医疗广告成品样件 - 360文档中心

医疗广告审查申请表及填表说明

附表医疗广告审查申请表填表说明（一）《医疗广告审查申请表》1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。

其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区*****，填写**市开发区*****；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发[1994]第27号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007]174号）等文件。

2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）规定，校验有效期分一年和三年两种。

3、接诊时间：填写具体接诊时间，如**点到**点或24小时。

4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。

5、广告时长：影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。

6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写。

7、法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效。

8、申请受理号、申请日期由审查人员填写。

（二）《医疗广告成品样件表》1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。

2、拟发布媒体种类：在拟发布媒体前面的空格内划勾。

3、广告成品样件粘贴处：必须黏贴不可直接打印；多个样件不可重叠粘贴，加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推。

4、申请受理号、申请日期由审查人员填写。

《医疗广告管理办法》

《医疗广告管理办法》（卫生部令26号）第一条为加强医疗广告管理，保障人民身体健康，根据《广告法》、《医疗机构管理条例》、《中医药条例》等法律法规的规定，制定本办法。

第二条本办法所称医疗广告，是指利用各种媒介或者形式直接或间接介绍医疗机构或医疗服务的广告。

第三条医疗机构发布医疗广告，应当在发布前申请医疗广告审查。

未取得《医疗广告审查证明》，不得发布医疗广告。

第四条工商行政管理机关负责医疗广告的监督管理。

卫生行政部门、中医药管理部门负责医疗广告的审查，并对医疗机构进行监督管理。

第五条非医疗机构不得发布医疗广告，医疗机构不得以内部科室名义发布医疗广告。

第六条医疗广告内容仅限于以下项目：（一）医疗机构第一名称；（二）医疗机构地址；（三）所有制形式；（四）医疗机构类别；（五）诊疗科目；（六）床位数；（七）接诊时间；（八）联系电话。

（一）至（六）项发布的内容必须与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。

第七条医疗广告的表现形式不得含有以下情形：（一）涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的；（二）保证治愈或者隐含保证治愈的；（三）宣传治愈率、有效率等诊疗效果的；（四）淫秽、迷信、荒诞的；（五）贬低他人的；（六）利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的；（七）使用解放军和武警部队名义的；（八）法律、行政法规规定禁止的其他情形。

第八条医疗机构发布医疗广告，应当向其所在地省级卫生行政部门申请，并提交以下材料：（一）《医疗广告审查申请表》；（二）《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章；（三）医疗广告成品样件。

电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿。

中医、中西医结合、民族医医疗机构发布医疗广告，应当向其所在地省级中医药管理部门申请。

第九条省级卫生行政部门、中医药管理部门应当自受理之日起20日内对医疗广告成品样件内容进行审查。

医疗广告审查申请表、成品样件表

医疗广告审查申请表
医疗机构第一名称发证卫生行政部门
《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号
校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址
所有制形式医疗机构类别
诊疗科目
床位数接诊时间
联系电话邮编
发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊
□户外□印刷品□其他
广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
经办人身份证号
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日注：1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。

2．诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致。

医疗广告成品样件表
医疗机构情况
第一名称
地址
机构类别执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）联系电话
拟发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□其它--------------------------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注：1.电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件；
2.平面广告提供小样；
3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式；
4.申请审查时需提交本文书一式四份；
5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

医疗广告审查申请表

广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
1、医疗广告成品样件（附后，共页）
2、《医疗机构执业许可证》复印件
经办人
联系电话
医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章
年月日
医疗广告成品样件
提交日期：年月日申请受理号_________
广告主情况
第一名称
地址
机构类别
附件1：
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日受理号
医疗机构
第一名称
法定代表人
（主要负责人）
《医疗机构执业许可证》登记号
发证卫生
行政部门
校验有效期
自年月日起，至年月日止
地址邮编Biblioteka 电话床位数传真
诊疗科目
接诊时间
所有制形式
机构类别
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------
执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）
联系电话
拟发布媒体种类
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他-----------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

西医医疗广告审批流程

西医医疗广告审批流程（厅医政处）一、初审（医政处综合部）：（一）受理并审核政务大厅提交的广告申请材料：1、湖南省医疗广告审查申请表一份；2、医疗广告成品样件表一式五份，请根据拟申请的医疗广告内容及医疗广告发布媒体类别进行准备：①广告发布媒体类别为“报纸、期刊、户外、印刷品、网络”等的:在成品样件表粘贴广告内容的纸质图片；②广告发布媒体类别为“影视”的:截取申请办理的影视广告视频3-5张画面，根据内容及时间节点匹配文字说明，粘贴于成品样件表；③广告发布媒体类别为“广播”的: 在成品样件表用文字形式体现广播内容；④所有申请提交的广告内容均须提供纸质文档及电子版本。

影视广告视频样件采用wmv格式，大小10m以内。

所有电子版本用U盘拷贝，。

3、医疗机构执业许可证副本原件。

4、加盖发证卫生行政部门公章的副本复印件一份。

5、医疗机构的发证卫生行政部门初审意见并签章。

6、广告申请材料请先行送至省卫生厅一楼政务大厅受理。

（二）审核关键点：1、提交资料是否齐全；2、表格中“诊疗科目”内容需与医疗机构执业许可证中“诊疗科目”内容一致；3、医疗机构是否备案，须有发证卫生行政部门的签章；4、广告内容不得有夸大疗效、误导消费者的倾向；二、复核（医政处医疗机构管理部门）：（一）、对综合部门初审通过的资料进行复核；（二）、校验申办广告的医疗机构的合法性；（三）、校验申办广告的医疗机构开展的各项医疗技术的合法性；三、签发（医政处负责人）：对上述审核、复核过的广告申请申定并签发；四、办理（医政处综合部）（一）审核通过的广告申请，其广告编号和内容在湖南省卫生厅网上进行公示。

广告申请表和广告内容一份存档备查；两份分别寄送省工商管理局和省卫生监督局；两份交申办广告的医疗机构，（二）审核不合格广告，综合办电话告知申办广告的医疗机构，说明原因，将申办材料退至政务大厅。

申请受理号医疗广告审查申请表申请日期：年月日医疗机构（盖章）（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）申请受理号医疗广告成品样件表提交日期：年月日注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

广告审查表

医疗广告审查证明》办理流程以北京为例简述《医疗广告审查证明》办理流程，仅供参考，各地区具体办理情况请以当地为准办理机构：1、医疗机构所在各区县卫生局申请2、中医、中西医结合、民族医医疗机构去北京市中医管理局申请申请需要提交以下材料：1、《医疗广告审查申请表》；2、《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章；3、医疗广告成品样件。

法规规定医疗广告内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话。

法规规定医疗广告的表现形式不得含有以下情形：涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的；保证治愈或者隐含保证治愈的；宣传治愈率、有效率等诊疗效果的；淫秽、迷信、荒诞的；贬低他人的；利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的；使用解放军和武警部队名义的；法律、行政法规规定禁止的其他情形。

医疗广告审查申请表申请受理号________________申请日期：年月日法定代表人签名： ________ 医疗机构（盖章）年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）（页码：1-1）申请受理号_________________医疗广告成品样件表提交日期:年月曰注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

（页码：1-2）（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。

只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）。

医疗广告成品样件表

附件2申请受理号申请日期：年月日医疗广告成品样件表注：1、电视、广播广告先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

6、表格内容要求打印，除法定代表人签字处外，其他内容手写无效。

（页码：2-2）填表说明（一）《医疗广告审查申请表》1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。

其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区*****，填写**市开发区*****；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发[1994]第27号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007]174号）等文件。

2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）规定，校验有效期分一年和三年两种。

3、接诊时间：填写具体接诊时间，如**点到**点或24小时。

4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。

5、广告时长：影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。

6、申请受理号、申请日期由审查人员填写。

7、授权委托书法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效。

（二）《医疗广告成品样件表》1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。

医疗-广告审查申请表(2015新版)

申请受理号
医疗广告审查申请表
法定代表人签名：医疗机构（盖章）：
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
申请受理号
医疗广告成品样件表
：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

申请办理《医疗广告审查证明》须知

申请办理《医疗广告审查证明》须知一、依据：《中华人民共和国广告管理条例》第十一条：文化、教育、卫生广告，应当提交上级行政主管部门的证明。

《医疗广告管理办法》第四条：工商行政管理机关负责医疗广告的监督管理。

卫生行政部门、中医药管理部门负责医疗广告的审查，并对医疗机构进行监督管理。

《中华人民共和国中医药条例》第十三条：发布中医医疗广告，医疗机构应当按照规定向所在地省、自治区、直辖市人民政府负责中医药管理的部门申请并报送有关材料。

对符合规定要求的，发给中医医疗广告批准文号。

未取得中医医疗广告批准文号的，不得发布中医医疗广告。

发布的中医医疗广告，其内容应当与审查批准发布的内容一致。

二、受理范围：广西医疗机构利用各种媒介或者形式直接或间接介绍医疗机构或医疗服务的广告。

三、核准条件：1、医疗机构取得有效的《医疗机构执业许可证》；2、广告内容要符合相关法律法规要求。

四、程序：申请单位在自治区卫生厅办证大厅领取或者从自治区卫生监督所网站上下载《医疗广告审查申请表》、《医疗广告成品样件表》及本须知按本须知要求准备申报材料向自治区卫生厅办证大厅提交申请材料受理报自治区卫生厅审查自治区卫生厅办证大厅发放《医疗广告审查证明》。

五、需提交的资料（用A4纸打印，并按下列顺序排列）：1、《医疗广告审查申请表》（电子版一份）；2、医疗广告成品样件表（申请表一式五份，电子版一份）。

3、有效期限内的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件（复印件应当加盖核发该证的卫生行政部门公章）；4、卫生行政部门认为需要提供的其他相关资料；六、注意事项：（一）申报单位在提出申请前请认真阅读《医疗广告管理办法》等有关法律、法规及本须知，申报资料必须规范，符合有关规定要求。

（二）《医疗广告审查申请表》填写要求：1、申请表上的医疗机构第一名称、法定代表人、《医疗机构执业许可证》登记号、发证卫生行政部门、校验有效期、地址、床位数、诊疗科目、所有制形式、机构类别应严格按照《医疗机构执业许可证》上核准的内容填写。

医疗广告审查申请表(套表)

医疗广告审查申请表单位名称：（盖章）申请日期：受理编号：安塞县卫生局制医疗广告审查申请表法定代表人签名：医疗机构（盖章）：年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）医疗广告成品样件表：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

医疗广告承诺书提交申请材料粘贴处提交申请材料粘贴处医疗广告审查证明注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。

（注意事项见背面）（审查机关盖章）年月日注意事项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。

2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。

3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。

医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。

4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。

5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。

6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。

7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。

如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号。

8、本广告审查证明公示网址：安塞县卫生局网站审查机关联系方式：安塞县卫生局安塞县卫生监督所。

医疗广告管理规定

医疗广告管理规定第二条本方法所称医疗广告，是指利用各种媒介或者形式直截了当或间接介绍医疗机构或医疗服务的广告。

第三条医疗机构公布医疗广告，应当在公布前申请医疗广告审查。

未取得《医疗广告审查证明》，不得公布医疗广告。

第四条工商行政治理机关负责医疗广告的监督治理。

卫生行政部门、中医药治理部门负责医疗广告的审查，并对医疗机构进行监督治理。

第五条非医疗机构不得公布医疗广告，医疗机构不得以内部科室名义公布医疗广告。

第六条医疗广告内容仅限于以下项目：（一）医疗机构第一名称；（二）医疗机构地址；（三）所有制形式；（四）医疗机构类别；（五）诊疗科目；（六）床位数；（七）接诊时刻；（八）联系。

（一）至（六）项公布的内容必须与卫生行政部门、中医药治理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。

第七条医疗广告的表现形式不得含有以下情形：（一）涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的；（二）保证治愈或者隐含保证治愈的；（三）宣传治愈率、有效率等诊疗成效的；（四）淫秽、迷信、荒诞的；（五）贬低他人的；（六）利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的；（七）使用解放军和武警部队名义的；（八）法律、行政法规规定禁止的其他情形。

第八条医疗机构公布医疗广告，应当向其所在地省级卫生行政部门申请，并提交以下材料：（一）《医疗广告审查申请表》；（二）《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章；（三）医疗广告成品样件。

电视、广播广告能够先提交镜头脚本和广播文稿。

中医、中西医结合、民族医医疗机构公布医疗广告，应当向其所在地省级中医药治理部门申请。

第九条省级卫生行政部门、中医药治理部门应当自受理之日起20日内对医疗广告成品样件内容进行审查。

卫生行政部门、中医药治理部门需要请有关专家进行审查的，可延长10日。

对审查合格的医疗广告，省级卫生行政部门、中医药治理部门发给《医疗广告审查证明》，并将通过审查的医疗广告样件和核发的《医疗广告审查证明》予以公示；对审查不合格的医疗广告，应当书面通知医疗机构并告知理由。

医疗广告法律法规详述

?医疗广告管理方法?
第三条医疗机构发布医疗广告，应当在发布前申请医疗广告审查。未获得?医疗广告审查证明?，不得发布医疗广告。
第五条非医疗机构不得发布医疗广告，医疗机构不得以内部科室名义发布医疗广告。
第七条医疗广告的表现形式不得含有以下情形：〔一〕涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的；〔二〕保证治愈或者隐含保证治愈的；〔三〕宣传治愈率、有效率等诊疗效果的；〔四〕淫秽、迷信、荒唐的；〔五〕贬低别人的；〔六〕利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、
关于特殊内容和形式医疗广揭露布的规定
?医疗广告管理方法? 第十五条医疗机构发布户外医疗广告，应在获得?医疗广告审
查证明?后，按照?户外广告登记管理规定?办理登记。医疗机构在其法定控制地带标示仅含有医疗机构名称的户外广告，无需申请医疗广告审查和户外广告登记。 ?互联网医疗保健信息效劳管理方法?
各级新闻出版行政管理部门接到通知后，应立即将此精神传到达报社、期刊社，并对报纸以军队名义发布医疗广告的国家工商行政管理总局、卫生部关于贯彻施行?医疗广告管理方法?的通知问题，确保报纸、期刊广告宣传的正确言论导向。
1. ?国家工商行政管理总局、卫生部关于贯彻施行?医疗广告管理方法?的通知?
组织的名义、形象作证明的；〔七〕使用解放军和武警部队名义的；〔八〕法律、行政法规规定制止的其他情形
1. 第十条发布医疗广告，应当由其广告审查员查验?医疗广告审查证明?，核实广告内容。 2. 第十一条未获得?医疗机构执业答应证?的，不得发布医疗广告。 3. 第十二条医疗机构自行或者委托别人发布医疗广告，必须具有省、自治区、直辖市及
得夸大宣传，严禁登载违法广告。
?国家工商行政管理总局、卫生部、国家中医药管理局关于标准医疗广告活动、加强医疗广告监管的通知 ?

医疗广告审查申请表

附件1：
医疗告白审查申请表（含医疗广乐成品样件表）
申请日期：年代日受理号
医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章
年代日
医疗广告成品样件
提交日期：年代日申请受理号_________
注:1.广乐成品样件：影视告白供给剧本,平面告白供给小样,广播告白供给案牍,收集告白供给页面样件.应标注医疗告白审查证实文号的地位.情势.
2.申请审批时需提交文本书一式二份.告白样件粘贴处加盖骑缝章.核准后,本文书一份审查机关存档,一份交医疗机构与《医疗告白审查证实》一并作为核定凭证.。

广告审查表

《医疗广告审查证明》办理流程以北京为例简述《医疗广告审查证明》办理流程，仅供参考，各地区具体办理情况请以当地为准办理机构：1、医疗机构所在各区县卫生局申请2、中医、中西医结合、民族医医疗机构去北京市中医管理局申请申请需要提交以下材料：1、《医疗广告审查申请表》；2、《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章；3、医疗广告成品样件。

法规规定医疗广告内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话。

法规规定医疗广告的表现形式不得含有以下情形：涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的；保证治愈或者隐含保证治愈的；宣传治愈率、有效率等诊疗效果的；淫秽、迷信、荒诞的；贬低他人的；利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的；使用解放军和武警部队名义的；法律、行政法规规定禁止的其他情形。

医疗广告审查申请表申请受理号申请日期：年月日法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）（页码：1-1）申请受理号医疗广告成品样件表提交日期：年月日注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

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