口腔传统正畸知情同意书

姓名：病历号：联系电话：

治疗计划和费用：

第一条：正畸治疗须知：

1、就诊时，首先我们将根据您的要求并结合您的正畸情况，与您协商制定一个合理的治疗方案。为您提供良好的正畸治疗。

2、正畸疗程一般为年左右，通常需要每2～4周来复诊治疗，为了保持疗效的稳定及防止复发，正畸治疗结束后，需要戴用保持器年的时间或者更长的时间。

3、严重的颌骨畸形患者，18岁以后需由正畸科医生与正颌外科医生配合进行外科正畸治疗，并在手术前及其后进行正畸治疗。

4、正畸治疗，其治疗费用取决于患者的畸形程度、矫治要求、年龄、合作情况及矫治方法等诸多因素，请您与您的主管医生详细咨询。

5、正畸初始，佩戴矫治器后及加力后出现牙齿疼痛、口腔溃疡、牙齿过敏症状等均属正常现象，若疼痛持续五天以上，需及时复诊。

6、患者应按照医生要求的时间按时复诊检查治疗。因矫治疗程长，复诊次数多，会给您的工作和学习带来一定的影响，请您充分谅解并合理安排。

7、因故不能按预约时间就诊时，应至少在一周前与主诊医生取得联系更改预约时间：无故不复诊半年以上者将视为自动终止治疗，若要求继续矫治则须重新登记排队。患者的不合作会延长矫治的疗程。由此造成的不良后果(间隙丧失、牙齿松动、咬頜紊乱、牙周创伤等)均由患者承担。

8、如果需要拔牙方法进行矫治而采取了不拔牙勉强矫治，则不能获得预期良好美观的矫治效果或是矫治效果容易复发。

9、因矫治设计的不同，您可能会采用活动矫治器或固定矫治器进行矫治，请您务必正确的使用矫治器，否则，将无法达到目的。

10、矫治器期间，请您务必加强口腔卫生，请勿进食过粘、过硬的食物，以免矫治配件脱落。餐后及复诊前应按照正确的刷牙方法将软垢及食物残渣刷洗干净。

11、矫治过程中可能出现矫治牙的牙根吸收和牙齿松动、暂时性咬頜关系不稳定、颞下颌关节弹响、疼痛或运动障碍，请您尽快向主诊医生咨询．

12、为了患者获得最佳的冶疗并保护其医疗资料，您的病历、牙牙合模型、x光片、照片等

资料均由本门诊保存，患者不得随意带走。

13、托槽及带环等矫治器配件松动后，应及时复诊，若脱落丢失，重新佩戴将另行收费。

14、弓丝脱出、刺破粘膜等情况应及时复诊。

15、其他情况：

二、关于正畸费用

正畸治疗费用是您对健康和美丽的投资，请按约定的付款方式进行结算，我们不希望因为您个人的原因造成矫治器损坏、丢失、更改，从而给您带来额外的费用；更不希望因为不能按时复诊给您带来经济上的损失。

如果您已与医生沟通好，但中途放弃治疗而要求退费分二种情况帮你减少损失：

1、初诊沟通完您已拍片、取模，但及时与医生反馈让医生停止提交方案制作，如方案未提

交您只需要负担拍片和取模及医生初诊检查设计的费用，共计800元。

2、如前期拍片、取模及已完成方案设计的提交，您需要负担前期整体设计加工费用，共计

3000元。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意开始治疗。

患者签字：医生签字：

受委托人/法定监护人签字：与患者关系：

日期：年月日时

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