重症医学科医疗质量评价体系与考核标准修订版
区重症医学科评价标准与评分细则
区重症医学科评价标准与评分细则1.科室设备与环境条件评价：评估重症医学科的硬件设施和环境条件是否满足要求。
包括科室面积、病床数量和配置、医疗设备的种类和数量等。
2.医疗技术水平评价：评估重症医学科医务人员的医疗技术水平，包括医生和护士的专业能力、技术熟练程度、临床经验等。
3.疑难危重病例治疗能力评价：评估重症医学科对疑难危重病例的救治能力，包括对各类病情复杂的病例的诊断和治疗能力。
4.治疗质量评价：评估重症医学科的治疗质量，包括手术成功率、病死率、并发症发生率等指标。
5.规范化管理评价：评估重症医学科的管理规范化程度，包括各项工作制度的建立和执行情况、医务人员的纪律和职业道德素质等。
6.病人满意度评价：以问卷调查的形式评估病人对重症医学科服务的满意度，包括患者对医务人员的态度、技术水平、沟通能力等方面的评价。
7.科研与学术贡献评价：评估重症医学科的科研和学术贡献，包括科研项目的数量和质量、学术论文的发表情况、学术交流和合作等。
8.培养和继续教育评价：评估重症医学科的培养和继续教育工作，包括研究生教育和培养、临床进修培训、学术讲座和学术报告等。
针对以上评价指标，可以根据不同的权重和分数设置相应的评分细则。
例如，设备与环境条件的评价可以根据病床数量、医疗设备的种类和数量、科室面积等直接设定满分和不及格的标准，对于达到满分标准的科室给予100分，不及格的科室给予0分，其他中间状态的科室给予相应的分数。
医疗技术水平评价可以通过医生和护士的技能考核、临床经验的积累、专业能力的培训等方面进行评估，可以根据专业能力的高低划分不同的等级，并设定相应的分数。
治疗质量评价可以通过手术成功率、并发症发生率等指标进行评估，设定不同的分数，以反映治疗质量的好坏。
科研与学术贡献评价可以根据科研项目的数量和质量、学术论文的发表情况、学术交流和合作的情况等指标进行评估，设定不同的分数。
以上仅为区重症医学科评价标准与评分细则的一些基本内容，实际的评价标准和分数设置需要根据具体情况进行制定，以确保评价的科学性和客观性。
ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准重症监护室
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准重症监护室一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1。
重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
2.建立健全重症监护病房质量管理制度,并组织实施.3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5。
加强重症监护病房医院感染管理,严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二）相关评价指标1.患者入、出重症监护病房标准（三）重症监护室质量考核标准、核心制度及其他重要制度（十二）交接班制度是否执行到位,是否执行双签字一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分（十三）临床用血审核制度见临床用血项三、临床合理用药四、临床用血五、医院感染管理六、感染性疾病管理七、病案管理八、患者安全目标管理目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1 .多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程 序.健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。
在 标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格 执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法， 如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一 依据） 2 .实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30 者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正分; 确的患者实施正确的操作3。
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU 、产房之间查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的 流程）的患者识别措施差错扣每次扣30分；环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣 每次扣30分;目标十、鼓励患者参与医疗安全1。
医疗质量评价体系与考核标准
医疗质量评价体系与考核标准规范了患者服核心制度的落实等方面进行了明确的规定，这套体系重点在医疗行为的规范、强化了微创、介病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，务与患者安全目标、入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，急救质量方面，对院前、院内急诊、院前的标准;与“手术风险评估””引入了“手术安全核查医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，专科医疗分别作了重点规定;培训、如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范规范了消毒供及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;护理质量，重点是护理应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准; 分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。
四川省人民医院院李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。
现任四川省医学科学院·四川省政协文体医卫委员会副主任，长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，全国中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，四川省科学技术协会副主席，四川省医院管理四川省医师协会副会长，全国医科院协会副会长，病案管理委员会副主任，协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。
长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。
先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，全国先全国卫生系统抗震救灾先进个人、参编著作一部。
曾荣获全国卫生系统先进工作者、进工作者、四川省十佳博爱医院院长。
麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标一、科室管理(50分)1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。
评价要点1无非卫生技术人员从事诊疗活动2所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3执业医师、护士无超范围执业。
4无虚假、违法医疗广告。
5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6护士与床位比例符合医院规定的要求。
肿瘤科医疗质量评价体系与考核标准(最新整理)
职责。
心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房 分，扣完为止。
制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死
亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制
度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理
制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制
度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医
疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，
理法律、法规、规 护理规范和常规。
规范和常规的，酌情扣分。
章、诊疗护理规范
和常规。
4、制定本科室突 1、突发事件应急预案和医疗救助预案。
无相应预案不得分。
发 事 件 应 急 预 案 2、有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 (医 疗 和 非 医 疗 事
件 )及 医 疗 救 援 任
7、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
2、建立健全各项 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 科室规章制度，岗位职责不完善，酌情扣
规 章 制 度 和 岗 位 工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核 分。核心制度缺失的不得分，少一条扣 1
务。
5、建立卫生专业 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施
技 术 人 员 梯 队 建 和实施措施。
的酌情扣分。
设制度、继续教育 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 无科室继续教育培训目标和实施目标的
制度并组织实施。 和实施目标。
酌情扣分。
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 未进行考评的不得分。
医疗责任追究制度等。
2024年医疗质量管理办法与考核评价制度模版（五篇）
2024年医疗质量管理办法与考核评价制度模版1、门诊部医务人员需始终秉持“病人优先”的原则，致力于提供优质的医疗服务。
对于在媒体上被报道的优秀事迹，将给予相应的表彰及奖励____元。
2、严格实施门诊病人首诊医生负责制度，禁止推诿病人。
如因推诿导致病人漏诊、误诊，进而引发医疗纠纷，将根据情节严重程度罚款____元，或由责任人自行承担后果。
3、对于诸如划价错误、发药错误、注射错误等未造成严重后果的差错事故，经确认后每例罚款____元。
若造成实际影响，将进行评估，并由评审会决定罚款金额。
同时，对有效防止差错、挽回经济损失的行为，评审会将予以表扬和奖励。
4、对于本院具备条件而将病人转至外院进行住院或检查的情况，以____的核实为依据，每例罚款____元。
5、开具非客观的病假条或诊断证明书者，每例罚款____元。
如引发纠纷等后果，罚款将加倍。
6、错误运送、接收或丢失病人检验样本，导致病人无法获取检查结果，延误治疗，或在放射、超声、检验报告中出现错误，每例罚款____元。
7、所有员工必须严格遵守工作纪律。
各诊室、服务窗口必须按时开放，专科门诊医生需按时到门诊接待病人，不得先进行病房查房。
迟到、早退、中途离岗____分钟者，每次罚款____元，每增加____分钟罚款增加____元。
迟到或离岗____分钟以上，视为旷工，扣发一个月奖金及劳务费。
8、各科室需每日签到，全年坚持签到的科室将在年终获得____元的奖励。
9、对始终提前上班、延迟下班，且服务态度好、医疗质量高的医生，将给予表扬和奖励。
10、定期评估门诊病历、处方及检查单，合格率达到____%的，将分别奖励____元。
不合格者每份罚款____元，特检单(如CT、B超、____片、病理等)每份罚款____元。
11、对待每一位病人应耐心、细致，确保病人充分理解其诊疗方案。
如因敷衍或冷漠对待病人引发投诉，将罚款____元。
12、因服务质量或服务态度不佳导致病人投诉的，罚款____元。
重症医学科医疗质量评价体系及考核标准
重症医学科医疗质量评价体系及考核标准重症医学科是医院内专门提供治疗危重病患者的科室，对于病情危急的患者，提供及时、有效的治疗至关重要。
为了保障重症医学科的医疗质量，需要建立相应的评价体系和考核标准。
本文将探讨重症医学科医疗质量评价体系及考核标准的相关内容。
一、重症医学科医疗质量评价体系1.1 人员配置与培训重症医学科的人员配置是医疗质量评价的首要因素。
科室应有足够的医生、护士和其他医务人员，以满足患者需求。
此外，医生和护士需要接受相关培训，熟悉危重病患者的救治流程和护理技能，提高应对急危重症的能力。
1.2 设备和资源支持重症医学科需要有先进的医疗设备和适量的医疗资源来支持危重病患者的治疗。
这包括但不限于监护设备、呼吸机、心电图机等。
同时，科室需要保证这些设备和资源的有效维护和更新，以确保其正常运行和安全使用。
1.3 临床路径和规范化护理科室应制定科学合理的临床路径，明确病情发展的规律和适宜的治疗措施，从而提高医疗质量和患者生存率。
此外，应推广规范化护理，确保每一位患者都能够接受标准化的护理服务，降低医疗差异性。
1.4 患者安全管理重症医学科是病情较为复杂和危急的科室，患者的安全至关重要。
科室应建立完善的患者安全管理系统，包括医疗错误的报告和学习、感染控制、药物管理等方面的规范和流程。
通过这些措施，减少医疗事故的发生，提高患者的安全感。
二、重症医学科医疗质量考核标准2.1 医疗质量指标重症医学科的医疗质量可以通过一系列指标来进行考核。
常用的医疗质量指标包括但不限于患者的生存率、病情改善率、并发症发生率等。
这些指标可以客观地反映出医疗质量的好坏，并进行对比和分析。
2.2 患者满意度评估患者是医疗质量的最直接受益者，他们的满意度也是医疗质量考核的重要内容之一。
科室可以通过匿名问卷调查、面对面的访谈等方式收集患者的意见和建议，了解他们对医疗质量的评价，从而及时改进不足之处。
2.3 检查及手术操作规范重症医学科的医疗质量与检查和手术操作的规范性密切相关。
重症医学科医疗质量评价体系及考核标准
重症医学科医疗质量评价体系及考核标准在医疗领域中，重症医学科被视为最具挑战性的领域之一。
在这个领域里，医疗质量评价体系及考核标准起着至关重要的作用。
本文将着重介绍重症医学科医疗质量评价体系及考核标准的相关内容。
一、引言重症医学科是专门处理危重患者的医学科室，对于提供高质量的医疗服务具有重要意义。
因此，建立一个科学、全面的医疗质量评价体系成为十分必要的一项任务。
本文将着重从评价指标和考核标准两个方面来介绍重症医学科医疗质量评价体系及考核标准。
二、评价指标1.死亡率指标死亡率是衡量医疗质量最直接的指标之一。
对于重症医学科来说，重症患者的死亡率是评价医疗质量的重要指标之一。
一般来说，我们可以通过计算重症患者在科室内的死亡率来评估医疗质量。
2.院内感染率指标院内感染是重症医学科中常见的并发症之一，对患者的康复和医疗质量评价有重要影响。
因此，评估医疗质量的同时，必须考虑重症患者在科室内发生院内感染的情况。
3.门诊转入率指标门诊转入率也是一个重要的医疗质量评价指标。
在重症医学科中，门诊转入率可以反映科室的服务能力和口碑。
较高的门诊转入率通常表示该科室具备较高的专业水平和较好的医疗质量。
三、考核标准1.人员配备标准重症医学科的医疗质量不仅仅取决于设备和技术，还与科室的人员配备有密切关系。
因此，人员配备是重症医学科评估和考核的重要标准之一。
一个好的重症医学科应该具备合理、科学的医护人员配置，以保证患者得到最佳的医疗服务。
2.设备标准重症医学科的设备是提供高质量医疗服务的基础。
在考核标准中，科室的设备配置、设备的工作状态以及设备的更新换代速度等都会影响到医疗质量。
3.护理质量标准在重症医学科中，护理是至关重要的一环。
科室的护理质量直接影响到患者的治疗效果和康复情况。
因此，在考核标准中要对科室的护理工作进行评估，并制定具体的护理质量标准。
四、结论重症医学科的医疗质量评价体系及考核标准是衡量科室是否具备提供高质量医疗服务的重要标准。
重症医学科评价标准与评分细则
重症医学科评价标准与评分细则重症医学科作为医院医疗体系中的一个重要组成部分，负责救治危重病人，涉及到患者的生命安全和健康恢复。
为了提高重症医学科的治疗效果和质量，评价标准与评分细则成为了必备工具。
一、重症医学科评价标准1.患者数量与病情在评价重症医学科的表现时，首先要考虑患者数量与病情的综合信息。
患者数量反映了医院的接诊能力，而病情则反映了医院的治疗能力。
2.医疗水平与技术设备医院的医疗水平和技术设备是评价重症医学科的重要指标之一。
医疗水平包括医生的专业能力和团队协作能力，技术设备包括监护仪、呼吸机等重要设备的质量和稳定性。
3.治疗效果与并发症发生率治疗效果和并发症发生率直接反映了医院的治疗质量。
治疗效果可以通过患者存活率、康复率等指标来衡量，而并发症发生率则可以反映医院的预防措施和处理能力。
4.患者满意度患者满意度是评价重症医学科的重要指标之一。
通过患者的满意度调查，可以了解医院在服务态度、医疗效果以及医护人员的沟通能力等方面的表现。
二、重症医学科评分细则1.急诊接诊能力评分评估医院在接诊急诊重症患者时的能力，包括人员配备、设备准备、应急响应等方面。
2.诊断与治疗技术评分评估医院在重症患者的诊断和治疗技术方面的表现，包括对病情的判断准确性、治疗方案的科学性和有效性等。
3.护理质量评分评估医护人员在重症患者护理过程中的表现，包括护理操作的规范性、用药安全、病人安全与舒适等方面。
4.医患沟通与信息交流评分评估医院医患沟通与信息交流的质量，包括医生与病人之间的沟通、医护人员间的协作以及医疗信息的记录与交流等。
三、评价标准与评分细则的应用重症医学科评价标准与评分细则的应用可以有效地提高医院的治疗质量和服务水平，同时也为医院管理层提供了评估和改善的依据。
通过定期进行评估，医院可以及时发现问题并采取相应的措施进行改进。
例如，如果评价发现医院在急诊接诊能力方面存在不足，可以增加急诊病房的床位数以及医务人员的配备，提升医院的接诊能力。
重症医学科护理质量控制考核标准
是口否□
15.护理业务皆房、疑难病例讨论按计划完成
2
是口否□
16.护理人员着装规范、整洁，符合要求
1
是口否
□
护理质∙∣l∙管理
17.患者的基础护理及生活护理落实到位，做到“三短六洁”
3
实地查看、考核护士
是□否
□
18.患者体位舒适、安全、符合病情要求
2
是口否
□
19.新入室患者本班内完成护理计划，讨划与病情相符
=卖得总分/应得总分X100%。
3、每一项考核标准，未完全达标填“否”，并在备注中填写未达标的项目。
3
是□否
□
23.留置的各种管道，芾吉、通畅、固定规范
3
是口否
□
24.护理i腺完整，体现专科疾病特征
3
是口否□
过程
（92分
25.有保护患者隐私的具体措施
2
实地查
看、考核
护士
是口否□
26.护士长上班时间要每日进行危蓟丽人查房4次T解危重病人当日的病情、治疗及护理情况
2
是口否□
安全管理
27.根据患者病情、护理难度安排相应能级护上
2
是口否
□
20.严密观察危重患者病情变化，护理措施到位
3
是□否
□
21.护士知晓所负责患者的以下情况：①i勿折、病情、治疗、危急值。②饮食、主要护理问题、护理要点③掌握所需的抢救技术和抢救器械的使用。④掌握所用抢救药品的药理作用和不良反应
3
是□否□
22.责任护士遵医崛正确实施各项治疗，静脉治疗遵循《静脉治疗护理技术操作规范》
3
是口否
Ll
39.严格限制斗嵌务人员的探访，确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定
重症医学科质量控制标准
书写质量20
运行病历
5
按照我院《病历质控标准》执行。
医务科组织专家考核科室病历。
按科室运行病历合格率X5计算得分。
医疗安全10
查看资料及病历
10
按照我院相关文件执行。
检查科室上报材料并对照医务科记录。
不良事件未及时上报，每例扣2分。
危急值登记、处理及病程记录每一项缺失扣1分。
平均住院日
4
当月实际数值W三年同期均值不扣分。
三年同期均值V当月实际数值W三年同期均值X(l÷10%)扣1分。
当月实际数值›三年同期均值X(1+10%)扣2分。
病床使用率
4
100%＞病床使用率285%。
查阅科室记录、统计报表。
100%＞病床使用率285%不扣分，85%＞病床使用率275%扣1分，病床使用率V75%扣2分。
重大及特殊抢救未按规定上报医院有关部门扣1分。
无主治医师以上人员参加抢救扣0∙5分。
抢救记录未及时记录或记录有缺陷扣0.5分。
死亡病例讨论制度
4
患者死亡一周内进行讨论,记录在病历和《死亡病例讨论记录本》中。
医务科每月检查《死亡病例讨论记录本》及病历。
未在规定的时间内进行死亡病例讨论扣2分。
未在《死亡病例讨论记录本》上及时记录扣1分。
考核项目
分值
考核标准
考核方法
扣分标准
得分
医疗指标20
出院人数
4
以三年同期平均值为标准值,考核手术科室工作量的指标。
由统计室核算各科室三年平均值和当月实际数值。
当月实际数值2三年同期均值X90%不扣分。
三年同期均值X80%W当月实际数值〈三年同期均值三年同期均值X
重症医学科医疗质量评价体系及考核标准
重症监护室医疗质量评价体系与考核标准
填报日期：年月日
总分：科室负责人：
附件一：科室医疗质量评价指标
1、月门诊人次；
2、出院人次；
3、平均住院床日；
4、药品比例；
5、床位使用率95%；
6、处方合格率达95%；
7、住院病人三日确诊率90%；
8、出入院诊断负符合率90%；
9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；
10、传染病报告率100%；
11、甲级病历90%；
12、危重病人抢救成功率80%；
13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；
附件二：科室重点监视指标：
1、压疮发生率；
2、跌倒发生率；
3、管路脱落发生率〔气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等〕；
4、意外伤害发生率〔烫伤，坠床、自杀、走失等〕；
5、24/48小时重返ICU率；
6、医院感染重点监测指标〔呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等〕；
7、医疗器械不良事件报告；
8、药物不良反响报告。
重症医学科重点专科评分标准
育项目；深入基层举办继续教育项目(学 15
27 继续教育(20) 习班、论坛)
深入基层举办继续教育项目(学习班、培 训)
5
28
编写专著(5)
5年内参加专业专著编写工作,或者由国内 外知名出版社出版的个人专著
5
症医学科重点专科评分标准
评分标准
得分
专科建设管理的组织完善得3分；规划欠合理得1分；无规划不得分 。 政策、措施齐全得2分；政策措施不完善或不得力得1分；无明确的 政策、措施或不落实不得分。 专科设置符合相关标准（6分）；科室标识规范、清楚（4分） 床位数与医院病床总数比5%得5分；4%-5%得4分；3%-4%得3分；2% 得2分；1.0%得1分；<1%不得分。
重症医学科重点专科评分标准
序号 一
检查内容 基础条件
标准分 150
医院专科建设发展规划
3
1 发展环境(5)
医院有扶持专科建设的政策和措施
2
独立单元，科室布局合理
10
床位数：床位数与医院病床总数比2%-5% 2 专科规模(20) 。
5
每床使用面积≥15平方米，床间距≥1.5
米，最少配备一个单间（面积≥18平方
50
13 技术特色(50) 技术特色和先进性
40
能否独立诊治本专科主要病种
25
疑难病种诊治能力
30
14 诊治能力(90)
危重症诊治能力
30
创新项目的数量
10
15 创新能力(40) 创新水平
20
创新项目的临床转化能力
10
年出院患者中省外、（市外）患者比例
5
进修医师来源情况
5
16 辐射能力(40) 对口支援情况
重症医学科医疗质量与安全管理考核检查标准
根据医疗质量与安全管理委员会工作安排随机抽查或重点督查。
每项工作没有完成扣5分，完成质量不高酌情扣分
其他管理制度执行情况
转科、转诊制度执行情况（双向转诊病情是否达到上转指征，是否签署转科、转院告知书、是否进行身份识别及进行转诊登记，转诊流程是否正确）；出院随访制度执行情况；患者病情评估制度（疾病严重程度评估）执行情况；合理检查落实情况；多学科协作机制执行情况；重症患者联合查房制度执行情况
病历质量管理
按照《病历质量评分标准》进行评分，按照本方案落实奖惩措施
医疗安全管理
按照本方案规定落实奖惩措施
科室管理
对医院或职能科室安排的工作无正当理由拒绝执行，每查实1次，扣5分（理由是否正当由医疗质量与安全管理委员会3名或以上成员共同确定）
患者安全管理
患者身份识别制度落实情况；患者隐私保护落实情况；（是否有泄漏患者隐私情况，诊疗过程中是否注意了患者隐私保护）；患者健康教育落实情况；医疗风险防范落实情况；患者安全目置方案是否知晓（是否有相应培训）；新技术新项目的登记及开展情况；高风险诊疗项目的登记及开展情况；对疑难危重患者及恶性肿瘤患者是否进行了多学科综合诊疗
科室管理登记本管理情况
业务学习培训记录（包括 “三基”或业务学习、质量与安全教育培训、患者安全目标培训）；重点疾病登记、统计分析；临床路径统计分析；不良事件登记、汇总分析；纠纷投诉登记、汇总分析；死亡病例讨论记录；疑难或危重病例讨论记录；特殊病例（包括“非再”、住院超30天）登记、报告及汇总分析；科室对新进医护人员的专科理论和技能的培训、考核情况
医疗质量评价体系和考核标准
医疗质量评价体系和考核标准医疗质量评价体系与考核标准这套体系重点在医疗⾏为的规范、核⼼制度的落实等⽅⾯进⾏了明确的规定，规范了患者服务与患者安全⽬标、病区医疗质量与持续改进、⼿术治疗管理与持续改进，强化了微创、介⼊的规范化管理及医院感染防控、围⼿术期抗⽣素使⽤，对⼤型⼿术及危重患者进⾏评估，引⼊了“⼿术安全核查”与“⼿术风险评估”的标准;急救质量⽅⾯，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技⽅⾯，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介⼊包括⼈员、⼤型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个⼈防护作了明确规定;规范了消毒供应室、⼿术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理⼯作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。
李元峰，主任医师，教授，中国医科⼤学毕业。
现任四川省医学科学院·四川省⼈民医院院长兼党委书记，中国共产党第⼗七次全国代表⼤会代表，四川省政协⽂体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。
长期从事临床⽿⿐喉专业及医院管理⼯作，获四川省科技进步⼆等奖⼀项、三等奖两项。
先后在全国各级学术期刊发表论⽂三⼗余篇，参编著作⼀部。
曾荣获全国卫⽣系统先进⼯作者、全国卫⽣系统抗震救灾先进个⼈、全国先进⼯作者、四川省⼗佳博爱医院院长。
⿇醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标⼀、科室管理(50分)1.严格执⾏医疗卫管理法律、法规和章。
评价要点1⽆⾮卫⽣技术⼈员从事诊疗活动2所有在科室执业的医师、护⼠均已注册。
3执业医师、护⼠⽆超范围执业。
4⽆虚假、违法医疗⼴告。
5卫技⼈员与床位⽐例符合医院规定的要求。
《国家卫生健康委办公厅关于印发重症医学专业医疗质量控制指标（2024年版）的通知》解读
《国家卫生健康委办公厅关于印发重症医学专业医疗质量控制指标（2024年版）的通知》解读文章属性•【公布机关】国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会•【公布日期】2024.09.23•【分类】法规、规章解读正文《国家卫生健康委办公厅关于印发重症医学专业医疗质量控制指标（2024年版）的通知》解读一、质控指标修订的背景和必要性质控指标体系是医疗质量管理与控制体系的重要组成部分，对加强科学化、精细化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进具有重要意义。
2015年，我委印发《重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）》，对提升重症医学专业医疗质量管理水平，保障医疗安全起到了重要作用。
近年来，随着行业发展，重症医学领域产生了一些新的高质量循证证据，推动重症医学诊疗理念不断进步，相关诊疗指南也进行了多次更新，原有的质控指标已经不能满足工作需要。
根据行业发展现状，结合既往工作经验，我委组织国家重症医学专业质控中心修订了《重症医学专业医疗质量控制指标（2024年版）》。
二、主要内容本次修订的指标主要包括以下几个方面：一是增加了部分反映重症资源配置结构的指标，如医师床位比、护士床位比，加强对重症医学资源变化情况的监测。
二是将近年来行业高度关注的，影响患者预后功能的关键技术，如：俯卧位通气、镇静镇痛等纳入。
三是对部分原有指标的定义、计算公式、意义根据既往使用情况和行业发展进行了更新，并充分考虑指标相关信息的可获得性，便于在实际工作中应用。
后续，我们将根据工作需要和行业发展，不断健全和优化重症医学专业质控指标体系。
三、指标的应用各级各类医疗机构要充分认识质控指标的重要意义，准确把握质控指标的定位和内涵，发挥质控指标的工具性作用，结合自身实际情况，利用质控指标开展自我管理，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化、规范化水平，保障医疗安全，持续推进重症医学医疗服务能力建设。
各级卫生健康行政部门和质控组织要根据质控工作需要，结合辖区内实际情况，加强对辖区内医疗机构的培训和指导，规范指标应用，避免将质控指标异化为对监测对象的约束性要求，促进医疗机构高质量发展。
临床重点专科重症医学科评价标准(试行)
临床重点专科重症医学科评价标准（试行）一、《重症医学科评价标准与评分细则》总分值为1000分，分为：重症医学科组织管理（180分），病房布局（150分），人员配备（80分），设备设施（150分），医疗质量控制（150分），患者管理（40分），护理质量控制（100分），医院感染管理（100分），制度落实（50分）。
二、申报临床重点专科应当具备以下基本条件：1.所在医院应当为二级医院，医院认真落实医药卫生体制改革各项任务；2.专科所在医院应当积极开展对口支援工作，开展患者预约诊疗服务，并推行单病种管理；3.专科整体实力强，医疗技术水平高，医疗安全保障好；4.专科病房应当开展了优质护理服务，且实施临床路径管理的患者数量达到治疗出院患者总数的2%。
三、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。
四、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。
五、只有通用标准得分超过600分才有资格参加重点专科评价。
六、本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。
其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责1年以上、年工作时间8个月以上。
检查项目评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准实得分一、重症医学科组织管理（180分）1.学科定位：二级以上综合医院均应成立独立的重症医学科（ICU）。
重症医学科属于二级临床学科、一级诊疗科目。
重症医学科是重症医学的临床基地，负责集中救治各学科重症患者，并为此类患者及时提供系统、持续、高质量的监护与治疗，并为原发疾病的专科诊疗提供支持。
为了避免学科之间命名的混淆，ICU特指重症医学科的英文简称，专科的监护室只能统一中文名为××科重症监护室，不能称为××科ICU。
5年内有科技进步奖，有承担教学及培训能力。
60重症医学科非二级学科扣60分2.管理体制：重症医学科以综合性ICU为重点，医院在满足ICU建制的前提下，可成立专科重症监护室。
重症医学专业医疗质量控制指标(2024年版)
重症医学专业医疗质量控制指标（2024年版）指标一、ICU床位使用率（ICU-01）定义：ICU实际占用总床日数与同期ICU实际开放总床日数之比。
计算公式：ICU床位使用率=ICU实际占用总床日数同期ICU实际开放总床日数×100%说明：本指标中的ICU包括综合ICU和各专科ICU等所有重症医学救治单元，不含可转化ICU，下同。
意义：反映医院重症床位资源使用效率。
指标二、ICU医师床位比（ICU-02）定义：ICU医师总数与ICU实际开放床位数之比。
ICU医师床位比=ICU医师总数ICU实际开放床位数说明：本指标中ICU医师是指主要执业机构为本机构，全职从事ICU工作的执业医师。
意义：反映医院ICU人力资源配置。
指标三、ICU护士床位比（ICU-03）定义：ICU护士总数与ICU实际开放床位数之比。
计算公式：ICU护士床位比=ICU护士总数ICU实际开放床位数说明：本指标中ICU护士是指在本医疗机构注册，全职从事ICU工作的护士。
意义：反映医院ICU人力资源配置。
指标四、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（ICU-04）定义：入ICU后首次APACHEⅡ评分≥15分患者人数占同期ICU收治患者总数的比例。
计算公式：APACHEⅡ评分≥15分患者收治率=入ICU后首次APACHEⅡ评分≥15分患者人数同期ICU收治患者总数×100%意义：反映ICU收治患者的病情危重程度。
指标五、感染性休克患者集束化治疗（bundle）完成率（ICU-05）定义：入ICU诊断为感染性休克并完成bundle的患者人数占同期入ICU诊断为感染性休克的患者总人数的比例。
计算公式：感染性休克患者bundle完成率=入ICU诊断为感染性休克并完成bundle的患者人数同期入ICU诊断为感染性休克的患者总人数×100%说明：1.本指标中完成bundle是指按照《拯救脓毒症运动：国际脓毒症与脓毒性休克管理指南（2021版）》在相应时间节点完成对应的感染性休克集束化治疗措施，可以根据实际情况分别计算1小时、3小时和6小时的完成率。
新重症医学医疗质量控制指标体系构建
新重症医学医疗质量控制指标体系构建
李增辉;高嗣法;马旭东;李奇;李尊柱;苏龙翔;杜微;周翔;刘大为;杨涛
【期刊名称】《中国卫生质量管理》
【年(卷),期】2022(29)3
【摘要】目的构建新的重症医学医疗质量控制指标体系,为持续改进医疗质量提供参考。
方法成立研究小组,通过查阅文献、课题组讨论、总结国内外经验,以“结构-过程-结果”理论为指导,初步拟定重症医学医疗质量控制指标,并通过两轮德尔菲专家函询构建新重症医学医疗质量控制指标体系。
结果两轮专家函询问卷回收率均为100%,专家权威系数分别为0.805和0.800,协调系数在第二轮函询后一级、二级指标分别为0.379和0.570(P<0.05)。
最终确定指标体系包含一级指标3项、二级指标17项。
结论构建的新重症医学医疗质量控制指标体系具有一定可靠性和合理性,但在应用中还需不断完善。
【总页数】4页(P26-29)
【作者】李增辉;高嗣法;马旭东;李奇;李尊柱;苏龙翔;杜微;周翔;刘大为;杨涛
【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院疑难重症及罕见病国家重点实验室;国家卫生健康委员会医政医管局;中国医学科学院北京协和医学院事务处
【正文语种】中文
【中图分类】R197;R459.7
【相关文献】
1.国内外重症医学科医疗质量控制研究现状
2.山西省三级医院重症医学科医疗质量控制现状调查分析
3.浅析疾病诊断相关分组在重症医学医疗质量控制中的意义
4.广西医疗机构医疗器械使用质量评价指标体系的构建研究
5.用质量控制助力中国重症医学高质量发展——中国重症医学质量控制体系的建设
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8
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
8
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
8
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。
未按规定执行的不得分。
30
2、在72小时内不能确诊的患者，科室应组织相应科室进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。
未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。
15
3、应用临床实践指南指导临床诊疗工作；核心制度。
2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。
3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
4）会诊制度：注重邀请专科会诊协助治疗，急会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。
5）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。
未达到规定要求的酌情扣分。
8
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
8
二、病区医疗质量与持续改进(200分)
200
1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
1、病区执行三级医师负责制度。
未执行三级医师负责制度不得分。
15
2、转入ICU病人应立即对其进行初步评估，处置病人，确定初步诊疗和护理计划，并立即执行。
未在规定时间内执行的酌情扣分。
15
2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。
1、转入ICU病人应由主治医师及以上职称者对其进行诊疗，随时记录患者病情变化，及时调整治疗方案。患者病情有连续的监测记录。
随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
10
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
重症医学科医疗质量评价体系与考核标准修订版
重症医学科医疗质量评价体系与考核标准
填报日期： 年 月 日
评价指标
评价要点
评价方法
分值
评分
一、科室管理（100分）
100
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
15
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。
2）查房制度：入院立即应有住院医师查房，24小时内应有主治医师查房，48小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，并且密切注意患者病情变化。主治医师每天至少查房一次，副主任以上职称医师每2天至少查房一次。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
7、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，等。
45
4、严。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。
未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、护士无超范围执业。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
6）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。
7）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行这该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。
15
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
无相应预案不得分。
10
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
10
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。