口腔医疗机构-正畸知情同意书

正畸知情同意书（一）

客户姓名: 病历编号:

尊敬的客户:

请您在做正畸治疗之前认真仔细阅读以下内容:

口腔正畸治疗是-种渐进性改变牙位。甚至调整颌骨骨骼的生长方式的复杂技术。疗程较长，-般需要客户定期复诊进行矫治器的调整加力，而牙齿及颌骨关系的改变是在客户平常戴用矫治器的过程中逐渐完成的。因此。正畸治疗与疗程和疗效直接与客户的配合密切相关。所谓“三分治疗，七分配合”，对正畸客户尤为重要，请客户及家长遵照医嘱。主动积极配合。顺利完成治疗。为此，您需要了解和注意以下问题:

1.充分配合医生，听从医生指导，是治疗成功的关键: 1)按预约时间定期复诊。否则牙齿的移动不可控。2)听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。以顺利完成治疗.3)按医生要求正确使用头帽、面弓、唇弓橡皮圈、前牵引面具颏兜等矫治附件。防止受伤。4)如果您确实不能配合治疗、经常损坏矫治器或口腔卫生很差引起龋病或牙周病。我们将不得不终止治疗。

2.正畸治疗中的不适感属于正常现象:部分客户刚戴上矫治器或是复诊加力以后。一周內出现牙齿发紧、咬合无力。咬合时轻度疼痛均属正常现象。数日后即减轻或消失。如疼痛持续并加剧。则应及时告知医生。检查是否有其他问题。如有其他意外情况。请及时与医生取得联系。

3.为保证疗效和疗程。请按医生要求合理饮食:由于既要保证正畸期间正常的饮食、刷牙及牙齿的顺利移动，又要保证矫治结束时顺利的取下粘接在牙面的固定矫治器。所以矫治器的粘接强度有一定的限度。因而矫正期间避免吃过大、过硬和带粘性的食物。如排骨、脆骨、脆皮炸鸡、牛肉干、口香糖、奶糖、糍粑、甘蔗等，饼干一类的食物可用牛奶或清水泡软后吃:避免用门牙啃食水果等。吃水果时最好用小刀切成薄片送入口内咀嚼。避免将水果核放入口中。以免造成矫治器损坏变形，影响矫治效果，延长矫治时间，并且承担相应重做、重粘等额外费用。

4.正畸治疗过程中需要保持良好的口腔卫生:由于戴有矫治器;牙面容易沉积食

物残渣且不易清洁干净，而随着细菌菌斑的附着滋生可引起牙齿龋坏。牙龈肿胀发炎出血。从而影响口腔健康及正常的口腔正畸治疗。因此。必须做到早晚及每顿饭后认真刷牙，清洁干净牙齿的每个牙面，尤其是牙缝牙龈沟及矫治器周围等易堆积食物残渣软垢的部位。每次刷牙时间不得短于3分钟才能保证效果。客户还可选用专用正畸牙刷、漱口液或戴上矫治器后涂氟保护漆等措施，以巩固和增强效果。如因矫治期间未认真刷牙导致牙龈增生严重。正崎治疗结束后需自费激光切龈。

5.正畸治疗后需要充分保持，防止复发:正畸治疗结束时，牙齿周围组织还未稳定，客户在去除固定矫治器后需按医生指导戴用保持器以巩固疗效，防止复发。一般需要保持2-3年。有些客户需要更长时间甚至终身保持。如不认真戴用保持器引起的复发由客户自己承担，如需再治疗费用另计。如在保持过程中保持器损坏应及时与医生联系重做保持器，同时缴纳相应费用。

6.正畸治疗中某些事先不可预知或不可避免的问题: 1)有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死，这种情况可发生在矫正或未矫正情况下。2)具有严重牙周病时,牙齿可能松动、移位甚至脱落.3)处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受基因、环境以及其他因素影响，医生并不能完全控制，这可能导致治疗效果不令人满意,或表现为复发。严重的骨骼发育异常可能结合正颌外科手术进一步治疗。4)颞颌关节问题:由错合畸形引起的颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除,不是由错合畸形引起的颞颌关节问题,正畸治疗可能对其不起作用。5)有些客户由于单侧拔牙、上下牙齿大小比例不协调等,治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内余留有少许间隙。

7、费用问题:正畸治疗是-次性收费，但以下费用除外:1)根据需要，部分客户需购买弹力橡皮圈等附件的费用:2)因不遵守医嘱致矫治器损坏崩脱、折断、丢失须重新粘、修补、重做等的费用:3)正畸不含拔牙、补牙洁牙照片等涉及其它项目需收的费用。4)因客户自身原因导致中断,矫治者(矫治时间超过半年)所交

诊疗费不予退返。为保证治疗的顺利进行及按时复诊,凡在本机构就诊客户如连续三月不复诊,将加收30%的正畸费,如连续半年未复诊,一律按新病人对待,重

新收取正畸费，原正畸费不退(确有特殊情况并与医生联系协商出解决办法者除

外)。

8、自行要求强制性结束的客户，由此造成的后果由客户本人或(和)家长承担。

如果您已经理解并同意上述事项,请签名,谢谢!

非常感谢您的信赖与配合!

客户签名(监护人):

联系方式:

医师签名:

日期: 年月日