医疗广告成品样件表
医疗广告审查
申请受理号医疗广告审查申请表申请日期： 年 月 日法定代表人签名： 医疗机构(盖章)：年 月 日( 注 ： 填 报 医 疗 广 告 审 查 申 请 表 时 应 一 并 填 报 医 疗 广 告 成 品 样 件 表 )(2- 1)发证卫生行政部门法定代表人(主要 负责人)身份证号年 月 日起， 至医疗机构类别接诊时间 邮 编广告时长(影视、声音)身份证号医疗机构第一位称《医疗机构执业许 可证》登记号校验有效期 医疗机构地址 所有制形式 诊疗科目 床位数 联系电话发布媒体类别提交申请 材料目录经办人壹年/叁年 (自□ 影视 □ 广 播 □ 报 纸 □ 户 外□ 印刷品 □ 网络 □ 其 他 _______ 年 月 日止)秒附件 1(2-2)申请受理号医疗广告成品样件表提交日期： 年 月 日注： 1. 电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2. 平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3. 医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置。
形式。
4. 申请审查时至少需提交本文书一式七份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5．医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
第一位称 地址 机构类别 法定代表人(主要 负责人)拟发布媒体类别 广告成品样件粘贴处：执业许可证登 记号 联系电话□影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外□印刷品 □网络 □其它(医疗机构盖章) (审查机关盖章)医 疗 机 构 情 况年 月 日医 疗 广 告 审 查 证 明医 疗 机 构 第 一位称《 医 疗 机 构 执业许可证》登 记号身份证号医 疗 机 构 地 址所有制形式诊疗科目 床位数广 告 发 布 媒 体类别审查结论注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。
(注意事项见背面)(审查机关盖章)按照 《医疗广告管理办法》 (国家工商行政管理总局、 卫 生部令第 26 号 2022 年 11 月 10 号发布)的有关规定，经审查， 允许发布该医疗广告) (具体内容和形式以经审查允许的 广告成品样件为准)本审查证明有效期：壹年(自 年 月 日起，至 年 月 日止) 医疗广告审查证明文号： ( )医广【 】第 - - 号法定代表人 (主要 负 责 人)医疗机构类 别广告时长(影 视、声音)接 诊 时间联席电话医疗广告审查不合格通知书注：如对本通知不服，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
医疗广告审查申请表、成品样件表
医疗广告审查申请表
医疗机构第一名称发证卫生行政部门
《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号
校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址
所有制形式医疗机构类别
诊疗科目
床位数接诊时间
联系电话邮编
发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊
□户外□印刷品□其他
广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
经办人身份证号
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日注：1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。
2．诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致。
医疗广告成品样件表
医疗机构情况
第一名称
地址
机构类别执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）联系电话
拟发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□其它--------------------------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注：1.电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件；
2.平面广告提供小样；
3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式；
4.申请审查时需提交本文书一式四份；
5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)附件1：受理号______________ 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期：年月日医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章年月日申请受理号______________医疗广告成品样件提交日期：年月日注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
附件2：医疗广告审查证明注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。
（审查机关盖章）年月日注意事项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。
医疗广告必须与卫生行政部门、中医药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。
5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至审查机关备案。
6、本广告审查证明公式网址：审查机关联系方式：附件3：编号医疗广告审查不合格通知书。
山东省医疗广告审查要求及样表
填表说明(一）《医疗广告审查申请表》1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。
2、校验有效期分一年和三年两种,校验有效期应与《医疗机构执业许可证》副本登记时间一致。
3、接诊时间:具体接诊时间，24小时制.4、发布媒体类别:在拟发布的媒体前面的空格内划勾。
5、广告时长:影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长.6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写.7、法人代表签名要求手签,盖章或打印无效。
8、请日期应填写当日申请日期。
（二)《医疗广告成品样件表》1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。
2、拟发布媒体种类:在拟发布媒体前面的空格内划勾。
3、广告成品样件粘贴处:多个样件不可重叠粘贴，必须加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推。
（三）医疗广告样件内容1、医疗广告样件内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话，其中前6项应与《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致.2、所有样件都应注明医疗广告审批文号所在的位置，即在样件显著位置注明“鲁医广（）第××号”或“鲁中医广(）第××号”字样,字体大小应是大于广告内容的最小字体。
3、影视样件应详细注明背景画面、字幕、幕后配音、背景音乐、时长等相关内容,背景音乐需注明所用音乐曲名。
4、广告样件中不得出现与医院内容相关画面,如医院背景、候诊室、仪器设备、医生、护士及其他人物形象；不得出现英文、拼音或其他语言文字,不得出现乘车路线;不得出现健康热线、康复热线等字样.注：所提交资料应逐页加盖申请单位公章，一律用A4纸打印，表格内容中文用宋体小4号字,英文用12号字;样件内容中文不得小于宋体5号字，英文不得小于10号字。
医疗广告成品样件
提交日期:年月日
广
告
主
情
况
第名称
XX医院
地 址
西安市 区 路
机构类别
执业许可证登记号
PDY**********
法定代表人（主要负责人）
张某
联系电话
56785678
拟发布媒体种类
影视广播√报纸期刊户外
印刷品网络其他
（医疗机构盖章） （审查机关盖章）
注：1. 广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2．申请审批时需提交本文书一式三份。广告样件粘贴处加盖骑缝章 。核准后，本文书一份交审批机关存档，一份由工商部门备案，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证
申请受理号
《医疗广告审查申请表》(含医疗广告成品样件表)
附件1：申请受理号
医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：2-1）
,
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿（光盘一式三份），初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
.医疗广告成品样件（附后，共页）
.《医疗机构执业许可证》复印件
经办人
联系电话
医疗机构法定代表人签名加盖医疗告成品样件
提交日期：年月日
广告主情况
第一名称
地址
机构类别
执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）
联系电话
拟发布媒体种类
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
本医疗广告申请受理号：
本审查证明有效期：自年月日至年月日止
医疗广告审查证明文号：（）（中）医广【】第号
注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。
（审查机关盖章）
年月日
注意事项
、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
、本广告审查证明公式网址：
审查机关联系方式：
附件：
编号
医疗广告审查不合格通知书
医疗机构第一名称
拟发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他
医疗广告审查不合格的原因
按照《医疗广告管理办法》（国家工商行政管理总局、卫生部令第号，年月日发布），经审查，你单位申请的医疗广告（受理号为：）不符合规定，不得发布。
医疗广告审查证明+医疗广告成品样件表
医疗⼴告审查证明+医疗⼴告成品样件表医疗⼴告审查证明（注意事项见背⾯）（审查机关盖章）年⽉⽇（背⾯）注意事项1、本医疗⼴告审查证明正⽂内容皆为打印，⼿写⽆效。
2、医疗机构必须持《医疗⼴告审查证明》原件向⼴告刊播媒介或⼴告刊播代理单位联系⼴告刊播事宜。
3、对《医疗⼴告审查证明》中核定的内容及⼴告成品样件，⼴告主、⼴告经营者、⼴告发布者不得进⾏任何改动。
医疗⼴告必须与卫⽣⾏政部门审查同意的医疗⼴告成品样件保持⼀致。
4、发布医疗⼴告必须标明医疗机构第⼀名称和《医疗⼴告审查证明》⽂号，且⾜以辨认。
5、发布户外医疗⼴告，应按照有关规定向⼯商⾏政部门登记。
6、医疗⼴告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发⽣变化，与经审查的医疗⼴告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。
7、医疗⼴告审查证明⽂号编号内容依次为：（省、⾃治区、直辖市简称）（中）医⼴【批准年份】第（批准⽉份）-（批准⽇）-（批准顺序）号。
如北京市中医药管理局2007年1⽉30⽇批准的第10件《医疗⼴告审查证明》应标为：（京）中医⼴【2007】第01-30-10号。
8、本⼴告审查证明公⽰⽹址：审查机关联系⽅式：地址邮编申请受理号申请⽇期：年⽉⽇医疗⼴告成品样件表注：1、电视、⼴播⼴告可以先提交镜头脚本和⼴播⽂稿，初审合格后再提交⼴告成品样件。
2、平⾯⼴告提供⼩样，⽹络⼴告提供页⾯样件。
3、医疗⼴告成品样件需标注⼴告审查证明⽂号的位置、形式。
4、申请审查时⾄少需提交本⽂书⼀式三份，⼴告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗⼴告成品样件表原件需与《医疗⼴告审查证明》⼀并作为审定凭证。
广东省医疗广告审查申请表和广东省医疗广告成品样件表广东省医疗广告申请表
《医疗机构执业 许可证》登记号
校验有效期 医疗机构地址 所有制形式
申请受理号
广东省医疗广告审查申请表
深圳****医院
申请日期：2015 年 09 月 08 日
发 证 卫 生 福田区卫生和计划生
行政部门
育局
法 定 代 表 人 法人代表人： （主要负责人） 主要负责人：
身份证号
壹年/叁年（自 2015 年 09 月 08 日起，至 2016 年 09 月 08 日止）
9：00-21：00 0秒
经办人
联系电话（手 机）
法定代表人签名：
医疗机构（盖章）
2015 年 9 月 8 日
申请受理号
广东省医疗广告成品样件表 第一名称
疗 地址
机
构 机构类别
营利性医疗机构
执业许可证登记号
情 法定代表人（主要负 法人代表人： 主要负
况 责人）
责人：
√
联系电话
拟发布媒体类别
□影视 □广播 □报纸 □√期刊 √□户外 □√印刷品 □√网络 □其它 车身广告
广告成品样件粘贴处：
见付件 1、附件 2
（医疗机构盖章）
（审查机关盖章）
注： 1、电视、广播广告应提交镜头脚本和广播文稿。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时需提交本文书一式 2 份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
其它
医疗机构类别
拟发布的广告 诊疗科目
床位数
0
接诊时间
联系电话
邮编
发布媒体类别
医疗广告成品样件表
附件2申请受理号申请日期：年月日医疗广告成品样件表注：1、电视、广播广告先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
6、表格内容要求打印，除法定代表人签字处外，其他内容手写无效。
（页码：2-2）填表说明（一）《医疗广告审查申请表》1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。
其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区*****，填写**市开发区*****；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发[1994]第27号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007]174号）等文件。
2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）规定，校验有效期分一年和三年两种。
3、接诊时间：填写具体接诊时间，如**点到**点或24小时。
4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。
5、广告时长：影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。
6、申请受理号、申请日期由审查人员填写。
7、授权委托书法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效。
（二）《医疗广告成品样件表》1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。
医疗广告成品样件
医 疗 广 告 成 品 样 件
提交日期： 年 月 日申请受理号_________
广告主情况
第一名称
地址
机构类别
执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）
联系电话
拟发布媒体种类Βιβλιοθήκη □影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他-----------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
附件1：
受理号______________ 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准
后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
附件2：
医疗广告审查证明
注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。
（审查机关盖章）
年月日
注意事项
1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播
代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告
经营者、广告发布者不得进行任何改动。
医疗广告必须与卫生行政部门、中医
药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，
且足以辨认。
5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至
审查机关备案。
6、本广告审查证明公式网址：
审查机关联系方式：
附件3：
编号
医疗广告审查不合格通知书。
医疗广告成品样件表
受理编号：C28-
医疗广告成品样件表
申请日期：年月日
广告主情况
第一名称
地址
机构类别执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）联系电话
拟发布媒体种类
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他-----------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注：1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准后，本文书一份审查机关存档，一份工商行政部门存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)(全国适用)
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期：年月日受理号医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章年月日医疗广告成品样件申请日期：年月日申请受理号______ __文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查证明（注意事项见背面）（审查机关盖章）年月日（背面）注意事项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。
医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。
5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。
6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。
7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。
如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号。
8、本广告审查证明公示网址：审查机关联系方式：。
医疗广告审查申请表、医疗广告成品样件表
附件1：申请受理号
医疗广告审查申请表
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。
(页码：1-1)
申请受理号
医疗广告成品样件表
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式六份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
武汉市医疗广告审查申请表与样件表承诺书
申请受理号：
武汉市医疗广告审查申请表
申请日期： 20１8 年08 月01 日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）：
年月日
申请受理号:
武汉市医疗广告成品样件表
申请日期： 2０1８年0８月 01 日
注:１．电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件. ２.平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4.申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
５.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
申请发布医疗广告承诺书
武汉市卫生与计划生育委员会:
本机构在申请医疗广告审查证明及发布医疗广告时,自愿承诺如下:
一、相关人员已经学习和了解有关医疗广告的法律法规和管理要求.
二、近一年来,没有违规发布医疗广告及因此受到卫生行政部门和工商行政管理部门的处罚。
三、提交的医疗广告相关资料真实、可信，策划的广告不含任何虚假内容。
四、发布医疗广告内容、样式和卫生行政部门审批（备案)的广告内容、样式完全一致，不做任何修改和变更.
五、不将获得批准的医疗广告审查证明提供给任何单位和个人从事非法广告宣传活动。
六、本机构若有违规、违法刊播医疗广告的情形，将承担相应的法律责任及由此造成的一切后果。
本单位确认完全了解上述承诺内容并负责监督执行。
法定代表人(签字）：
医院（盖章）
年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
医疗机构情况
第一名称
地址
机构类别执业许可证登记号
联系电话
法定代表人（主要负责人）
□影视□广播□报纸□期刊□户外
拟发布媒体类别
□印刷品□网络□其它--------------------------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。