医疗广告审查申请表、成品样件表
医疗广告审查申请表1
申请受理号______________ 医疗广告成品样件表
广告主情况
第一名称
地址
机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话
拟发布媒体种类□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注:1.电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件（四份）。
2.平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4.申请审查时提交本文书一份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
医疗广告成品样件表
医疗广告成品样件表(共3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--附件2申请受理号申请日期：年月日医疗广告成品样件表注：1、电视、广播广告先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
6、表格内容要求打印，除法定代表人签字处外，其他内容手写无效。
（页码：2-2）填表说明（一）《医疗广告审查申请表》1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。
其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区*****，填写**市开发区*****；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发[1994]第27号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007]174号）等文件。
2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）规定，校验有效期分一年和三年两种。
3、接诊时间：填写具体接诊时间，如**点到**点或24小时。
4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。
5、广告时长：影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。
6、申请受理号、申请日期由审查人员填写。
医疗广告成品样件表
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
医疗机构情况
第一名称
地 址
机构类别
执业பைடு நூலகம்可证登记号
法定代表人（主要负责人）
联系电话
拟发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其它--------------------------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查申请表
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
1、医疗广告成品样件（附后，共页）
2、《医疗机构执业许可证》复印件
经办人
联系电话
医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章
年月日
医 疗 广 告 成 品 样 件
提交日期：年月日申请受理号_________
广告主情况
第一名称
地址
机构类别
附件1：
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日受理号
医疗机构
第一名称
法定代表人
（主要负责人）
《医疗机构执业许可证》登记号
发证卫生
行政部门
校验有效期
自年月日起，至年月日止
地址邮编Biblioteka 电话床位数传真
诊疗科目
接诊时间
所有制形式
机构类别
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------
执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）
联系电话
拟发布媒体种类
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他-----------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
山东省医疗广告审查要求及样表
填表说明(一）《医疗广告审查申请表》1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。
2、校验有效期分一年和三年两种,校验有效期应与《医疗机构执业许可证》副本登记时间一致。
3、接诊时间:具体接诊时间，24小时制.4、发布媒体类别:在拟发布的媒体前面的空格内划勾。
5、广告时长:影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长.6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写.7、法人代表签名要求手签,盖章或打印无效。
8、请日期应填写当日申请日期。
（二)《医疗广告成品样件表》1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。
2、拟发布媒体种类:在拟发布媒体前面的空格内划勾。
3、广告成品样件粘贴处:多个样件不可重叠粘贴，必须加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推。
（三）医疗广告样件内容1、医疗广告样件内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话，其中前6项应与《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致.2、所有样件都应注明医疗广告审批文号所在的位置，即在样件显著位置注明“鲁医广（）第××号”或“鲁中医广(）第××号”字样,字体大小应是大于广告内容的最小字体。
3、影视样件应详细注明背景画面、字幕、幕后配音、背景音乐、时长等相关内容,背景音乐需注明所用音乐曲名。
4、广告样件中不得出现与医院内容相关画面,如医院背景、候诊室、仪器设备、医生、护士及其他人物形象；不得出现英文、拼音或其他语言文字,不得出现乘车路线;不得出现健康热线、康复热线等字样.注：所提交资料应逐页加盖申请单位公章，一律用A4纸打印，表格内容中文用宋体小4号字,英文用12号字;样件内容中文不得小于宋体5号字，英文不得小于10号字。
医疗广告审查申请表53705
法定代表人（主要负责人）
联系电话
拟发布媒体种类
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他-————----—-
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本,平面广告提供小样,广播广告提供文案,网络广告提供页面样件.应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式.
2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后,本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
附件1:
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表)
申请日期:年月日受理号
医疗机构
第一名称
法定代表人
(主要负责人）
《医疗机构执业许可证》登记号发证Βιβλιοθήκη 生行政部门校验有效期
自年月日起，至年月日止
地址
邮编
电话
床位数
传真
诊疗科目
接诊时间
所有制形式
机构类别
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他————-———-—
广告时长
（影视、声音)
秒
提交申请
材料目录
1、医疗广告成品样件（附后,共页)
2、《医疗机构执业许可证》复印件
经办人
联系电话
医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章
年月日
医 疗 广 告 成 品 样 件
提交日期:年月日申请受理号_________
广告主情况
第一名称
地址
机构类别
医疗广告成品样件表
注：1、电视、广播广告先提交镜头脚本和广播文稿，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告成品样件表
医疗机构情况
医 疗 机 构
第 一 名 称
医疗机构地址
医疗机构类别
《医疗机构执业
许可证》登记号
法定代表人（主要负责人）
联系电话
拟发布媒体类别
□影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外
□印刷品 □网络 □其它--------------------------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章） （审查机关盖章）
医疗广告成品样件表
医疗广一名称
地 址
机构类别
执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）
联系电话
拟发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其它--------------------------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
中医医疗广告审查申请表-附表1
附表1：中医医疗广告审查申请表（含中医医疗广告成品样件表）申请日期：年月日受理号医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章年月日中医医疗广告成品样件提交日期：年月日申请受理号注:1.广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2.申请审批时需提交文本书一式二份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《中医医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
影视脚本格式医院:时间: 秒广播文案格式医院:时间: 秒江西省中医医疗广告审核表中医医疗广告审查证明（审查机关盖章）年月日注意事项1.本中医医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2.医疗机构必须持《中医医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3.对《中医医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。
中医医疗广告必须与卫生计生行政部门审查同意的中医医疗广告成品样件保持一致。
4.发布中医医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《中医医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。
5.发布户外中医医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。
6.中医医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的中医医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。
7.中医医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（设区市简称）中医广〔批准年份〕第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。
如南昌市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《中医医疗广告审查证明》应标为：（洪）中医广〔2007〕第01-30-10号。
8.本广告审查证明公示网址：审查机关联系方式：************赣州市审批事项政务公开信息表。
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表申请受理号申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）。
医疗广告审查申请表
受理编号：C28-
医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
医疗机构第一名称
法定代表人（主要负责人）
《医疗机构执业许可证》登记号发证卫生行政部门
校验有效期自年月日起，至年月日止地址
邮编电话
床位数传真
诊疗科目
接诊时间
所有制形式机构类别
发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊
□户外□印刷品□网络
□其他----------
广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请材料目录
1.医疗机构执业许可证副本（复印件）。
2.医疗广告成品样件（粘贴于《医疗广告成品样件表》），电视、广播广告提交脚本和广播文稿。
文稿和声音资料且文稿与声音资料必须一致；平面广告应当提交作品完整样稿。
医疗机构法定代表人签名________________加盖医疗机构公章
年月日。
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表
医 疗 机 构
第 一 名 称
发 证 卫 生
行 政 部 门
《医疗机构执业
许可证》登记号
法 定 代 表 人
（主要负责人）
身 份 证 号
校验有效期
壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）
医疗机构地址
所有制形式
医疗机构类别诊疗科目床 Nhomakorabea位 数接诊时间
联系电话
邮 编
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊
□户外□印刷品□网络
□其他
广告时长
（影视、广播）
影视：秒
广播：秒
提交申请
材料目录
1、医疗广告成品样件表
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件，复印件应当加盖医疗机构公章
3、其他材料见申办程序提交相关材料。
经办人
联系电话
身份证号
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年 月 日
医疗广告审查申请表
附件1：
医疗告白审查申请表（含医疗广乐成品样件表）
申请日期：年代日受理号
医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章
年代日
医疗广告成品样件
提交日期：年代日申请受理号_________
注:1.广乐成品样件：影视告白供给剧本,平面告白供给小样,广播告白供给案牍,收集告白供给页面样件.应标注医疗告白审查证实文号的地位.情势.
2.申请审批时需提交文本书一式二份.告白样件粘贴处加盖骑缝章.核准后,本文书一份审查机关存档,一份交医疗机构与《医疗告白审查证实》一并作为核定凭证.。
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表 LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】
医疗广告审查申请表申请受理号
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）。
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医疗广告审查申请表
医疗机构第一名称发证卫生行政部门
《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号
校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址
所有制形式医疗机构类别
诊疗科目
床位数接诊时间
联系电话邮编
发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊
□户外□印刷品□其他
广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
经办人身份证号
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日注：1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。
2．诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致。
医疗广告成品样件表
医疗机构情况
第一名称
地址
机构类别执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）联系电话
拟发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□其它--------------------------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注：1.电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件；
2.平面广告提供小样；
3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式；
4.申请审查时需提交本文书一式四份；
5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。