腰痛(中医内科学)

力，肮腹胀痛，大便澹薄，舌淡红苔白厚，脉沉细。
问题与思考
1.中医诊断为何病？当辨为何证？ 2.本病的临床特征是什么？ 3.中医治法是什么？如何选方用药？应如何调养？
【概述】
概念
腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫 闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养引起腰 脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。
(2)病史
本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆挫 闪或劳损等相关病史。
(3)相关检查
1)血液检查：血常规、抗溶血性链球菌“0”、红细 胞沉降率、类风湿因子等检查有助于风湿和类风湿等 疾病的诊断。
2)影像学检查：拍摄腰椎、既骼关节X线片或CT有助 于腰椎病变的诊断。
3)泌尿系相关检查：如血、尿检查和泌尿系统影像学 检查等有助于泌尿系统疾病的诊断。
腰痛
卢老师
【学习目标】
知识要求 1.掌握腰痛的辨证要点、常见辨证分型及治疗。 2.熟悉腰痛常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。 3.了解腰痛的源流、演变与预后。
技能要求 1.能够对腰痛患者的常见证型进行辨证论治。 2.能够熟练地为腰痛患者开展预防与调护指导。
案例导入
刘某，男性，66岁。1987年10月19日初诊。 腰痛十余年，不耐远行久立，劳则痛增，卧则减轻，神疲乏
《张氏医通》《杂病源流犀烛》总结历代医家对 腰痛的论述，归纳为风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、 气滞腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛的辨治更为系统。
西医范围
西医学的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、类风湿性 脊柱炎、肥大性脊柱炎、化脓性脊柱炎、腰椎骨质 增生、腰椎间盘病变（腰椎间盘突岀症）、腰椎结 核、脊髓压迫症、脊髓炎、腰肌劳损等腰部病变以 及某些内脏疾病（肾盂肾炎、肾小球肾炎、肾囊肿、 胰腺炎、胆囊炎、胆石症、慢性附件炎、前列腺 炎），凡以腰痛为主要症状者，可参考本病辨证论 治。
(3)跌仆闪挫
抬举重物，暴力扭转，坠堕跌打，或体 位不正，用力不当，屏气闪挫，导致腰 部经络气血运行不畅，气血阻滞不通， 瘀血留着而发生疼痛。
2.病机概要
(1)基本病机：外感腰痛是外邪痹阻经脉，气血运行不畅；内伤腰痛 多由肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦。
(2)病位：主要在肾和腰部经络。大抵外感多在经络，内伤以肾为主， 但涉及肝、脾等脏。
(2)湿热腰痛
证候：腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气 症状加重，活动后或可减轻，身体困重小 便短赤，口干口渴；苔黄腻，脉濡数或弦数。
神证求机：本证的病证特点为小便短赤、舌 苔黄腻、痛处有热感；基本病机为湿热壅遏， 经气不畅。
治法清热利湿，舒筋止痛。 方药四妙丸加减：苍术、黄柏、慧苣仁、栀
子、革蘇、泽泻、木瓜、络石藤、川牛膝。
【辨证论治】
1.辨证要点
(1)辨外感与内伤
腰痛病因主要为外感、内伤与跌仆闪挫。
鉴别要点 外感
内伤
病因 起病 特点
外感风寒湿邪 多起病较急 腰痛明显
劳伤体虚肾虚、跌仆闪 挫
多起病隐袭（跌仆闪挫 者除外）
腰部酸痛，病程缠绵
兼症
常伴有外感症状 常伴有脏腑症状
(2)辨标本虚实
肾虚为本，风、寒、湿、热、气滞、血 瘀、痰浊为标；初病多实，久病多虚。
神证求机：本证的病证特点为腰部冷痛重着， 静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重；基本 病机为寒湿闭阻，气血失运，不通则痛。
治法散寒行湿，温经通络。
方药甘姜苓术汤加减：干姜、桂枝、甘草、 牛膝、川乌、附子、细辛、茯苓、白术、苍 术、意苣仁、杜仲、桑寄生、续断。
临床运用①若寒邪偏胜，腰部冷痛、拘急不 舒者，可加熟附片、细辛；②若湿邪偏胜， 腰痛重着、苔厚腻者，可加苍术、意苣仁； ③冷痹日久入络者，加白花蛇、乌梢蛇、千 年健。
历史沿革
腰痛一证在古代文献中早有论述。《素问.脉 要精微论》载：“腰者，肾之府，转摇不能， 肾将惫矣。”首先提岀了肾与腰部疾病的密切 关系。《素问.刺腰痛论》根据经络循行，阐述 了足三阴、足三阳以及奇经八脉为病所岀现的 腰痛病证，并介绍了相应的针灸治疗。
张仲景《金匮要略》载有“肾着”之病，其特点 为“其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷 痛，腹重如带五千钱”，是属于寒湿内侵所致的腰 痛，提岀用甘姜苓术汤治疗。
4)妇科检查：可排除妇科疾病引起的腰痛。
2.病证鉴别
(1)腰痛与背痛、尻痛、胯痛
腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛， 尻痛是尻既部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛， 疼痛的部位不同，应予区别。
(2)腰痛与肾痹
腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸， 行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。
【病因病机】
腰痛常以外感、内伤、跌仆闪挫为发 病原因，致使经脉痹阻，气血运行不 畅，腰府失其濡养、温煦。
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1.常见病因
(1)外邪侵袭
风、寒、湿、热之邪乘虚侵入，阻滞经 脉，气血运行不畅，发为腰痛。湿性黏 滞，所以感受外邪多离不开湿邪为患。
(2)体虚年衰
先天禀赋不足，加之劳役负重，或久病 体虚，或年老体衰，或房事不节，以致 肾之精气虚亏，腰府失养。
2.治疗原则
腰痛治疗当分标本虚实。感受外邪属实，治宜祛邪通络，根 据寒湿、湿热的不同，分别予以温散或清利；外伤腰痛属实， 治宜活血祛瘀、通络止痛为主；内伤致病多属虚，治宜补肾 固本为主，兼顾肝脾；虚实兼见者，宜辨主次轻重，标本兼 顾。
3.分证论治
(1)寒湿腰痛
证候：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重； 静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重；舌质 淡苔白腻，脉沉而迟缓。
(3)病理性质：为本虚标实，虚实夹杂。
(4)病机转化：实证腰痛久延不愈，可伤肾由实转虚；虚证常因肾虚 而易感邪，每多岀现本虚标实之证。此外，寒湿郁久可化热，寒湿、 湿热阻滞日久可导致气滞血瘀。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断依据
(1)临床表现
急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一 侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的 按压痛；慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰 部多隐痛或酸痛。常因体位不当、劳累过度、 天气变化等因素而加重。
临床运用①若小便短赤不利、舌质红、脉弦 数者，加栀子、革蘇、泽泻、木通；②湿热 蕴久，耗伤阴津，腰痛，伴咽干、手足心热 者，治当清利湿热为主，佐以滋补肾阴，酌 加生地黄、女贞子、旱莲草。