家庭医生签约月工作记录表
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家庭医生服务团队
下村服务工作记录表 ( )月
日 期
年月日 □上午 □下午
服务团队：
地 点
参加人员
主题
服务
对象
□全体人群 □特定人群：
□重点人群：1妇女 2儿童3老年人4慢性病人5身体残疾6精神病人7其他
工
作
开
展
内
容
服务形式
1、上门服务（ ） 2、集中点服务（ ）
3、门诊服务（ ） 4、电话预约服务（ )
对以上服务内容的简述
健 康 教 育
1、宣传资料发放份，健康咨询人次，个体化健康指导人，
2、健康讲座：标题1），
标题2），
参加人数人
3、主题日咨询：。
医疗应急救助
效
果
评
价
存在问题
服务效果
村民意见
团队人员签名
填表人：团队负责人核实：
5、急诊急救（ ）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
服务内容
1、建立档案；2、健康教育；3预防接种；4、孕产妇保健；5、儿童保健；6、高血压随访；7、糖尿病随访；8老年人管理；9、重精患者随访；10、结核病管理；11、卫生监督协管；12、突发公共卫生事件处理；13、医疗应急救助；14、贫困人口的公卫服务；15、健康讲座；16、政策宣讲；17健康体检
下村服务工作记录表 ( )月
日 期
年月日 □上午 □下午
服务团队：
地 点
参加人员
主题
服务
对象
□全体人群 □特定人群：
□重点人群：1妇女 2儿童3老年人4慢性病人5身体残疾6精神病人7其他
工
作
开
展
内
容
服务形式
1、上门服务（ ） 2、集中点服务（ ）
3、门诊服务（ ） 4、电话预约服务（ )
对以上服务内容的简述
健 康 教 育
1、宣传资料发放份，健康咨询人次，个体化健康指导人，
2、健康讲座：标题1），
标题2），
参加人数人
3、主题日咨询：。
医疗应急救助
效
果
评
价
存在问题
服务效果
村民意见
团队人员签名
填表人：团队负责人核实：
5、急诊急救（ ）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
服务内容
1、建立档案；2、健康教育；3预防接种；4、孕产妇保健；5、儿童保健；6、高血压随访；7、糖尿病随访；8老年人管理；9、重精患者随访；10、结核病管理；11、卫生监督协管；12、突发公共卫生事件处理；13、医疗应急救助；14、贫困人口的公卫服务；15、健康讲座；16、政策宣讲；17健康体检