原发性支气管肺癌直视下手术治疗临床路径与表单(2020年版)

扫描（必要时）、
□ 心电监护
PET–CT（必要时）
□ 其他特殊医嘱
□ 复查血气分析、电解质
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时间
主要 护理 工作
住院第 1 天 □ 入院宣教 □ 入院护理评估 □ 督促戒烟
病情 变异 记录
□无 □有， 原因：1.
2.
护士 签名
医师 签名
住院第 2 天（术前日） □ 术前宣教 □ 备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食禁饮 □ 呼吸功能锻炼 □无 □有， 原因：1.
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九、术后治疗 （一）必须复查的项目： 1.血常规、肝肾功能、电解质； 2.胸部正侧位片。 （二）根据病情可选择的项目
胸部 CT（或 MRI） 十、出院标准 1.切口愈合良好。 2.体温正常，复查化验结果无明显异常 3.胸片提示无胸腔积液、肺不张及肺部感染征象。 4.患者无呼吸困难等自觉症状。 十一、变异及原因分析 1.有影响手术和麻醉的合并症，术前需要进行相关的诊断和 治疗。 2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、支气 管胸膜瘘等并发症，需要延长治疗时间。
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六、术前检查 （一）心需的检查项目： 1.三大常规、凝血功能、血型、血糖、血脂、肝肾功能、电 解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肿瘤 标志物检查； 2.肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图； 3.痰细胞学检查、纤维支气管镜检查＋活检（酌情）； 4.影像学检查：胸部正侧位平片、胸部 CT（平扫＋增强扫 描）或 MRI、头腹部 CT（或 MRI）。 （二）根据患者病情可选择的检查项目： 全身 PET–CT、全身骨扫描 七、预防性抗菌药物 按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。预防性抗菌药物 建议选用头孢一、二代药物，使用抗菌药物的时机为术前 30 分 钟静脉输注，如手术时间超过 3 小时加用一次剂量，术后视病情 用药时间一般不超过 48 小时。 八、手术 1.麻醉方式：全麻。 2.手术耗材：根据术是情况使用。 3.术中用药：抗菌药物、抗肿瘤药、麻醉常规用药。 4.输血：视术中出血情况而定。 5.病理：切除组织术后送石蜡切片。
原发性支气管肺癌直视下手术治疗临床路径
（2 0 2 0 年版）
一、适用对象 第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD–10：C34） 直视下行肺癌切除术（ICD-10-CM-3：32.29 or 32.39 or 32.49 or 32.59）。 二、诊断依据 根据国家卫生计生委《中国原发性肺癌诊疗规范（2015 年 版）》、《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人 民卫生出版社） 三、治疗方案选择 根据国家卫生计生委《中国原发性肺癌诊疗规范（2015 年 版）》、《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人 民卫生出版社）确定。 四、标准住院天数≤14 天 五、进入路径标准 1.第一诊断符合 ICD-10：C34 原发性支气管肺癌疾病编码。 2.心、肺、肝、肾等器官功能可以耐受全麻手术。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。
管是否通畅、引流液量与颜
险。
书、授权委托同意书
色
□ 麻醉医师访视患者，签署 □ 向患者家属说明手术情况
麻醉同意书
及交代术后注意事项
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
□ 胸外科二级护理
□ 胸外科二级护理常规
□ 胸外科术后护理常规
□源自文库普食
□ 普食
□ 一级护理
临时医嘱：
临时医嘱：
□ 清醒后 6 小时取半卧位
□ 三大常规、凝血功能、 □ 明 日 全 麻 下 拟 行 肺 癌 切 □ 麻醉清醒 6 小时进流食
待病情、诊疗计划、 治疗目的和手术风
□ 术前讨论，确定手术方案 □ 根据病情需要，完成相关
科室会诊 □ 完成病程日志及术前小
结、上级医师查房记录 □ 签署手术知情同意书、自
费用品协议书、输血同意
□ 麻醉清醒后返回病房 □ 向护理人员交待手术情况
及术后观察事项 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 观察生命体征及胸腔引流
□ 胸管引流记量，注意引流管 通畅及引流量和颜色
□ 导尿管接引流袋（麻醉清醒 6 小时后可根据病情拔出导 尿管）
支气管镜检查＋活检
□ 记 24 小时出入水量
□ 影像学检查：胸部正
□ 雾化吸入
侧位片、头胸部 CT
□ 预防性应用抗菌药物
（或 MRI）、腹部 C T
□ 镇痛药物
（或 MRI）、全身骨
临时医嘱：
时间
住院第 1 天
住院第 2 天（术前日）
住院第 3 天（手术日）
□ 询问病史、体格检查 □ 上级医师查房 □ 完成入院记录、首次 □ 术前准备
□ 将患者护送到手术室 □ 术前留置尿管（酌情）
病志
□ 手术风险评估
□ 手术
主 要 诊 疗 工 作
□ 开具检验检查单 □ 上级医师首次查房
并记录 □ 病情评估 □ 及时与家属沟通：交
2.
住院第 3 天（手术日） □ 观察病情变化 □ 术后心理和生活护理 □ 保持呼吸道通畅 □ 协助排痰 □无 □有， 原因：1.
2.
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时间
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
主要 护理 工作 病情 变异 记录
住院第 4 天 （术后第 1 天） □ 上级医师查房 □ 协助排痰并观察痰的颜色 □ 观察胸腔引流是否通畅及 引流液量与颜色 □ 注意生命体征及肺部呼吸 音 □ 注意患者呼吸情况 □ 必要时纤支镜吸痰 □ 根据病情决定是否吸氧 □ 完成病程书写 □ 鼓励床上活动 长期医嘱： □ 胸外科一级护理 □ 半流饮食 □ 静脉用抗菌药物 □ 静脉输液调节水电解质平 衡 临时医嘱： □ 复查血常规、电解质、动 脉血气分析、胸部平片 □ 其他特殊医嘱
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原发性支气管肺癌直视下手术治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD-10：C34）
直视下行肺癌切除（ICD-10-CM-3：32.29 or 32.39 or 32.49 or32.59）
患者姓名：
性别：
年龄： 住院号：
入院日期：
年月日
出院日期：
年月日
合并（伴发）疾病第一诊断：
血型、血糖、肝肾功
除术
□ 吸氧
能、电解质、感染性 □ 术前 6 小时禁食禁饮
□ 定时监测体温、心电、血压、
疾病筛查、肿瘤标志 □ 术前备皮
呼吸、脉搏、血氧饱和度
重 点 医 嘱
物检查 □ 肺功能、动脉血气分
析、心电图、超声心 动图 □ 痰细胞学检查、纤维
□ 备血 □ 术前镇静药物（酌情） □ 备术中抗菌药物 □ 其他特殊医嘱