特种设备作业人员考核表格

□体检报告（视力、听力、血压、心电图）
身份证复印件粘贴区
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）： 年 月 日
注：“安全教育、培训和实习情况”由用人单位或者实习单位填写并盖章。
附件2：
特种设备作业人员复审申请表
姓 名
性 别
照片
通信地址
学 历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审作业种类
2
特种设备
安全管理
（A3、 A4、 A5、A8）
1、男20-60周岁，女20-55周岁；
2、身体能够适应岗位操作需要的体检报告（本年度）;
3、高中（包含）以上学历；其中持中专以上（包含）学历报考起重机械安全管理的应为理科专业；
4、2年以上相关工作经历。
培训实习经历证明
［厂（场）内机动车辆司机用］
实习人
身份证粘贴区
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）： 年 月 日
注：“安全教育、培训情况和无违章作业等不良记录”由用人单位填写并盖章。
附件3：
特种设备作业人员体检表（推荐使用）
体检时间： 年 月 日
姓名
性别
身份证号
既往
病史
癫痫 □ 突发性晕厥□ 精神病□
妨碍从事本岗位工作的疾病和生理缺陷□（如有请说明）：
4、3个月以上相关工作经历。
注：
1、三级锅炉操作人员具有高中（包含）以上学历；
2、拟取得旅游观光车辆司机资格证的，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》两年(含)以上的车辆司机指导下，进行3个月以上的操作技能学习并经其签字确认（附表）；
3、拟取得叉车司机资格证的，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》两年(含)以上的车辆司机指导下，进行1个月以上的操作技能学习并经其签字确认，填写《培训实习经历证明》。
本人签字
以上内容由本人如实填写，请在患有的既往病史项目后的□内打“√”，如有以上疾病，不能报名参加特种设备作业人员考核。
身高
血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
矫正
右耳
右眼
裸视
色变
单色
矫正
彩色
心肺检查（或心电图）
如以上内容若不正常，请用人单位出具能够从事本岗位工作的证明，方可报名参加特种设备作业人员考核。
体检
结论
医师签字： 体表解释权归宜昌市特种设备作业人员考试中心
附件4：
特种设备作业人员考核报名基本条件
序号
作业种类
报名基本条件
1
特种设备
操作
1、男18-60周岁，女18-55周岁；
2、身体能够适应岗位操作需要的体检报告（本年度）;
3、初中（包含）以上学历，学历证明必须为毕业证复印件；
附件1：
特种设备作业人员考核申请表（取证）
姓 名
性 别
（照片）
通信地址
学 历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业
项目（代号）
申报项目工作简历
安全教育培训和
实习情况
（用人单位公章）
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期1寸、正面、免冠、彩色照片，2张）
□学历证明（毕业证复印件，1份）
签 名：
身份证号：
实习项目：
实习时间：
指导人
签 名：
身份证号：
指导人《特种设备作业人员证》复印件粘贴处
申请复审作业项目
（代号）
证书编号
首次领证日期
申报项目
工作简历
注：持证期间是否连续从事持证项目工作
安全教育培训情况和无违章作业等不良记录
(用人单位公章)
复审
材料
□《特种设备作业人员证》（原件）（聘用情况处用人单位需盖公章）
□照片（近期1寸、正面、免冠、彩色照片，2张）
□身份证（复印件1份）
□体检报告（视力、听力、血压、心电图）