护理体格检查
护理体检 护理体格检查(谷风医疗)
医疗学识
32
视诊 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕
动波、腹壁皮肤。
门静脉高压时腹壁浅静脉 血流分布和方向
医疗学识
下腔静脉梗阻时腹壁浅 静脉血流分布方向
33
听诊 肠鸣音（听半分种，汇报每分种 肠鸣音的次数）
（正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/ 每分钟以上，但音调不 特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高 亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻））
杜鲁氏（Duroziez）双重音：将听诊器胸件适 当加压，可在股动脉或肱动脉处听到收缩期和 舒张期双吹风样杂音，称之.见于主动脉瓣关闭不
全。
医疗学识
31
7、消化道系统检查
腹部分区（九分法）
一般用九分法，以两条垂直线和两 条水平线将腹部分成九个区， 上水平线又称肋 线，为两侧肋 缘最低点（相当于第十肋骨） 的连线；下水平线又称髂棘线， 为两侧髂前上棘的连线；左、 右两条垂直是在左右髂前上棘 至腹正中线的水平线的中点上 所作的垂直线
医疗学识Biblioteka 27听诊（1）听诊部位、方法（2）听诊的内 容（汇报心率）
➢ 听诊顺序 从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次 为主动脉瓣区、主动脉第二听诊区和三尖瓣区。（听
诊15秒）
➢ 心脏听诊内容：心率、心律、心音、心脏杂音及 心包摩擦音。
医疗学识
28
心脏瓣膜听诊区
二尖瓣区M：正常位于 心尖部，即左侧第5肋 间锁骨中线稍内侧。
呼吸：正常成人安静状态下呼吸频率为16-20次/分，节律 规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为 1：4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。
血压：正常成人安静状态下收缩压为90-140mmHg，舒张压 60-90mmHg，脉压30-40mmHg。
护理体格检查知识
正常无肿块，异常情况下可能出现肿 块。
腹部压痛
正常无压痛，异常情况下可能出现压 痛、反跳痛等。
生殖器官检查
外阴
正常为发育良好，无畸形，异常 情况下可能出现畸形、发育不良
等。
阴道分泌物
正常为白色、无异味，异常情况 下可能出现异味、变色等。
子宫及附件
正常为无压痛、无肿块，异常情 况下可能出现压痛、肿块等。
嗅诊
总结词
通过嗅闻患者身体散发的气味，判断病变部位的检查方法。
详细描述
嗅诊包括嗅闻患者的口气、分泌物、排泄物等气味，以判断是否存在消化系统、呼吸系统等病变，如 口腔异味、呼吸恶臭等。
03
常见护理体格检查项目
一般情况检查
体温
正常值为36-37℃，过 高或过低均属异常。
脉搏
呼吸
血压
正常值为60-100次/分 ，过快、过慢或节律不
叩诊
总结词
通过敲击患者身体，根据声音判断病 变部位的检查方法。
详细描述
叩诊包括对患者的胸腹部、关节等部 位进行敲击，根据声音的清脆度、沉 闷度等判断病变部位，如肺部炎症、 胸腔积液等。
听诊
总结词
通过听取患者呼吸、心跳等声音，判断心肺功能和病变部位的检查方法。
详细描述
听诊包括听取患者的心跳声、呼吸声、血管杂音等，以判断心肺功能和是否存在病变，如心脏杂音、肺部啰音等 。
目的
护理体格检查的目的是为了发现患者 的异常体征，评估患者的健康状况， 为制定护理计划和提供有效的护理措 施提供依据。
重要性及应用
重要性
护理体格检查是护理工作中不可或缺的一部分，它能够帮助护士及时发现患者 的病情变化，为医生提供准确的病情信息，有助于疾病的早期发现和治疗。
护理体格检查的方法
法律与伦理问题
知情同意
在检查前，应向患者说明检查的 目的、方法及注意事项，并取得
患者的知情同意。
保护患者权益
在检查过程中，应确保患者的合法 权益不受侵犯。
遵循伦理规范
护理人员应遵循伦理规范，确保患 者的尊严和权益得到尊重和保护。
05
护理体格检查的未来发展与 挑战
技术进步的影响
人工智能与机器学习
THANKS
利用AI技术辅助护理体格检查，提高 检查的准确性和效率。
远程医疗
传感器与可穿戴设备
利用传感器和可穿戴设备实时监测患 者的生理参数，为护理体格检查提供 更全面的数据。
通过远程技术进行护理体格检查，方 便患者在家或医疗机构外接受检查。
专业培训与教育
培训护理人员
加强护理人员的专业培训，提高 其体格检查技能和知识。
应用
护理体格检查广泛应用于临床护理工作中，包括入院评估、日常查房、病情观察等环节。护士通过定期进行护理 体格检查，可以及时发现患者的病情变化和潜在的健康问题，为医生提供准确的临床信息，协助医生制定个性化 的治疗方案，提高患者的治疗效果和生活质量。
发展历程与现状
发展历程
护理体格检查的发展历程可以追溯到古代医学时期。随着医学的不断发展，护理体格检查的方法和手 段也不断完善和更新。在现代医学中，护理体格检查已经成为一门专业的学科，其理论和实践水平不 断提高。
患者准备
2
向患者解释检查的目的、过程和注意事项，帮助患者消除紧
张情绪，确保患者处于舒适体位。
物品准备
根据检查需要，准备好所需的检查工具和设备，如血压计、 听诊器、体温计等。
进行阶段
观察
观察患者的整体状态，包括面色、表情、姿势 等，以初步判断患者的健康状况。
护理体格检查的内容及注意事项
护理体格检查的内容及注意事项护理体格检查是通过对患者身体部位的触摸、听诊、视查等专业技术手段，评估患者的病情，识别存在的健康问题，为临床诊断及制定治疗计划提供必要的依据。
护理体格检查的具体内容及注意事项如下：一、全身检查1.1体温：使用口下、肛门、腋下等适当位置测量患者体温，注意测量前应消毒器具。
1.2脉搏：检查患者脉搏频率、节律、强度及其他特征。
需要注意脉搏的缺损、跳跃、不规则等异常情况，以及多发性肌病、肺气肿、心脏病、贫血等患者的特殊体征。
1.3呼吸：观察患者呼吸频率、深度、节律和急促程度。
应注意是否存在呼吸困难、鼻塞、胸闷等异常症状。
1.4血压：按照临床操作标准，使用合适的袖带和血压计测量患者的血压值。
需要注意多次测量的平均值，以及患者可能存在的低血压、高血压等特殊情况。
1.5心肺听诊：使用听诊器对患者心脏和肺部进行常规或深度的听诊，发现可能存在的心脏杂音、问题等。
二、头部和颈部检查2.1头部：观察患者头部的外形、头发、头皮、颅骨等，注意扪摸发现的异常颅突、硬膜外血肿、头皮疝等问题。
2.2面部：检查患者的面部，包括眼睛、鼻子、嘴巴、牙齿等，注意观察面部异常现象、面神经损伤等。
2.3颈部：检查患者颈部，注意活动度、肿块、颈静脉回流等问题，以及颈椎病变等情况。
三、胸部检查3.1前胸：触摸患者胸部，注意观察是否有异常肿块、发育异常等。
3.2后背：观察患者后背情况，检查有无肋骨突出现象、背部肿块等。
3.3胸部听诊：使用听诊器对患者的肺部和心脏进行深度听诊，注意肺部音阻或过敏等情况，同时还要注意心脏杂音、心跳节律和强度，发现心脏相关问题等。
四、腹部检查4.1腹壁：触摸患者的腹壁，注意观察有无疝、硬结等异常物，以及采用简单柔性剂量操作，注意无损害性。
4.2腹部听诊：使用听诊器对患者肠胃进行听诊，注意感受肠胃的听音状况，发现肠鸣音异常、肠胃排空不完全等情况。
五、泌尿生殖系统检查5.1男女生殖器：触摸患者的男女生殖器，并了解是否有异常症状（如异常分泌、疼痛等）。
护理体格检查
护理体格检查护理体格检查在进行护理体检之前，需要准备好必要的用物：血压计、听诊器、扣诊锤、压舌板、手电筒、弯盘、体温计、棉签、药杯内放数个酒精棉球，并备有一条毛毯和必要时的屏风。
首先，用500mg/l消毒液擦拭治疗盘、台、车，并洗手。
然后，依次检查准备好的用物，确保它们处于良好的工作状态。
将推车推至床尾进行核对床号、姓名，将用物携至床旁桌上，向病人解释需要进行护理体格检查，并安置好体位。
在开始检查之前，需要询问病人半小时内有无吃过东西，有无剧烈运动、走楼梯等。
随后，测量体温、脉搏、呼吸和血压，并观察病人的意识状态、面部表情、面容和全身营养状况。
接着，用手电筒观察瞳孔大小和对光反应，并观察角膜反射。
在检查口腔时，先观察口唇，如缺氧者有无紫绀，一氧化碳中毒者为樱桃红色。
然后，用三指法拿压舌板观察口腔粘膜有无出血、溃疡和霉菌感染，以及咽腭弓、舌腭弓、扁桃体、悬雍垂、咽后壁有无出血、水肿及脓性分泌物。
如扁桃体肿大，则根据肿大程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。
最后，检查全身皮肤粘膜有无紫癜、皮疹、颜色，并观察有无水肿。
在检查肺部时，需要仔细听诊，观察呼吸音、干湿性、哮鸣音等。
1.胸廓检查时，需要观察是否有畸形和对称性，正常应呈椭圆形。
桶状胸、鸡胸、扁平胸等是常见的异常情况。
2.肺部听诊需要按照一定的顺序进行，包括肺尖、锁骨中线、腋前线等多个听诊区域。
同时，也需要让患者座起来听背部，检查第3、4胸椎旁、肩胛骨下方和肩胛骨下四横指腋后线等部位。
3.心脏检查需要检查五个听诊区，包括二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣第一听诊区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。
同时，需要注意心率、心律和杂音等异常情况。
4.腹部检查需要让患者躺下，并盖上毛毯。
操作者需要观察腹部平坦程度、腹壁静脉是否曲张等情况，并询问患者是否有压痛和反跳痛等症状。
5.四肢活动度和神经系统检查也是必要的，包括膝腱反射和巴彬斯基征等。
6.深昏迷和浅昏迷的区别需要注意，深昏迷表现为意识丧失、瞳孔散大等症状，而浅昏迷则意识不清、反应迟钝等。
体格检查
• 后面
• 后正中线 • 肩胛下角线
二、胸壁、胸廓与乳房
（一）胸壁(chest wall)
胸壁检查主要是通过触诊和视诊来完成。 重点检查以下项目：
1、静脉 ：上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而
下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。
2、皮下气肿：以手按压皮下气肿的皮肤，引起气
体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感
大小改变 、对光反射、 调节与集合反射（瞳孔缩 小，眼球内聚）
正常瞳孔：
等大、等圆，对光反射灵敏。 临床记录：
3-4 3-4
○==○ ++
三、颜面部 9、眼的功能检查
(1)视力检查包括远视力和近视力。 ⑵色觉
三、颜面部
10、眼底检查：
借助眼底镜才能看到。
许多全身性疾病可引起 眼底改变。
如：高血压病、尿毒症、 糖尿病。
胸部的体表标志 肩胛骨 脊柱棘突 肋脊角
胸部的体表标志
• 自然陷窝：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝。
胸部的体表标志
垂直线标志
• 前正中线、锁骨中线 • 胸骨线、胸骨旁线 • 腋前线、腋后线、腋中线 • 肩胛线、后正中线
• 前胸:
前正中线 锁骨中线 胸骨线 胸骨旁线
• 侧胸: • 腋窝 • 腋前线 • 腋中线 • 腋后线
(1)脉压差增大常见于哪些病人？ (2)脉压差增大超过多少毫米汞柱时出现周
围血管征？ (3)周围血管征有哪些？
第六节 颈部
三、甲状腺(thyroid)
甲状腺位于颈前下方软组织内，紧贴在甲状软骨和 气管软骨环的前面和两侧，上端自甲状软骨的中点， 下端至第6气管软骨环。甲状腺呈“Ｈ”形，由左右两 侧叶和连接两侧叶的狭窄的峡部组成，
体格检查操作流程
2. 看病人意识状态（清晰，对答切题），面部表情（正常）面容（如风心病人，双面颊呈暗紫红色），全身营养状况。
13. 安置病人，整理床单位。对病人说：“我已检查完毕，谢谢你的配合。”
14. 回治疗室用物处理，洗手，记录
二． 理论
1． 深昏迷与浅昏迷的区别：
浅昏迷者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光等刺激无反应，而对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情。瞳孔对光反射，角膜反射以及吞咽，咳嗽及各种防御反射仍存在。呼吸、脉搏、血压一般无改变，大小便失禁或潴留。深昏迷意识全部丧失，对强烈刺激也全无反应。瞳孔散大，一切反射均消失，全身肌肉松弛Байду номын сангаас呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁。
10. 腹部检查：将毛毯盖在上身（冬天）视诊：腹部平坦，腹壁静脉是否曲张，两腿曲膝，嘱病人不要紧张，张口呼吸，操作者右手指腹从左下腹开始向上触摸移行至右下腹麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处）问病人有无压痛，然后迅速放手，看病人有无反跳痛（问疼痛是否比压时还要痛）。
11. 嘱其双上肢抬两下，双下肢抬两下，观察四肢活动度（四肢活动自如，步态正常［步入病房］）
8. 按压脊柱有无压痛（如有压痛，告知患者讲出来）
9. 叫病人躺下进行心脏检查：5个听诊区
A二尖瓣区：位于心尖部，即左锁骨中线第五肋间偏内0.5－1.0cm
B肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间处
C主动脉瓣第一听诊区：胸骨右缘第2肋间处
D主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间处
护理体格检查知识
护理体格检查知识护理体格检查的重要性不能被低估。
在进行其他治疗或诊断之前，护士需要确保病人的身体状况是稳定的。
通过体检，护士们可以对病人进行全面评估，包括身体机能的评估、疾病风险因素的评估和疾病早期预测的评估。
通过这些评估，护士可以提供个性化的护理计划，保证病人得到最佳的治疗。
护理体格检查的主要内容包括生命体征、精神状态、皮肤检查、头颅面部检查、眼科检查、耳鼻喉检查、口腔检查、胸部检查、心脏检查、腹部检查、下肢检查等。
在进行身体检查之前，护士需要根据病人的病史和主诉，选择合适的检查项目。
每项检查都需要根据正确的技巧和顺序进行。
在检查过程中，护士需要注意观察病人的表情和反应，并记录下任何异常的发现。
以下是一些护理体格检查的技巧：1.生命体征：包括测量体温、血压、脉搏和呼吸。
护士需要使用正确的方法和设备来准确测量，如使用无接触式体温计来测量体温，使用血压计和听诊器来测量血压。
2.皮肤检查：护士需要仔细观察病人的皮肤，包括颜色、湿度、温度、张力和有无皮肤病变等。
护士还需要观察有无创伤或疤痕，并检查有无潜在的皮肤问题，如压疮和皮肤溃疡。
3.头颅面部检查：护士需要检查头颅面部的外貌和对称性，包括头发、眼睛、鼻子、耳朵、嘴巴和牙齿等。
护士可以通过观察面部表情和对话来评估病人的精神状态。
4.眼科检查：护士需要检查病人的眼睛是否有红肿、疼痛、分泌物或视力问题。
护士还需要评估瞳孔的大小、对光反应和眼球运动的正常程度。
5.口腔检查：护士需要检查口腔内的牙齿、舌头、唇、牙龈和口腔黏膜的健康状况。
护士可以通过观察口腔的湿润度、颜色和有无病变来评估病人的口腔健康。
6.胸部检查：护士需要使用听诊器来检查病人的心脏和肺部。
护士需要仔细观察心率、心律、共鸣音和肺部呼吸音的正常程度。
7.腹部检查：护士需要使用手触或听诊器来检查病人的腹部。
护士需要观察腹部的外观、触感和听到的肠鸣音，以评估腹部的健康状况。
8.下肢检查：护士需要检查病人的下肢，包括腿部的外观、肿胀、疼痛和肢体活动度。
护理体格检查资料
精心整理护理体格检查第一，病人住院时，护理人员应当对患者作出最简单的评估：如神志（清或阻碍）、步态（偏瘫步态或慌乱步态或间歇性跛行）、面貌（急性或慢性）、表情（正常或难过）等。
而后布置病人入室后，应立刻给其作护理体格检查。
那么，全部的检查都相同，我们都应当做好自己准备：剪指甲、洗手、衣帽整齐、特别是护士的手应保持干燥、暖和。
好，第一我们来看一下用物准备：体温表、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、棉签、托盘、记录取纸和笔、腕表、尺、大头针，以及推车一辆。
好，此刻我们开始吧。
1 、进入病房，凑近床尾，查对床号、姓名，交流解说、（我是你的责任护士*** ，此刻我来给你做一次体检，请放松身体，不用紧张.. ）。
保持态度平和、语言平常易懂。
2、环境准备，应当在自然光芒下，特别是女病人，应请其余男性家眷回避。
布置病人适合体位（平卧位，双手放身体双侧）。
冬季注意保暖、门窗封闭、屏风遮挡。
咨询能否需要大小便。
3、我们在病人刚住院时已经初步评估过病人的神志、表情等，接下来我们要评估病人的营养状况。
我们知道营养在临床上分为优秀、不良和中等。
那么判断营养最简易也是最主要的方法是查察 4 个方面：1 是毛发（滋润或乏味），自然，应当清除病人的假发和染发； 2 肌肉的发育状况； 3 是皮肤弹性，我们能够捏起病人的手背皮肤放松后察看皮肤的还原状况； 4 是判断皮下脂肪丰满程度：前臂的曲侧或上臂伸侧下三分之一。
自然，测定一准期间内的体重变化也是察看营养状态之一。
4、接下来，我们给病人测定生命体征。
一般给与测口温三分钟，若有口腔疾患或不可以测口温患者，我们能够给予测腋温，第一将体温计甩至 35 度以下，给病人擦干腋窝汗渍，嘱病人夹紧腋窝丈量10 分钟。
其次测定脉搏，正常可测定 15 至 30 秒，异样必定要测足 1 分钟。
等脉搏测定后不要离手，持续数呼吸次数和察看呼吸节律和深度。
由于好多人会由于你紧盯着她看而显得紧张，进而影响呼吸的测定。
护理体格检查知识
五、考核说明
考核时，根据病情，确定体检的内 容（一般状态和专科检查）和方法 （正确性及熟练程度）。
谢谢！
PLd&xtp%MgfeVHfil)YCKUCAlBSIPJ-opFKaM Xgx9YdTe5-C o-5f02&iKN-9R tQlRK Hg8#5pmBIcV 6L721OKyUcf #J%7I Yc1UZI A$dU6zsem81uQmH -ZIMthETivOv 4)Dfqr MKNfHjH0#I!exje!$Zo-p5R) mu!khoetFlcV VRi&7m DgRz# k8VNgUSEHi*2(6Y!NMwITA vbjq4(JPUx8w rmJS5+$elFw mEHLZ4!&T3oisqSbi +$rXKh+mHiM h70Dn*08## Pw78!UhKs!B VMf0M U)W&% 7Gt)KZ+xLBN&Y27Ll YhSUQ (1!sG5womyAKjWKcVFEhhaEq9G9b4ips(I1Q5&JIk1jdYXRdNqQ91SR6qeb#BB)jX xfA)bQ fa&*% f57$tk HS9plX C0HUs X1RwQ e0rTF my2FPtl UklGNbWQwqI6dy! qZR6gTo*DoQtL 91mFf Zj6A1m TOOohDth47+aUTB 4Gc3Fi 0Xkv# YRyxnX wuqB9JlNkghBER4u- LxPx$Y hcynw +zG#v EIFLMZv%Vm PXWtupL9IcJYSCKM hGk)FR z-j)gpQ K(FvM hOL0% k78-F&3!wM07i!Wtw q1dzI9kXVPf*plDjSv VkxKCx &yihIy C6+
护理体检全身查体顺序
护理体检全身查体顺序体格检查-全身查体在卧位下，进行全身查体，包括头颈部、前侧胸部（肺、心）、腹部、坐位后背部（肺、脊柱、肾）、卧位上肢和下肢以及神经系统。
一般检查/生命体征1）准备和清点器械。
2）自我介绍，说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患关系。
3）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。
4）当受检者在场时洗手。
5）测量体温（腋温，10分钟）。
6）触诊桡动脉至少30秒。
7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性。
8）计数呼吸频率至少30秒。
9）测右上肢血压。
头颈部10）触诊耳前、耳后、枕后淋巴结。
11）触诊颌下、颏下淋巴结。
12）触诊颈前、颈后淋巴结。
13）触诊锁骨上淋巴结。
14）观察头部外形、毛发分布、异常运动等。
15）触诊头颅。
16）视诊眉毛、眼睑。
17）检查下睑结膜、球结膜和巩膜。
18）检查眼球运动（检查六个方位），甲亢眼征。
19）检查瞳孔直接、间接对光反射。
20）检查辐辏反射、调节反射。
21）翻转上睑，检查上睑、球结膜和巩膜。
22）观察双侧耳廓及耳后区。
23）观察外耳道。
24）触诊双侧耳廓，乳突压痛。
25）分别检查双耳听力（磨擦手指或用手表）。
26）观察外鼻。
27）观察鼻前庭、鼻中隔、鼻腔。
28）检查额窦、筛窦、上颌窦压痛。
29）观察口唇、牙齿。
30）观察上腭、舌质和舌苔。
31）借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底、腮腺导管开口。
32）借助压舌板检查口咽部及扁桃体。
颈部33）暴露颈部。
34）观察颈部外形和皮肤。
35）观察左右颈静脉、颈动脉。
36）分别触诊左右颈动脉。
37）触诊气管位置。
38）听诊颈部血管杂音。
前、侧胸部39）用右手触诊左侧腋窝淋巴结。
40）用左手触诊右侧腋窝淋巴结。
41）触诊滑车上淋巴结。
42）暴露胸部。
43）标出前正中线、左右锁骨中线。
44）观察胸廓外形、对称性、皮肤、肋间隙。
45）观察呼吸节律、呼吸运动、呼吸深度等。
46）观察心前区有无隆起，心尖、心前区搏动，切线方向观察。
护理查体
• 包括五个步骤——评估、诊断、计
划、实施和评价。
• 护理查体就是评估阶段的重要内容。
精选ppt
3
护理查体
• 是指护士应用望、触、叩、听、嗅
等体格检查技术对病人的生命体征 及各个系统进行的检查。
• 区别：护士通过查体的目的,是为
确定护理诊断，制定护理计划提供
依据，因此有别于医生所做的体格
• 8、皮肤评估：
1）颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色
素沉着等。
精选ppt
20
皮肤瘀点
蜘蛛痣
肝掌
皮下水肿
精选ppt
静脉曲张
21
护理查体的内容
• 2）温度：正常、增高、冰凉等。
• 3）湿度：正常、湿润、干燥。手脚 冰凉大汗淋漓见于休克和虚脱；夜间 睡后出汗为盗汗见于结核；无汗皮肤 异常干燥见于维生素A缺乏、尿毒症 、脱水等。
5mm-瘀斑。
精选ppt
24
护理查体的内容
（三）头部评估：
• 1、头颅评估：观察头颅大小、外形、
有无运动异常及头皮损伤和脱发等。
• 2、眼的评估：（1）眼睑：有无水肿 和闭合障碍。（2）结膜：有无充血、 苍白、出血点及沙眼。（3）巩膜：在 自然光线下有无黄染。（4）眼球：有
无突出、下陷和震颤，检查眼球的运
精选ppt
31
护理查体的内容
（五）腹部
评估：
• 腹部外形：正 常腹部双侧对 称、平坦。
• 腹部分区（九 分法）
由两条水平线和 垂直线将腹部分 为9个区。
精选ppt
32
护理查体的内容
局部膨隆见于肿块，内脏肿大，炎性包 块；全腹膨隆见于腹腔积液，腹内胀 气，腹腔内巨大肿块；腹部凹陷见于 脱水及消瘦者；腹外形如舟状，称舟 状腹，见于恶病质。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理体格检查
首先，病人入院时，护理人员应当对患者作出最简单的评估：如神志（清或障碍）、步态（偏瘫步态或慌张步态或间歇性跛行）、面容（急性或慢性）、表情（正常或痛苦）等。
然后安置病人入室后，应立即给其作护理体格检查。
那么，所有的检查都一样，我们都应该做好自身准备：剪指甲、洗手、衣帽整洁、尤其是护士的手应保持干燥、温暖。
好，首先我们来看一下用物准备：体温表、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、棉签、托盘、记录用纸和笔、手表、尺、大头针，以及推车一辆。
好，现在我们开始吧。
1、进入病房，靠近床尾，核对床号、姓名，沟通解释、（我是你的责任护士***，现在我来给你做一次体检，请放松身体，不用紧张……..）。
保持态度和蔼、语言通俗易懂。
2、环境准备，应该在自然光线下，特别是女病人，应请其他男性家属回避。
安置病人合适体位（平卧位，双手放身体两侧）。
冬天注意保暖、门窗关闭、屏风遮挡。
询问是否需要大小便。
3、我们在病人刚入院时已经初步评估过病人的神志、表情等，接下来我们要评估病人的营养情况。
我们知道营养在临床上分为良好、不良和中等。
那么判断营养最简便也是最主要的方法是查看4
个方面：1是毛发（润泽或枯燥），当然，应该排除病人的假发和染发；2肌肉的发育情况；3是皮肤弹性，我们可以捏起病人的手背皮肤放松后观察皮肤的复原情况；4是判断皮下脂肪丰满程度：前臂的曲侧或上臂伸侧下三分之一。
当然，测定一定时期内的体重变化也是观察营养状态之一。
4、接下来，我们给病人测定生命体征。
一般给与测口温三分钟，如有口腔疾患或不能测口温患者，我们可以给以测腋温，首先将体温计甩至35度以下，给病人擦干腋窝汗渍，嘱病人夹紧腋窝测量10分钟。
其次测定脉搏，正常可测定15至30秒，异常一定要测足1分钟。
等脉搏测定后不要离手，继续数呼吸次数和观察呼吸节律和深度。
因为很多人会因为你紧盯着她看而显得紧张，从而影响呼吸的测定。
同样，呼吸和脉搏一样，正常可15秒，异常必须1分钟。
接下来我们测定血压，袖带大小应选择正确（因为有成人和儿童之分），袖带平整缠于上臂，应在肘窝上2－3厘米，松紧以一指为宜。
听诊器应放置肱动脉最明显处。
(可能很多在临床中有一些误解，很多人都喜欢把听诊器塞进袖带里面)。
然后充气至肱动脉搏动消失再升高20－30mmHg，然后以每秒2-4mmHg的速度缓慢放气。
注意袖带过宽、过紧使血压偏低。
偏瘫、外伤等肢体不宜测血压。
上述操作完毕，取出体温计，将生命体征及时、准确记录。
5、一般我们检查都会遵循从上至下的原则。
护理体格检查也不例外。
接下来，我们要检查眼睛,包括眼睑、结膜、巩膜和眼球有无异常。
专科应检查瞳孔。
尤其是瞳孔，我们应在自然光线下进行，必要时借助手电。
检查瞳孔应注意其大小、形状、两侧是否等大等圆、对光反射是否灵敏。
我们知道正常的瞳孔大小应为3－4mm，圆形，光反射灵敏。
如有缩小和扩大都意味着病变的发生。
如昏迷的病人我们还应作压眶反射，神志清的病人免作。
6、口腔检查：首先应查看患者口唇颜色（有无苍白或紫绀），口腔粘膜色泽，口腔有无溃疡、出血点及真菌感染。
查看咽喉及扁桃体，我们嘱病人张口发“啊”声，用压舌板在舌面中后部快速下压。
（检查有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小情况），如有假牙，应先取下。
7、检查颈部：先检查气管是否居中，颈静脉是否怒张，正常立位和坐位时颈静脉（指颈外静脉）常不显露，平卧时可见颈静脉充盈，30度角半卧位时充盈水平限于锁骨下缘至下颌角距离的下2/3内。
接下来我们要检查的是甲状腺，甲状腺位于甲状软骨下方，呈蝶状紧贴在气管的两侧，柔软不易触及。
检查时可嘱病人作吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作向上移动。
也可在检查时左手固定颈部，右手进行触诊。
主要是检查甲状腺的大小、质地、两侧是否对称、有无节结、压痛及震颤。
触诊时动作宜轻柔，避免引起病人的疼痛、咳嗽、憋气。
8、接下来是肺部检查：肺部检查主要是视诊和听诊。
视诊首先观察病人的胸部外形（有无桶状胸、扁平胸），呼吸的频率、节律以及深浅度。
听诊是肺部检查中最主要也是最基本的方法。
临床上出现异常呼吸音、啰音及胸膜摩擦音，常提示该听诊的部位存在病变。
听诊应该由肺尖开始从上而下，左右对比，由前胸到侧胸，再到后背。
（比如说肺尖应该在锁骨中线的第二肋间，侧胸应该听诊腋前线第5-6肋间，肺底听诊应该在肩胛下角第7-8肋间。
）一般听诊最好取坐位，这种体位可使被检查肺部活动自如，防止床面对呼吸音的影响。
9、心脏检查：心脏检查中视触叩听，我们主要讲一下视诊和听诊。
视诊主要查看患者的心尖搏动，正常的心尖搏动的中心点应该在左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5－1cm处，搏动范围的直径约为2－2.5cm。
但是也有部分正常人是看不到心尖搏动的。
听诊时环境应安静，听诊器直接与皮肤紧贴。
传统的心脏瓣膜听诊区有4个，1个是二尖瓣区，位于心尖部(即左侧第五肋间锁骨中线内侧)，第2个是主动脉瓣区，位于胸骨右缘第二肋间，还有一个是在胸骨左缘第34肋间，我们称为主动脉瓣第二听诊区，第3个是肺动脉瓣区，在胸骨左缘第2肋间，最后一个是三尖瓣区，在胸骨体下端靠近其右缘或左缘处。
听诊部位应当正确，一般的顺序从心尖部按逆时针方向开始，即二尖瓣区，肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、以及三尖瓣区。
听诊的内容主要包括心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音等。
时间正常为15－30秒，如发现异常至少在听诊1分钟以上。
10、腹部检查：腹部检查应该取合适的体位（双手平放身体两侧，双腿屈曲），特别在普外科，腹部检查的视触叩听非常重要。
视诊的内容主要是观察腹部外形、腹壁皮肤、呼吸运动、腹壁静脉有无曲张、脐部有无异常、有无蠕动波等。
听诊，主要是肠鸣音，在脐周听1分钟，我们知道，正常肠鸣音每分钟应为4－5次，亢进的话每分钟要达到10次以上，主要见于急性肠炎、胃肠道大出血。
如果连续3－5分钟才听到一次肠鸣音的话，就是减弱了。
始终听不到，则为肠鸣音消失，常见于急性腹膜炎、肠麻痹。
在腹部检查中，腹部叩诊正常呈鼓音，但明显的鼓音多见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔等。
我们还要学习特殊的腹水叩诊，检查者自腹正中脐水平向患者左侧叩诊至浊音时，扳指固定不动，让患者右侧卧位，再次叩诊如呈鼓音，提示移动性浊音存在，反之亦是如此。
在腹部检查中，触诊尤其重要，检查时，嘱患者作缓慢较深的腹式呼吸，检查者右手四指并拢，掌指关节伸直，随着患者的呼吸紧密配合，（也就是在吸气时下压触诊，呼气时触诊的手随之抬起），动作轻柔、由浅入深、先从正常区域开始，再逐渐向病变区域移动。
检查时可与病人谈话，减少病人的紧张程度。
触诊内容包括：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、波动感、肿块及肝肾脾胆囊等重要脏器。
比如患者急腹症入院，怀疑是阑尾炎时，我们可在麦式点进行触诊，也就是右髂前上棘至脐部连线的外1/3与内2/3交界处。
11、最后是神经系统的检查：我们测定的是患者的皮肤感觉、肌力、肌张力、巴彬斯基征以及脑膜刺激征。
皮肤感觉主要是触觉和痛觉。
痛觉我们常采用一枚大头针，在患者的手背、前臂、上臂，均匀轻刺两三下，双手对比，让病人描述其感受。
触觉我们可用棉签的棉絮头，用同样的方法让患者描述有无感觉，双侧是否对称。
肌力是指随意运动时肌肉收缩的力量。
肌力减退称为瘫痪，表现为随意运动障碍。
我们知道肌力共分6级，检查时可让患者作主动运动，如肢体的伸曲及抬高，检查者可给与适当的阻力，以检测患者的肌力定级，一般我们从三级开始检查。
肌张力是肌肉在静止状态时的紧张度。
肌张力的增高和减弱都是病态，检查时可握住患者的手作摇晃动作，注意其肢体的硬度，以检查肌张力的情况。
巴彬斯基征是病理反射，主要是在锥体束损害时会出现阳性。
我们在检查时手持患者踝部，用棉签杆由后向前划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处在转向拇指处，正常为足趾屈曲，即阴性。
阳性的话，拇指缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。
脑膜刺激征包括颈项强直、克式征和布式征。
颈项强直评定时，以手托扶患者枕部作被动曲颈动作以测定颈肌抵抗力。
正常应为柔软。
布式征检查时下肢伸直，检查者一手托住患者头部，一手置于患者胸前，使其头部前屈，正常下巴可与前胸触碰，阳性为两侧膝关节和髋关节屈曲。
克式征评估时，先将一侧髋关节
屈呈直角，膝关节也近乎直角状态，再用手抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135度角以上，阳性时伸膝受限并有疼痛和痉挛。
12、最后是检查患者全身皮肤情况，特别是背部、尾骶有无压疮。
13、检查结束后，安置病人体位，整理用物，洗手，准确及时记录。