医疗广告审查表

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医疗器械广告审查表格范例

医疗器材广告审察表（示范文本）依据《注册证》填写产品的名称医疗器材产品名称KTZ型远红外治疗仪（商品名称）广告类型：视声文√.依据广揭公布类型填写依据《注册证》填写产品的商品名称（如有）填写广告申请单位名称广告主北京××医疗器材厂申请单位（盖印）北京××医疗器材公司审察机关北京市药品监察管理局填写生产公司名称填表说明1、本表请打印或许用署名笔填写。

打印不清楚，或许笔迹不清楚者，填写项目不全的，不予受理；2、“广揭公布内容”一栏中，需在广揭公布内容上加盖审察机关骑缝章方为有效。

3、本表一式五份。

存档一份，向上司广告审察机关存案一份，送同级工商行政管理部门一份。

广告审察赞同后，经审察机关赞同可相应增添份数。

广告主北京××医疗器材厂法定王××代表人地址北京市××区××街××号邮政编码100000电话E-传真申请单位北京××医疗器材公司法定范××代表人地址北京市××区××街××号,100000（含邮编）经办人刘××电话E–传真医疗器材KTZ型远红外治疗仪产品名称医疗器材商品名称注册证号京药管械（准）字20**第226****号广告类型文广告时长（视、声）秒（视、声、文）计划公布媒体（列出媒体名称）：京华时报，北京晚报等报刊填写营业执照注册地点与拟发布广告的产品《注册证》一致填写拟公布的媒介序号12345678910111213证明文件目录（证明文件附后）.√国产医疗器材生产公司允许证.√国产医疗器材生产公司营业执照副本.√医疗器材注册证（含制造认同表）.√医疗器材产品使用说明书批件.医疗器材产品使用说明书.√医疗器材经营公司允许证.√医疗器材经营公司营业执照副本.广告申请单位营业执照副本.广告经营允许证.√医疗器材生产公司拜托书(非生产公司提出申请时) .医疗器材产品标准.√商标证明文件.专利证明文件.√法律法例规定的其余能够确认广告内容真切性的证明文件依据广告拟公布的内容，填写须提交的有关资料(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”；2、在第14项中如供给了有关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，能够自行附页。

医疗广告审查申请表

广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
1、医疗广告成品样件（附后，共页）
2、《医疗机构执业许可证》复印件
经办人
联系电话
医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章
年月日
医疗广告成品样件
提交日期：年月日申请受理号_________
广告主情况
第一名称
地址
机构类别
附件1：
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日受理号
医疗机构
第一名称
法定代表人
（主要负责人）
《医疗机构执业许可证》登记号
发证卫生
行政部门
校验有效期
自年月日起，至年月日止
地址邮编Biblioteka 电话床位数传真
诊疗科目
接诊时间
所有制形式
机构类别
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------
执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）
联系电话
拟发布媒体种类
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他-----------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）

医疗⼴告审查申请表（含医疗⼴告成品样件表）受理号______________医疗⼴告审查申请表(含医疗⼴告成品样件表)申请⽇期：年⽉⽇医疗机构第⼀名称法定代表⼈(主要负责⼈)《医疗机构执业许可证》登记号发证卫⽣⾏政部门校验有效期⾃年⽉⽇起，⾄年⽉⽇⽌地址邮编电话床位数传真诊疗科⽬接诊时间所有制形式机构类别发布媒体类别□影视□⼴播□报纸□期刊□户外□印刷品□⽹络□其他----------⼴告时长(影视、声⾳)秒提交申请材料⽬录1、医疗⼴告成品样件(附后，共页)2、《医疗机构执业许可证》复印件经办⼈联系电话医疗机构法定代表⼈签名___________________加盖医疗机构公章年⽉⽇申请受理号______________医疗⼴告成品样件提交⽇期：年⽉⽇⼴告主情况第⼀名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表⼈(主要负责⼈)联系电话拟发布媒体种类□影视□⼴播□报纸□期刊□户外□印刷品□⽹络□其他-----------⼴告成品样件粘贴处：(医疗机构盖章)(审查机关盖章)注:1、⼴告成品样件：影视⼴告提供脚本，平⾯⼴告提供⼩样，⼴播⼴告提供⽂案，⽹络⼴告提供页⾯样件。

应标注医疗⼴告审查证明⽂号的位置、形式。

2、申请审批时需提交⽂本书⼀式⼆份。

⼴告样件粘贴处加盖骑缝章。

核准后，本⽂书⼀份审查机关存档，⼀份交医疗机构与《医疗⼴告审查证明》⼀并作为审定凭证。

附件2：江西省医疗⼴告审核表医疗机构名称申请受理号县级卫⽣⾏政部门审查意见负责⼈签字：单位盖章年⽉⽇设区市卫⽣⾏政部门审查意见负责⼈签字：单位盖章年⽉⽇省卫⽣厅承办处室意见承办⼈意见年⽉⽇处室领导意见年⽉⽇厅领导意见年⽉⽇相关附件:。

深圳医疗广告审查表办理流程

深圳医疗广告审查表办理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!深圳医疗广告审查表的办理流程如下：1. 准备相关材料办理深圳医疗广告审查表，首先需要准备以下材料：（1）营业执照副本复印件；（2）医疗机构执业许可证副本复印件；（3）医疗机构类别证书复印件（如适用）；（4）法定代表人身份证复印件；（5）广告宣传方案及广告内容；（6）医疗机构地址证明文件；（7）其他可能需要提供的材料（如患者满意度调查报告、专家资质证明等）。

江苏省医疗广告审查

江苏省卫计委行政许可申请表申请项目申请单位申请日期江苏省卫计委制填表说明一、本表用于申请江苏省医疗广告审查。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。

五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料一式六份送交县、市卫生局审查。

提交日期：年月日注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式六份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

影视广告镜头脚本注：1、电视广告可以先提交镜头脚本，初审合格后再提交广告成品样件。

或镜头脚本和广告成品样件（光盘）一并提交。

2、粘贴在《广告成品样件表》；3、加盖本单位及审查机关公章。

广播广告文稿注：1、广播广告可以先提交广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

或镜头脚本和广告成品样件（录音）一并提交。

2、粘贴在《广告成品样件表》；3、加盖本单位及审查机关公章。

附件2医疗广告审查证明注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力（注意事项见背面）。

（审查机关盖章）:年月日注意事项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。

2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。

3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。

医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。

4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。

医疗广告审查表

医疗卫生
行政部门
《医疗机构执业
许可证》登记号
法定代表人
（主要负责人）
身份证号
校验有效期
壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）
医疗机构地址
医疗机构类别
专科医院
所有制形式
□全民□私人
诊疗科目
床位数
接诊时间
联系电话
邮编
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□户外□印刷品
广告时长
（影视、声音）
提交申请
材料目录
1、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件
2、医疗广告成品样件表
3、经办人及法定代表人身份证复印件
经办人
联系电话
身份证号
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日

医疗广告审查申请表及填表说明

附表10.2医疗广告审查申请表填表说明（一）《医疗广告审查申请表》1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。

其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区*****，填写**市开发区*****；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发[1994]第27号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007]174号）等文件。

2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）规定，校验有效期分一年和三年两种。

3、接诊时间：填写具体接诊时间，如**点到**点或24小时。

4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。

5、广告时长：影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。

6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写。

7、法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效。

8、申请受理号、申请日期由审查人员填写。

（二）《医疗广告成品样件表》1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。

2、拟发布媒体种类：在拟发布媒体前面的空格内划勾。

3、广告成品样件粘贴处：必须黏贴不可直接打印；多个样件不可重叠粘贴，加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推。

4、申请受理号、申请日期由审查人员填写。

医疗美容广审表办理流程

医疗美容广审表办理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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