重症医学科管理与持续改进
重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本
重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本引言重症医学科是现代医疗体系中的一个重要组成部分，是救治危重病人的重要场所。
在医疗质量管理中，重症医学科管理工作尤为重要，因为危重病人对医疗管理的要求更高，管理工作也更加复杂。
本文档将详细记录重症医学科的医疗质量管理与持续改进活动，以便更好地掌握管理情况和提高工作水平。
目的医疗质量管理与持续改进是医院管理中极为重要的环节，这是为了达到以下目的：•确保病人的安全和效果；•保证治疗的规范性；•提高医院服务的质量；•促进医生完善抢救及治疗方案；为了达到这些目的，我们开展了下面记录的管理活动和改进工作。
活动记录1. 患者记录医院每天都有很多患者，我们需要记录每一个患者的情况，及时跟进治疗进程。
患者姓名年龄性别入院日期严重程度主治医生张三35 男2021-05-01 4 李医生李四28 男2021-05-02 5 王医生王五46 女2021-05-03 3 孙医生2. 手术记录手术记录是重症抢救中非常重要的一个环节，我们需记录每个患者的手术记录，以便术后跟进观察。
手术日期手术类型手术医生麻醉医生2021-05-01 心肺复苏术李医生王医生2021-05-02 胸外闭式心脏按摩王医生李医生2021-05-03 体外循环孙医生李医生3. 会诊记录重症医学科的病人通常需要多种科室会诊或跨科协作，我们需要及时记录每次会诊的情况。
会诊日期会诊科室主持医生参与医生2021-05-01 心外科李医生王医生、高医生2021-05-02 内科王医生李医生、张医生2021-05-03 ICU 孙医生李医生、张医生4. 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理是重症医学科医生必须关注的一个环节，下面是我们近期的管理和改进活动。
4.1 术后并发症统计在手术结束后，医护人员需要对术后并发症进行统计，以避免类似问题再次发生。
日期医生并发症类型备注2021-05-01 李医生肺不张未预防性换气2021-05-02 王医生心律失常镇静剂过量2021-05-03 孙医生术后出血未观察术后3小时4.2 医疗差错纠正医疗差错是不可避免的，但我们必须及时发现并加以纠正和改进。
ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本
ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本重症医学科是医院中一个非常关键和重要的部门，承担着救治病情危重或病情复杂的患者的责任。
在重症医学科中，ICU（Intensive Care Unit）是最为核心的部分，主要负责危重患者的监护和救治。
为了保证ICU的医疗质量，持续改进记录本是必不可少的工具。
本文将详细介绍这一记录本的内容和作用。
持续改进记录本主要是指为了监控和改进ICU的医疗质量而制定的一套记录表格和标准化操作手册。
它包括了对ICU的各个方面进行量化和评估的指标和方法，以及问题发现和解决的流程和措施。
通过对这些记录的积累和分析，医务人员可以及时发现和解决存在的问题，提高ICU的医疗质量和安全性。
首先，持续改进记录本需要包括ICU的基本信息和标准操作规范。
这些包括ICU的名称、负责人、职责和组织架构等信息，以及ICU的工作流程、护理操作步骤、感染控制措施等标准操作规范。
这些信息和规范的记录和传达，可以保证医务人员的一致性和统一性，提高患者的安全性和治疗效果。
其次，持续改进记录本需要记录ICU的各项指标和数据。
这些指标包括患者的病情评分、生命体征监测、医疗操作的成功率和并发症发生率等。
这些数据的记录和分析可以及时发现存在的问题，并对其进行改进和优化。
例如，如果持续记录发现其中一种操作的并发症发生率较高，可以及时调整操作步骤和流程，以降低并发症的发生。
此外，持续改进记录本还应该包括医务人员的培训和评估情况。
医务人员是ICU医疗质量的关键因素，他们的素质和技能对患者的治疗效果有直接的影响。
因此，持续改进记录本也应该包括医务人员的培训和教育情况的记录和评估。
这些包括培训的内容、参与培训的人员、培训的效果等。
通过这样的记录和分析，可以评估医务人员的培训水平和技能，并及时针对性地进行培训和提升。
最后，持续改进记录本还需要包括问题发现和解决的流程和措施。
在ICU的日常工作中，难免会出现一些问题和困难，例如医疗设备故障、危重患者的急救等。
ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本
XXX医科大学xxx附属医院医疗质量管理与持续改进记录本科室：XXX科ICU相关科室啊年度：2016年度医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员;2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写;3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标;4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容;5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责;6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查;7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结;科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：XXX主任副组长：XX护士长质控员：XXX主治医师、XXXX主治医师XXX主治医师、XXX主治医师XXXX主治医师、XXXX住院医师XXXX住院医师科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查和考核;科室主任是科室质量管理的第一责任人;具体职责分工：2016年度XXXX科医疗质量管理工作计划一、需要改进的内容一医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等;2．加强医疗质量关键环节的管理;3．加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规;4．加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标;二病历书写1.病历书写规范的再学习和再领会,住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等；6.治疗知情同意记录的规范性包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等；7.治疗的合理性特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等；8.归档病历是否及时上交,项目是否完整；三护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作;二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督;2．科室实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量;树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节管理和监督;关键环节包括疑难危重抢救病人的管理,严重药物不良反应的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情同意记录的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,建立病历环节质量的监控、评价、反馈,每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次,每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估,半年总结一次,检查处理情况及时进行通报;4．每月组织进行“三基”培训,每季度组织技能操作考核;5．加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书;科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查,查出缺陷及时反馈及改正;6．提高科室业务学习的质量,保证业务学习的数量;每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录一月份医疗工作总结一月份医疗质量管理与持续改进总结一月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录二月份医疗工作总结二月份医疗质量管理与持续改进总结二月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录三月份医疗工作总结三月份医疗质量管理与持续改进总结三月份医务科、质控科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制定整改措施。
ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本
ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本ICU重症医学科是一个高度专业化、技术密集的医疗环境，其医疗质量的持续改进对于提高病患的生存率和生活质量具有重要的意义。
为了有效监控和完善质量，记录本成为一个必不可少的工具。
本文将讨论ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本的意义和内容。
记录本应包含以下内容：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、入院日期和病情等级等。
这些信息有助于对患者进行分类和比较，并识别与医疗质量相关的因素。
2.医疗过程指标：包括重大手术、治疗措施和药物使用等。
这些指标可以用于评估医疗过程中的效果和安全性，并确定改进的领域。
3.患者相关指标：包括生命体征、实验室检查和诊断结果等。
这些指标可以帮助医务人员了解患者的病情变化和治疗效果，并及时调整治疗方案。
4.医疗质量指标：包括并发症发生率、住院时间和病死率等。
这些指标可以评估医疗质量和安全性，并提供比较分析的依据。
5.不良事件记录：包括误诊、手术事故和护理失误等。
这些记录可以用于分析不良事件发生的原因，并采取相应的纠正和预防措施。
6.周期性报告：将记录本的数据定期整理并生成报告，以便于医务人员评估和改进医疗质量。
报告可以包括统计图表、趋势分析和对比研究等。
通过使用ICU重症医学科医疗质量持续改进记录本，可以实现以下目标：1.提高医疗过程的安全性和效率：通过监测医疗过程和结果指标，发现问题并采取相应的改进措施，以提高病患的安全性和康复效果。
2.优化医疗资源的利用：通过对医疗过程数据的分析，可以确定资源的利用状况，并制定相应的调整措施，以提高资源的利用效率。
3.促进团队协作和学习：记录本可以促进医院内部各个部门的交流和合作，共同参与医疗质量的改进，并通过数据的反馈和分享，促进团队的学习和进步。
4.改善患者体验：通过持续改进医疗质量，提高病患的生活质量和满意度。
在使用记录本的过程中，需要注意以下几点：1.数据的准确性和完整性：记录本的数据应准确、齐全，以确保分析的准确性和有效性。
重症医学科五年的发展计划
重症医学科五年的发展计划目标本文档旨在制定重症医学科未来五年的发展计划，以确保该科室能够持续提供高质量的医疗服务和不断提升专业水平。
战略方向1. 提高医疗质量：通过引入先进技术和设备、加强医护人员培训和提升团队协作能力，提高重症医学科的医疗质量水平。
2. 拓展科研领域：加强科研力量，开展前沿研究，提升科研水平，为重症医学领域做出更多贡献。
3. 加强团队建设：通过招募优秀人才、激励员工、建立良好的工作氛围和激励机制，提高团队整体素质和凝聚力。
4. 完善管理体系：建立科室规范的管理制度，优化工作流程，提高效率，确保医疗服务的顺畅进行。
5. 加强学术交流：积极参与学术会议、研讨会等，与其他医疗机构和专家进行交流合作，促进学科发展。
执行计划第一年1. 进行现有设备和技术的全面评估，提出更新换代计划，并争取相关资金支持。
2. 开展员工培训计划，提升医护人员的临床技能和重症医学知识水平。
3. 制定科研项目计划，明确研究方向，并组建科研团队。
4. 建立科室内部交流平台，促进团队协作和经验分享。
5. 完善科室管理制度，规范工作流程。
第二年1. 更新换代设备，引进先进的重症监护仪器和治疗设备。
2. 继续进行员工培训，关注团队的专业发展和职业素养。
3. 开展科研项目，推动科研成果的转化和应用。
4. 加强与其他医疗机构的合作，共享资源和经验。
5. 深化科室管理制度，优化工作流程，提高效率。
第三年1. 扩大科研团队规模，引进更多的科研人员和专家。
2. 继续更新设备，保持技术先进性。
3. 增加学术交流活动，组织学术讲座、研讨会等。
4. 加强与国内外同行的合作，开展多中心临床研究。
5. 持续完善科室管理制度，提高工作效率和服务质量。
第四年1. 继续加大科研力度，争取国家级科研项目的支持。
2. 提升团队整体水平，鼓励医护人员参与学术论文的撰写和发表。
3. 加强国际交流，邀请国际知名专家来访并组织国际学术会议。
4. 推动科研成果的产业化，促进医疗技术的转化和应用。
中医院医疗质量管理和持续改进实施方案
中医院医疗质量管理和持续改进实施方案一、背景和目的医疗质量是医院发展的核心，医疗质量管理是医院管理的重要组成部分。
随着社会的进步和人们对健康需求的增加，人们对医疗质量的要求也越来越高。
为了提高医疗质量，减少医疗差错，保障患者安全，医院必须加强医疗质量管理，持续改进医疗质量。
本实施方案旨在建立一套科学、有效的医疗质量管理和持续改进体系，提高医疗质量，提升患者满意度。
二、指导思想和原则（一）指导思想实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）原则1. 规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
2. 强化医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
3. 质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
三、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和院委会成员组成，负责制定医疗质量管理的方针、政策和目标，监督和协调医疗质量管理的实施工作。
（二）科室医疗质量控制小组各科室设立医疗质量控制小组，由科室负责人、质控员和医务人员组成，负责本科室医疗质量管理工作，制定本科室质量控制计划，组织实施并进行定期评估。
（三）各级医务人员自我管理各级医务人员要自我管理，积极参与医疗质量管理，遵守医疗规章制度和诊疗规范，提高医疗质量安全意识。
四、管理内容（一）医疗质量管理1. 制定医疗质量管理相关政策和制度，明确医疗质量管理的目标和要求。
2. 建立医疗质量控制标准，包括诊疗规范、医疗流程、医疗文件管理等。
重症医学科管理与持续改进
重症医学科管理与持续改进(总10页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--9 重症医学科管理与持续改进4-9-1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
4-9-1-1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【C】1．重症医学科布局流程合理，洁污区域分开，具备良好的通风条件，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）>的基本设备要求。
说明：重症医学科设立两个通道，实行清洁物品、污染物品分流，患者及其家属与医护人员通道分流。
医疗区域与医疗辅助区分隔，处置室同治疗室分隔。
材料目录1．科室平面图和病区结构图。
【C】2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。
说明：科内每台电脑均安装有对检验结果信息查询的联众临床实验室信息管理系统( CLIMS)，有对影像结果信息查询的GE HeAlthC Are C entriC ity RIS CE系统。
材料目录详见现场。
【B】1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间跪大于1米，最少配备一个隔离间。
说明：重症医学科每床使用面积约15平方米，床间距约1米，重症医学科有三个隔离间。
材料目录详见现场。
【B】2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
说明：设备由专人负责维护，确保设备、设施处于备用完好状态。
材料目录1.科室医疗设备一览表。
【B】3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
说明：科室医生办公室内每台电脑上均安装有医疗质量管理的TP-EMR 天鹏电子病历系统，监控医院感染病原菌检测结果的联众临床实验室信息管理系统( CLIMS)。
材料目录详见现场。
【A】1．重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
说明：重症医学科与手术室相距约3米，与输血科相距2米，与影像科相距约30米，与B超室相距约50米。
护理质量管理及持续改进记录本
-- - 护理质量管理与持续改良记录本科室：重症医学科年度：___________护理质量管理与持续改良记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的护理质量控制小组。
2、本质量控制记录本由各科室护士长及质控成员负责填写。
3、每年度科室要制订年度护理质量控制方案、实施方案及护理质量控制指标。
5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。
6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进展效果评价，由护士长阅后签字负责。
7、每月底对科室质量控制情况进展认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。
8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进展总结。
护理质量控制与持续改良制度〔一〕护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防*措施。
每周进展单项重点质量抽查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进展登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。
〔二〕各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理工程进展自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改良意见。
〔三〕各科护士长根据"护士长手册"上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好根底护理、分级护理质量关、医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、安康教育实施关，对发现的问题进展登记，及时反应当事人立即整改。
〔四〕护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改良措施。
〔五〕护理部每月初将日常督查以及月检查结果进展分析汇总、量化考核报送医院相关科室进展奖惩。
科室护理质量管理小组成员及职责分工护理质量控制小组成员：组长：李泽春副组长：董青成员：陈仕超蔡兴玲宋和芳陈艳王端具体职责分工：李泽春第一责任人，负责：1、全科质量与平安管理；2、主抓病历质量管理、疑难急危重症管理；3、负责科室质量与平安管理工作记录董青负责：1、负责护理质量与平安管理；2、负责患者平安目标落实和不良事件管理；3、负责科室进修、实习、轮转护士的学习安排和考核。
ICU医疗质量管理与持续改进方案
ICU医疗质量管理与持续改进方案一、内容概览目标与原则：明确ICU医疗质量管理的目标和原则，包括提高患者救治成功率、降低并发症发生率等目标，以及遵循科学、安全、有效、规范等原则。
医疗团队建设：强调医疗团队在ICU医疗质量管理中的重要性，包括医生、护士、药师、技师等人员的协同合作，提高团队整体素质和业务水平。
诊疗流程优化：对ICU的诊疗流程进行全面梳理和优化，包括患者入科、诊断、治疗、康复等环节的标准流程建设，确保医疗服务的高效性和安全性。
质量控制与监测：建立全面的质量控制和监测体系，对ICU医疗服务质量进行定期评估和反馈，及时发现和纠正问题，确保医疗质量的持续改进。
物资采购与管理：对ICU所需药品、设备、耗材等物资的采购和管理进行规范，确保医疗物资的质量和安全。
信息化建设：加强ICU信息化建设的步伐，通过信息化手段提高医疗服务效率和质量，减少人为错误，提升患者满意度。
持续改进策略：提出针对ICU医疗质量管理的持续改进策略，包括制定改进措施、实施效果评价、反馈调整等，确保医疗质量的持续提升。
XXX医疗质量管理的重要性随着现代医学的飞速发展，重症医学领域的救治任务愈发重要，其中重症监护病房（ICU）作为专门收治危重患者的医疗场所，承担着为患者提供高质量医疗服务的重任。
因此ICU医疗质量管理的重要性不言而喻。
它直接关系到患者的生命安全和治疗效果，关乎到医院的整体医疗水平和社会声誉。
加强ICU医疗质量管理，不仅是提高医疗服务质量的基础要求，更是推动医院可持续发展的重要保障。
为此我们必须充分认识到ICU医疗质量管理的重要性，制定并实施一套科学有效的管理与持续改进方案。
通过不断优化医疗流程、提高医疗技术水平、强化医疗安全意识等措施，确保ICU医疗服务质量持续提升，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
2. 持续改进的意义和背景在现代医疗体系中，重症加强护理病房（ICU）作为医院的关键部门，其医疗质量直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
重症医学科医疗质量安全管理与持续改进方案
重症医学科医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
考核方法：查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入制度情况。
改进措施：（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。
（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：建立健全重症医学科质量管理制度，并组织实施。
考核方法与改进措施：（1）进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。
检查标准3：医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
考核方法与改进措施：（1）完善重症医学科的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）。
（2）定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。
检查标准4：严格执行患者入、出重症监护病房标准。
考核方法：看标准、制度文件，查看运行病历，检查执行标准和制度的情况。
改进措施：（1）制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。
（2）加强危重患者管理制度的学习和落实。
实行“危重程度评分”评价制度。
进一步完善“危重程度评分”的记载。
检查标准5：加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
考核方法：查看重症监护病房的感染控制制度、预防措施和应急预案。
重症医学科(ICU)的医院感染管理制度
重症医学科（ICU）的医院感染管理制度一、总则第一条为了加强重症医学科（ICU）的医院感染管理，预防和控制医院感染的发生，保障患者安全和医疗质量，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我院重症医学科（ICU）的医院感染预防、控制和管理工作。
第三条重症医学科（ICU）的医院感染管理应遵循科学、规范、安全、有效的原则，实行全面管理、重点控制、持续改进的工作机制。
第四条重症医学科（ICU）的医院感染管理工作应由科室负责人负责，成立感染管理小组，指定专人负责日常感染管理工作。
二、组织管理第五条重症医学科（ICU）应设立感染管理小组，由科室负责人、护士长、医生、护士等组成，负责本科室医院感染的预防、控制和管理工作。
第六条感染管理小组应定期召开会议，分析本科室医院感染情况，制定感染控制措施，并组织实施。
第七条感染管理小组应定期对本科室医护人员进行医院感染知识的培训和考核，提高感染控制意识和能力。
第八条重症医学科（ICU）应加强与医院感染管理部门的沟通与协作，共同做好医院感染的预防、控制和管理工作。
三、感染预防与控制第九条重症医学科（ICU）应严格执行手卫生规范，加强手卫生管理，提高医护人员的手卫生意识和操作规范性。
第十条重症医学科（ICU）应加强诊疗器械、器具和物品的消毒、灭菌管理，确保其安全、有效。
第十一条重症医学科（ICU）应合理使用抗生素，加强细菌耐药监测，防止细菌耐药的扩散和蔓延。
第十二条重症医学科（ICU）应加强患者的风险评估，根据患者实际情况制定个性化的感染预防措施。
第十三条重症医学科（ICU）应加强病房环境的管理，保持空气清新，各类物表每日清洁消毒，确保环境卫生。
第十四条重症医学科（ICU）应加强患者探视的管理，制定合理的探视制度，减少感染风险。
四、感染事件报告与处理第十五条重症医学科（ICU）发生医院感染事件时，应立即报告科室负责人和医院感染管理部门，并按照相关规定进行调查和处理。
XX总医院重症医学科医疗质量安全管理与持续改进半年总结
XX总医院重症医学科医疗质量安全管理与持续改进半年工作总结ICU自五月开诊以后,科室运转顺利，逐步走向正规，现将前五个月ICU科室工作量进行分析,以期总结分析出ICU科室工作特点，为下一步更好发展提供数据依据。
入出科总人数统计分析:ICU科5月开诊后，医院各科室支持力度大，5月份病人数较多，但由于ICU 刚成立，危重症处置经验需要逐步积累，为提高危重症病人管理质量，ICU严格掌握入出ICU标准，入出ICU病人数逐步在可控范围内呈下降趋势。
9月份ICU入出科患者人数均明显上升，9月份实现入出ICU病人数量均达开诊以来最高水平。
入科16人，出科15人。
原因分析：9月份引进、培养人员逐步到位，ICU整体人才梯队合理，科室医护人员危重症处置能力较前有明显提高。
科室克服各种困难，开通急诊绿色通道,加强科内应急能力，使科室随时保持应急收治能力，大大方便危重症患者就诊治疗。
ICU科入科患者类型统计分析：ICU入科病人来源分析显示ICU目前入科指征把握严格，入科病人均为危重症患者，均符合ICU入科标准。
且根据前五个月数据分析显示,开诊伊始科室入科患者以内外科转入为主,此后逐步转为门急诊患者为主,内外科危重症患者符合入科标准经会诊后方转入ICU,9月份入科16人，其中门急诊收入患者为8人，外科转入4人,内科转入4人。
原因分析：1.目前科室与急诊科协商后，使得急诊危重症患者收入ICU绿色通道更为畅通，从而大大提高了我院抢救危重症患者水平。
2.科室内部加强各种应急训练，应急能力大大提高,科室随时有床位保持待用状态，24小时内随机时间均可立即收治患者.ICU科出科患者类型统计分析:ICU科开诊伊始选择患者多为病情较轻患者，随着ICU对危重症患者处治水平提高，收治患者危重程度逐渐提高,因此死亡或自动出院放弃治疗的患者人数逐渐增多，经过救治符合转出指征后立即转出.目前，ICU出科患者分布合理，目前死亡、自动出院、好转转入内外科、好转直接出院患者总体均衡，可看出ICU目前随治疗危重症水平提高,各方面工作逐步走向正轨.ICU科平均住院日统计分析：ICU科随收治患者危重程度增加,5-8月份平均住院日逐步升高。
医院重症医学科质量管理与持续改进措施
医院重症医学科质量管理与持续改进措施医院重症医学科是救治急危重症患者的特殊科室，也是医疗质量安全管理的重要环节。
随着医疗技术的不断发展，重症医学科的医疗质量管理与持续改进显得尤为重要。
本文从医院重症医学科的质量管理现状入手，分析存在的问题，并提出相应的改进措施。
一、医院重症医学科质量管理现状1. 制度建设：医院重症医学科已经建立了较为完善的医疗质量管理制度，包括医疗质量安全核心制度、诊疗规范、操作流程等。
2. 人员配备：重症医学科医护人员具备较高的专业素质，医师比例、护士比例等指标均达到相关规定要求。
3. 设施设备：医院重症医学科拥有先进的设施设备，能够满足各类急危重症患者的救治需求。
4. 医疗质量指标：医院重症医学科的医疗质量指标总体良好，但部分指标仍有待提高，如感染率、死亡率等。
5. 持续改进：医院重症医学科不断进行医疗质量改进项目，如降低感染率、提高抢救成功率等。
二、医院重症医学科质量管理存在的问题1. 制度执行力度不足：虽然医院重症医学科有完善的制度，但在实际操作中，部分制度执行力度不足，导致医疗质量问题。
2. 医护人员培训不足：医护人员是医疗质量管理的关键，但部分医护人员培训不足，影响医疗质量的提高。
3. 设施设备更新不及时：随着医疗技术的快速发展，部分设施设备更新不及时，影响重症患者的救治效果。
4. 跨学科协作不够紧密：医院重症医学科需要与其他科室紧密协作，但目前跨学科协作不够紧密，影响医疗质量。
5. 患者家属沟通不足：患者家属对重症患者的救治过程了解不足，容易产生误解和矛盾，影响医疗质量。
三、医院重症医学科持续改进措施1. 加强制度执行力度：医院应加大对重症医学科制度执行的监督力度，确保各项制度得到有效落实。
2. 提高医护人员培训质量：加强对医护人员的培训，提高其专业素质和医疗质量管理能力。
3. 及时更新设施设备：医院应重视重症医学科设施设备的更新，确保患者得到更好的救治。
4. 加强跨学科协作：促进重症医学科与其他科室的紧密协作，提高医疗质量。
医院重症医学科质量管理与持续改进措施
医院重症医学科质量管理与持续改进措施一、指导思想根据《20**年市第一医院医疗质量管理与持续改进方案》的具体要求，结合本科室特点，制定本科室医疗护理质量管理与持续改进措施，目的在于保障科室医疗护理工作质量，提升整体服务水平。
二、科室医疗质量管理体系1、建立科室医疗质量控制小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。
科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。
组长：（科主任）副组长：（科副主任）、（护士长）质控员：维具体分工：**负责全面医疗护理质量管理。
**负责医疗质量管理（包括病历质量、医疗技术、诊断、安全）。
**负责全面护理质量管理。
刘洪波、黄一维负责院内感染工作。
**负责科室继续教育、带教、培训工作。
**负责护理文件质量2、科室医疗质量控制小组职责：主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。
结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。
参加医疗质控办公室的会议，反映问题。
收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
负责本科室临床路径，单病种控制及合理用药的登记和质量控制。
科室质控员职责：其职责为每月负责协助科主任护士长对科室的医疗护理工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及一起以书面形式上报质控办。
三、计划与措施1、医疗管理标准质控小组严格按照三级医院管理标准和卫生部制定的重症医学科建设与管理指南的要求开展工作。
具体标准：医疗质量管理目标（1）病历、处方管理目标：1）住院处方书写合格率≥982）住院病历甲级率≥90%（无丙级病历）3）五种表格书写合格率≥95%（2）诊断质量：1)2)3）入院三日确诊率≥95%入院与出院诊断符合率≥90%临床诊断与病理诊断符合率≥95%（2）治疗质量1）抗感染药物合理使用率≥95%2）质量管理监控符合要求≥平均值（3）抢救质量1）危重病人抢救成功率≥80%2）危重病人用药有会诊，疑难及危重症要求紧急会诊（4）院内感染1）院内感染率≤8%2）院内感染漏报率03）传染病登记漏报率0护理质量管理目标（1）基础护理合格率≥85%（2）特级护理合格率≥95%（3）护理技术操作合格率≥98%（4）常规器械消毒合格率100%（5）急救物品完好率100%（6）一人一针一管执行率100%（7）压疮发生次数0（8）年护理事故发生次数0医疗、理缺陷管理：（1）全年一级以上责任医疗事故发生率0（2）年护理事故发生率0（3）丙级病历02、科室质控小组工作计划（1）质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；（2）质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；（3）对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强工作计划化质量和安全意识；（4）对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
重症医学科医疗质量持续改进记录
重症医学科医疗质量持续改进记录医疗质量是一个医疗机构的核心竞争力之一，对于重症医学科来说尤为重要。
重症医学科是处理危重病患者的科室，工作的复杂性和高风险性要求我们持续改进医疗质量，提供更好的护理和治疗。
首先，持续改进医疗质量的记录是为了总结和分析我们过去的工作，并为未来的改进提供参考。
每个医疗过程都应该被记录下来，包括患者的信息、治疗过程、并发症等等。
通过对这些记录的分析，我们可以找到存在的问题和不足之处，并制定相应的改进方案。
其次，重症医学科的医疗质量持续改进记录应该包括医疗质量的核心指标。
例如，重症病人的生存率、抢救成功率、并发症发生率等等。
这些指标可以反映出我们的工作水平和效果，通过对这些指标的跟踪，可以及时察觉到问题的存在，及时进行改进。
第三，医疗质量持续改进的记录应该包括对患者和家属的满意度的调查。
患者和家属是对我们工作最直接的评价者，他们对我们的护理、治疗和沟通都有着直接的体验。
定期进行满意度的调查可以了解到我们的工作质量和表现，我能进一步改进我们的工作方式和提高患者满意度。
第四，医疗质量持续改进记录还应该包括医疗技术的更新和改进。
随着医学科技的发展，新的治疗方法和技术不断涌现。
我们应该及时了解和掌握最新的医疗技术，并且将其应用到我们的工作当中。
对于重症病人来说，每一分钟都可能是生死攸关的，我们不能止步于过去的经验和技术，必须不断更新我们的知识，提高治疗的水平。
最后，医疗质量持续改进记录的目的是为了提高患者的生存率和生活质量。
重症患者的病情往往非常危急，医务人员的护理和治疗直接影响着患者的预后。
通过持续改进医疗质量，我们可以为患者提供更好的治疗和护理，使他们更有可能康复和重返社会。
总之，医疗质量持续改进记录在重症医学科中是至关重要的。
它可以帮助我们总结和分析过去的工作，为未来的改进提供参考。
通过核心指标的跟踪，了解患者和家属的满意度，掌握最新的医疗技术，我们可以提高患者的生存率和生活质量，不断追求优质的医疗护理。
重症医学科管理与持续改进
辽宁中医药大学附属四院三级中医医院评审材料【管理与持续改良】重症医学科辽宁中医药大学附属四院辽宁省中西医结合医院目录科室简介·3重症医学科各项规章度··32岗位责·35相关技术标准操作程·41院内ICU管理的有关定·43预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染导尿管相关性染··47 质量与安全管理组·82ICU进行高风险诊疗操作的许可授权度··91科室简介一、专科成立：我院于2006年成立重症医学科,2008年7月国家标准化管理委员会批准重症医学建立学科代码；同年辽宁中医药大学附属四院对已成立的重症医学科进行改造，并于2009年2月遵照卫生部制定的《重症医学科建设与管理指南〔试行〕》，对科室基础条件、医疗护理、质量控制、人才队伍等方面进行了全面建设与提高。
遵照《国家中医药管理局关于标准中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定，我科标准命名为：重症医学科，英文全称：Intensive Care Unit,简称ICU。
二、综合情况简介：随着重症医学的蓬勃发展及医院医疗水平的不断提高，危重症抢救治疗的需求也不断提高，重症医学科正是在此背景下组建。
重症医学科集中了先进的生命监测、治疗仪器及器械，组织了院内中青年医疗、护理骨干。
重症医学科采用半封闭管理，重症医学科集中了机械通气、血液净化、监护仪、营养支持、出凝血检测、血气分析、电复律、电起搏等目前先进的医疗仪器，能完成呼吸功能、血流动力学、出凝血功能等系统生命监测；有创、无创机械通气呼吸支持，连续肾脏替代、血流灌流净化，肠内、肠外营养支持，体外心电起搏与复律，亚低温脑保护等生命支持与疾病治疗技术。
重症医学科现有工作人员30人，科室成员配备合理，以老带新，整体以中青年骨干为主。
医师13人、护理人员17人、高级职称1人、副高职称2人、中级职称9人，初级职称18人，其中5人为硕士学历。
重症医学科医疗质量检查情况及整改措施
重症医学科医疗质量检查情况及整改措施重症医学科是医院中非常重要的一个科室，负责接收和治疗重症患者，因此对于其医疗质量的检查和整改是非常重要的。
下面将就重症医学科的医疗质量检查情况和整改措施进行详细介绍。
一、医疗质量检查情况：重症医学科医疗质量的检查主要从以下几个方面进行：1. 医疗档案的完整性检查：对于每个入科的患者，需要检查其病历、医嘱、检验检查结果等医疗档案的完整性，确保重要信息的记录齐全。
2. 临床路径的执行情况检查：重症医学科的患者需要按照制定的临床路径进行治疗，检查其是否按照要求执行，是否有符合标准的停止或改变。
3. 医疗操作的规范性检查：对于重症医学科的常见操作，如气管插管、中心静脉置管等，检查医生和护士的操作是否规范，是否符合相关的操作规程。
4. 护理措施的执行情况检查：对于重症患者的护理措施，如翻身护理、口腔护理等，检查护士是否按照标准执行，是否有符合标准的停止或改变。
5. 治疗效果的评估：通过对重症患者的病情变化和治疗效果的评估，判断医疗质量是否达到预期目标。
以上是对重症医学科医疗质量检查的主要内容，下面将就检查结果进行整改措施的介绍。
二、整改措施：1. 完善医疗档案管理：加强对患者医疗档案的管理，确保病历记录齐全、准确，医嘱等文件及时、准确，检验检查结果及时录入。
2. 加强临床路径的培训和执行：对重症医学科医生和护士进行相关的临床路径培训，确保其了解临床路径的制定目的和要求，并按照临床路径进行治疗和监测。
3. 提高操作规范性：加强对医生和护士的操作规范培训，特别是对于常见的操作，如气管插管、中心静脉置管等，进行模拟和训练，确保操作规范。
4. 完善护理措施：加强对重症患者护理措施的培训，包括翻身护理、口腔护理等，在日常护理中严格按照标准操作，确保护理质量。
5. 强化治疗效果评估：建立有效的治疗效果评估机制，定期对患者的病情变化和治疗效果进行评估，及时调整治疗方案，提高治疗效果。
重症医学科构建与管理指南(2023版)
重症医学科构建与管理指南(2023版)重症医学科构建与管理指南（2023版）一、引言重症医学科（Critical Care Medicine）是临床医学的一个重要分支，主要负责救治重症患者，提高患者生存率和生活质量。
随着医疗技术的不断发展，重症医学科在我国得到了广泛重视。
为了规范重症医学科的构建与管理，提高医疗服务质量和水平，制定本指南。
二、重症医学科构建与管理目标1. 建立健全的重症医学科体系，提高重症患者的救治成功率。
2. 提高重症医学科医护人员的专业技能和综合素质。
3. 完善重症医学科设备设施，保障患者安全。
4. 优化重症医学科诊疗流程，提高医疗服务效率。
5. 加强重症医学科科研与教学，提升学科影响力。
三、重症医学科构建与管理原则1. 遵循国家法律法规和医疗行业标准。
2. 以患者为中心，关注患者需求和满意度。
3. 坚持预防为主，防治结合的原则。
4. 强化团队合作，提高医疗服务质量。
5. 持续改进，不断提升学科水平。
四、重症医学科构建与管理内容4.1 组织架构1. 设立重症医学科病房，配备专业医护人员。
2. 设立重症监护室（ICU），配备先进的监护和治疗设备。
3. 设立重症医学科门诊，提供专业咨询和诊疗服务。
4.2 设备设施1. 配置完善的监护和治疗设备，如心电监护仪、呼吸机、血液净化设备等。
2. 确保设备性能稳定，定期进行检查和维护。
3. 建立健全设备使用和管理制度，提高设备使用效率。
4.3 人力资源1. 配备具有专业资质的重症医学科医护人员，包括医生、护士、技师等。
2. 加强人员培训，提高专业技能和综合素质。
3. 建立健全人员考核和激励制度，提高工作积极性。
4.4 诊疗流程1. 制定重症患者诊疗流程，确保救治过程有序进行。
2. 加强病情监测，及时调整治疗方案。
3. 加强与相关科室的沟通协作，提高患者救治效果。
4.5 质量控制1. 建立健全质量控制制度，确保医疗服务质量。
2. 定期进行质量评估，持续改进医疗服务。
重症医学科管理与持续改进评审标准实施细则
科主任具有副高级专业技术职务任职资格。
1.1.1.C.5
护士长具有中级以上专业技术职务任职资
格。
B
1.1.1.B.1
主管部门对重症医学科设备设施、床位及人
力资源管理有检查与监管。
A
1.1.1.A.1
持续改进有成效，重症医学科建设和管理达
到相关要求，满足患者救治需求。
1.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
评估并执行。
B
1.2.1.B.1
科室定期对相关管理要求进行自查，对存在
问题分析整改。
1.2.1.B.2
主管部门对重症医学科制度落实有检查、分
析、反馈。
A
1.2.1.A.1
持续改进有成效，重症医学科患者转入
（出）符合标准，规范评分，管理规范。
1.3对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治医师及
以上人员主持与负责。
1.3.1建立多学科协作机制。*
C
1.3.1.C.1
有落实多学科协作相关规定与措施。
1.3.1.C.2
以重症医学科与相关学科医师联合查房、病
例讨论等形式，提供专科诊疗支持。
B
1.3.1.B.1
主管部门对多学科协作与支持有检查与监
管。
A
1.3.1.A.1
持续改进有成效，重症疑难患者能够得到多
重症监护患者入住出科符合指征实行危重程度评分定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量并能以此评价改进措施的有效性
重症医学科管理与持续改进评审标准实施细则
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【B】符合“C”，并
1.科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。
2.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。
【A】符合“B”，并
医院感染得到有效控制。
4.11.6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。
十一、重症医学科管理与持续改进
评审标准
评审要点
4.11.1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
4.11.1.1
重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【C】
1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。
【C】
1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。
2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。
3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。
【B】符合“C”，并
对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。
【A】符合“B”，并
有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
4.11.5.1
对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
【C】
1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
3.有医疗废物管理相关规定及措施。
4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。
【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位≥3%。
2.科主任具有副高级专业技术职务任职资格。
3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。
【A】符合“B”，并
1.重症医学床位占医院总床位≥5%。
2.科主任具有主任医师资格。
4.11.2重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
【B】符合“C”，并
1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。
2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
5.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
6.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
【B】符合“C”，并
1.科室内有定期质量评价。
2.职能部门履行监管职责。
【A】符合“B”，并
1.转入转出患者与标准的符合率≥90%。
2.疾病严重程度评估率达到100%。
4.11.3有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由具备中级及以上技术职称的医师主持与负责。
4.11.3.1
医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理，达到《重症医学科建设与管理指南（试行）的要求》。
设备、药品配置达到《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
【C】
1.病房配置设备、药品达到《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求。
2.储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用有规范与流程、有记录。
3.对医护人员使用各种抢救设备有培训和考核。
4.设备处于备用状态，有维护监测记录，并有明确标识。
【B】符合“C”，并
1.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
2.医院相关科室有制度、程序为重症医学科提供24×7天服务。
3.设备配备满足本院危重病救治的需求。
【A】符合“B”，并
1.通过信息系统及时获得医学影像、室检查结果，反映医疗质量和感染监控信息。
【B】符合“C”，并
1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。
2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
【A】符合“B”，并
科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。
4.11.6.2
重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。
4.11.3.2
执行核心制度，建立多学科协作机制。
【C】
1.有落实核心制度的相关规定与措施。
2.患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
【B】符合“C”，并
1.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。
2.职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。
2.有记录证明职能部门已履行了监管责任。
3.对存在的问题与缺陷有记录。
【A】符合“B”，并
1.成为全院“心肺复苏”的师资来源与基地之一。
2.有事实证实对紧急事件处理的反应性逐年提升。
4.11.5对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
2.信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。
【B】符合“C”，并
1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。
2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
【A】符合“B”，并
重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
【C】
1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。
3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。
4.11.1.2
重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【C】
1.重症医学床位占医院总床位的≥2%。
2.医师人数与床位数之比不低于0.8:1，护士与患者之比不低于2.5~3:1。
3.保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。
4.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
4.11.2.1
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
【C】
1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。
2.有重症医学科收住的患者实行疾病严重程度评估。
4.有抗菌药物使用与管理的相关规定。
2.职能部门对制度执行有监管，并持续改进。
4.11.4.2
熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
【C】
1.有定期全员心肺复苏技能考核与评价制度与程序。
2.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。
3.有心肺复苏技能考核与评价记录。
【B】符合“C”，并
1.定期评价对紧急事件处理的反应性。
【A】符合“B”，并
有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。
4.11.4设备、药品配置达到《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
4.11.4.1
4.11.6.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。
【C】
1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。