最新冠心病完成版

冠心病完成版冠心病心绞痛（胸痹心痛）【定义】由冠状动脉发生动脉粥样硬化，导致心肌缺血、纤维化、坏死和功能障碍称为冠心病，或称缺血性心脏病。

可分为心绞痛、心肌梗死、隐性或无症状型冠心病、缺血性心肌病和冠心病猝死五种类型。

心绞痛是在一定条件下冠状动脉所供应的血液和氧不能满足心肌代谢的需要，心肌需氧和供氧之间暂时失去了平衡而发生心肌缺血或功能障碍，但无心肌坏死的临床症候群。

冠状动脉粥样硬化为其最重要的病因，此外先天性冠状动脉畸形、冠状动脉痉挛、主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、高血压、肺动脉高压、冠状动脉炎及冠状动脉血栓栓塞均可引起心绞痛。

临床上将心绞痛分为：1、劳力型心绞痛（包括初发劳力型心绞痛、稳定劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、卧位性心绞痛）2、自发性心绞痛（变异型心绞痛、单纯型自发性心绞痛）3、混合性心绞痛4、梗死后心绞痛【诊断】（一）临床表现1、反复发作的体力活动或情绪激动时胸部不适，常被描述为压迫感、紧缩感、窒息感及胸闷胸胀等，位于胸骨后，可放射到上肢（左侧多见）、肩背、颈、咽、下颌。

一般持续5-15分钟，休息或去除诱因后能迅速缓解，舌下含服硝酸甘油能使心绞痛在2-3分钟内消失。

亦可有气闷不适、冷汗或头昏。

发作结束时可嗳气。

2、可无阳性体征。

亦可见心率加快和血压轻度升高，心尖双重搏动，第四心音或第三心音奔马率，心尖区收缩期杂音。

合并高脂血症者，可见巩膜脂质沉着或皮肤黄色疣。

原有心肌梗死病史者，可出现心力衰竭的体征。

（二）检查1、常规心电图：非发作时心电图多为正常，亦可见T波改变，ST段轻度压低、早搏，房颤，或房室传导阻滞及束支传导阻滞。

发作时心电图显示除了aVR导联外，各肢体导联或心前区导联ST段压低和T波的降低或倒置，变异性心绞痛则为ST段抬高。

严重者可见一过性异常Q波。

发作缓解后数分钟内上述ST段改变消失，心电图恢复至发作前的原状。

2、X线检查：多无异常或见心影增大。

3、冠状动脉造影：主要指征（1）经内科治疗无效的心绞痛，需明确冠状动脉病变情况以考虑介入治疗或旁路移植术；（2）胸痛似心绞痛而不能确诊者，通过造影可发现各支动脉狭窄病变的部位并估计其程度。

一般认为官腔狭窄大于70%-75%可确诊，狭窄在50%-70%者也有一定的意义。

对冠心病具有确诊的价值。

4、心电图运动负荷试验：常用的方法有次极量踏车运动试验和平板运动试验。

平均敏感性为68%，特异性为77%。

阳性标准为：R波为主的导联中ST段水平或下垂型压低大于0.1mV并持续2min，或伴有胸痛发作，或收缩压下降大于1.3kPa(10mmHg)。

5、超声心电图：无心肌梗死的患者，心室壁出现节段运动不正常，表明心肌缺血。

在运动中或运动后立即行超声心电图检查或在超声心动图药物负荷（双嘧达莫、多巴酚丁胺、腺苷）试验中，出现阳性改变，可作为辅助诊断指标。

6、实验室检查：三大常规、心肌酶谱+TNT、肝肾功能、血脂、血流变、纤维蛋白原、【鉴别诊断】1、心脏神经症：胸痛为短暂（几秒钟）的刺痛或持续（几小时）的隐痛，部位多在左胸乳房下或常有变动，多出现于劳累过后而不在当时，轻体力活动反觉舒服，有时可耐受较重劳动而不发生胸痛或胸闷。

常伴有叹息性呼吸，发作时无心电图改变，含服硝酸甘油不能缓解。

常伴有心悸、乏力、失眠等其他神经症状。

2、急性心肌梗死：临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和心肌酶增高及进行性ECG变化，可发生心律失常、休克、心力衰竭，甚至猝死。

3、肋间神经痛：疼痛常沿肋间分布，不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性，用力呼吸、咳嗽、转动身体可加重疼痛。

4、肌肉、骨、关节疾病：胸肌劳损、颈椎病、胸椎病、肩关节及周围韧带病变、肋软骨炎等均可出现类似心绞痛症状，但这些病变都有局部压痛，疼痛常与某些姿势及动作有关，仔细的局部体检和X线检查常可明确诊断。

5、胆系和上消化道病变：如贲门痉挛、胆囊炎、胆石症、消化性溃疡等。

贲门痉挛多发生于饮食过快时，与劳力无关。

消化性溃疡有与进餐时间相关的规律性，且疼痛时间较长。

胆囊炎和胆石症均有局部压痛，需注意同时有胆系疾患和心绞痛，胆绞痛又能引起心绞痛发作，必须仔细诊断。

6、其他疾病：严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全，冠状动脉口狭窄或闭塞，肥厚型心肌病等均可引起心绞痛。

应根据其他临床表现进行鉴别。

【治疗】（一）一般治疗去除冠心病的危险因素，如戒烟、控制高血压、降血脂和治疗糖尿病，减肥并保持理想体重，进行低脂肪、低胆固醇饮食。

（二）预防性治疗1、抗血小板药物：拜阿司匹林0.1g qd po。

2、硝酸酯：异舒吉10mg静滴，每日一次，10天为1疗程；消心痛10mgtid po；长效异乐定50mg qN po；硝酸甘油 0.3-0.6mg，舌下含服。

3、β受体阻滞剂：普萘洛尔10mg-20mg，每天3次；阿替洛尔12.5-50mg，每天2次；美托洛尔25-100mg，每天2次；纳多洛尔40-240mg，每日1次。

（服药期间密切观察患者的心率变化）4、钙通道阻滞剂：地尔硫卓（恬尔心）30-90mg，每天2-3次；缓释剂60-120mg，每日2次；硝苯地平10-20mg，每天3-4次；缓释剂10-20mg，每日2次；控释剂30-60mg，每日1次。

非洛地平缓释剂（波依定）5-10mg，每日1次。

氨氯地平（络活喜）5-10mg，每日1次。

维拉帕米（异搏定）40-80mg，每日2-4次；缓释剂（缓释异搏定）120-240mg，每日1-2次。

5、冠状动脉血运重建：PTCA（三）发作时治疗1、硝酸甘油0.3-0.6mg，舌下含服。

2、亚硝酸戊酯0.12-0.18ml，经鼻吸入。

3、硝酸异山梨醇2.5-5mg舌下含服。

注射剂静滴，30-100ug/min。

4、硝苯地平10mg，含服，血压明显升高者效果尤佳。

（四）不稳定型心绞痛的治疗1、一般治疗：卧床休息，心电监测。

发作期应吸入纯氧，使血氧饱和度在90%以上。

必要时予以小剂量镇静剂和抗焦虑药物。

剧痛者可予吗啡。

2、缓解疼痛：硝酸酯类药物，可选择口服、舌下含服、经皮肤或静脉给药，用短效或长效制剂。

如无禁忌证应及早开始应用β受体阻滞剂，口服剂量应个体化。

钙拮抗剂可作为次选药物，但治疗变异型心绞痛则疗效最佳，以选用非二氢吡啶类钙拮抗剂为优。

3、抗血栓药物：肝素首先80U/kg静注，以后18U/(kg．h)静脉维持，治疗过程中需根据部分激活凝血酶时间（APTT）调整肝素用量。

低分子肝素有依诺肝素40mg或法安明5000-7500u，每12小时1次。

4、抗血小板凝集药物阿司匹林75-325mg，每天1次，或氯吡格雷等。

5、在药物治疗症情稳定以后，或药物治疗无效、疼痛不能缓解时，应行冠状动脉造影，以确定是否行冠状动脉血管重建术，如PTCA或冠状动脉旁路手术。

6、变异性心绞痛应采用硝酸酯类和钙通道阻滞剂长期治疗。

【辨证施治】1、气虚血瘀证表现：胸痛胸闷，心悸气短，神倦乏力，面色紫暗。

舌淡紫，脉弱而涩。

治则：益气活血代表方：《人参养荣汤》合《桃红四物汤》加减协定方：党参15 黄芪15 柴胡6 枳实壳各12 桃仁12红花9 当归12 川芎15 郁金122、气滞血瘀证表现：胸痛胸闷，胸胁胀痛，心悸。

唇舌紫暗，脉涩。

治则：活血化瘀，行气通络代表方：《血府逐瘀汤》加减协定方：桃仁12 红花12 川芎15 当归12 三七9檀香6(后下) 青陈皮各9 柴胡9 枳实93、痰瘀心脉证表现：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，体胖多痰，身体困重。

舌苔浊腻或滑，脉滑。

治则：宣痹豁痰，散结止痛代表方：《栝楼薤白半夏汤》加减协定方：瓜蒌皮15 薤白9 姜半夏9 郁金12 川芎15枳实12 青陈皮各9另:服苏合香丸1粒bid4、阴寒凝滞证表现：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，畏寒，四肢欠温，面白。

舌苔白，脉沉迟或沉紧。

治则：辛温通络，开痹散结代表方：《栝楼薤白白酒汤》加减协定方：瓜蒌皮15 薤白12 桂枝9 赤芍12 当归12川芎15 赤石脂125、气阴两虚证表现：胸闷隐痛，时昨时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕，失眠多梦。

舌质红薄苔，脉弱而细数。

治则：益气养阴，滋养心脉代表方：《生脉散》加减协定方：党参15 麦冬12 五味子9 炙黄芪15 柏子仁15当归12 赤芍12 川芎156、心肾阴虚证表现：胸痛胸闷，心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣。

舌质红少津，脉沉细数。

治则：滋肾益心，活血通络代表方：《左归饮》加减协定方：生地12 熟地12 山芋肉12 怀牛膝9 菟丝子12桑寄生12 女贞子12 丹参157、阳气虚衰证表现：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮肿，，腰酸无力，面色苍白，唇甲淡白或青紫。

舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。

治则：振奋心阳，温煦心脉代表方：《参附汤》加减协定方：熟附片12 党参30 桂枝12 猪茯苓各15 汉防己12 万年青9 川芎12【中医特色治疗】1、针刺法：处方：内关、足三里、心俞配穴：气虚血瘀证加膈俞、血海；气滞血瘀加郄门、巨阙；痰瘀心脉加血海、丰隆；阴寒凝滞加关元、气海；气阴两虚加脾俞、三阴交；心肾阴虚加肾俞、太溪、神门；阳气虚衰加命门、关元。

操作：每日一次，配以电针，频率为50～60次/分钟，采用连续波，强度以患者耐受为度，留针20分钟。

十日为一疗程。

2、耳针法：处方：心、神门、肝、肾、交感、皮质下、交感操作：两耳交替应用，嘱患者每日自行按压3～5次，每次3～5分钟。

夏天2～3日更换1次，冬季5～7日更换1次。

3、温针法：处方：内关、足三里、三阴交、太溪操作：以毫针针刺穴位并得气后，予艾绒包裹针尾，点燃底部，使之逐步燃烧，此为一壮，共施3壮，每日1次，10次为1疗程。

4、穴位注射法：处方：内关、足三里操作：局部皮肤常规消毒，用丹参注射液，每穴注射0.5ml，隔日1次。

5、穴位敷贴法：处方：心俞、肾俞、巨阙、内关、足三里、太溪操作：选用丰泽园敷贴，每2日更换。

6、拔罐法：处方：大椎、心俞、厥阴俞、脾俞。

肺俞、肾俞操作：常规消毒后拔罐，留罐10分钟，隔日1次，10次为1疗程。