文明村测评调查问卷

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村社区民主评议问卷

村社区民主评议问卷尊敬的村社区居民：为了更好地了解和评估村社区的民主建设情况，我们特别设计了这份问卷。

我们希望您能够耐心地回答下面的问题，以便我们能够及时改进和完善村社区的民主机制和管理方式。

您的回答将对我们的工作产生巨大的帮助和指导。

请您根据实际情况回答，我们将对您的个人信息进行保密处理，问卷结果仅供本次评估使用。

一、个人基本信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 籍贯：5. 文化程度：6. 职业：二、民主参与1. 您是否参与过村民代表选举？2. 您是否知晓和了解过村民代表的职责和权力？3. 您是否参与过村民代表会议？4. 您是否参与过村社区议事规则的制定和修订？5. 您是否参与过村社区重大事务的决策？三、民主监督1. 您是否知晓和了解村社区的财务情况？2. 您是否参与过村社区财务审计活动？3. 您是否知晓和了解村社区的工作计划和年度总结报告？4. 您是否参与过村社区工作计划和年度总结报告的评审？5. 您是否参与过村社区工作人员的考核和评估？四、民主服务1. 您对村社区的管理满意度如何？2. 您对村社区的公共服务满意度如何？3. 您是否参与过村社区的公共事务管理和服务提供？4. 您对村社区的民主参与和意见反馈机制有何建议？5. 您对村社区的发展规划和目标有何期待？五、其他意见和建议请您在下方留下您对村社区民主建设的其他意见和建议。

感谢您耐心填写本问卷！备注：以上问题仅供参考，您可以根据实际情况进行修改和添加。

问卷的目的是了解居民对于村社区民主建设的参与程度和满意度，并收集意见和建议，以便进行改进和优化。

【调研问卷模板】村镇或社区生态文明建设状况调查问卷

【调研问卷模板】村镇或社区生态文明建设状况调查问卷1. 您生活在社区还是村镇？A、社区B、农村2. 您对所居住的社区（或村镇）的生态环境是否满意？A，满意B，一般C，不满意3. 你们社区（或村镇）最常见的生态问题是什么？（多选）A，垃圾随处可见B，河水被污染C，经常有雾霾的出现D，绿化的范围小4. 生态文明的好坏是否直接影响了您的生活？A，是B，否5. 您认为社区生态环境需要重点关注吗？A、需要B、不需要C、可有可无6. 您对生态文明建设的了解程度？A，非常了解B，不太了解C，不了解7. 您平时会关注生态方面的相关信息吗？Ａ、偶尔关注Ｂ、经常关注Ｃ、从不关注8. 您身边是否有被污染的河流或被破坏的绿地？A，是B，否9. 您身边是否有不符合国家安全生产的厂矿企业？A，是B，否10. 您认为是什么原因造成了生态文明的破坏？（多选）A，对树木的乱砍滥伐B，对稀有动物的过渡捕捉C，工厂废气或污水不经处理随意排放D，生活垃圾或生活污水没有卫生处理11. 生态文明建设需要谁做出更多努力？A，个人（公民）B，政府C，个人和政府的共同努力12. 在维护社区生态过程中，你认为居民能做些什么（多选） A，树立保护生态意识B，进行垃圾分类C，不随地乱丢果皮纸屑D，社区专人检查E，其他13. 你最希望你们社区的哪点生态问题得到整改？（多选） A，垃圾随处可见B，河水被污染C，经常有雾霾的出现D，绿化的范围小14. 您认为需要加强立法对生态环境加以保护吗？A、需要B、不需要C、可有可无15. 您认为保护生态环境最需要的是什么？（多选）A、社会宣传B、加强立法C、道德约束。

衢州市柯城区全国文明村问卷调查内容

衢州市柯城区全国文明村问卷调查内容1、您对本村村干部在文明村创建活动中工作的满意程度如何？A.非常好B.比较好C.一般D.不太好E.不好F.不清楚2、本村的文明一条街，宣传栏、文化墙等宣传设施在XX年X月至今有更新吗？A.没有任何形式的宣传踱施和宣传内容B.有更新C.未更新D.不清楚3、本村是否有历史意义的古建筑？A.有B.没有C.不清楚4、您对本村的古建筑保护现状满意程度如何？A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意F.不清楚5、针对家中水电暖厕的情况，请您回答：A.家中是否已通电B.家中是否已完成旱厕改水厕C.家中是否已实现供水D.家中是否有取暖设备6、村内有没有配备保洁员?A.有配备B.未配备C.不清楚7、您认为本村垃圾桶或垃圾池的垃圾清运频次如何?A.每天清理B.每周清理2-3次C.每周清理1次或更少D.不清楚8、您在村中的街面上、胡同里看见过垃圾堆吗?A.有B.无C.不清楚9、您对本村的卫生状况满意吗?A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意F.不清楚10、本户庭院物料堆放整洁程度如何？由测评员判断否整洁有序。

A.非常整洁（无散落杂物）B.比较整洁（有2处散落杂物）C.一般（有3处散落杂物）D.不太整洁（有4处散落奈物）E.不整洁11、从XX年XX月至今您是否看到或听说过以下情况？A.大面积开采伐木B.焚烧秸秆、垃圾C.买卖珍稀野生动物D.以上事件均没有发生E.不清楚12、本村村委会组织的文体休闲娱乐活动开展频率如何？A.一个月内至少有一次B.三个月内至少有一次C.半年内至少一次D.没有开展E.不清楚13、本村有没有黑网吧、色情表演、赌博等娱乐场所?A.有B.没有C.不清楚14、本村有村规民约吗?A.有B.没有C.不清楚15、本村有红白理事会吗?A.有B.没有C.不清楚16、本村从XX年XX月至今，办喜事、丧事有铺张浪费的现象吗？A.有B.没有C.不清楚17、本村从XX年XX月至今，是否有吃流水席、过分闹婚、唱大戏等现象？A.有B.没有C.不清楚18、本村有建设统一规划的公益墓地吗?A.有B.没有C.不清楚19、您对本村的移风易俗（婚丧嫁娶、公益墓地等）建设满意程度如何？A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意F.不清楚20、您认为本村社会治安环境如何？A.非常好B.比较好C.一般D.不太好E.不好F.不清楚21、从XX年XX月至今，您认为本村的总体环境是否有改善？A.明显改善B.一般C.没有改善D.不清楚22、您对本村的环境总体满意程度如何？A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意F.不清楚。

村庄调查问卷完整版

调查问卷一．家庭情况1.所属自然村名称：____________________门牌号码__________①2000元以下；②2000-6000元;③6000-10000元；④10000-15000元；⑤15000-20000元；⑥25000以上。

①外出打工；②本村打工；③务农；④经商；⑤出粗房屋住宿；⑥其他__________6.家庭年均支出占年均收入的比例大约是多少:①20%以下；②20-50%；③50-80%；④80-100%；⑤100%以上。

①电视；②电冰箱；③洗衣机；④空调；⑤摩托车；⑥农用车；⑦大货车；⑧小轿车；⑨其他____________二、目前居住生产状况9.您家的房屋是：___________①自建一层土房；②自建一层砖房；③自建楼房；④政府帮助建造的房屋：10.您家房屋已经修建了多少年？______年。

11.您家现有住宅宅基地面积：①200㎡以下②200-400㎡③400-600㎡④600-800㎡⑤800㎡以上12.现有房屋建筑面积：①100㎡以下②100-200㎡③200-300㎡④300-400㎡⑤400㎡以上13.您家主要房屋的外墙有多厚:①100mm ②240mm ③370mm ④其他14.您家房屋的墙体材料主要是：①砖②石头③土坯墙④其他15.您家主要房间的门窗是什么材料的：①铝合金门窗②木制门窗③塑钢门窗④其他16.您家主要房屋的屋顶保温材料主要是：①泡沫塑料板②锯末③秸秆④没有保温⑤其他17.请您对现在自己的住房情况的满意度打分（满分100分）________分。

18.生活用水主要源于：①家水井②村里公用水井③自来水④其他19.是否收集雨水：①不收集②偶尔使用容器收集③专营水窖收集④其他20.洗衣、洗澡、洗菜等生活污水排放情况：①管道排入村公共管道②管道排入户外水沟③倒入户外水沟④随意倒在屋外⑤浇地⑥其他___________21.家庭生活垃圾收集处理去向是：①随便倒②倒到集中场所（垃圾池）③放进垃圾桶④倒入集中垃圾站⑤其他__________22.用的卫生间情况是：①水冲式公共厕所②集中旱厕③自家旱厕④三格式改造的厕所⑤其他__________23.如何处理牲畜粪便的：①自家化粪池②几家合用的化粪池③村集中化粪池④其他________24.农膜等农业废弃物处理情况：①自由丢弃②混入其它垃圾丢弃③分拣后卖给小商贩④其他_______25.您家每年取暖、做饭的燃料主要是（可多选）：①散装煤②蜂窝煤③木柴④秸秆⑤液化石油气⑥电⑦其他________26.您家地里产出的秸秆主要使用方式主要是：①烧饭取暖②还田③就地焚烧④出售⑤没有秸秆⑥其他______27.您家的地主要用于（可多选）：①粮食种植②大棚种植（包括大面积瓜果蔬菜种植）③果树种植④其他_______28.您家的牲畜养殖方式是：①自家院里内散养②自己院落内圈养③村内散养④集中圈养29.您平常没事的时候都做什么（可多选）：①购物②运动③串门④棋牌⑤文艺活动⑥其他_______30.请您给村庄各项设施及环境整体评分（满分是100分），您打________分。

文明单位创建工作调查问卷(村镇)

您好：
根据文明单位创建考评程序，我们现对贵单位干部职工进行问卷调查，请您认真、如实填写调查问卷，感谢您的配合、支持。

文明单位创建工作调查问卷
您在本单位的身份是：领导□中层干部□群众□
1、请问您觉得单位班子成员是否团结协作？
①是②否
2、请问您单位是否召开了文明创建工作动员会部署工作？
①是②否
3、请问您单位干部职工是否有婚丧嫁娶大操大办及违规赈酒现象？
①有②无
4、请问您单位是否有活动阵地开展文体活动？
①有②无
5、请问道德讲堂有几个规范流程（）
①5个②8个③6个
6、社会主义核心价值观的基本内容是（）
①公平公正法制自由②富强民主文明和谐
③爱国敬业诚信友善④自由平等公正法治
7、“学雷锋、三关爱”志愿服务理念是（）
①学习雷锋、奉献他人、提升自己②关爱他人、关爱社会、关爱自然
③人人为我、我为人人
8、请问您单位是否组织开展了无偿献血活动？
①是②否
9、您单位是否组织开展志愿服务，结对帮扶等社会公益活动（）
①经常开展②不开展③偶尔开展
10、请问您单位现在正在创建哪一级文明单位（）
①省级文明标兵单位②省级文明单位
③市级文明村镇④市级文明单位。

玉林文明乡风调查问卷模板

尊敬的村民朋友们：您好！为了深入了解玉林市乡村文明乡风建设的现状，进一步推动乡村文化振兴，我们特开展此次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）男（）女2. 您的年龄段是：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您所在的村庄是：_________________________二、乡村文明建设现状4. 您认为您所在村庄的乡风文明建设情况如何？（）非常好（）比较好（）一般（）不太好（）非常不好5. 您认为以下哪些因素对乡村文明建设起到了积极作用？（可多选）（）政策支持（）村民自治（）文化活动丰富（）基础设施建设（）教育普及6. 您认为以下哪些因素对乡村文明建设产生了负面影响？（可多选）（）封建迷信活动（）赌博、吸毒等不良风气（）环境污染（）邻里关系紧张（）婚丧嫁娶大操大办三、乡村文化传承与发展7. 您认为以下哪些传统文化在您所在的村庄得到了较好的传承？（可多选）（）传统节日习俗（）民间艺术（）传统手工艺（）传统医学（）传统道德观念8. 您认为以下哪些传统文化在您所在的村庄面临传承困境？（可多选）（）传统节日习俗（）民间艺术（）传统手工艺（）传统医学（）传统道德观念9. 您认为以下哪些措施有助于推动乡村文化传承与发展？（可多选）（）加强传统文化教育（）开展传统文化活动（）保护和修复文化遗产（）培养传统文化传承人（）鼓励村民参与文化传承四、乡村治理与民生10. 您认为您所在村庄的乡村治理情况如何？（）非常好（）比较好（）一般（）不太好（）非常不好11. 您认为以下哪些措施有助于改善乡村治理？（可多选）（）加强基层组织建设（）完善村规民约（）加强法制教育（）开展道德评议（）加强基础设施建设12. 您认为以下哪些措施有助于提高村民生活水平？（可多选）（）发展特色产业（）改善基础设施（）加强职业技能培训（）优化教育资源配置（）加强医疗卫生服务五、其他建议13. 您对玉林市乡村文明乡风建设还有什么其他建议？_________________________感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！您的意见和建议对我们推动乡村文明乡风建设具有重要意义。

农村人居环境整治调查问卷模板

农村人居环境整治调查问卷模板尊敬的受访者：您好！为了了解农村人居环境的现状和改善需求，我们诚邀您参与本次调查问卷。

该问卷将帮助我们收集有关农村人居环境的信息，以便制定相关政策和措施，改善农村居民的生活质量。

请您认真回答以下问题，您的答案将对我们的工作具有重要意义。

保证您的信息将被严格保密，仅用于统计分析。

1. 您所在的农村地区是哪个省份/自治区/直辖市？2. 您所在的农村地区的人口规模是多少？3. 您认为您所在的农村地区的人居环境整体状况如何？（请在以下选项中选择一个）a) 优秀b) 良好c) 一般d) 较差e) 非常差4. 您认为农村人居环境整治的重点应该是哪些方面？（请在以下选项中选择最多三个）a) 家庭厕所建设b) 垃圾分类与处理c) 水源保护与污水处理d) 道路硬化与交通改善e) 环境卫生与卫生设施建设f) 农村建筑和环境美化g) 其他（请具体说明）_____________________5. 您认为农村人居环境整治工作中存在的主要问题是什么？（请在以下选项中选择最多三个）a) 资金不足b) 缺乏相关政策和法规支持c) 缺乏宣传和教育工作d) 政府部门监管不力e) 缺乏居民参与和意识f) 其他（请具体说明）_____________________6. 您认为农村人居环境整治工作中应该加强的方面是什么？（请在以下选项中选择最多三个）a) 加大政府支持和资金投入b) 加强相关政策和法规的制定和执行c) 加强宣传和教育工作，提高居民环保意识d) 加强政府部门的监管和执法力度e) 加强居民参与，倡导共建共享f) 其他（请具体说明）_____________________7. 您对农村人居环境整治工作有什么建议？请简要叙述。

非常感谢您参与本次调查问卷，您的意见和建议对于改善农村人居环境具有非常重要的意义。

祝您生活愉快！调查组敬上。

家乡文明乡风调查问卷模板

尊敬的村民朋友们：您好！为了深入了解我乡的文明乡风建设情况，更好地推动乡村文明建设，提高村民生活质量，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对家乡的发展起到积极的推动作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村二、文明乡风认知4. 您认为文明乡风对乡村发展的重要性：（）非常重要（）比较重要（）一般（）不重要（）不知道5. 您对以下文明乡风内容的了解程度（单选题）：（）尊老爱幼（）邻里和谐（）诚实守信（）保护环境（）勤俭节约6. 您认为以下哪些行为有助于营造文明乡风（多选题）：（）参加志愿服务活动（）参与乡村文化活动（）维护公共卫生（）遵守村规民约（）尊重他人三、文明乡风实践7. 您在日常生活中是否践行文明乡风（单选题）：（）经常践行（）偶尔践行（）很少践行（）从不践行8. 您认为以下哪些措施有助于提高村民践行文明乡风的积极性（多选题）：（）加大宣传力度（）开展评比活动（）设立文明乡风奖惩机制（）加强教育培训（）提供实践平台9. 您在以下方面是否遇到过不文明现象（多选题）：（）公共场所吸烟（）乱扔垃圾（）破坏公共设施（）邻里纠纷（）其他10. 您认为以下哪些原因导致了不文明现象（多选题）：（）观念落后（）法律意识淡薄（）教育程度不高（）生活压力大（）其他四、文明乡风建设建议11. 您认为我乡文明乡风建设还存在哪些问题（多选题）：（）宣传教育力度不足（）文化活动单一（）基础设施不完善（）村民参与度不高（）其他12. 您对我乡文明乡风建设有哪些建议（开放式问答）：感谢您参与本次问卷调查，您的意见对我们改进工作具有重要意义。

请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实、全面。

祝您生活愉快！[问卷结束]温馨提示：本问卷共12题，预计填写时间为10分钟。

《农村文明环境建设调查问卷2》

《农村文明环境建设调查问卷2》1、您是否有遇到环境污染事件：a、遇到过b、没有遇到过2、生活垃圾处理是否分类：a、有时会b、不会c、没有想过3、您是否有遇到环境污染事件：a、遇到过b、没有遇到过4、生活垃圾处理是否分类：a、有时会b、不会c、没有想过5、您认为在周围建造工厂或者其他经营是否给居民带来污染：（a、有b、没有6、您认为在环保工作中起中重要作用的是谁。

a、每一个人b、政府c、环保人员d、工厂或企业7、是否了解环境权：a、了解b、基本了解c、不了解8、是否了解什么是可持续发展：a、了解b、基本了解c、不了解9、平时是否会关注环保时间或相关法制建设：a、经常关注b、偶尔c、不关注10、当你遇到环经污染是会怎样处理：a、向环保部门反映情况b、找到生产污染的企业进行协商c、顺其自然d、自己处理第二篇：农村小学生阅读环境调查问卷2农村小学生阅读环境调查问卷亲爱的同学们：性别：____年龄____你们好。

为了更好地了解大家的阅读环境，使我们形成一个良好的阅读读书环境，做到快乐阅读，在阅读中体会知识的力与神奇。

我们设计了这个调查问卷。

希望您能配合我们根据自己的实际情况如实填写。

真诚谢谢你的合作与支持。

1.你一年阅读课外书的情况是_____a.一年5本以内b.一年5到10本c.一年10本以上2.你所阅读的课外书的主要来源是______a.学校图书馆借阅b.父母或自己购买c.向同学或租书店借阅3.你最喜欢的课外书的类型是_______a.学习类b.为自己以后的工作和学习奠定基础b.科技军事类c.武侠娱乐类4.你读课外书的主要原因是______a.自己的兴趣爱好b.爸爸妈妈的要求c.老师的规定5.你一年内花费在课外书上的费用是______a.b.c.50以下a.教育部门应该加大对于学生课外阅读方50--100元100-200元左右面的投入力度b.家长应重视学生的课外阅读c.学生应该培养自己的课外阅读兴趣c.个人娱乐而已9..你对自已目前的阅读状况的满意程度的是_______a.非常满意b.比较满意c.十分不满意，觉得急需改善10.你认为应该如何去改善目前你所处的阅读状态_______a.100本以下b.100到200本c.200本以上7..你认为自己目前最缺的书籍类型是______a.科普科技b.学习方面的辅导书籍c.娱乐文艺欣赏类8..你认为广泛的阅读对你成长最大的影响是______a.有助于提高自己的个人能力6.你家里有多少本藏书_______谢谢你帮我们完成这个调查，希望以此来促使我们拥有一个更好的阅读环境。

关于海南文明生态村建设的调查问卷

关于海南文明生态村建设的调查问卷1、您的年龄【单选题】○ 18岁以下○ 18—24岁○ 25—30岁○ 30—40岁○ 40岁以上2、您的职业【填空题】________________________3、您是否为海南本地人【单选题】○ 是○ 否4、您在海南的居住时间为【单选题】○ 1年以下○ 1—5年○ 5—10年○ 10年以上5、您的家是否在文明生态村【单选题】○ 是○ 否6、您对海南文明生态村了解吗【单选题】○ 不了解○ 有一点点了解○ 基本了解○ 完全了解7、您认为文明生态村内的卫生状况如何【单选题】○ 不好，垃圾无人管理，不干净○ 比较好，有少许垃圾在路边堆放，总体还可以○ 很好，道路很宽敞，垃圾及时清理，非常干净8、文明生态村内是否有娱乐、运动设施【单选题】○ 没有○ 有一些，如篮球场、体育锻炼器材等○ 非常完善，有棋牌室、阅读室等设施9、村民们是否使用这些娱乐、运动设施【单选题】○ 不使用○ 偶尔使用○ 经常使用10、文明生态村的主要收入来源为【单选题】○ 农民劳作收入（种地）○ 农副业相结合，种地、养鱼虾等○ 发展旅游业，农家乐等11、村民们的年收入大概为【单选题】○ 1万以下○ 1万—5万○ 5万—10万○ 10万以上12、村民们对文明生态村的现状是否满意【单选题】○ 不满意○ 基本满意○ 很满意13、您认为文明生态村还存在哪些问题【填空题】________________________14、您对海南文明生态村的建设有哪些建议【填空题】________________________。

文明创建检查调查问卷模板

尊敬的市民朋友：您好！为了进一步提升我市文明创建水平，提高市民的幸福感和满意度，我们特开展此次文明创建检查调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作、提升服务具有重要意义。

请您根据自己的实际情况和感受，认真填写以下问卷。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（1）男（2）女2. 您的年龄是：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您所在的居住区域是：（1）城市中心区域（2）城市周边区域（3）城乡结合部（4）农村地区二、文明行为规范4. 您认为以下哪些行为是文明行为？（1）遵守交通规则，不闯红灯、不乱穿马路（2）排队等候，不插队（3）爱护公共设施，不损坏（4）尊重他人，礼貌待人（5）垃圾分类，不乱扔垃圾（6）其他：（请填写）5. 您认为以下哪些行为是不文明行为？（1）随地吐痰、乱扔垃圾（2）大声喧哗、扰乱公共秩序（3）损坏公共设施（4）在公共场所吸烟（5）随意插队、不遵守交通规则（6）其他：（请填写）三、文明创建活动6. 您是否参加过以下文明创建活动？（1）志愿服务活动（2）文明交通劝导活动（3）环境卫生整治活动（4）文明家庭评选活动（5）其他：（请填写）7. 您对参加文明创建活动的感受如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意8. 您认为以下哪些方面需要加强文明创建活动？（1）活动形式多样化（2）宣传力度加大（3）参与度提高（4）活动效果明显（5）其他：（请填写）四、公共服务9. 您对以下公共服务领域的满意度如何？（1）交通出行（2）医疗卫生（3）教育（4）文化娱乐（5）社会保障（6）其他：（请填写）10. 您认为以下哪些公共服务领域需要改进？（1）交通出行（2）医疗卫生（3）教育（4）文化娱乐（5）社会保障（6）其他：（请填写）五、其他建议11. 您对提升我市文明创建水平还有什么好的建议？请您在以下空白处填写您的宝贵意见：……感谢您参与本次问卷调查！您的意见将对我们改进工作、提升服务水平提供重要参考。

文明村测评打分表

1)2)3)5)材料审核、实地考察
4)材料审核
I一5
社会风尚
(20分)
1)建立道德讲堂、成立道德评议会等，经常面向广大村民、青少年开展道德实践活动，形成浓厚的道德文化氛围；
2)开展道德模范、身边好人评选表彰和学习宣传活动，发动群众在熟悉的人群中挖掘模范，在日常的生活里争当好人，有活动记录、公示公告、典型材料，在当地形成广泛影响；
4)重视弘扬优秀传统文化，传统节日、民俗得到活态传承，以“我们的节日”、“体育节”和“全民健身日”为主题，在重要传统节日期间，开展经常性的经典诵读、节日民俗和文化体育活动；
5)村内无黑网吧、违法违规经营录像厅、游戏厅，无庸俗低级的文艺演出。
符合5项得20分；符合4项得13分；符合3项得7分；其余情形得0分。
6)重视社会管理，普法教育经常化、制度化，村社会治安良好，无恶性案件，无拐卖妇女、儿童、残疾人现象，无黑恶势力，无非法宗教和邪教活动。
符合上述6项得20分；符合5项得13分；符合4项得7分；其余情形得0分。
1)2)材料审核、实地考察
3)4)5)6)材料审核
文明村测评打分表
单位名称（盖章）：测评总分：测评员：联系电话：
测评项目
测评内容
测评方法
得分
存在问题
I一1
组织领导
(1 5分)
1)村两委班子对精神文明建设有责任分工，有健全的工作机制，定期召开工作会议研究解决有关问题，年初有计划、年底有总结；
2)保证每年有一定的经费用于农村精神文明建设；
3)有专兼职人员负责农村精神文明建设工作，农村党员干部能够发挥示范带头作用；
3)开展科学知识、医疗卫生、安全生产及职业病防治知识宣传普及，提倡健康文明的生活方式，讲文明讲卫生讲科学蔚然成风；

中国乡村文明问卷调查

中国乡村文明调查问卷尊敬的乡亲父老们：您好！首先非常感谢您能参与此次调查活动，我们是江西农业大学的学生，现在进行有关“中国乡村文明建设发展现状”的调查，您的意见对我们的学习至关重要，谢谢您的合作！1、您的性别是：•男•女2、您的年龄段•18-25•26-35•36-45•45-60•60岁以上3、您的文化程度是：•小学以下•初中•高中(中专、职业技校)•大专及以上4、您家2010年文化消费(书报、文具、体育、文化娱乐、旅游等)大约为：•50元以下•51-250元•251-450元•451-650元•651-1000元•1000元以上5、平时，您的文化体育娱乐生活主要有哪些？(最多选5项)：•看电视•打牌、打麻将、下棋•看书看报•看电影•上网•钓鱼等户外活动•听广播•串门聊天•念经拜佛•听音乐•唱卡拉OK(歌舞厅)•呆着啥都不做•其他（请填写）6、您更喜欢哪种文化体育娱乐活动?(可多项选择)•农民自编自演文艺演出•政府送戏(文艺演出)下乡•乡镇文艺汇演•亲身参与的文体活动•政府送图书科普知识下乡•政府送电影下乡•文化工作者下乡服务(培训、写春联、摄影等) •其他（请填写）7、贵村有哪些文化设施？(可多项选择)•文化活动室或图书室•电影放映室或电影院•体育场地或体育器材•阅报栏•个体文化室或个体网吧•文化大院•祠堂•广播•其他（请填写）8、您经常使用的是以下哪些公共文化设施?(可多项选择)•文化活动室或图书室•录像厅•体育场地或体育器材•阅报栏•老年活动室•个体文化室或个体网吧•文化大院•教堂•广播•其他（请填写）9、您接受文化信息的渠道和途径主要是?(最多选3项)•电视•广播•书报(报纸、杂志)•与亲友邻居聊天•村里的公告•网络•其他（请填写）10、您当地有哪些文化活动? (可多项选择)•放电影•跳舞演戏•祭祖•体育比赛•节日文化活动•其他（请填写）11、当地政府举办的文艺活动有哪些形式?•乡村文艺汇演•政府送戏(文艺演出)•政府送电影下乡•政府送图书科普知识下乡•文化工作者下乡服务•其他（请填写）12、贵村有没有自己的文艺队伍？(可多项选择)•锣鼓队•戏剧队•舞队•其它（请填写）•没有13、您常看哪类电视节目?(可多项选择)•电视剧•电视电影•新闻•综艺节目•戏剧戏曲•体育节目•科普教育•军事•农业方面•其他（请填写）14、您家主要有以下哪些书籍?(可多项选择)•小说文艺类•农业科普类•算命看风水之类的书•历史哲学类•医药卫生健康养生类•法律类•时尚杂志•其他（请填写）•没有15、您家拥有以下哪些文化设备?(可多项选择)•电视•收音机•DVD或者VCD•电脑•网络•卫星接收设备•其他（请填写）16、在文化消费方面，您在新的一年里有什么打算?•购买健身器材•买一些书籍•购入一些文化设施(如电视机，DVD等•参加农业技术培训•旅游•其他（请填写）17、对村文化体育设施满意度•非常满意•比较满意•一般满意•不太满意•很不满意18、在文化建设方面，您迫切期待政府解决的问题有哪些(限选三项)?•增加大文化基础设施建设•指导开展各类文体活动发展农村特色文化•增添村级文化活动器材•增加文化建设经费投入•完善相关文化政策其他19、您认为“乡风文明”最重要的是什么？(可多项选择)•治安状况好•家庭和睦邻里友好•尊老爱幼•没有黄赌毒•遵守公共秩序•精神面貌好•管理民主20、假如您与他人发生矛盾，您会采取何种方法解决？•彼此协商解决•请长辈调解•请村委干部调整•到派出所解决•其他（请填写）21、请问您对村庄今后发展有什么期望呢？再次感谢您的回答！2011.12。

江苏省文明村测评调查问卷【模板】

江苏省文明村测评调查问卷
被测评村名称
您好：
我们正在组织2010-2012年度江苏省文明村评选。

问卷调查是评选工作的重要环节，您的回答将对我们的评选工作起重要参考作用。

感谢您的配合与支持！
您的身份：本村居民□外来务工人员□
单项选择题（请选择其中一项打勾）
1、您所在村有没有开展文明户（或好邻居、好婆媳、好儿女等）评选活动？
A、有（）
B、没有（）
2、您对所在村的环境卫生满意吗？
A满意（）B比较满意（） C 不满意（）
3、您所在村经常开展各类文体活动吗？
A、经常（）
B、一般（）
C、很少（）
4、您对所在村的社会治安感到满意吗？
A满意（）B比较满意（） C 不满意（）
5、您所在村有封建迷信活动吗？
A、有，很多（）
B、有，个别人（）
C、没有（）
6、您所在村有大操大办、铺张浪费、奢侈攀比现象吗？
A、严重（） B 、一般（）C、没有（）
7、你所在村有没有影响恶劣的虐待老人、不孝敬老人的事件？
A、有，很多（）
B、有，个别（）
C、没有（）
8、您支持所在村被评为2010-2012年度江苏省文明村吗？
A、支持（）
B、不支持（）
注：此调查问卷在被测村随机发放30份。

安化文明乡风调查问卷模板

尊敬的村民朋友们：您好！为了更好地了解安化县乡村文明建设情况，推动乡风文明建设，我们特开展此次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。

感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别是：- 男- 女2. 您的年龄段是：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 您所在的村（社区）名称：二、乡村文明建设认知4. 您是否了解安化县正在开展的文明乡风建设活动？- 了解- 不了解- 部分了解5. 您认为文明乡风建设对村庄发展有哪些积极影响？- 提升村庄形象- 改善人居环境- 促进社会和谐- 增强村民凝聚力- 其他（请注明）：__________________三、乡村文明实践活动参与情况6. 您是否参与过以下文明实践活动？（可多选）- 清洁家园活动- 志愿服务活动- 文艺演出活动- 健康知识讲座- 环保宣传活动- 其他（请注明）：__________________7. 您参与文明实践活动的频率是多少？- 经常参与- 偶尔参与- 很少参与- 从不参与四、乡村文明习惯养成8. 您认为以下哪些文明习惯在您所在的村庄较为普遍？（可多选） - 遵守交通规则- 尊老爱幼- 爱护公共设施- 邻里和睦- 不乱扔垃圾- 不烧荒、不乱堆放杂物- 其他（请注明）：__________________9. 您认为以下哪些文明习惯在您所在的村庄较为欠缺？（可多选） - 遵守交通规则- 尊老爱幼- 爱护公共设施- 邻里和睦- 不乱扔垃圾- 不烧荒、不乱堆放杂物- 其他（请注明）：__________________五、乡村文明建设建议10. 您认为在推进乡村文明建设过程中，哪些方面需要加强？- 加强宣传教育- 完善基础设施建设- 培育文明乡风典型- 加强基层组织建设- 其他（请注明）：__________________11. 您对安化县乡村文明建设有哪些意见和建议？- ______________________________- ______________________________- ______________________________再次感谢您的参与与支持！祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请认真阅读每个问题，确保填写准确。

民族、乡风文明、村容整洁问卷

民族、乡风文明、村容整洁问卷亲爱的朋友，您好！这是一份有关乡风文明的调查问卷，希望能占用您几分钟的时间帮我们完成这份问卷。

本问卷各项答案无好坏对错之分，采取不记名方式填写，不对外公开，问卷所得结果只作为调查研究获取信息的一种参考，不作任何个别呈现，请您放心如实填写。

非常感谢您的参与和配合！1、您的年龄是?A.17岁及以下B.18-30岁C.31-50岁D.51-70岁E.71岁及以上2、您知道乡风文明建设是国家乡村振兴战略的一部分吗?A.知道B.不知道3、您对乡风文明建设了解程度如何?十分了解比较了解了解一些完全不了解4、您认为现在乡风文明建设的主要成效有哪些？（多选）A.农村社会风尚有改善B.农民文化素质有提升C.农民精神文化生活变丰富D.农村变得干净，整洁E.其他5、您认为您所在的农村乡风文明建设宣传力度如何A.非常大B.比较大C.比较小D.非常小6、您看到过社会主义核心价值观、“破陈规陋俗、树文明新风”等乡风文明得宣传标语吗？A.有B.没有C.没有注意过7、是否村中封建迷信和大操大办歪风愈演愈烈？A.是B.否8、是否村中建房无规划、村容村貌脏、乱、差？A.是B.否9、您在身边看到过随地吐痰，乱扔垃圾，随地大小便等不文明行为吗?A.经常看到B.有时看到C.偶尔看到D.从未看到10、您在身边有看到过算命，看风水、驱魔赶鬼、看相等封建迷信活动吗？A.经常看到B.有时看到C.偶尔看到D.从未看到11、您对本村文化遗产的了解程度如何?A.非常了解B.比较了解C.了解一些D.完全不了解12、您所在村举办文化活动的频率如何?A.经常举办B.有时举办C.偶尔举办D.从不举办。

常州市文明村镇(标兵)测评调查问卷.

常州市文明村镇（标兵）测评调查问卷尊敬的镇（村）干部、居民朋友，您好！我们是常州市文明办的工作人员，现正在您单位进行常州市文明单位测评的问卷调查。

您的意见将对本单位的文明单位创建、单位及其职能部门改进工作起重要的参考作用！请您配合填写以下的问卷内容，谢谢！调查内容为了保证问卷信息的真实性，请提供以下基本信息，以便我们对问卷的发放工作进行抽样核实：您的性别：男女您的年龄： 16 ～35 岁36 ～55 岁56 岁以上您是：机关工作人员事业单位工作人员企业职工务农新市民承诺：我们保证您的个人信息只被用于本次文明单位测评，且不被泄露或不正当地使用。

一、单项选择题1、本镇（村）正在开展常州市文明单位创建活动，您知道吗？A、知道B、有所了解C、不知道D、不关心2、本镇（村）正在创建文明单位，您认为：A、很有必要B、有必要C、无所谓D、不必要3、近年来本镇（村）开展创建“常州市文明村镇”活动对镇（村）的整体工作有促进作用吗？A、有B、一般C、没有D、不清楚4、您对所在镇（村）的政府（村委）工作质量满意吗？A、满意B、较满意C、不满意5、您对所在镇（村）的环境卫生满意吗？A、满意B、较满意C、不满意6、您认为本镇（村）的领导及各部门的负责人廉洁奉公吗？A、廉洁B、基本廉洁C、不廉洁D、腐败严重7、您对本镇（村）对未成年人的权益保护方面所做的工作满意吗？A、满意B、较满意C、不满意8、您是否有缴存养老保险、医疗保险等社会保险？A、是B、否C、不清楚9、本镇（村）人员2007-2008年间是否有违反计划生育政策的行为？A、有B、没有C、不清楚10、本镇（村）在2007-2008年间是否发生严重经济案件或重大治安案件、刑事案件？A、是B、否C、不清楚11、本镇（村）在2007-2008年间是否发生重大安全事故？A、是B、否C、不清楚12、本镇（村）在2007-2008年间是否组织过社会公益活动？A、经常B、偶尔C、未组织D、不清楚13、您是否参加过所在镇（村）举办的法制宣传教育活动、爱国主义教育活动、社会主义荣辱观教育活动或思想道德教育活动？A、经常参加B、偶尔参加C、不参加14、您是否参加过所在镇（村）组织的文明礼仪宣传活动？A、经常参加B、偶尔参加C、不参加15、您是否有过违反交通秩序的行为？A、经常B、偶尔C、没有16、对于无偿献血、捐献骨髓等公益行为，您的态度是A、积极参与B、支持C、无所谓D、不支持17、2001年中共中央颁发了《公民道德建设实施纲要》，提出了“二十字”公民基本道德规范，请问是：A、开拓创新，礼貌待人、遵守法律、团结奋进、服务他人B、克已奉公、助人为乐、懂法守法、敬老爱幼、热爱劳动C、爱国守法、明礼诚信、团结友善、勤俭自强、敬业奉献18、您知道常州市创建全国文明城市吗？A、知道B、有所了解C、不知道D、不关心19、常州市第十次党代会上，明确提出了“五大建设”的重点任务是？A、建设创新型城市、全国生态市、全国文明城市、社会主义新农村和富裕常州B、建设创新型城市、全国生态市、全国文明城市、社会主义新农村和和谐常州C、建设学习型城市、全国生态市、全国文明城市、社会主义新农村和富裕常州D、不清楚二、问答题1、您认为本镇（村）在创建文明村镇上还有什么需要改进的地方？2、您认为常州市在文明城市建设方面还有哪些不足之处，如何解决？。

江苏省文明村问卷(300)

连云港市精神文明建设调查问卷（村）村名称：发放日期：调查员签名：您好！您的意见将对我市精神文明建设工作起重要参考作用。

此问卷不记名，不会对您产生任何影响。

谢谢！基本情况您的性别：男（）；女（）您的年龄：18岁以下（）；18-40岁（）；40-60岁（）；60岁以上（）您是：本村居民（）外地户籍在本村工作生活（）单选题（请选择其中一项打“ √ ”）1、你们村里开展过宣传习近平新时代中国特色社会主义思想、党的方针政策等方面的活动吗？A、知道，经常参加（）B、知道，偶尔参加（）C、没听说过（）2、今年是新中国成立70周年。

你们村里开展过庆祝新中国成立70周年主题活动吗？A、开展过多次（）B、偶尔开展（）C、没听说过（）3、您听说过或参加过道德讲堂活动吗？A、参加过，觉得很有意义（）B、参加过，但没有留下太多印象（）C、听说过，但没有参加过（）D、没有听说过（）4、您了解本村《村规民约》的主要内容吗，能说出一两句吗？A、了解，能说出（）B、了解，说不出（）C、不了解（）5、你们村里开展过弘扬好家风好家训等活动吗？效果怎么样？A、开展过，但没有什么效果（）B、开展过，效果很好（）C、开展过，效果较好（）D、没有听说过（）6、你们村里开展过文明家庭、文明户等评选活动吗？A、开展过，但没有效果（）B、效果很好（）C、没有听说过（）7、你们村里经常有人参加志愿服务和公益活动吗？A、经常有（）B、偶尔有（）C、没有（）D、不清楚（）8、做人做事要讲诚信，您在村里遇到或听说过不讲诚信的人或事吗（比如欠钱不还）？A、经常遇到或听说（）B、偶尔遇到或听说（）C、很少遇到或听说（）D、说不清楚（）9、你们村里的农家书屋开展过阅读推广、阅读分享等活动吗？A、我从来没有去过农家书屋（）B、我不知道农家书屋在哪里（）C、我去农家书屋看过书（）D、我去农家书屋参加过活动（）10、你们村里在婚丧嫁娶方面有大操大办、比富斗阔、厚葬薄养等现象吗？A、有，很多（） B 、有，个别（）C、没有（）11、您是否知道并积极参与文明村创建活动？A、知道，经常参加（）B、知道，偶尔参加（）C、没听说过（）12、您对村里的环境卫生满意吗？A、满意（）B、基本满意（） C 、不满意（）13、你们村里有没有黑网吧或庸俗低级文艺演出现象？A、有，很多（） B 、有，个别（）C、没有（）14、近3年来，您所在村有没有黑恶势力、违法犯罪或者信奉邪教现象？A、有，很多（）B、有，个别（） C 、没有（）15、您对村“两委”在带领群众致富、务实清廉、作风正派方面是否满意？A、满意（）B、基本满意（） C 、不满意（）16、您在村公共服务中心办事是否感到满意？A、满意（）B、基本满意（） C 、不满意（）17、您对在村里生活、居住、就业方面，是否感到满意？A、满意（）B、基本满意（） C 、不满意（）您对开展精神文明建设活动还有哪些意见建议？。