如,全身炎症反应综合征(SIRS)诊断标准已经被学者们所诟病[2];严重脓毒症与MODS在临床上几乎难以鉴别,其术语和诊断标准近年来实际上已经在混用等。
欧洲加强治疗学会在不久前就脓毒症诊断问题的调查中发现,83%的受访者认为脓毒症迄今并没有共同的诊断标准[3]。
鉴于这种状态,结合近十年来人们在脓毒症领域中认识的进步,重新审议这些术语、定义和诊断标准,并加以改良和完善是十分必要的。
2001年12月,由美国危重病医学会(SCCM)、欧洲加强治疗医学会(ESICM)、美国胸科医师学院(ACCP)、美国胸科学会(ATS)和外科感染学会(SIS)等五个学术团体共同组织,有北美和欧洲29位专家参加,名为“国际脓毒症定义会议(International Sepsis Definitions Conference)”的共识性的会议在华盛顿召开[4]。
由于这是继1991年的ACCP和SCCM共识会议10年后,国际脓毒症研究和治疗领域内的专家再一次共同专门讨论脓毒症及其相关术语的概念、定义和诊断问题,因此备受国际危重病学界的关注,也是国内同业人员所迫切需要了解的。
该次会议有3个目标:(1)回顾脓毒症及相关术语的现行定义和标准的长处及短处,重新审议其地位;(2)寻找改良现行定义和标准的途径;(3)探讨增加脓毒症诊断的准确性、可靠性和临床可行性的方法学。
一、对若干术语的定义1.SIRS:会议认为,SIRS可以由感染或非感染因素诱发。
为强调这一事实,继续保持SIRS 这个术语仍然是必要的,以示与脓毒症相区别。
但也同时承认,1991年制订的SIRS诊断标准由于过度敏感和缺乏特异性而难以被临床使用。
脓毒症
脓毒症的治疗
抗生素应用 早期保证组织有效灌注 控制感染源 缓解炎症反应:氢化可的松；乌司他丁和 血必净在脓毒症的辅助治疗方面近年国内 已普遍应用。 控制血糖、改善细胞代谢
脓毒症的治疗
改善微循环、保护内皮细胞：小剂量普通 肝素或低分子肝素 机械通气：脓毒症性ARDS患者的潮气量 目标是6 ml/kg 肾脏替代治疗
脓毒症生化标志物
CRP和细胞因子（TNF-α、白介素-6） 降钙素原(PCT） 肾上腺髓质素前体(proADM):通过增加和 调节补体活性具有杀菌活力. 心房利钠肽原(心房利钠肽前体)：在严重 脓毒症时可作为早期心功能障碍和心肌抑 制的生物之指标
PCT
推荐早期测定血清降钙素原(PCT)水平， 以排除和(或)确诊严重பைடு நூலகம்毒症 为缩短抗菌药物的治疗时间，可考虑连续 测定PCT。
诊断标准
（五）组织灌注参数
高乳酸血症（>3mmol/L）
毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑
诊断标准
符合（一）中的两项以上和（二）中的一项 以上指标即可诊断为脓毒症
在以上的基础上出现（三）中的任何一项以 上指标者诊断为严重脓毒症
感染的诊断
血培养 临床怀疑脓毒症或满足下列1个或以上条 件时推荐进行血培养：发烧，恶寒(寒战)， 低体温，白细胞增多，细胞计数核左移， PCT或C一反应蛋白(CRP)水平升高，和 (或)中性粒细胞减少。 在进行抗菌药物治疗前推荐尽快进行血培 养2～3次
气促（>30次/分）
意识状态改变 明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时
高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mmol/L）无糖尿
sepsis诊断实用实用标准
实用标准文案脓毒症(sepsis)曾被译为败血症或感染,败血症一词由于表达不确切而被摒弃不用,感染易与“infection”的翻译混淆,所以几经商榷将sepsis译为脓毒症。
脓毒症是指机体受到明确的病原微生物(如细菌、病毒、真菌、寄生虫等)感染引起的全身炎症反应现象。
脓毒症常与其他器官感染重叠,因此在有明确感染或炎性部位时就用其他诊断,如肺炎、疖肿等,而不用脓毒症。
但有40% 左右患者血培养阳性却找不到感染灶,或血培养阴性但有明确的感染症状,将其称之为脓毒症。
脓毒症患者不断增加美国每年至少有75万例严重脓毒症新发病例,在疾病死亡原因中占第11位。
美国CDC 报告,严重脓毒症发病数在最近10年中增加了139%,其主要原因包括人口老龄化,对该病认识的提高,用于诊断和鉴别危重病患者的有创操作增加,抗生素耐药病原体出现以及存在免疫功能障碍的患者(如恶性肿瘤、艾滋病、糖尿病、器官移植、酒精中毒、营养不良、肝肾功能不全患者)增多等。
脓毒症的诊断在2001年12月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒症的概念、诊断标准进行了重新定义,同时制定了PIRO脓毒症分阶段系统: P代表机体易感性,I代表病原微生物的感染侵袭,R 代表机体反应能力,O代表器官功能障碍。
从这四方面入手,进一步完善脓毒症的诊断,并清晰、准确地判断器官功能损害情况。
目前,临床上诊断脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下全身炎症反应综合征(SIRS)的指标:1. 一般指标:①发热(>38.3C°);②低体温(<36C°);③心率>90次/分;④气促>30次/分;⑤意识改变;⑥明显水肿或液体正平衡>20 ml/kg超过24小时;⑦高血糖症(血糖>110 mg/dl,而无糖尿病史)。
2. 炎症指标:①白细胞增多(>12×109/L);②白细胞减少(<4×109/L);③白细胞正常但杆状核>10%;④血浆C反应蛋白>正常值2个标准差; ⑤降钙素原>正常值2个标准差。
脓毒症诊断标准
脓毒症诊断标准
脓毒症是一种严重的感染性疾病，通常由细菌、真菌或病毒引起，其临床表现多种多样，包括发热、低血压、快速心率、呼吸急促等症状。
脓毒症的早期诊断对于及时采取有效的治疗非常重要，因此有必要了解脓毒症的诊断标准。
脓毒症的诊断标准主要基于患者的临床表现和实验室检查结果。
根据国际感染病学会（IDSA）和外科感染学会（SIS）的共识，脓毒症的诊断标准包括以下几个方面：
1. 临床表现，患者出现持续性发热（体温＞38.3℃）或低体温（＜36℃）、心率＞90次/分、呼吸频率＞20次/分、白细胞计数＞12000/μL或＜4000/μL、血清内乳酸＞2mmol/L等表现。
2. 炎症指标，实验室检查显示C-反应蛋白（CRP）＞2mg/dL或血清降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL。
3. 感染证据，患者出现明显的感染病灶，如肺部感染、腹腔感染、泌尿道感染等，并且需要通过细菌培养或影像学检查来确认感染病灶。
4. 临床评分系统，根据患者的临床表现和实验室检查结果，可以采用SOFA评分系统或qSOFA评分系统来评估患者的病情严重程度。
在实际临床工作中，医生通常会根据患者的具体情况来综合判断是否患有脓毒症。
除了上述的诊断标准外，医生还需要考虑患者的基础疾病、用药史、暴露史等因素，以及进行必要的影像学检查、细菌培养等辅助诊断手段。
总之，脓毒症是一种严重的感染性疾病，早期诊断对于及时采取有效的治疗非常重要。
临床医生需要密切关注患者的临床表现和实验室检查结果，结合诊断标准来判断患者是否患有脓毒症，从而及时采取相应的治疗措施，降低患者的病死率。
脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明(草案)
脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明（草案）为了进一步深入开展脓毒症的研究，中国中西医结合学会急救医学专业委员会及中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会准备倡导在全国开展脓毒症的研究，其最终的目标是通过多中心、前瞻性的研究，制定中国脓毒症的诊断标准，开展脓毒症的早期预警指标的研究，探讨脓毒症方便、快捷、准确的生化学诊断标准，制定具有中国特色的中西医结合治疗脓毒症的治疗指南。
1定义依椐1992年及2001年华盛顿会议内容定义，即感染+破坏性的全身炎症反应。
2诊断标准2．1感染参数确诊的感染或高度疑似的感染，同时具备下列临床特征：(1)发热(体温>38.3℃)或低体温(体温90次／min或>不同年龄正常心率的2个标准差。
(3)气促、呼吸频率>25次／min。
2．2炎症反应参数(1)白细胞增多(白细胞计数>12×109/L)或白细胞减少(白细胞计数10％，淋巴细胞计数减少。
(2)C反应蛋白(ＣRP)>正常2个标准差。
(3)前降钙素>正常2个标准差。
(4)血浆内毒素>正常2个标准差。
(5)血清生物喋呤>正常2个标准差。
(6)高血糖(血糖>110 mg/dl或7.7 mmol/L)而无糖尿病史。
2．3器官功能障碍指标(1)低血压状态(收缩压40 mmHg)；心排指数3 mmol/L。
(3)明显水肿或液体正平衡>20 ml/kg超过24 h；急性少尿[尿量4 mg/L，或70mmol/L)。
(5)血小板减少(10×1012/L)；或凝血异常(INR>1.5或APTF>60 s)(6)腹胀(肠鸣音减少)持续时间超过24 h。
(7)意识状态为格拉斯哥评分小于14分。
符合2．1中的两项以上和2.2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症，在以上的基础上出现2.3中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症；出现2.3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。
国际严重脓毒症及感染性指南修改版
2.血管加压药 2.1小剂量多巴胺---保护肾功能?
一大规模随机试验和荟萃分析对比了小剂量多 巴胺和安慰剂对危重症患者治疗的效果，发现 无论是初期疗效（峰值肌酐、尿量、肾替代治 疗需求、肾功能恢复正常时间）还是相继预后 （存活率、ICU留治时间、住院时间、心律失 常）二者均无不同。 故不支持使用小剂量多巴胺滴注并不能以保护 肾功能的目的用于脓毒症的治疗。 属B级建议
通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无 低血压、但已有低灌注的患者。
最初6h内，对低灌注患者的复苏目标包括：
①中心静脉压在8～12 mm Hg； ②平均动脉压≥65 mm Hg， ③尿量≥0.5m· -1hr-1； kg ④中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%。
针对上述目标，最初6h的复苏可以降低死亡率。 一致认定，中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血 氧饱和度。 机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即 达到12～15 mm Hg，腹内压增高者与此类似。 虽然，脓毒症患者的脉率加快由多重原因所致， 但升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改 善的标志。
ห้องสมุดไป่ตู้
2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断 的新标准
(2) 炎症反应参数:
白细胞增多症(白细胞计数>12×109/L) 白细胞减少症(白细胞计数<4×109/L) 白细胞计数正常,但不成熟白细胞>0.10 血浆C反应蛋白>正常值2个标准差 前降钙素（降钙素原）>正常值2个标准 差
5.2容许性高碳酸血症
PaCO2，的急性升高可引起一些生理变化， 包括血管扩张，心率加快，血压升高和心排 量增加。在ALI和ARDS患者需要降低平台压 和潮气量时可以被耐受。 在小样本量，非随机化的研究证明容许性轻 度高碳酸血症连带低潮气量和分钟通气量是 安全的。 在大样本的有限制性潮气量和气道压力指标 的试验中，患者预后有改善。
脓毒症及脓毒性休克的诊断标准——从1.0时代来到3.0时代
脓毒症及脓毒性休克的诊断标准——从1.0时代来到3.0时代Sepsis 1.0 ——芝加哥标准1991年，美国胸科医师学会（ACCP）和危重病学会（SCCM）联席会上对脓毒症的本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克（感染性休克）和全身炎症反应综合征，作出明确定义[1]：01全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准：具备其中两项以上即可认为是 SIRS1.体温> 38℃ 或< 36℃；2.心率 > 90 次/分；3.呼吸 > 20 次/分或 PaCO2 < 32 mmHg；4.白细胞总数> 12*10^9/L 或< 4*10^9 /L，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例 > 10%。
02脓毒症（sepsis）：由感染引起的全身炎症反应综合征，即感染+ SIRS ≥ 2。
03严重脓毒症（severe sepsis）：脓毒症伴有其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。
低灌注可出现但不限于乳酸中毒、少尿或精神状态的急性改变等。
04脓毒性休克（septic shock）：脓毒性休克（septic shock）：在脓毒症基础上，感染持续加重，经过充分容量复苏后仍发生低血压：低血压指收缩压< 90 mmHg，或下降 40 mmHg 无其他低血压原因可循。
Spsis 1.0 发病机制图2001 年12 月，五个学术机构（SCCM 美国危重病医学会/ESICM 欧洲重症监护学会/ACCP 美国胸科医师协会/ATS 美国胸科学会/SIS 美国外科感染学会）29 位专家在华盛顿举行的国际会议上制定新的脓毒症诊断标准——华盛顿标准[2]。
会议发表的第二版定义中，上述核心内容未做调整，但认为sepsis 1.0 诊断标准过于敏感而难以被临床使用，因此增加了近 20 余条器官功能评价的指标。
sepsis 2.0：sepsis 1.0 基础上+ ≥ 2 条诊断标准（包括一般指标、炎症反应指标、血流动力学、器官功能障碍指标、组织灌注指标）。
脓毒症定义及诊断的新认识 (2)
脓毒症定义及诊断的新认识 (2)中国危重病急救医学2019年6月第16卷第6期Chin Crit Care M ed, J une 2019, Vol. 16, No. 6・321・・专论・脓毒症定义及诊断的新认识姚咏明盛志勇林洪远柴家科【关键词】脓毒症; 定义; 诊断中图分类号:R 631 文献标识码:A 文章编号:10030603(2019) 06032104脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重患者的严重并发症之一, 也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(M ODS ) 的重要原因。
由于脓毒症来势凶猛, 病情进展迅速, 病死率高, 给临床救治工作带来极大困难。
如何早期识别、及时诊断、有效防治脓毒症的形成与发展, 是提高急危重症救治成功率的关键所在。
自20世纪90年代初脓毒症的新概念提出以来, 脓毒症的实验与临床研究方兴未艾, 对其认识亦日益加深, 但在实践过程中也发现了许多新的问题。
有鉴于此, 近年来国际脓毒症研究相关学术团体对脓毒症的定义和诊断标准进行了重新审议与评价, 提出了一些新的认识和诊断系统, 旨在进一步明确、完善脓毒症及其相关术语的概念及临床意义。
1 脓毒症相关概念及定义的回顾感染(infection ) 和脓毒症(sepsis ) 是临床上常用的名词术语, 是当前ICU 所面临的棘手难题。
传统的观点认为, 感染和机体全身反应系同一病理概念, 即感染到一定程度势必产生全身性反应, 这样细菌等病原微生物入侵与机体的各种反应发生了直接联系。
因此, 长期以来, 感染、菌血症(bacterem ia) 、脓毒症、败血症(septicem ia ) 、脓毒综合征(sepsis sy ndrom e ) 、脓毒性休克(septic sho ck ) 等名词常互换使用。
这些名词术语定义不清且易混淆, 不能确切反映疾病的本质以及临床的病理过程和预后, 给感染和脓毒症的基础与临床研究造成了一定困难。
脓毒症定义和诊断标准的演进
脓毒症定义和诊断标准的演进陈晓洁;董天皞;张桂萍;刘斯;王起运;贺星;董凯【摘要】脓毒症作为威胁生命的综合征,其发病机制复杂,是重症患者死亡的主要原因之一.自20世纪90年代初"脓毒症"概念提出以来,经历了"脓毒症-1"到"脓毒症-3"定义的演进,但是前两次定义的基本核心并无变化.2016年,第45届美国重症医学年会发布了"脓毒症-3"新定义及相应的临床诊断标准,将脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调引起的致命性器官功能障碍.脓毒症-3是基于学者们对脓毒症本质有了更加深刻的理解而提出的,体现了人类对脓毒症发病机制的深入认识,满足了诊断标准合理化、临床诊断准确化和便捷化的需要.%Sepsis,a life-threatening syndrome with a complex pathogenesis,is one of the leading causes of death among severe cases. Since sepsis defined in 1990s,the evolution of sepsis definition has experienced from sepsis-1 to sepsis-3,but there was no change in basic cores of sepsis-1 and sepsis-2. In 45th Critical Care Congress of the Society of Critical Care Medicine′s(SCCM)in 2016,sepsis-3 was defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host responseto infection. Sepsis-3 not only reflected the deeper understanding of the pathogenesis of sepsis,but also met needs of rationalized diagnostic criteria,accurate and convenient clinical diagnosis.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2017(023)016【总页数】6页(P3230-3235)【关键词】脓毒症;脓毒症-1;脓毒症-2;脓毒症-3;诊断标准;感染【作者】陈晓洁;董天皞;张桂萍;刘斯;王起运;贺星;董凯【作者单位】天津红日药业股份有限公司,天津301700;天津红日药业股份有限公司,天津301700;天津红日药业股份有限公司,天津301700;天津红日药业股份有限公司,天津301700;天津红日药业股份有限公司,天津301700;天津红日药业股份有限公司,天津301700;天津红日药业股份有限公司,天津301700【正文语种】中文【中图分类】R631脓毒症作为一种由感染诱发的一系列病理、生理以及生化异常的综合征，是重症医学面临的主要问题，该病患者最终多因器官功能障碍死亡[1-2]。
关于脓毒症的诊断及ICD-10编码汇总
关于脓毒症的诊断及ICD-10编码汇总一、脓毒症的定义演变过程：脓毒症的定义经历了几个版本的国际共识。
1、1991年，美国胸科医师学会(ACCP)和危重病学会(SCCM)提出了全身炎症反应综合征(SIRS)的1.0版(芝加哥标准)，其中规定具备两项以上以下条件即可诊断为SIRS：体温>38℃或<36℃、心率>90次/分、呼吸>20次/分、白血球总数>12*10^9或<4*10^9，感染+SIRS即为脓毒症。
（此标准过于敏感）2、2001年，5个学术机构更新了脓毒症的定义，提出了2.0版(芝加哥标准)，增加了20余条器官功能评价的指标，如低氧血症、急性少尿、血肌酐升高、凝血功能异常等，严重脓毒症定义为脓毒症伴因其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。
3、2014年，欧美危重病医学会指定的19个国际专家通过会议、邮件、投票等方式，最终获得31个国际学会的赞同，发布了第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识，即Sepsis 3.0，并于2016年正式发布。
在这一版本中，“脓毒症”被定义为宿主对感染的反应失调所致的危及生命的器官功能障碍，感染+SOFA≥2。
“感染性休克”则定义为脓毒症发生了严重的循环、细胞和代谢异常，并足以使病死率显著增加。
这些定义的变化反映了对脓毒症认识的深化和诊断标准的更新。
SOFA评分是一种用于评估脓毒症患者器官功能障碍程度的评分系统。
SOFA评分的范围从0分到24分，得分越高，表明器官功能障碍程度越严重。
SOFA评分包括以下六个器官系统：1. 呼吸系统：根据PaO2/FiO2比值和是否需要机械通气来评分，范围从0分到4分。
2. 凝血系统：根据血小板计数和是否出现弥散性血管内凝血（DIC）来评分，范围从0分到4分。
3. 肝脏：根据血清胆红素水平来评分，范围从0分到4分。
4. 心血管系统：根据平均动脉压（MAP）和是否需要血管活性药物来评分，范围从0分到4分。
新发脓毒症标准
新发脓毒症标准
脓毒症是一种严重的全身性感染，可能危及生命。
以下是一些新的脓毒症诊断标准的要点，但请注意，具体的标准可能会随着医学研究的进展而有所变化。
在临床实践中，医生通常会综合考虑多个因素来诊断脓毒症。
1. 全身症状：可能包括发热、寒战、心跳加快、呼吸急促等。
2. 炎症指标：例如白细胞计数、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症标志物升高。
3. 血流动力学改变：如低血压、休克等。
4. 器官功能障碍：脓毒症可能导致多个器官功能受损，如肾功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能异常等。
5. 微生物学证据：通过培养或其他检测方法确定存在感染源，如细菌、病毒或真菌等。
新的脓毒症诊断标准更加注重早期识别和快速干预，以提高患者的生存率。
此外，治疗脓毒症通常需要及时使用抗生素、支持性治疗和对器官功能的监测。
由于脓毒症的诊断和治疗是一个复杂的过程，需要专业医生根据患者的具体情况进行评估和决策。
如果怀疑有脓毒症，应尽快就医并接受适当的诊断和治疗。
早期诊断和及时治疗对于脓毒症患者的预后至关重要。
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M ed, 2003, 31: 1250- 1256. 2 姚咏明, 盛志勇, 林洪远, 等. 脓毒症定义及诊断的新认识〔J〕. 中国危重病急救医学, 2004, 16: 321- 324. 3 D el linger R P, Carlet J M , M asur H, et al . S urviving sepsis campaig n ( SSC ) gu idel ines for managem ent of s evere s eps is an d septic shock
中国危重病急救医学 2006 年 11 月第 18 卷第 11 期 Chin Cr it Care M ed, N ovember 2006, V ol . 18, N o. 11
·64义会议关于脓毒症诊断的新标准〔1, 2〕
1 定 义 1. 1 全身炎症反应综合征( SIRS) : 指任何致病因素作用 于机体所引起的全身炎症反应, 并且具备以下 2 项 或 2 项以上体征: 体温> 38 ℃或< 36 ℃; 心率> 90 次/ min; 呼 吸频 率> 20 次/ min 或 动脉 血二氧 化碳 分压( PaCO 2) < 32 mm Hg ( 1 mm Hg = 0. 133 kP a) ; 外周血白细胞计数> 12×109/ L 或< 4×109/ L , 或未成熟粒细胞> 0. 10。 1. 2 脓毒症: 指由感染引起的全身炎症反应, 证实有细菌存在或有高度可疑感染灶, 其诊断标准同 SIRS。 1. 3 多器官功能 障碍综合征( M ODS ) : 指机体遭受严 重创伤、休克、感染及外科 大手术等 急性损害 24 h 后, 同时或序 贯出现 2 个或 2 个以上的系统或器官功能障碍或衰竭, 即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。 2 脓毒症诊断的新标准( 已明确或疑似的感染a, 并伴有下列某些征象b) 2. 1 一般指标: 发热( 中心体温> 38. 3 ℃) ; 低温( 中 心体温< 36. 0 ℃) ; 心率> 90 次/ min 或大于不同年 龄段正常心率 范围 2 个标准差; !气促, 呼吸 频率> 30 次/ min; ∀ 意识改变; #明显水肿或液体正 平衡( > 20 ml/ kg 超 过 24 h) ; ∃ 高 糖血症 ( 血糖> 7. 7 mmol/ L ) 而无糖尿病史。 2. 2 炎症反应参数: 白细胞增多症( 白细胞计数> 12×109/ L ) ; 白细胞减少症( 白细胞计数< 4×109/ L ) ; 白细胞计数正 常, 但不成熟白细胞> 0. 10; !血浆 C- 反应蛋白> 正常值 2 个标准 差; ∀ 前降钙素> 正常值 2 个标准差。 2. 3 血流动力学参 数: 低血压b ( 收缩压 < 90 m m Hg, 平均动脉压< 70 m m Hg, 或成人 收缩压下 降> 40 mm Hg , 或 按年龄 下降> 2 个标准差) ; 混合静脉血氧饱和度> 0. 70b; 心排血指数> 58. 3 m l·s- 1·m- 2c,d。 2. 4 器官功 能障碍指标: 低氧血症〔氧合指数( P aO 2/ F iO 2) < 300 mm Hg〕; 急性少尿( 尿量< 0. 5 ml·kg - 1·h- 1 或渗透 浓 度在45 mmo l/ L 至 少 2 h ) ; 肌 酐增 加≥4. 4 mmo l/ L ; !凝血 异常 ( 国 际标 准化 比值 > 1. 5 或活 化部 分凝 血活 酶时 间> 60 s) ; ∀ 腹胀( 肠鸣音消失) ; #血小板减少症 ( 血小板计数< 100×109/ L ) ; ∃ 高胆红素血症( 总胆红素> 7. 0 mmol/ L ) 。 2. 5 组织灌流参数: 高乳酸血症( > 3 mmo l/ L ) ; 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。 注: ( a)定义为一个由微生物所引发的病理过程。
表 1 各组血清 TNF- 、IL- 6、IL- 1 和 iNOS 含量变化( x±s, n= 12)
【关键词】 乌司他丁; 全身炎症反应综合征; 细胞 因子
对比研究乌司他丁 ( U T I) 对全 身炎 症 反 应综 合征 ( SIR S) 大 鼠血 清 及肺 组 织中 炎症因 子的影 响, 探 讨其 对肺脏 的 保护作用。 1 材料与方法 1. 1 动物 分组 与 模型 制备: 36 只大 鼠 按随 机数字 表法分 为正常 对照组 、模 型 组和 U T I 组, 每组 12 只。舌下静脉注射 脂多糖( L P S) 5 ng / kg ( 5 g / L ) 制备 SIR S 大鼠模型。U T I 组在给予L P S 前 10 m in 舌下 静脉 给予 U T I 100 kU / kg ; 正常 对 照组给予等量生理盐水。 1. 2 指 标检 测 及方 法: 分 别 于给 药 后 2 h和6 h每组各杀死6 只大鼠, 股静脉采 血, 3 000 r / m in 离心 5 min, 取 上 清液, - 20 ℃ 保 存; 取 肺 组 织 400～ 500 ng, - 80 ℃冰冻, 并取同一部 位组织置 于体 积分数为 10% 的甲醛中留做病理。冰浴 下内 切式组 织匀浆 机制备 肺组织 匀浆, 采用放射免疫法测定血清及肺组 织中肿 瘤 坏 死 因 子 - ( T N F - ) 、白 细 胞 介 素- 6( IL - 6) 、I L - 1 、诱 生型一氧 化氮 合酶( iN OS) 的变化。 1. 3 病理组织学观察: 取冰冻肺 组织石 蜡包埋、切片, 苏木素- 伊红( HE) 染色, 光镜下观察。 1. 4 统计学处理: 检测数据以均 数±标 准 差( x ± s) 表示, 采 用 SPSS 12. 0 统 计
( b) 在儿童, 混合静脉血氧饱和度> 0. 70 是正常的( 正常参考值为 0. 75～0. 80) , 因此在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。 ( c) 对儿童来讲, 58. 3～91. 7 m l·s- 1·m - 2是正常的, 因此在新生儿和儿童不应被视为脓毒症表现。 ( d) 对婴幼儿, 脓毒症诊断标准是机体炎症反应的体征或症 状再加上感染, 并且伴有发热或低温( 直肠 温度> 38. 5 ℃或< 35. 0 ℃) 、心动过 速( 在低温时可以缺乏) 及至少有意识障碍、低氧血症、血乳酸升高和跳跃式脉搏 4 项中 1 项器官功能改变的提示。
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中国危重病急救医学 2006 年 11 月第 18 卷第 11 期 C hin Crit C are M ed, N ovember 2006, V ol. 18, N o. 11
参考文献: 1 Levy M M , Fink M P, M ars hall J C, et al. 2001 SCCM / ESICM / A CC P/ A T S / S IS int er nat ional s eps is defini tions conf er ence〔J〕. Crit Care
2003 年“拯救脓毒症战役”( SSC) 会议制定的脓毒症治疗指南〔3, 4〕
2003 年6 月, SSC 成员的44 位专家基于上述标准共同制定了新的脓毒症治疗指南, 提出了多达40 余项成人和儿童脓毒症 的治疗建议, 其中较重要的有下列 17 项。 1 对脓毒 性休克的复 苏要在确诊 后 6 h 内进 行, 复 苏目标不但 要使心率、血压、尿量满 意, 而且 要求混 合静脉 血氧饱 和度> 0. 70, 必要时给 予输血或多巴酚丁胺。( B 级) 2 对脓毒性休克复苏给予晶体液或 胶体液都有效, 没有证据支持哪 一种液体更好, 但晶体液复苏需 要更多的液体, 并因此会 出现更严重的水肿。( C 级) 3 在已经 满足前负荷的前提 下, 对血压仍 低者可使用血管加 压剂; ( E 级) 并首选去甲肾上 腺素和多巴胺; ( D 级) 不应使 用低剂量多巴胺保护肾脏。( B 级) 4 不推荐把心排血量提高到一个预设的水平。( A 级) 5 推荐对脓毒性休克静脉使用小剂量氢化可的松 50 mg, 6 h 1 次, 连续 7 d; ( C 级) 可以同时每日给予 氟氢可的松 50 g 鼻 饲; ( E 级) 避免氢化可的松> 300 mg / d。( A 级) 6 维持血红蛋白 70～90 g/ L , 血细胞比容 0. 30。( B 级) 7 除非合并肾功能衰竭, 不推荐将红细胞生成素 用于脓毒症的贫血治疗。( B 级) 8 推荐在较严重病例中, 当其急性生理学与慢性 健康状况评分系统Ⅱ( A PA CHEⅡ) ≥25 分时, 使用人体活化蛋白 C 治 疗, 并 以 24 g ·kg - 1·h- 1的剂量 连续 96 h 泵入, 但应警惕出血 风险, 不能用于有绝对禁忌 —— 出血的患者。( B 级) 9 不推荐抗凝血酶用于严重脓毒症和脓毒性休克的治疗。( B 级) 10 严格控制危重患者血糖在生理范围内。( D 级) 11 对需要进行机械通 气的急性呼吸窘迫综 合征( A RDS ) 和急性肺 损伤( A L I) 患者推荐使 用 6 ml/ kg 的小潮 气量进行通 气, 气道压力控 制在30 cm H2O ( 1 cm H2O = 0. 098 kP a) 以下; ( B 级) 由此导致的高碳酸血症应该是允许的( 注: 指南中没有提供 “可允许性高碳酸血症”的数值) , 但合并代谢性酸中毒和颅内高压则应禁止; ( C 级) 行机械通气的患者应采取半卧位。( C 级) 12 机械通 气患者如果需要使 用镇静剂, 应有程 序作指导, 程序中 要包括采 用标准和客 观的尺度来 确定使用 镇静剂的目 标; ( B 级) 为此, 可以间断或重新 滴定给药; ( B 级) 避免使用神经肌肉阻滞剂。( E 级) 13 试图撤机的患者必须满足基本的撤机条件, 并且主动呼吸实验获得成功。( A 级) 14 在血流动力学稳定的肾功 能衰竭患者, 间断血液透析和 连续血液滤过同样有 效, 但连续 血液滤过更适合于 血流动力学不 稳定的患者, 迄今没有证据支持对无肾功能衰竭的脓毒症患者有进行连续性肾脏替代治疗( CRRT ) 的必要。( B 级 ) 15 对于因低灌注导致的高乳 酸血症和酸中毒, 不推荐为改 善血流动力学和增加 加压药物的敏感性 而使用碳酸氢钠, 除非动