羊水栓塞的麻醉处理

血浆PT的变化
组别 NS AF PAF N 6 6 6 注入前
(s)
注入5min
(s)
注入45min
(s)
7.03±0.10 6.98±0.13 7.03±0.10
使PT明显延长 7.08±0.10
7.25±0.10 7.82±0.23
6.93±0.15 7.67±0.16 8.57±0.45
血浆TT的变化
• 羊膜、脐带、胎儿皮肤渗出液体少量。
羊水的吸收
• 胎膜吸收：约50％。
• 脐带吸收：40～50ml/h。 • 胎儿皮肤角化前可吸收羊水。
• 胎儿吞咽：500-700ml/24h。
羊水量
• 妊娠8周：5～10ml。
• 妊娠10周：约30ml。
• 妊娠20周：约400ml。
• 妊娠36～38周：高峰，1000-1500ml。 • 妊娠足月：约800ml。
羊水栓塞
住院医师规范化培训
南京医科大学第一附属医院麻醉科 丁正年
羊水栓塞
羊水栓塞
• 发病率：1/1.5万～。
• 目前尚未完全清楚其机制。 • 发生率有争议，没有敏感而特异的方法来
确认羊水栓塞。
羊水栓塞调查分析
• 时机 --- 产时 70%。 --- 产后 11%。 --- 剖宫产胎儿取出后19%。 • 可发生于宫腔内倒转病人。 • 可发生在人工破膜后。
组别 NS AF PAF N 6 6 6 注入前
(s)
注入5min
(s)
注入45min
(s)
38.88±4.21 35.98±3.28 37.82±2.81 55.18±3.45 40.00±2.26 79.78±2.28
使TT明显延长
38.12±5.21 65.25±4.35 95.43±3.89
后，出血肿在渐止，生命体征趋于平稳。
诊 断
• 临床表现….。 • 肺组织中：胎儿扁平上平、肠粘蛋白、胎脂、头 发通过免疫组化检查细胞角蛋白、特殊染色等方
法检测。
生物学标志物
• 母体血清
--- serum sialyl-Tn antigen （STN抗原）。
--- zinc-coproporphyrin 锌-粪卟啉。
• 胎粪、胎儿肠粘蛋白
• （胚胎）滋养层 • 引起肺血管机械性梗阻（作用较小）
兔羊水栓塞试验
• 18只怀孕24天家兔。
• 剖宫产取出羊水和胎盘。 • 实验液体：生理盐水（NS）、羊水（AF)、混有胎 盘提取液的羊水（PAF)。 • 注射：经耳缘静脉注入血液循环。
兔羊水栓塞试验
• 试验液体注入前、注入5min后、45min后从
羊水栓塞发生时机
相关因素
• 大龄产妇。 • 胎盘异常。 • 手术分娩。 • 子痫。
• 羊水过多。
相关因素
• 宫颈撕裂。
• 子宫破裂等。
• 与产程和缩宫素无关。
• 男性胎儿有关。 • 41%的病人有过敏史。
羊水如何进入母体循环？
• 有来源：（羊水），胎膜已经不完整。
• 有压力：（宫缩），促进羊水进入母体。 • 有路径：开放的子宫静脉窦（胎盘剥离）。
• → →消耗性凝血功能障碍。
多表现为二个阶段
• 第一阶段：肺动脉痉挛，肺动脉高压，右心衰， 低氧血症，继而心肌、肺毛细血管损害，左心衰、 急性呼吸窘迫。 • 第二阶段：大出血、宫缩无力、DIC，也可以直
接表现致命性出血不止。
监 测
• 循环：ECG、iBP、CVP、PA、TEE。 • 呼吸：CO2、SpO2、血气。
羊水栓塞的后果
• AFE病人中，1小时内近50%死亡。 • 其余50%，多数很快出现凝血功能障碍。 • 产妇死亡率 13%～61%。
羊水栓塞的后果
• 活下来的产妇中，多数有神经系统并发症， 有人报告只有15%产妇恢复正常。
• 新生儿存活率 39%～79%，其中不少有缺
血缺氧性脑病。
再次妊娠？
• 有9例羊水栓塞过的病人再妊娠生产
兔右心室取血。 • 注入羊水后结果：ET、NO…。
ET
• 内源性长效血管收缩调节因子—强效收缩
血管。
• 半衰期很短（<5min），主要在肺、肾清除。
血浆Fib的变化
组别 NS AF PAF N 注入前
(g/L)
注入5min
(g/L)
注入45min
(g/L)
6 2.45±0.13 2.37±0.10 2.54±0.25 使纤维蛋白原水平明显下降 6 6 2.54±0.12 2.51±0.14 2.03±0.12 1.31±0.10 1.18±0.10 1.28±0.10
• 内环境：血气分析。
• 凝血功能：PT、APTT、TEG、纤维蛋白原、血小板 计数..。
保持呼吸循环稳定
• 保证氧合（PaO2>60 mmHg) --- 面罩吸氧、气管插管
• 维持心排出量和血压
--- 快速输入晶体液、使用血管活性药物,收缩 压>90mmHg，尿量>0.5ml/kg/h。
防治血容量不足
• 羊水进入母体循环，异体抗原触发过敏反应。
• 肥大细胞脱颗粒…，组胺和类胰蛋白酶释放。同 时补体系统被激活。
急性肺动脉高压
• 炎症因子释放---肺小动脉痉挛收缩
• 羊水机械阻塞 • 凝血系统激活
凝血机能障碍
• 羊水→入母体循环促使plt聚集、补体激活。
• 羊水中的组织因子Ⅲ →入母体循环→ 激活Ⅶ因 子→激活X因子，启动凝血系统。
• 复苏反应不好时立即剖宫产 --- 抢救胎儿、剖宫产后易于复苏。
碳酸氢钠（2014年）
• Evans S：剖宫产病人，胎儿产出后心跳停止， TEE发现急性肺动脉高压、右室负荷过重，左室空
虚。
• 用碳酸氢钠作肺血管扩张剂，自主循环立即恢复， 其它心功能指标也迅速恢复。
BIS
• 一例孕33周、29岁初产妇，全麻下剖宫产。婴儿 产出后病人BIS突然降至0，1min后病人SpO2降至 85%，PetCO2降至 5mmHg, 峰气道压升至35cmH2O， NIBP测不出来，使用血管活性药物后好转。 • 作者认为BIS可能预警羊水栓塞。
羊水成份
• 内含98％～99％水分。 • l％～2％无机盐及有机物。
• 悬浮物：胎儿产物。
• 含大量激素和酶。
• 少量白细胞、白蛋白、尿酸盐。
羊水成份（生物学）
• 表面活性物质
• 内皮素
• 白三烯
• 白介素-1和TNF-α
• 前列腺素类 • 花生四烯酸 • 促凝血酶原激酶
羊水成份（悬浮物）
• 胎毛、胎脂、胎垢 • 胎儿上皮
TEG指导处理凝血功能
• 择期剖宫产病人，突然呼吸停止、循环血压测不
出，随后血凝不止，疑为羊水栓塞。TEG示纤溶亢 进、低纤维蛋白血症。立即补充凝血因子和氨甲
环酸，处理成功。
ECMO
• 33岁
• 急性羊水栓塞，心跳停止，立即启用ECMO。
• 作者认为早期应用，可以避免进一步的脏器损害。
NO （nitric oxide）
• pH：中性或弱碱性，pH值为7.20。
足月时的羊水
羊水的作用
• 缓和外来冲击，避免胎儿受伤。
• 胎儿有一个活动的空间，方便胎儿肢体发育。 • 羊水减少妈妈对胎儿宫内活动时的不适。
• …。
羊水的生成
• 妊娠早期：母体血清经胎膜的透析液。 • 妊娠中期：胎儿尿液。 • 妊娠晚期：胎肺分泌600～800ml/天。
血浆APTT的变化
组别 NS AF PAF N 6 6 6 注入前
(s)
注入5min
(s)
注入45min
(s)
使 APTT 明显延长 29.93 ±4.59 32.90±4.05 30.68±2.18
31.52±1.39 42.93±2.39 77.80±25.91 33.15±3.08 56.77±8.76 98.27±21.58
也有人报告确诊 AFE 病人类胰蛋白酶明显上升 • 正常人入院、产时、产后相应标本。
• AFE 6/9死亡，均DIC输血。7人没有肥大细胞脱颗 粒的表现(组胺、类胰蛋白酶水平不高）。
血中补体系统浓度
AFE 正常
C3 44 AFE反应 117.2 补体系统参加了
C4 10.7 29.4
可能的病理生理
发生例数
39 38 37 37 28 26
首发例数
1 5 12 0 18 12
心跳停止
心律失常 抽搐
24
16 9
5
3 4
纤维支气管镜（例）
• 粘膜充血。
• 粘膜下瘀点。 • 支气管肺泡冲洗液显示胎毛。 --- 羊水栓塞
羊水性状
• 妊娠早期：无色透明液体。
• 妊娠足月：羊水略混浊，不透明。 • 羊水比重：l.007～1.025。
• 一产妇急性羊水栓塞，循环虚脱，简单处理后急
剖宫产，产后表现严重低氧血症、大剂量正性肌
力药物、严重出Leabharlann Baidu倾向。
也有报告吸入前列环素
• TEE：急性右心负荷过重、肺动脉高压、急性左心
舒张受限（右室扩大） • 吸入NO40 ppm，心肺功能迅速改善，母婴平安。
• Rapid reversal of critical haemodynamic compromise with nitric oxide in a parturient with amniotic fluid embolism.
右心血片状物
右心血毳毛
肺血管内羊水碎片
肺动脉痉挛
肺组织内大量嗜酸性粒细胞浸润
其它相关研究
纤溶亢进？No
其它相关研究
• 兔 自体羊水注射
• 引起引起明显的羊水栓塞表现 • 5min 血小板计数明显下降
• TEG凝血过程加速。
人体调查
• AFE 9人 vs 正常对照 22人
• AFE症状发生后14h血标本、12-24 h尿标本。
子宫动脉栓塞
• 2例，产时突然循环虚脱，第1例心跳停止，第2例
呼吸功能不全、意识改变。疑为AFE
• 产后病人严重出血，DIC
• 子宫动脉栓塞，成功止血，避免了子宫切除。
丝氨酸蛋白酶抑制剂
• 30岁，多次妊娠，孕38周，产时出血不止，血液
学检查示DIC，怀疑羊水栓塞。 • 输入全血、使用丝氨酸蛋白酶抑制剂 FOY，约2h
• 凝血机能障碍→失血→输入红细胞。
• 处理子宫出血：胎盘残留、宫颈口撕裂…。 • 宫缩无力：双侧子宫动脉栓塞、宫腔充填、子宫 切除。
纠正凝血机能障碍
• aPTT延长：FFP • 纤维蛋白原<1g/L：冷沉淀 • Plt 20,000/μl：输血小板。
• 顽固性DIC：重组Ⅶ因子。
胎 儿
• 监测胎儿，尽快分娩（产钳）。
• 临产….具备上述三项条件，易于发生。
临床表现
• 非特异性症状：寒战、恶心、呕吐、躁动 • 突发低血压、心跳停止。 • 突发低氧血症、呼吸困难、紫绀、呼吸停止。 • 凝血功能障碍、DIC、严重出血。
• 抽搐、昏迷，存活下来的人可能留有后遗症。也
可以直接进入抽搐、昏迷。
N=60
母体出血 低血压 呼吸短促 出血不止 不安、烦躁麻木、针刺感 胎儿窘迫
• 未再发生羊水栓塞。 • 羊水栓塞似乎不会复发。
小 结
• 产妇产时、产后突发呼吸循环功能障碍，出血不 止，急性肺动脉高、右心衰、左心衰。
• 稳定循环、纠正凝血功能障碍、防止出血，抢救
胎儿。
• 预后不佳比例较高。
谢谢！