泌尿外科

泌尿外科写在课前的话尿路结石包括含钙结石、感染性结石、尿酸结石和胱氨酸结石四类，这四类结石在成分、外观、硬度、PH值等方面有何区别？一、总论（一）尿路结石的流行病学泌尿系统是由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。

在这四个部分都可以发生结石，其中肾和输尿管结石各占40%，统称上尿路结石。

结石是一种发病率非常高的疾病。

人群发病率约为1%～5%，在我国很多医院，它能占到泌尿外科住院病人的50%。

结石的发病高峰大约是20～50岁，其中男性的发病高峰是35岁，女性发病高峰有两个，分别是30岁和55岁。

结石主要影响男性患者，男女发病比例为3︰1。

由此可以看到，尿路结石是一种泌尿系统非常常见的疾病，而且主要影响青壮年。

（二）病因尿路结石形成的病因非常复杂。

主要包括四个层面的原因，分别是环境因素、个体因素、泌尿系统因素以及尿液因素。

研究尿路结石的成因，主要是为了预防尿路结石的发生。

1．环境因素环境因素包括自然因素和社会因素。

从这张图上我们可以看出，我国由北向南，尿路结石的住院比例逐渐增高。

这是我国经济发展与尿路结石的关系图。

随着我国经济形势的发展，上尿路结石的发病比例越来越高。

在环境因素当中，饮水与尿路结石没有明确关系。

2.个体的因素种族遗传代谢障碍：钙/草酸/尿酸/胱氨酸/枸橼酸遗传性代谢疾病、甲旁亢、痛风、远端肾小管酸中毒、长期卧床饮食习惯：饮水少、浓茶、高蛋白、高糖、低纤维素职业：高温、司机、野外、外科医生药物：磺胺、大量Vit C3．泌尿系统的因素在泌尿性系统当中，损伤、梗阻、感染和异物，都可以导致结石的发生。

其中梗阻和感染是非常重要的因素。

在感染因素当中，变形杆菌非常容易导致尿路结石形成。

上述这些因素，最终都引起尿液成分的变化，形成尿路结石。

尿路形成的机制、学说之一是成核聚集学说。

首先尿中容易形成结石的物质，例如草酸、尿酸、胱氨酸、钙等等，在条件发生变化时，可以发生过饱和，然后在有利于结石形成的综合因素的启动下，结石发生了成核聚集，逐渐长大，最后形成结石。

结石形成的机制非常类似于珍珠形成的机制。

在尿液当中，还存在着一些抑制结石形成的因素，像枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖等等。

（三）尿路结石的分类包括四种，分别是含钙结石、感染性结石、尿酸结石和胱氨酸结石。

1.含钙结石主要成分：草酸钙（calcium oxalate）比例：占60～70％外观：褐色桑椹状或类球X线：显影明显形硬度：+++ 很硬形成条件：中性尿2．感染性结石主要成分：磷酸镁胺（magnesium ammonium phosphate）比例：占10％外观：灰白色、鹿角型X线：显影较淡硬度：+ 较松脆、易碎形成条件：碱性尿3.尿酸结石主要成分：尿酸（uric acid）比例：占10％外观：棕红色、金黄色、较规则X线：阴性，含钙时浅淡显影硬度：++ 较硬形成条件：酸性尿4.胱氨酸结石主要成分：胱氨酸cystine比例：占1％外观：黄色、蜡样外观：黄色、蜡样X线：均匀淡影、毛玻璃样硬度：++ 较硬形成条件：酸性尿尿路结石统计表结石种类外观硬度X线pH含钙结石褐色,桑椹状突起结晶,类球形＋＋＋＋＋＋中性感染结石突起结晶,类球形灰白色,粗糙＋＋＋碱性尿酸结石可呈鹿角状黄色或棕红色＋＋—/＋酸性胱氨酸石光滑或不规则黄色,光滑,蜡样＋＋＋酸性这是几种结石的比较。

可以看出，含钙结石通常是硬度非常高，在X片上显影非常强的。

尿酸结石在X片上是阴性结石，容易在酸性条件下产生的结石是尿酸结石和胱氨酸结石。

而感染性结石通常在碱性尿中形成。

掌握结石的理化性质，对于结石的诊断、治疗和预防都有非常大的帮助。

（四）病理生理机制结石首先在肾里形成以后，可以排出体外。

在排出结石的过程中，可能会损伤尿路的粘膜，造成血尿。

如果结石排出不畅，可以造成尿路梗阻。

尿路梗阻通过两种机制：一是通过输尿管的感受器，二是造成了肾盂压力的升高。

通过这两种机制最终造成了疼痛。

结石容易梗阻在哪些部位？输尿管有三个狭窄，分别是肾盂输尿管连接部，输尿管跨越髂血管的部位，以及输尿管膀胱壁，这三个部位是结石容易梗阻的部位，而其中又以输尿管膀胱壁段最为狭窄，是结石最容易梗阻的地方。

如果双侧的上尿路结石造成了急性完全性梗阻，还可以发生非常严重的肾后性无尿。

如果梗阻不能马上解除，长期的肾盂压力升高，会造成肾脏血液供应的降低，最终造成慢性的肾功能损害。

结石也非常容易造成尿路感染，通常容易合并的细菌感染是大肠杆菌感染，合并感染以后，可以会造成发热以及肾积脓。

还有非常少的情况，长期慢性的结石刺激还可以造成尿路的恶变，发生鳞癌。

这就是上尿路结石造成的泌尿系统的病理生理改变。

其中结石、梗阻、感染三种因素是可以互为因果，这是泌尿系统结石的核心的病理生理机制。

结石的情况是千差万别，在制定结石的治疗策略的时候，怎样根据不同患者的不同情况，来制定个体化的治疗方案？二、各论（一）肾结石1．临床表现结石最常见的症状是疼痛，大约一半的患者会出现不同程度的疼痛，其中最典型的是肾绞痛。

肾绞痛是非常有特征性的疼痛，一般表现为突发的腰部刀割样疼痛，非常痛苦，患者通常面色苍白、全身冷汗、恶心呕吐，疼痛可以放射到下腹部和大腿内测。

肾绞痛通常呈阵发性发作，可以自行缓解，完全缓解后可以毫无症状。

上尿路结石的第二个症状是血尿，大约80%的患者会出现不同程度的镜下血尿，个别患者可以表现为肉眼血尿。

疼痛和血尿是上尿路结石的典型症状。

还有一部分患者没有任何临床症状，只是在体检的时候偶然发现。

这些症状通常与结石的部位、大小、是否移动和梗阻的程度以及并发症有关。

通常在肾绞痛和输尿管梗阻的时候会出现肋脊角的压痛、扣击痛，以及输尿管走形区深压痛，这种疼痛通常不伴有急腹症的表现，例如肌紧张和反跳痛。

另外当梗阻造成巨大肾积水时，可以发现腹部包块的体征。

此外，如果出现肾功能不全，以及患有痛风、甲状旁腺功能亢进等等，可以有相应的临床表现。

当出现上述症状和体征的时候，可以通过影像学检查，如超声、X片、CT等等来诊断结石的是否存在，以及其位置大小和数目。

2．诊断鉴别诊断（1）超声这是一张肾结石的B超图象，可以看到肾结石表现为强光团，下方伴有明显的声影，通过B超还可以诊断结石是不是造成肾积水，但是B超的缺点是容易漏诊输尿管的结石。

（2）X线A、下面是两张泌尿系统的平片，简称KUB平片。

可以看到第一张片子上有肾结石的影像，而第二张片子上有右侧输尿管下段的结石影像。

需要提出的是，通常不能通过平片来确诊肾结石，需要结合静脉尿路造影来判断。

B、这是另外两张泌尿系统的平片，可以看到多发的、复杂的肾结石，以及鹿角形肾结石。

C、这是一套泌尿系统平片和静脉肾盂造影片，在KUB平片上可以看到，右侧的肾区有条形的致密影，而在静脉肾盂造影片上，可以看出右侧肾盂肾盏扩张，综合判断可以诊断为右侧肾盂输尿管连接部的结石导致右肾积水。

CT在尿路结石的应用越来越广泛，在很多X片不清晰以及X片阴性的结石诊断当中，CT具有非常非常重要的地位。

CT对结石的诊断是非常清晰准确的。

怀疑肾结石的时候，需与其他疾病进行鉴别。

鉴别通常是在相似之处进行鉴别，如疼痛，除了怀疑肾结石、尿路结石，需要跟胆囊炎、阑尾炎以及其他的急腹症进行鉴别。

血尿需要与泌尿系统的肿瘤、炎症进行鉴别。

X片上的致密影需要跟胆囊结石、阑尾粪石、盆腔静脉石、淋巴结钙化、肿瘤血管的钙化以及泌尿系统结核进行鉴别。

结石的诊断思路应当是非常全面的。

除诊断是否存在结石，结石的位置和大小、数目之外，还需要了解结石对肾功能否有影响，结石是否合并有尿路感染，以及结石可能的成分以及病因等等。

这些需要结合生化检查和医学检查、影像学检查综合进行诊断。

之所以做这么多检查，是因为这些因素都影响结石治疗方法的选择。

因为结石的情况千差万别，所以在制定结石治疗策略时，需要根据不同患者的不同情况，来制定个体化的治疗方案。

3．治疗结石治疗的基本原则是：减轻痛苦、保护肾功能、去除结石、治疗病因。

其中保护肾功能是第一位。

在临床上经常会遇到双侧结石的情况，这是处理的难点。

总体来讲，双侧结石如何处理，基本上是要在保护肾功能的前提下进行。

如果患者的肾功能正常，要先处理梗阻严重的一侧。

如果肾功能不正常，就要先处理肾功能较好的一侧。

如果是同时患有肾结石和输尿管结石，通常的原则是要先处理输尿管结石，做出这种处理，是为了最大限度的保护患者的肾功能。

首先是缓解疼痛。

肾绞痛在泌尿外科是非常常见的急诊疾病。

肾绞痛发生的时候，需要用解痉挛镇痛的方法进行治疗。

在有些情况下，保护肾功能也是需要急诊处理的。

例如尿路梗阻造成非常严重的感染，无尿以及尿毒症的时候，首先要做的就是引流尿液。

引流尿液的方法有两种。

一种就是在输尿管里边留着支架克服梗阻。

如果这种方法不行，可以在B 超引导下进行肾穿刺造漏，这两种方法都可以尿液引流来控制感染，缓解肾功能。

（1）去除结石去除结石是治疗结石的主要内容，去除结石的方法一般分几类。

第一类是排石治疗、溶石治疗。

第二类是开放手术取石。

第三类是微创技术取石。

不同方法的选择需要综合考虑结石的大小、部位以及各种对肾功能的影响等。

一般来说，首先排石治疗，小于5mm的肾结石90%可以排出体外。

在排石过程当中，需要通过解痉、应用排石药物以及适当运动的方法来提高结石的排出率。

溶石治疗，胱氨酸结石和尿酸结石是在酸性条件下容易形成的，因此可以通过增加尿量、碱化尿液的方法来治疗和预防尿酸或胱氨酸结石。

第二类取石方法是开放手术，主要的手术类别有肾盂切开取石和输尿管切开取石。

手术取石是治疗尿路结石的非常传统、经典的方法。

手术取石给患者的打击比较大，通常手术的刀口比较长，住院时间也长，恢复也慢，现在已经很少采用。

第三类取石方法是微创的治疗。

近二三十年以来，泌尿外科微创治疗的发展日新月异。

先后出现了体外冲击波碎石、输尿管镜取石、经皮肾镜取石以及腹腔镜手术等等，给广大的患者带来了福音。

体外冲击波碎石的原理就是通过能量聚集的方法，将体外的能量，例如超声波、电磁波等等，汇聚到结石的部位，不用开刀，而将结石分碎、粉碎，结石再排出体外。

通常体外碎石的方法可以治疗2 cm以下的肾结石和大多数输尿管结石。

但是体外碎石需要注意，如果结石远端存在梗阻，或者患者出现凝血障碍、合并尿路感染以及妊娠等等，是进行体外碎石的禁忌。

第二种微创治疗的方法是输尿管镜碎石，我们可以看看右侧的输尿管的上端的结石，左侧输尿管下端结石，通过一根纤细的输尿管镜，利用激光或者碎石设备，将结石打碎，最后排出体外。

输尿管镜的优点是没有伤口，住院时间非常短，恢复很快。

输尿管镜治疗结石的适应症是输尿管结石，尤其适合输尿管的中下端的结石。

第三类微创造治疗尿路结石的方法是经皮肾镜技术。

这种技术可以通过建立一个非常小的经皮肾通道，将非常大的肾结石击碎，取出体外。