每天学问病——干燥综合征

每天学问病——干燥综合征每天学问病干燥综合征干燥综合征(Sjögren syndrome，SS)是一种侵犯外分泌腺体尤以侵犯唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫性疾病。

主要表现为口、眼干燥，也可有多器官、多系统损害。

受累器官中有大量淋巴细胞浸润，血清中多种自身抗体阳性。

本综合征也称为自身免疫性外分泌腺病(autoimmune exocrine gland disease)、斯约格伦综合征、口眼干燥关节炎综合征。

常与其他风湿病或自身免疫性疾病重叠。

症状早期症状：常有眼内异物感、灼热感、眼痒、眼干；期常出现泪液过多；常感唾液不足、口干或口中发粘，继之在进食时唾液缺少。

味觉减退，舌及口角碎裂疼痛，咀嚼和吞咽困难等。

晚期症状：晨起时睁眼困难，以后在异物刺激或情绪激动时，也不能产生泪液；并发角膜内小血管形成，伴有云翳，继而形成溃疡。

有时可因穿孔或引起虹膜睫状体炎、全眼球炎、眼球内积脓而失明。

相关症状：干性皮肤反复感染面部脱皮关节疼痛无力皮肤干燥一、症状女性发病多于男性，男女之比为1∶9。

发病年龄多数为40～60岁，但青少年也可发病。

1.干燥性角、结膜炎病人常有眼内异物感、灼热感、眼痒、眼干。

在早期常出现泪液过多，随着病情发展，视物逐渐模糊、眼红、眼痛，晨起时睁眼困难，以后在异物刺激或情绪激动时，也不能产生泪液。

眼科检查可见角膜周围充血，有时可见泪腺肿大。

晚期可并发角膜内小血管形成，伴有云翳，继而形成溃疡。

有时可因穿孔或引起虹膜睫状体炎、全眼球炎、眼球内积脓而失明。

2.口腔干燥病程早期病人常感唾液不足、口干或口中发粘，继之在进食时唾液缺少。

味觉减退，舌及口角碎裂疼痛，咀嚼和吞咽困难等。

夜间可因口干而致醒。

由于病人口干而饮水过多，可表现类似尿崩症。

食物黏附到干燥的口腔黏膜上，可发生口腔黏膜剥离及口腔出血，有时可发生白色念珠菌感染。

由于唾液减少，易发生龋齿。

口腔检查常发现舌系带周围唾液腺缺如，按摩唾液腺体亦不见分泌唾液。

3.腮腺肿大不到1/3的病人可出现腮腺肿大，多数病人感觉局部轻度不适。

腮腺质地坚硬，无触痛，但在继发感染时可有触痛。

腮腺肿大以单纯口、眼干燥型居多。

腮腺造影显示，几乎都有不同程度的腮腺腺管节段性扩张或狭窄。

腮腺肿大可能是由于钙化或继发感染所致，易误诊为腮腺炎。

腮腺肿大每次发作均可出现不同程度的发热，这可能是疾病本身急性发作或者由于继发感染所致。

4.耳鼻喉表现随着病情发展，干燥性改变常可累及耳、鼻、喉部位分泌黏液的黏膜，因而引起鼻衄、鼻腔干燥结痂、黏膜萎缩、嗅觉不灵、喉咙干燥疼痛不适、声音嘶哑。

少数病人可发生鼻中隔穿孔，易误诊为韦格内(Wegener)肉芽肿。

5.关节表现多数病人可有关节症状，表现为关节疼痛、肿胀，少数有关节腔积液，有时也可出现关节周围肌肉疼痛与肌肉萎缩。

关节肿痛大多先于干燥症状出现数月甚至数年，也可先有口眼干燥，而在多年之后出现关节症状。

6.呼吸系统表现喉、气管、支气管可以发生淋巴细胞与浆细胞浸润，腺体萎缩，因而可引呼吸道黏膜萎缩，最后导致严重的干咳或者粘痰不易咳出。

随着病情进展，往往可引起肺部反复感染、支气管扩张、弥漫性肺纤维化，有时还可发生胸腔积液。

即使单纯口眼干燥型，也常伴有纤维性肺泡炎。

病情后期可发生肺动脉高压而导致肺心病。

7.消化道表现除口腔症状外，重症病人由于环状软骨后食管狭窄和食管黏膜干燥，食管蠕动障碍，可出现吞咽困难。

个别病人可发生食管炎、慢性萎缩性胃炎、恶性贫血或慢性胰腺炎等。

约10%的病人可发生自身免疫性肝炎、原发性胆汁淤滞性肝炎及隐匿性肝硬化。

8.泌尿系统表现肾功能异常，主要影响肾小管功能。

约1/4的病人伴有肾小管性酸中毒。

其他肾小管功能异常包括肾性尿崩症、多种氨基酸尿、肾小管再吸收尿酸功能障碍、高尿磷症等。

肾小管功能障碍可能由间质性肾炎、慢性肾盂肾炎或高γ球蛋白血症所引起。

少数病人可发生肾小球肾炎和肾动脉炎，荧光免疫检查可见肾小球基底膜有IgM和C3沉淀。

9.神经肌肉系统表现个别病人可发生孤立性颅神经瘫痪，有时也可发生多发性颅神经及周围神经病变。

近半数病人有神经衰弱。

也有的病人可发生肌炎与重症肌无力等。

10.皮肤黏膜表现由于汗腺部分或完全萎缩，半数以上病人可有皮肤干燥、部分或完全性无汗，1/3的病人可出现外阴和阴道干燥，严重病人可有阴道灼热感或性交困难。

妇科检查可见黏膜干燥，有时可出现红斑。

生殖器干燥症往往与严重的口腔干燥症同时发生。

约10%的病人可出现非血小板减少性紫癜，此乃高γ球蛋白血症所致。

紫癜一般成批反复出现，呈圆形，粉红色，多见于下肢。

11.心血管系统改变部分病人可出现心包炎、心肌炎、充血性心力衰竭等。

12.其他部分病人可伴有系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、多动脉炎、脉管炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、周期性发热等病的临床表现。

另外，本病与系统性红斑狼疮一样。

也易发生青霉素等多种药物过敏。

晚期可出现淋巴瘤。

淋巴瘤分唾液腺内淋巴瘤和唾液腺外淋巴瘤。

唾液腺外淋巴瘤多不累及泪腺和唾液腺。

并发淋巴瘤时，唾液腺较前明显增大，其他部位淋巴结也明显增大，严重者可发生非血小板减少性紫癜，肝脾较前明显增大，神经病变或雷诺现象也较前加重。

另外，还可合并瓦尔斯超姆(Walström)巨球蛋白血症、胸腺瘤、急性粒细胞白血病。

若免疫电泳发现。

IgM下降，临床上即使无淋巴瘤的特征，也应高度怀疑有恶变的可能，因恶变时或恶变前可出现IgM下降。

二、诊断诊断本综合征的诊断要根据口、眼干燥的症状，以及泪腺、唾液腺的分泌检查，腮腺造影检查和组织学检查来确定。

以下诊断标准可供参考：1.口干燥症的诊断标准有口干及以下试验异常(1)唾液流率唾液腺有病变时，未经刺激的自然唾液流率减少。

各年龄组的正常值有差异，平均每分钟>0.6ml，老年人更低。

(2)腮腺造影腮腺病变时导管及小腺体有破坏现象。

(3)唇腺炎下唇活检腺体组织中可有淋巴细胞浸润。

凡有50个或更多的细胞聚集成堆者称为灶，有1个或1个以上灶性细胞浸润者为异常。

(4)核素造影唾液腺功能低下时，其摄取及排泄均低于正常。

以上应排除老年人及其他疾病的影响。

4项中有2项异常即为口干燥征。

2.干燥性角膜炎的诊断标准(1)滤纸试验(Sehirmer test)5min滤纸湿润长度>15mm为正常，≤l0mm为异常。

(2)泪膜破裂时间(tear film breakup time，BUT)短于10s者为异常。

(3)角膜染色在裂隙灯下，角膜染色点≥10个点为异常。

(4)结膜活检凡结膜组织中出现灶性淋巴细胞浸润即为异常。

以上4项中有2项异常者为干燥性角膜炎。

3.对原发性干燥综合征目前尚无统一的国际诊断标准下述标准也适用于我国的发病情况：(1)欧洲诊断标准(1992)：①有3个月以上的眼干涩或眼有沙子感，或每天需用3次以上的人工泪液。

有其中1项者为阳性。

②有3个月以上的口干症，或进干食时需用水送下，或有反复出现或持续不退的腮腺肿大。

其中有1项者即为阳性。

③滤纸试验≤5mm/5min或角膜染色指数≥4为阳性。

④下唇黏膜活检的细胞浸润灶≥1/4mm2为阳性。

⑤腮腺造影、唾液腺核素扫描、唾液流率中有1项，即为阳性。

⑥血清抗SSA、抗SSB抗体阳性，ANA、RF中任何1项阳性者。

凡具备上述6项中的至少4项，并除外其他胶原病、淋巴瘤、艾滋病、结节病、移植物抗宿主病，可确诊为原发性干燥综合征。

已有某一肯定结缔组织病同时有上述①或②，另有③～⑤中的两项阳性，可确诊为继发性干燥综合征。

(2)哥本哈根诊断标准(1976～1977)肯定病例具有口干燥症者及干燥性角膜炎者，并排除另一分类结缔组织病的存在。

①口干燥症至少有两项下列试验异常：未刺激的唾液流率下降;唇腺炎含有1个以上的灶性淋巴细胞浸润;唾液腺同位素造影异常。

②干燥性角膜炎至少有两项下列试验异常：滤纸试验低于正常;泪膜破裂时间低于正常;角膜染色点增多。

(3)董怡建议的诊断标 (1991)：①干燥性角膜炎同哥本哈根标准。

②口干燥症同哥本哈根标准。

③抗SSA抗体阳性或抗SSB抗体阳性或ANA>1∶20或RF>1∶20。

有上述3项并除外其他结缔组织病、淋巴瘤、艾滋病、GVH等病者，为确诊;有两项者为可能。

干燥综合征一般治疗一、干燥综合征西医治疗干燥综合征的治疗要针对其临床的不同阶段，控制病情进展，避免或减少多系统损害。

1.一般治疗适当休息，保证充足的睡眠，避免过劳，戒烟酒，室内保持一定湿度，预防上呼吸道感染。

2.干燥性角膜炎的治疗用0.5%甲基纤维素滴眼以形成人工泪液，可以使约50%的患者缓解症状，防止眼部并发症。

对尚保存部分泪腺功能的患者，用电凝固法闭塞鼻泪管可使有限泪液聚积，缓解干燥症状。

可的松眼膏有促使角膜溃疡穿孔的可能，应避免应用。

3.口腔干燥的治疗可用液体湿润口腔，缓解症状;口腔唾液减少易发生感染，常见念球菌感染，局部用制霉菌素。

平时注意口腔卫生，定期作牙科检查，有助于防止或延缓龋齿发生。

可服用溴己新(必嗽平)16mg，3次/d，有刺激腮腺分泌作用，若腮腺唾液减少，可发生化脓性腮腺炎，及早应用抗生素。

4.其他干燥症状的治疗鼻腔干燥可用生理盐水滴鼻，不可用含油剂润滑剂，以免吸入引起类脂性肺炎，皮肤干燥一般不需治疗，出汗减少者，天热时应防止高热中暑。

5.全身治疗可采用激素与环磷酰胺等免疫抑制剂;亦可试用免疫调节剂如转移因子辅酶Q10、左旋咪唑和胸腺素等，但应注意药物利弊。

激素：病情稳定者，应避免激素治疗，合并各种结缔组织病者为激素应用的指征。

可采用泼尼松30～40mg/d，分次口服，缓解后递减剂量，尽早撤除激素，如需要维持治疗以隔天为妥。

免疫抑制剂：常用的有环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤，CTX100～200mg/d(成人)，硫唑嘌呤为100～200mg/d(成人)。

缓解后如需要维持治疗，应选择最小维持剂量。

治疗期间每周检查外周血象，如白细胞总数低于4.0×109/L或血小板低于100×109/L，应停药观察。

本病用激素疗效不明显时可加用或改用免疫抑制剂。

免疫激活剂：本病可试用转移因子治疗，部分病例可缓解症状，但免疫学指标无变化且有发热反应，辅酶Q10每天5～10mg，肌内注射，部分病例可缓解症状。

本病可试用胸腺素治疗，虽有一定疗效，但要达到治疗作用，常需治疗2～3个月，甚至更长时间。

对病情进展迅速病例，不能及时控制症状且有一定的副作用是其最大缺点。

因此胸腺素对本病疗效有待观察。

本病患者良性淋巴细胞增生如已转变为恶性淋巴瘤时，按淋巴瘤中西医结合治疗方案进行治疗。

适当服用维生素A、维生素B2片、维生素B6片、烟酸片。

避免使用加重口腔干燥的药物，如利尿剂、抗胆碱能作用药物、抗高血压药物、抗抑郁药物。

ACTH开始剂量100mg/d，肌内注射，以后逐渐减量，其总剂量为4000mg。