口腔医疗机构-正畸知情同意书
口腔正畸治疗知情同意书
口腔正畸治疗知情同意书正畸治疗是一个医疗技术较为复杂、疗程较长的过程，疗效的好坏与你的配合程度有关。
为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗过程中，你需要了解和注意以下问题：一、矫治疗程错位牙齿矫正是一个较长的生物改建过程。
恒牙期的治疗需2年左右，疑难病例需要更长时间。
矫正结束后，为保持疗效，还需要戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。
二、矫正费用正畸治疗的费用因其畸形程度、矫正器种类、患者使用程度、年龄、疗程的不同而有所差异，请咨询主诊医生。
三、矫正治疗中必须注意的问题1、初戴矫治器或每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度的反应性疼痛或不适、口腔粘膜轻度溃疡等症状，成人患者反应较大，一般一周后可减轻或消失。
如疼痛持续甚至加重，或出现其它异常情况，请及时复诊。
2、戴用固定矫正器后要注意口腔卫生。
进食后必须将牙面上软垢和食物残渣仔细刷洗干净，否则容易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿（白垩色）或龋齿，影响矫治进程及口腔健康。
矫治期间不宜怀孕，否则容易加重牙周症状及牙齿松动。
对于不能保持口腔卫生的患者，为了不影响口腔健康，我们将考虑终止治疗。
3、在固定矫正器治疗过程中，不能吃过硬、过粘的食物，以防矫正器损坏。
若发生颊面管托槽松脱、弓丝折断等情况，应及时复诊。
4、矫正过程中必须遵医嘱定期复诊，一般每月复诊一次，保持期间每3-6月复诊一次。
若不按时复诊，将延误疗程甚至影响矫正效果。
凡连续四个月不能按时复诊者，将视为自动放弃治疗，若须继续治疗，则按初诊患者程序重新收费。
5、活动矫正器6、7、8、正畸患者的颞下颌关节病（TMD）发病率与普通人群TMD的发病率相同，常规正畸治疗既不会引起也不会阻止TMD的发生。
如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响、疼痛等症状，请向您的主治大夫咨询治疗中可能出现的问题。
9、正畸治疗过程中以及矫正结束后，牙齿可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收，牙周组织炎症及损伤，牙釉质脱矿变坏，间隙不能完全关闭等情况。
口腔正畸治疗知情同意书
口腔正畸治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 记存号:诊断:为了更好地与病友沟通和理解，特告知有关正畸事宜:一、矫治疗程牙颌畸形是儿童或成人的发育畸形，矫正治疗是要将异常的颌、牙合、面重新进行生物改建，牙齿在颌骨中的移动是一个缓慢的过程，因此疗程较长。
疗程的长短因患者错合畸形的程度、合作程度和年龄等而各不相同。
一般乳牙牙合和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右或更长时间。
二、矫治费用正畸治疗的费用因其畸形程度、矫正器种类、患者合作程序、年龄、疗程等而各不相同，请在决定治疗前向您的主治大夫咨询大致的收费情况。
另外由于正畸治疗带有一定的美容性质，国家规定属于自费医疗项目。
目前活动矫正以一年为一个收费周期，功能性矫正以一年半为一个周期，固定矫正以两年为一个周期，超过时间按实际复诊次数收费，成人加收50%。
在矫治过程中，如需要特殊的矫治器及附加装置将收相应的材料费。
三、接受正畸治疗必须注意的问题1.疼痛不适初戴矫治器及每次复诊加力后，可能出现牙齿轻度疼痛或不适，口腔粘膜轻度溃疡等症状，一般3—5天后可减轻或消失。
矫治过程中可能对咀嚼发音造成一定影响，发生被矫治牙轻度松动及颞下颌关节不适等症状，属治疗中的暂时性反应，若疼痛持续甚至加重，或出现其它情况，需及时与医生联系。
2.口腔卫生戴用固定矫治器的患者应特别注意保持口腔卫生，早、晚及进食后、复诊前都应将牙面上的软垢和食物残渣仔细刷洗干净，否则将导致牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙或龋齿，影响矫治进程及口腔健康。
对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将考虑终止其治疗。
3.保护矫治装置在固定矫正器的治疗过程中，不能吃过硬、过粘、过大食物，以防矫正器损坏。
若发生带环松脱、弓丝折断等情况，应及时与医生联系。
活动矫治器因故不能佩带时，应浸泡于冷水中，切勿干燥保存，以防变形报废。
4.按时复诊矫正过程中必须遵医嘱定期复诊，一般戴上固定矫治器后每4至6周左右复诊一次，若不按时复诊，将延误疗程甚至失去对矫治牙的治疗控制。
正畸知情同意书
正畸知情同意书正畸治疗知情同意书一、牙颌畸形是生长发育畸形，矫正牙列不齐是使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常的位置，这是一个生物改建过程，因此疗程较长，一般乳牙和替牙期牙颌畸形校正需要2—18个月左右，恒牙期校正需要12—24个月左右，疑难及特殊病例需更长的时间。
治疗完成后还需用戴用保持器12-24个月，少数患者需要更长时间，甚至终身保持。
二、接受正畸治疗必须注意的问题1、初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可缓解或消失。
若加重或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。
2、戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。
进食后、复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及存留食物残渣仔细刷干净，防止造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙及龋齿，影响矫正进行及口腔健康。
对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。
3、在固定矫正的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，防止矫治器损坏。
若发现带环松动、弓丝折断等情况影响口腔功能时应及时与医生联系，确定是否来院处理。
4、正畸治疗成功与否更多取决于你的配合，治疗中你应当理解我们的治疗措施及为什么要这样做的重要性，如有疑问请随时提出。
在需要牙齿移动时，常使用橡皮圈来提供持续的力量，这时必须按医嘱坚持戴用。
5、需用头帽口外弓、J钩等附件的患者应该戴足医生指定的时间。
在取下口外装置时应先取下弹力圈，再取出相应附件，以免造成面部组织器官的意外损伤。
6、尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有相当部分的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。
7、患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长异常，治疗结果难以令人满意。
异常生长在保持期还可表现畸形复发，严重的发育异常可能需结合外科手术进一步治疗。
部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。
8、如果患者治疗前就有颞下关节弹响、疼痛等症状，请向你的主治医生咨询治疗中可能出现的问题。
口腔正畸知情同意书MicrosoftWord文档
口腔正畸知情同意书MicrosoftWord文档第一篇：口腔正畸知情同意书Microsoft Word 文档口腔正畸治疗知情同意书矫治是一个较长的治疗过程，疗效好坏直接与您的配合相关。
一般乳牙期和替牙期畸形治疗需要半年到1年左右，恒牙初期治疗需要1.5到2年左右。
成人患者及特殊疑难病例需要更长时间。
定此知情同意书的是为了双方很好的配合顺利完成矫治过程。
一、初次来口腔正畸科就诊的患者应向医生阐明你需要解决的问题，医生在为你确定准确的矫治方案之前，需收集正确诊断所必须的资料，如询问病史，取牙颌模型，照相，光片等。
二、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。
患者配戴好矫治器后不能吃硬、粘食物，大块食物宜切成小块后再吃，以防止损坏矫治器，若发现带环松脱，弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否来医院治疗。
如咬坏矫治器部件另加收费用。
陶瓷托槽咬坏后，重新粘接只能是金属托槽。
三、虽然戴用固定矫治器后维持口腔卫生的难度大，但更要注意口腔卫生。
早晚及每次进食后、复诊前都必需将牙齿刷干净，否则易造成牙龈炎，牙齿脱钙及龋坏，影响口腔健康，也妨碍矫正治疗的正常进行。
对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将暂时中断治疗，待患者口腔卫生恢复正常切养成良好的刷牙习惯后再治疗。
四、正畸治疗过程中有可能出现非正畸医师可以控制的意外情况：1、有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤未就诊治疗，造成慢性牙髓坏死。
2、患有牙周病的患者，口腔卫生维护不佳可能会导致牙齿过度松动甚至脱落。
3、处在生长发育期的患者颌骨生长方向和生长型，受遗传、环境、不良习惯及其他多因素影响医生并不能完全控制，这可能导致治疗结果令人不满意，或表现复杂。
严重的骨骼发育异常可能需要结合正颌外科手术进一步治疗。
4、成年患者常半发牙周组织炎症，而在正畸治疗中或治疗后出现明显的牙龈组织退缩，在牙齿颈部可能会出现三角间隙，部分退缩严重的会对患者的前牙美观产生一定的影响。
口腔医疗机构-正畸知情同意书（详细版）
口腔医疗机构-正畸知情同意书（详细版）正畸治疗知情同意书（二）客户姓名:病历编号:尊敬的客户:这是正畸治疗中您需要了解和注意的问题，请认真仔细阅读以下内容:一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。
1、听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。
2、按预约时间定期复诊。
若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。
超过三个月无故不复诊者，视为自动终止治疗。
3、如果您的治疗需要使用其它正畸装置，如头帽、面弓、唇弓橡皮圈、前牵引面具等，请按医生指导正确使用，防止受伤。
4、如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。
二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。
矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度疼痛、松动，属正常反应，一般将在3-7天之内消除。
如有其它严重不适，请与医生联系。
三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。
每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周炎、牙面脱钙及龋齿，影响治疗及口腔健康。
有些患者需定期治疗，保持牙周健康。
四、正畸正治疗中的饮食注意事项。
正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果应切成小片后食用，否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。
新粘结矫治器的患者有-月内出现松动、脱落，免费重新粘结，一月以上则需要另行交费。
五、正畸治疗后需充分保持，防止复发。
患者去除固定矫治器后，需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。
一般需要保持2-3年，有些患者需要更长时间，甚至终身保持。
六、所有的病历、模型、各种检查资料由本机构保管。
为了对患者进行全面的诊断、设计及治疗中观察研究之用，我们对每位患者记录病例、取模、照相、摄x 光片以及进行其他必要检查。
这些资料由医院保管，患者不得随意带走。
如您需要某些资料，请与医生联系。
七、疗程。
正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。
简单的乳牙期治疗--般需要半年至一年左右，恒牙期的全面治疗一般需1--2年的时间，有些疑难患者可能需要更长时间。
XX医院正畸治疗知情同意书
XX医院正畸治疗知情同意书您好！首先感谢您对台州牙科医院的信任与支持，作为您的主治医师，我将竭力提供最适合您的矫治方法和优质服务。
其次，为了您的满意与笑容，我们需要您的参与、配合与理解，因此，在接受治疗前，敬请您详细阅读以下内容：一、矫治治疗前需知1）牙齿矫治是一项复杂而持久的医疗过程，您要有足够的心理准备与毅力。
矫治时间与牙颌畸形程度、矫治形式、医患合作、年龄等因素有关，一般需要1—2年左右，疑难及特殊病例可能需要更长时间，治疗完成后还需戴用保持器1—2年左右，少数患者甚至需要终生保持，以防复发。
2）初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻及消失。
若疼痛3—5天不减反而加重，或出现其他异常情况，则需及时与医生联系或就诊检查。
3）戴用固定矫正器要特别注意口腔卫生，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。
如果矫治期间出现口腔健康严重损害，我院将终止正畸治疗。
4）在固定矫正器的治疗过程中，避免吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。
如发现矫治器件异常或损坏，应及时与医生联系，以免产生难以预料的伤害。
5）矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。
一般固定矫正器每四周左右复诊一次或遵医嘱。
若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，有时会产生不可逆转的伤害。
对于超过3个月无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，由此造成的一切损失需由患者自己承担。
6）正畸治疗过程医师无力做到全时段身旁服务，一些辅助医疗措施需要患者医院外执行，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颌兜等，严格遵守医嘱才能保证疗效与安全，如发生意外，请及时与医生联系。
7）有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。
部分边缘性病例因个人美学取向不同，可实行尝试治疗，但中途更改治疗方案如追加拔牙等可能延长矫治时间。
8）正畸治疗融合了医疗美学与健康，不同的矫治设计方案，会导出不同功能与美学的医疗结果，所以，对于有多种矫治设计的病例，您应根据自己的价值观，审美观决定取舍，并与主治医师详细探讨方案与结果的关系，可能的补偿措施及预后等。
新版口腔正畸知情同意书
口腔正畸知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔正畸术。
一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。
治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。
手术潜在风险和对策医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用。
若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。
2) 初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失。
若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。
3) 戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。
早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。
4) 在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。
若发现带环松脱。
弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。
5) 矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。
一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。
若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。
对于超过半年无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，若再要治疗须按新患者程序重新登记开始，由此造成的经济损失需由患者自己承担。
口腔正畸知情同意书
7)尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。
8)患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用。若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。
2)初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失。若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。
9)现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌和关节病（TMD）发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫咨询治疗中可能出现的问题。
10)正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏死等，少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法完成治疗计划。
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正畸知情同意书（一）
客户姓名: 病历编号:
尊敬的客户:
请您在做正畸治疗之前认真仔细阅读以下内容:
口腔正畸治疗是-种渐进性改变牙位。
甚至调整颌骨骨骼的生长方式的复杂技术。
疗程较长，-般需要客户定期复诊进行矫治器的调整加力，而牙齿及颌骨关系的改变是在客户平常戴用矫治器的过程中逐渐完成的。
因此。
正畸治疗与疗程和疗效直接与客户的配合密切相关。
所谓“三分治疗，七分配合”，对正畸客户尤为重要，请客户及家长遵照医嘱。
主动积极配合。
顺利完成治疗。
为此，您需要了解和注意以下问题:
1.充分配合医生，听从医生指导，是治疗成功的关键: 1)按预约时间定期复诊。
否则牙齿的移动不可控。
2)听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。
以顺利完成治疗.3)按医生要求正确使用头帽、面弓、唇弓橡皮圈、前牵引面具颏兜等矫治附件。
防止受伤。
4)如果您确实不能配合治疗、经常损坏矫治器或口腔卫生很差引起龋病或牙周病。
我们将不得不终止治疗。
2.正畸治疗中的不适感属于正常现象:部分客户刚戴上矫治器或是复诊加力以后。
一周內出现牙齿发紧、咬合无力。
咬合时轻度疼痛均属正常现象。
数日后即减轻或消失。
如疼痛持续并加剧。
则应及时告知医生。
检查是否有其他问题。
如有其他意外情况。
请及时与医生取得联系。
3.为保证疗效和疗程。
请按医生要求合理饮食:由于既要保证正畸期间正常的饮食、刷牙及牙齿的顺利移动，又要保证矫治结束时顺利的取下粘接在牙面的固定矫治器。
所以矫治器的粘接强度有一定的限度。
因而矫正期间避免吃过大、过硬和带粘性的食物。
如排骨、脆骨、脆皮炸鸡、牛肉干、口香糖、奶糖、糍粑、甘蔗等，饼干一类的食物可用牛奶或清水泡软后吃:避免用门牙啃食水果等。
吃水果时最好用小刀切成薄片送入口内咀嚼。
避免将水果核放入口中。
以免造成矫治器损坏变形，影响矫治效果，延长矫治时间，并且承担相应重做、重粘等额外费用。
4.正畸治疗过程中需要保持良好的口腔卫生:由于戴有矫治器;牙面容易沉积食
物残渣且不易清洁干净，而随着细菌菌斑的附着滋生可引起牙齿龋坏。
牙龈肿胀发炎出血。
从而影响口腔健康及正常的口腔正畸治疗。
因此。
必须做到早晚及每顿饭后认真刷牙，清洁干净牙齿的每个牙面，尤其是牙缝牙龈沟及矫治器周围等易堆积食物残渣软垢的部位。
每次刷牙时间不得短于3分钟才能保证效果。
客户还可选用专用正畸牙刷、漱口液或戴上矫治器后涂氟保护漆等措施，以巩固和增强效果。
如因矫治期间未认真刷牙导致牙龈增生严重。
正崎治疗结束后需自费激光切龈。
5.正畸治疗后需要充分保持，防止复发:正畸治疗结束时，牙齿周围组织还未稳定，客户在去除固定矫治器后需按医生指导戴用保持器以巩固疗效，防止复发。
一般需要保持2-3年。
有些客户需要更长时间甚至终身保持。
如不认真戴用保持器引起的复发由客户自己承担，如需再治疗费用另计。
如在保持过程中保持器损坏应及时与医生联系重做保持器，同时缴纳相应费用。
6.正畸治疗中某些事先不可预知或不可避免的问题: 1)有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死，这种情况可发生在矫正或未矫正情况下。
2)具有严重牙周病时,牙齿可能松动、移位甚至脱落.3)处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受基因、环境以及其他因素影响，医生并不能完全控制，这可能导致治疗效果不令人满意,或表现为复发。
严重的骨骼发育异常可能结合正颌外科手术进一步治疗。
4)颞颌关节问题:由错合畸形引起的颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除,不是由错合畸形引起的颞颌关节问题,正畸治疗可能对其不起作用。
5)有些客户由于单侧拔牙、上下牙齿大小比例不协调等,治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内余留有少许间隙。
7、费用问题:正畸治疗是-次性收费，但以下费用除外:1)根据需要，部分客户需购买弹力橡皮圈等附件的费用:2)因不遵守医嘱致矫治器损坏崩脱、折断、丢失须重新粘、修补、重做等的费用:3)正畸不含拔牙、补牙洁牙照片等涉及其它项目需收的费用。
4)因客户自身原因导致中断,矫治者(矫治时间超过半年)所交
诊疗费不予退返。
为保证治疗的顺利进行及按时复诊,凡在本机构就诊客户如连续三月不复诊,将加收30%的正畸费,如连续半年未复诊,一律按新病人对待,重
新收取正畸费，原正畸费不退(确有特殊情况并与医生联系协商出解决办法者除
外)。
8、自行要求强制性结束的客户，由此造成的后果由客户本人或(和)家长承担。
如果您已经理解并同意上述事项,请签名,谢谢!
非常感谢您的信赖与配合!
客户签名(监护人):
联系方式:
医师签名:
日期: 年月日。