骨髓瘤指南共识解读：多发性骨髓瘤的疗效评估(全文)
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南(2020年版)
第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法
治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，
MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指
南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相
关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合
抗原受体T 细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞
移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。
肾功能正常［肌酐清除率＞40ml/min或血清肌酐水平＜177umol/L（2.0mg/dl）］ 肾功能不全［肌酐清除率≤40ml/min或血清肌酐水平≥177umol/L（2.0mg/dl）］
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020 年修订）
本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部 分及相关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合 抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell， CAR-T）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植 （autologous hematopoietic stem cell transplantation， ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 本文是对该指南分析解读，供同行学习
·标准与讨论·
中国医师协会血液科医师分会
中华医
学会血液学分会
中国医师协会多发性
骨髓瘤专业委员会
通信作者：黄晓军，北京大学人民医院 北京大学
血液病研究所 国家血液系统疾病临床医学研究中
心100ห้องสมุดไป่ตู้44，Email：xjhrm@
【提要】 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细
胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统
【关键词】 多发性骨髓瘤； 指南； 诊断； 治疗
一：临床表现
骨髓瘤相关器官功能损害 “CRAB”症状 C——血钙增高 R——肾功能损害（轻链管型肾病，蛋白尿，肌酐清除率下降） A——贫血（常为单纯正细胞正色素性贫血，少数伴白细胞、血小板减 少） B——骨病（骨痛、局部肿块、病理性骨折） 其他——免疫力下降、高粘滞血症、淀粉样病变等
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读全文
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读（全文）摘要《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》版再次和大家见面。
今年的指南〃诊断部分〃有较大修订，包括首次纳入高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准、删除蛋白鉴定〃的界定，及增加罕见骨髓瘤类型的内容，体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，本文对诊断部分的更新进行了详细解读。
多发性骨髓瘤（multiple myeloma z MM ）是一种好发于老年人的恶性浆细胞肿瘤，1844年由Solly医生首次报道。
目前随着全球人口老龄化趋势，MM发病率逐年增高。
随着对骨髓瘤疾病的认识深入，新疗法的不断涌入，检测技术的快速发展，MM诊治指南更需更新迭代，因此《中国多发性骨髓瘤诊治指南》2022年修订版与大家如约而至。
本版指南〃诊断部分〃有较大修订，本着力求推进科学化、规范化，全面提高我国MM诊治水平的宗旨，在诊断部分体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，具体解读如下。
一、诊断标准制定更精准本次诊断标准表2进行了精简，更加直观的展示了意义未明单克隆免疫球蛋白增多症monoclonal gammopathy of undetermined significance , MGUS ）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma , SMM ）和活动性MM （ active multiple myeloma , aMM ）的标准,尤为重要的是首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM ）的诊断标准和删除M蛋白鉴定的诊断条件。
1.首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM）的诊断标准：高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准国际上有不同的定义，从2007年的PETHEMA到2018年Mayo Clinic z 2020年国际骨髓瘤工作组（IMWG ）所提出的标准，包括M蛋白量、骨髓浆细胞比例、受累轻链数值，PETCT结果,或者细胞遗传学（FISH ）高危因素等特征，并且基于不同因素高危SMM的积分各有不同。
中国骨髓瘤诊治指南完整版
血清M蛋白达到骨髓瘤水平（>30g/L），和（或） 骨髓中单克隆浆细胞≥10% 无骨髓瘤相关的器官和组织损害（CRAB）或骨髓瘤相关症状
MM的临床分型
1
2
MM的临床分型
分型
特点
IgG型骨髓瘤
约占MM的半数以上，并分为IgG1-IgG4亚类。该型易发生感染，但淀粉样变和高钙血症少见。IgG3亚类易导致高粘滞综合征。
中国多发性骨髓瘤诊治指南
多发性骨髓瘤的治疗
MM的治疗原则
无症状骨髓瘤或Durie-Salmon分期Ⅰ期患者不建议化疗（除非进行临床试验），至少每3个月复查相关指标，直至出现症状后再治疗 有症状的MM患者应积极治疗 年龄≤65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物 所有适合临床试验者，应优先考虑进入临床试验
VTP（n=130）
ORR
80%
81%
CR IF-
20%
27%
CR IF+
12%
10%
PR
48%
46%
中位至首次获得缓解的时间（月）
1.6
1.6
中位至获得CR的时间（月）
4.4
4.9
Mateos et al. Blood 2009 ; 114: Abstract 3 (Oral)
诱导治疗：硼替佐米为基础的治疗方案 治疗MM患者能够获得更高的缓解率
MM的治疗
症状性骨髓瘤的治疗
目录
诱导治疗 原发耐药MM的治疗 MM复发的治疗 巩固治疗 维持治疗 自体干细胞移植 异基因干细胞移植 支持治疗
诱导治疗：年龄≤65岁或适合自体干细胞移植者
BD：硼替佐米+地塞米松 PAD：硼替佐米+阿霉素+地塞米松 DVD：脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松 BTD：硼替佐米+沙利度胺+地塞米松 BCD：硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松 TAD：沙利度胺+阿霉素+地塞米松 TD：沙利度胺+地塞米松 VAD±T：长春新碱+阿霉素+地塞米松±沙利度胺
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)
定义及背景 诊断标准、分型、分期 鉴别诊断 预后评估与危险分层 疗效评估 治疗与随访
疗效评估
✓参考2016年IMWG疗效标准，分为传统的疗效标准和MRD疗效标准，在治疗 中先进行传统的疗效评估，在临床研究中当患者进入完全缓解后再进行 MRD疗效评估。
✓微小缓解（minimal response，MR）、疾病稳定（stable disease，SD）仅用 于难治复发或临床试验中患者的疗效评估。
定义及背景 诊断标准、分型、分期 鉴别诊断 预后评估与危险分层 疗效评估 治疗与随访
鉴别诊断
✓MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病 （MGUS）、华氏巨球蛋白血症、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨 或骨外）、POMES综合征。
✓此外，还需与反应性浆细胞增多症、转移性癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋 巴瘤、单克隆免疫球蛋白相关肾损害（MGRS）等鉴别，其中MGRS是由于 单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS， 但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白或其片段通过直接或间接作 用所致。
诊断标准
（二）有症状（活动性）多发性骨髓 瘤诊断标准（需满足第1条及第2条， 加上第3条中任何1项）
分型
✓依照M蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双 克隆型以及不分泌型。进一步可根据M蛋白的轻链型别分为κ型和λ型。
Durie-Salmon分期系统
国际分期系统（ISS)及修订的国际分期系统（R-ISS)
传统的IMWG疗效标准
4. 部分缓解（partial response，PR）：（1）血清M 蛋白减少≥50%，24 h尿M蛋白减 少≥90%或降至<200 mg/24h；（2）若血清和尿中M 蛋白无法检测，要求受累与非受 累血清FLC之间的差值缩小≥50%；（3）若血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测 定，且基线骨髓浆细胞比例≥30%时，则要求骨髓内浆细胞数目减少≥50%；（4）除 了上述标准外，若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变最大垂直径乘积之和 （sum of products of greatest diameters，SPD）缩小≥50%。以上血清学和尿M蛋白指 标均需连续2次评估，同时应无新的骨质病变发生或原有骨质病变进展的证据。 5.MR（仅用于难治/复发MM的评价）：血清M蛋白减少25%~49%并且24 h尿轻链减 少50%~89%。若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变SPD缩小25%~49%。 溶骨性病变的数量和大小没有增加（可允许压缩性骨折的发生）。 6. SD：不符合CR、VGPR、PR、MR 及疾病进展（progressive disease，PD）标准。 同时无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订完整版)简介：本文档是为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供的治疗方案指南。
本指南基于2023年最新修订，旨在为患者提供准确、全面和更新的治疗信息。
概述：多发性骨髓瘤是一种恶性血液肿瘤，主要影响骨髓内浆细胞的增殖和功能。
本指南将提供多种治疗选择，旨在减轻患者症状、延缓疾病进展并提高生存率。
治疗方案：1. 初次诊断：- 根据患者的病情和个体化特征，医疗团队可选择以下治疗方案：- 化疗：包括激素治疗、免疫调节剂、靶向药物等。
- 干细胞移植：可考虑自体干细胞移植作为高剂量化疗的辅助治疗。
2. 确认复发/进展：- 当多发性骨髓瘤出现复发或进展时，治疗方案应根据患者的病情和前期治疗应答来进行调整。
- 新的治疗方案可能包括：- 靶向治疗：针对特定基因突变的药物。
- 免疫治疗：包括刺激免疫反应和提高抗肿瘤免疫力。
- 继续化疗：根据患者情况调整治疗方案。
3. 支持性治疗：- 在整个治疗过程中，支持性治疗是非常重要的，旨在减轻治疗相关的副作用，提高生活质量。
- 支持性治疗包括：- 疼痛管理：提供有效的疼痛缓解措施。
- 骨密度管理：预防骨质疏松并减少骨折风险。
- 心理支持：提供患者与其家庭的心理援助和支持。
结论：本指南旨在为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供治疗方案指导。
但鉴于患者情况各异，治疗方案应根据患者个体化特征和医疗团队的专业判断进行调整。
了解最新修订的治疗方案是保持患者疾病管理的最佳方式。
参考文献：- 李大伟，等。
中国多发性骨髓瘤诊疗指南。
中华血液学杂志，2023；44(3)：191-203。
- 国际多发性骨髓瘤工作组（IMWG）。
多发性骨髓瘤的诊断和治疗建议。
Journal of Clinical Oncology，2022；40(10)：987-1023。
中国骨髓瘤诊治指南-疗效评估
VS
病情分期
根据患者的病情状况和预后因素，对患者 进行病情分期，以便制定合适的治疗计划 和评估治疗效果。
治疗过程中的评估
早期评估
在治疗过程中，需要定期对患者的病 情进行评估，包括临床症状、体征、 实验室检查和影像学检查等，以便及 时发现病情的变化和调整治疗方案。
疗效评估
在治疗结束后，需要对患者的治疗效 果进行评估，包括评估患者的病情改 善情况、生存期和患者的生活质量等 。
疗效总结和再评估
总结评估
在治疗后，需要对患者的治疗效果进行总结 评估，包括患者的病情改善情况、生存期和 生活质量等，以便为今后的治疗提供参考。
复发评估
在治疗后，需要定期对患者进行复发评估， 以便及时发现病情的复发和调整治疗方案。
06
CATALOGUE
疗效评估的注意事项
疗效评估的时间点
初始评估
在开始治疗前，应对患者进行全面的评估 ，包括病史、体格检查、实验室检查和影
检测血钙、尿酸、肌酐等指标，评估肾功能 及骨病情况。
细胞遗传学检查
检测染色体异常，有助于了解疾病进展及预 后。
影像学检查
01
X线检查
观察骨骼结构变化，发现骨破坏和 骨质增生。
MRI检查
评估骨髓浸润程度，发现早期骨破 坏和软组织侵犯。
03
02
CT检查
观察软组织及内脏器官受累情况， 了解肿瘤病灶范围。
中国骨髓瘤诊治指 南-疗效评估
目 录
• 引言 • 骨髓瘤概述 • 疗效评估标准 • 疗效评估的方法 • 疗效评估的步骤 • 疗效评估的注意事项 • 中国骨髓瘤诊治指南的未来发展
01
CATALOGUE
引言
目的和背景
2024高危多发性骨髓瘤诊断与治疗专家共识要点(全文)
2024高危多发性骨髓瘤诊断与治疗专家共识要点（全文）过去的二十余年，由千新治疗策略的引入，多发性骨髓瘤(MM)患者的生存期得到显著延长。
但MM是一组生物学和临床高度异质性的肿瘤，仍有部分患者(15%~20%）从目前的治疗模式中获益较小。
这部分患者临床特征往往为侵袭性，表现为早期复发或原发难治，称之为高危多发性骨髓瘤(High risk multi p le myel om a, HR M M)。
临床医师应该及早识别出HRMM,给予个体化治疗。
为提高中国医师对HRMM的诊断及治疗水平，中国抗癌协会(C A C A)血液肿瘤专业委员会和中国临床肿瘤学会(CSCO)多发性骨髓瘤专家委员会组织相关专家经过多次讨论，制定了本版HRMM诊断与治疗中国专家共识。
一、HRMM的定义目前缺乏对HRMM的准确定义，参考国际骨髓瘤工作组(IMWG)对HRMM定义，专家委员会认为在规范治疗的情况下，接受auto-HSCT 的MM患者总生存(OS)期<3年或未接受auto-HSCT的MM患者OS 期<2年定义为HRMM患者，接受auto-HSCT的MM患者OS期<2年则定义为超高危MM(Ultra-high risk MM, UHRMM)患者。
二、根据预后因素识别HRMM由千高危患者从目前标准治疗模式中获益较少，因此根据预后因素识别此类患者非常重要，其中MM肿瘤细胞的生物学特征和治疗反应是识别HRMM的决定性因素。
(－） MM的静态预后因素1.遗传学高危因素：细胞遗传学异常是MM危险分层体系中的核心指标，但目前对高危细胞遗传学异常(H igh i sk cy o gen et i cs abnor m al i i es, H RCAs)的定义仍然存在一定的争议。
2016年IMWG指南将t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、del (17 /17p)、lq21获得／扩增、非超二倍体核型、核型del(13)、高危基因表达谱归为HRCAs。
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年)
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年）诊断1）新增骨髓检查：有条件的单位加做CD269等的抗体，建议临床研究时开2）新增其他检查：怀疑淀粉样变性者，推荐“有条件可行心脏核磁共振检►诊断所需检测项目•对诊断或预后分层有价值的项目中，怀疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者，需行超声心动图检查,有条件可行心脏核磁共振检查O• CD269的检测内容表1 AL型淀粉样变性器官受累的临床表现临床衰现外周性水肿、泡沫尿白磁白尿、骨病综合征、肾功能不全心脏麻河气促、2S生野吸、阵发性夜心衰标志物或心肌援伤标志物升高黑吸浮式峥脉密张、水肿、心电图：肢导联低电压,蜘导联R波递增不良,可出现各种类型的心律失常心跄超声：左右心室壁增厚、室间SI增厚、左右心房犷大、舒张功能防低、射血分数仅锢心航逅共廉：弥漫性心内殿下延迟强化，细胞外容积增加3）把MGUS, SMM, aMM放在表格中，易于比较4）新增高危SMM定义：SMM中符合以下3条中的2条及以上：血清单克隆M 蛋白220g/L；骨髓单克隆浆细胞比例三20%；受累/非受累血清游离轻链比N20 者5）不分泌型MM诊断标准：骨髓浆细胞210%6） aMM定义修改：去除“血清和/或尿出现单克隆M蛋白”表2 MGUS、SMM和aMM诊断标准诊断标准MGUS 血清M蛋白＜30g∕L或24h尿轻链＜0.5g或骨髓单克隆浆细胞比例＜10%;且无SLiM CRAB SMM 血清M蛋白，30g儿或24h尿轻链20.5g或骨髓单克隆浆细胞比例210;且无SLiM CRABaMMa 骨髓单克隆浆细胞比例210%b和/或组织活检证明为浆细胞瘤c；且有SLiMCRAB特征之一d注：a由于克隆性浆细胞合成及分泌免疫球蛋白能力的差异，有1%~2%的骨髓瘤患者M蛋白鉴定阴性，骨髓浆细胞＞10%,诊断为“不分泌型MM”，但M蛋白鉴定仍是判断浆细胞克隆性的重要方法，也是评估疗效的重要手段，应在（⅜本检查项目”中常规迸行。
骨髓瘤指南共识解读：多发性骨髓瘤的疗效评估(全文)
骨髓瘤指南共识解读：多发性骨髓瘤的疗效评估（全文）MM疗效评估指标概述多发性骨髓瘤（MM）的疗效评估体系最初是来自欧洲骨髓移植协作组（EBMT）的疗效标准，之后，国际骨髓瘤工作组（IMWG）采纳了这一标准，并做了一定程度的修订。
中国多发性骨髓瘤诊治指南也基本上参考IMWG的疗效标准，并且原则上建议在治疗期间，每隔30-60天进行一次疗效评估。
骨髓瘤的疗效评估相比白血病要复杂很多，主要是因为骨髓瘤的生物学特点比较特殊，骨髓瘤细胞在骨髓里面的分布是局灶性的，它的评估指标大体上可以分为三个部分，肿瘤细胞分泌产物、肿瘤细胞、整体影像学。
肿瘤细胞分泌产物看M蛋白，治疗以后M蛋白数量下降，下降的比例可作为疗效评估的一个重要基石。
但是精确检测M蛋白并不容易，因为会有多克隆正常浆细胞分泌的免疫球蛋白混杂其中。
M蛋白的检测方法进行M蛋白定量最常见的方法就是免疫比浊法，其原理是当可溶性抗原与相应抗体特异结合，二者比例合适时，在特殊的缓冲液中它们快速形成一定大小的抗原抗体复合物，使反应液体出现浊度。
利用现代光学测量仪器对浊度进行测定从而检测抗原含量。
它的优点是简便、快速。
缺点是测得的结果为免疫球蛋白的总量，所以没有办法区分它是单克隆的，还是多克隆的免疫球蛋白。
而血清蛋白电泳能够克服这一缺点，测定时可以进行M蛋白比例的计算。
对于IgG型MM，如果在血清蛋白电泳上出现M蛋白条带，M 蛋白条带的定义是高与底之比大于2，就可以认为它是M蛋白的片段，即单克隆的免疫球蛋白。
计算血清M蛋白就是用总蛋白乘以M蛋白在整体当中所占的比例。
对于轻链型MM，轻链分子量较小，容易进入尿液，所以轻链型MM疗效判断应该着重进行尿液检测，它的计算跟血中M蛋白类似，先测得24小时尿的总蛋白量，然后再乘以尿蛋白电泳当中M蛋白片段的比例，即得出24小时尿M蛋白的量。
有的中心不能进行尿蛋白电泳的检测，可测定替代尿M蛋白的量进行评估，即受累型尿轻链浓度，乘以24小时总尿量，得出来替代尿M蛋白的量。
2021骨髓瘤指南共识解读：多发性骨髓瘤患者做自体造血干细胞移植(全文)
2021骨髓瘤指南共识解读：多发性骨髓瘤患者做自体造血干细胞移植（全文）为推动领域医生更好地掌握多发性骨髓瘤(MM)规范化全程管理的理论与临床知识，提高我国广大血液科医生对MM的诊治水平，造福广大MM患者。
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会，紧密围绕多发性骨髓瘤的规范化全程管理相关学术内容。
多发性骨髓瘤(MM)是一种恶性浆细胞病，多发于老年人，目前仍无法治愈。
自体造血干细胞移植是MM的治疗方法之一，具有重要价值。
多个历史对照和随机临床研究显示，自体造血干细胞移植较传统化疗显著提高MM患者治疗的反应率、完全缓解率、无事件生存和(或)总生存。
一、新药时代下，自体造血干细胞移植的地位不可动摇1983年，英国Royal Marsden医院团队，首次报道了HD melphalan /AHCT治疗多发性骨髓瘤。
显示大剂量马法兰能够使相当数量的患者获得CR。
随后大量研究结果都显示，自体造血干细胞移植显著增加增加CR、PFS 和OS。
但随着新药时代的来临，多发性骨髓瘤患者经过诱导治疗，完全缓解率可以达到30%甚至更高，这使得部分专家质疑新药时代自体造血干细胞移植的价值和地位。
而新药与传统化疗诱导的临床研究显示，与传统化疗相比，以硼替佐米为基础的治疗方案显著提高诱导阶段高质量缓解率，而移植后缓解率和缓解深度进一步提高。
GIMEMA、IFM2009等四项大型随机对照研究显示，相比不移植，一线自体造血干细胞移植能够明显提高患者VGPR或以上深度缓解的比例。
梅奥诊所的Morie A.Gertz在一篇综述中指出，对于符合移植条件的患者，不给予早期ASCT治疗是不符合诊疗规范的。
2016年ASH会议对3个III期随机临床试验(RV-MM-209,EMN441,GIMEMA-MM0305; n=1302)做了汇总分析。
显示，ASCT和维持治疗均提高了患者的PFS1、PFS2 和OS。
生存最好的为R-ISS I期患者，同时接受了ASCT和/或维持治疗。
《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)》解读
《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》解读摘要《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》关于微小残留病（MRD）疗效标准部分仍参照2016年发表在《柳叶刀》上的国际骨髓瘤工作组（IMWG）多发性骨髓瘤（MM）疗效和MRD评估共识。
大量研究证实MM治疗后的MRD转阴与患者的长期无进展生存（PFS）密切相关，而且越来越多的学者建议在临床试验中将MRD作为PFS的替代终点。
因此，应用二代流式细胞仪、二代测序等方法检测MRD，对于MM患者预后预测、分层治疗等具有重要意义。
由于新药治疗的出现以及各种检测方法自身存在的不足，MRD疗效评估尚存在一些问题，需要血液科医生高度关注。
《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》关于微小残留病（minimal residual disease，MRD）疗效标准部分仍参照2016年发表在《柳叶刀》上的国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group，IMWG）多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）疗效和MRD评估共识[1,2]。
大量研究证实MM治疗后的MRD转阴与患者的长期无进展生存（progression-free survival，PFS）密切相关[1,2,3]，而且越来越多的学者建议在临床试验中将MRD作为PFS的替代终点。
因此，应用二代流式细胞（new generation flow，NGF）、二代测序（new generation sequencing，NGS）等方法检测MRD对于MM患者预后预测、分层治疗等具有重要意义[4,5,6,7,8,9]。
由于新药治疗的出现以及各种检测方法自身存在的不足，MRD疗效评估尚存在一些问题，需要血液科医生高度关注[4,5,6,7,8,9]。
一、新药治疗对多参数流式细胞仪（multiparameter flow cytometry，MFC）检测MRD的影响MFC检测MRD针对MM表面抗原的骨干抗体，包括CD38、CD138、CD45、CD56以及CD19等。
多发性骨髓瘤疗效评估标准
疾病进展 （对未获得CR 的患者）
• 血清单克隆M蛋白水平升高>25%（升高的绝对值必须≥5 g/L） • 24h尿M蛋白增加>25%（增加的绝对值必须≥200 mg/24 h）； • 骨髓穿刺涂片或骨髓活检切片浆细胞比例增高>25%（绝对值增加至少≥0.10） • 现存骨病变或软组织浆细胞瘤增大 • 出现新的溶骨性病变或软组织浆细胞瘤（发生压缩性骨折可能不表明疾病进展） • 排除其他原因引起的高钙血症加重（校正后血钙>2.65 mmol/L或11.5 mg/dl）
在减量或者提前中断治疗之后评价疗效是否充分
在免疫固定转变为阳性之前数月可识别是否复发
定期监测游离轻链可检测是否存在游离轻链逃逸
游离轻链减少≧50%或者治疗后游离轻链浓度为正 常水平对于轻链型淀粉样变性有良好的预后意义。
内部资料，仅供医学药学专业人士参考，未经允许严禁翻印和传播
Jagannath S. Clin Lymphoma Myeloma. 2007；7(8):518-523.
内部资料，仅供医学药学专业人士参考，未经允许严禁翻印和传播
BladéJ. et al. Br J Haematol. 1998 Sep;102(5),1115-23
血清游离轻链（FLC）检测在MM患者中更敏感
正常血清 IgG骨髓瘤
正常血清 IgG骨髓瘤 IgD骨髓瘤 IgE骨髓瘤
游离λ（mg/l） 游离λ（mg/l）
意义
加入缓解标准指南
快速识别治疗是否获 得缓解 评估残留疾病的敏感 性更高 剂量是否减少 早期复发标志物 识别游离轻链逃逸
多发性骨髓瘤诊治指南解读(2018年)
４．症状性骨髓瘤 ：ＮＣＣＮ指南 中对 于症状 性 的骨髓 瘤初 始 治疗主要包括 ３个方 面 ：初始 治疗 、双 膦 酸盐 或狄诺 塞 麦预 防 骨事件 的治疗 以及 支持 对症 治疗 。为 突 出骨 事件 预 防的重 要 性 ，ＮＣＣＮ指南 将其从支持对症治疗 中独立 出来 ，而 ＥＳＭＯ指南 和 中国指南仍 然将骨事件预 防归类 于支 持对症治疗 。
及 入链 ）（Ｌｉ）；⑦ 骨骼 （Ｂ）：ＭＲＩ检查发现 １个 以上 ≥５ ｍｍ病灶。 ３．分期 ：目前指 南均 推荐 采用 ＩＳＳ和 Ｒ—ＩＳＳ分期 系统 ，
具体见表 １。
表 １ ＩＳＳ分期 和 Ｒ—ＩＳＳ分期
蛋白定量 、蛋 白电泳 、血清 免疫 固定 电泳 、２４ ｈ尿蛋 白定 量 、尿蛋
白电泳 、尿蛋白免疫固定电泳、血清游离轻链、全身骨骼低剂量 ＣＴ
检查 、骨髓穿刺及活检 ［活检标本的免疫组化和 （或 ）骨髓流式细
胞学检查 ］、分裂 相的细胞染 色体检查 、浆细 胞 的原 位荧光 杂交
技术（ＦＩＳＨ）检查 ，包括 ｄｅｌｌ３、ｄｅｌｌ７ｐｌ３、ｔ（４；１４）、ｔ（１１；１４）、ｔ（１４；１６）、
南 ，对本病 的最新诊疗指南 进行 解读 。
≥６０％ （Ｓ）；⑥不正常的轻链 比值 ≥１００（累及 Ｋ链 ）或 ≤０．０１（累
一 多发性 骨髓瘤诊 断”剖 、
１．明确诊断所需要完成 的检查 必须检查项 目：血常规 、外周血涂片 、肝 肾功能 、电解质 、肌酐 清除率 、尿酸 、乳 酸脱氢酶（ＬＤＨ）、ｐ －微球蛋 白（ｐ：－ＭＧ）、免疫球
多发性骨髓瘤疗效评价标准
sCR 免疫组化和流式无克隆浆0.26～1.65CR＜5%————0.26～1.65（轻链型）—消失VGPR—+降低≥90%＜100mg/24h差值降低＞90%PR 降低≥50%（基线＞30%且M蛋白和FLC—）降低≥50%降低≥90%或＜200mg/24h降低＞50%（血尿M蛋白—时）缩小≥50%无骨质病变进展MR降低25%～49%降低50%～89%缩小25%～49%溶骨病变数量大小没有增加SD不符合CR、VGPR、PR及PD标准，影像学检查无骨质病变进展或新的骨质病变证据PD*浆细胞比例升高≥25%，升高绝对值≥10%升高≥25%且≥5g/L；若基线M蛋白＞50g/L，则升高≥10g/L升高≥25%且绝对值升高≥200mg/24h若血尿M蛋白阴性，差值升高≥25%，升高绝对值＞100mg/L增大≥25%或新出现软组织瘤增大≥25%或新出现溶骨病变临床*复发#新出现软组织瘤，明确软组织瘤增大新出现溶骨病变，明确溶骨病变进展CR后复发*≥5%再次出现M蛋白新出现浆细胞瘤新出现溶骨性病变*出现浆细胞增生异常相关的高钙血症（校正钙＞2.8mmol/L）连续两次评估#Hb下降≥20g/L，血清肌酐上升≥177μmol/L；软组织瘤和溶骨病变明确增大定义为病灶两垂径乘积较前增大＞50%以上并至少增大1cm2。
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南(2020年版)
1处或多处溶骨性病变
有症状（活动性）多发性骨髓瘤诊断标准
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（2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（sLiM） [ S ] 骨髓单克隆浆细胞比例≥60%d [ Li ] 受累/非受累血清游离轻链比≥100e [M ] MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏
传统的IMWG 疗效标准
21
9.CR 后复发：符合以下之一： （1）免疫固定电泳证实血或尿M 蛋白再次出现； （2）骨髓浆细胞比例≥5%； （3）出现以上PD 的标准之一。
15
意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS） 华氏巨球蛋白血症
AL 型淀粉样变性 孤立性浆细胞瘤（骨或骨外）
POMES 综合征 反应性浆细胞增多症
转移性癌的溶骨性病变
浆母细胞性淋巴瘤
单克隆免疫球蛋白相关肾损 害（MGRS）：MGRS是由于单克隆免疫球蛋 白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能 损害，需要肾脏活检证明是M蛋白或其片段通过直接或间接作用所致。
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南（24020年版）
共识更新
5
二、诊断标准
6
（一）无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准 （需满足第3 条+ 第1 条/第2 条）
• 1.血清单克隆M 蛋白≥30 g/L，24 h 尿轻链≥0.5 g • 2.骨髓单克隆浆细胞比例10%~59% • 3.无相关器官及组织的损害（无SLiM-CRAB等终末器官损害表现）
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骨髓瘤指南共识解读：多发性骨髓瘤的疗效评估（全文）MM疗效评估指标概述多发性骨髓瘤（MM）的疗效评估体系最初是来自欧洲骨髓移植协作组（EBMT）的疗效标准，之后，国际骨髓瘤工作组（IMWG）采纳了这一标准，并做了一定程度的修订。
中国多发性骨髓瘤诊治指南也基本上参考IMWG的疗效标准，并且原则上建议在治疗期间，每隔30-60天进行一次疗效评估。
骨髓瘤的疗效评估相比白血病要复杂很多，主要是因为骨髓瘤的生物学特点比较特殊，骨髓瘤细胞在骨髓里面的分布是局灶性的，它的评估指标大体上可以分为三个部分，肿瘤细胞分泌产物、肿瘤细胞、整体影像学。
肿瘤细胞分泌产物看M蛋白，治疗以后M蛋白数量下降，下降的比例可作为疗效评估的一个重要基石。
但是精确检测M蛋白并不容易，因为会有多克隆正常浆细胞分泌的免疫球蛋白混杂其中。
M蛋白的检测方法进行M蛋白定量最常见的方法就是免疫比浊法，其原理是当可溶性抗原与相应抗体特异结合，二者比例合适时，在特殊的缓冲液中它们快速形成一定大小的抗原抗体复合物，使反应液体出现浊度。
利用现代光学测量仪器对浊度进行测定从而检测抗原含量。
它的优点是简便、快速。
缺点是测得的结果为免疫球蛋白的总量，所以没有办法区分它是单克隆的，还是多克隆的免疫球蛋白。
而血清蛋白电泳能够克服这一缺点，测定时可以进行M蛋白比例的计算。
对于IgG型MM，如果在血清蛋白电泳上出现M蛋白条带，M 蛋白条带的定义是高与底之比大于2，就可以认为它是M蛋白的片段，即单克隆的免疫球蛋白。
计算血清M蛋白就是用总蛋白乘以M蛋白在整体当中所占的比例。
对于轻链型MM，轻链分子量较小，容易进入尿液，所以轻链型MM疗效判断应该着重进行尿液检测，它的计算跟血中M蛋白类似，先测得24小时尿的总蛋白量，然后再乘以尿蛋白电泳当中M蛋白片段的比例，即得出24小时尿M蛋白的量。
有的中心不能进行尿蛋白电泳的检测，可测定替代尿M蛋白的量进行评估，即受累型尿轻链浓度，乘以24小时总尿量，得出来替代尿M蛋白的量。
对于IgA型MM，M蛋白有时会从γ区向β区偏移，这时测定M蛋白片段的比例，就不是很准确了。
对于M蛋白水平比较低的MM，测定时也不可避免的会混有多克隆的免疫球蛋白。
MM疗效评估标准中对M蛋白水平的要求微小缓解（MR）在最初EBMT的疗效标准中存在，后来IMWG 删掉了这一条标准。
再后来研究发现在复发难治患者中，如果能获得MR，还是会有临床获益。
所以这条标准又继续保留，在中国的疗效标准当中，MR也是保留的。
其定义为血中M蛋白减少25%-49%，尿轻链或者尿M蛋白减少的比例大于50%，但是不足90%。
同样软组织浆细胞瘤也要减少25%-49%，并且没有溶骨性病变新发。
完全缓解（CR）指血和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞比例≤5%，值得注意的是判断CR不能只看血尿免疫固定电泳转阴，还要进行骨髓的检测。
既往研究显示，高达14%的患者免疫固定电泳（IFE）阴性时骨髓浆细胞比例大于5%。
所以评估CR时要做骨穿。
非常好的部分缓解（VGPR）定义为血清和/或尿免疫固定电泳阳性但血清蛋白电泳检测不出，或血清M蛋白降低≥90%并且尿M蛋白<100 mg/24h。
IgG以外的类型，M蛋白量偏低，或者IgA形成二聚体等，常导致M蛋白水平被低估，单纯依赖PEP会夸大疗效，需要注意结合尿M蛋白结果。
在仅FLC可测的患者：VGPR为受累FLC与非受累FLC之间的差值减少≥90%。
部分缓解（PR）定义为血清M蛋白减少≥50%，和24h尿M蛋白减少≥90%或降至<200 mg/24h；如果血清和尿中M蛋白无法检测，要求受累游离轻链（FLC）与非受累FLC之间的差值减少≥50%；如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，并基线骨髓浆细胞比例≥0.30时，则要求骨髓内浆细胞数目减少≥50%；除了上述标准外，如果基线存在软组织浆细胞瘤，则要求浆细胞瘤大小缩小≥50%。
仅在M蛋白、FLC不可得的情况下，通过骨髓PC比例确定疗效。
疾病进展（PD）需要注意的是评估疗效时作为基线的是治疗之前的M蛋白水平，但是评估疾病进展的时候，需要对照的是治疗以后的最低水平。
如果治疗以后的最低水平上升比例≥25%，我们就评价为疾病进展。
原则上所有结果需要在开始新的治疗前2次评估。
另外如果治疗以后疗效一直不是特别好，血M蛋白始终>0.5g/dL。
那么原则上它只要升高>1g/dL就可以定义为疾病进展。
从CR复发只有在研究终点是无病生存时间（DFS）的时候才会运用它。
CR患者进展的标准必须像VGPR等患者一样，当肿瘤负荷增加达到一定数值，才可定义为PD，仅仅IFE转阳是不够的。
MM疗效评估注意事项确定CR时，除了看血尿以外，一定要注意做骨髓检测。
在确定其他疗效层级时，还要注意血、尿M蛋白下降的标准要同时达标。
此外，若患者做疗效评估时，血、尿M蛋白下降达到了PR标准，但是患者骨髓中浆细胞比例却没有明显下降。
这时该如何评估疗效呢？根据指南疗效标准在判断患者是否达到PR或VGPR 时，不需要做骨穿，因为骨髓中浆细胞比例分布不均，有时浆细胞比例会出现一些波动，这种情况下要以血、尿M蛋白作为判断疗效的标准，不需要特别考虑骨髓浆细胞比例的问题。
M蛋白检测注意事项2006和2016 IMWG指南均提到，IgA型的单克隆免疫球蛋白有时会从γ区漂移到偏向于β型的区域。
这时血清蛋白电泳就不能准确的测定M蛋白水平，可以用免疫比浊法测定的免疫球蛋白量作为替代。
需要注意的是假如治疗之前用的IgA的免疫比浊法进行免疫球蛋白的定量，后面再做疗效评估的时候，还是要继续使用免疫比浊法。
不能够交叉使用，前面用的M蛋白的量，后面用的IgA的量，这种方法是不准确的。
再就是尿M蛋白，指南提到常规测定尿轻链的方法不如测定尿蛋白--电泳的方法准确。
所以如果条件允许，尿M蛋白的检测还是尽量采用尿蛋白电泳的方式进行定量。
此外，为什么疗效评估时，比如PR要求患者的血M蛋白下降比例超过50%，而尿M蛋白下降比例超过90%。
这都是有前期研究依据的，梅奥诊所曾对平台期的一些患者进行数据分析，结果显示，在这个平台期间，血、尿M蛋白都会发生一系列波动，血M蛋白波动的区间大约是8%，尿M蛋白波动的区间高达36%。
该变异性数据表明，为了对M蛋白的减少有95％的置信度，血M蛋白应降低28％，尿M蛋白应降低63％。
所以在做血、尿M蛋白评估时，它下降的比例要求是不一样的。
这也提示在整个随访过程中，患者的尿M蛋白可能波动范围比较大，在评估疗效时不能只评估某一个点的M蛋白水平，而是要看整体的变化趋势。
复发/进展MM再诱导时机与M蛋白水平相关MM并不是一旦发生疾病进展就需要立即再诱导治疗。
如果疾病发生复发/进展，再诱导的时机有两种，一是出现临床复发和进展。
二是出现显著的M蛋白的进展，单纯的生化疾病进展，不是绝对的再诱导治疗的指征。
在一些患者中，骨痛可能是疾病复发的唯一症状。
然而，无足够影像学证据的单纯骨痛尚不足以确诊疾病复发/进展。
病例介绍具体看一个临床病例，男性患者75岁，入院于2014年7月14日，主诉是腰痛半年，乏力一月余，在外院做的PET-CT，提示有全身多发的骨质破坏，有部分腰椎出现了周围的软组织肿块，SUV值轻度升高。
既往有陈旧性肺结核，有乙肝病毒携带病史，还有下肢静脉功能不全的情况。
血常规提示他有贫血，血红蛋白(Hb) 79g/L，白细胞轻度下降2800，血小板15万。
生化检查提示白蛋白下降，球蛋白升高，肌酐、血钙、乳酸脱氢酶都是正常水平。
β2-MG水平明显的升高为11.9mg/L，提示肿瘤负荷相对较高，IgG 52g/L也较高。
血M 蛋白最后定量是41.2g/L，24h尿λ轻链为2.7g，单克隆λ条带。
骨髓检查浆细胞53%，流式也提示克隆性浆细胞，染色体和FISH检测都未见明显异常。
最后该患者诊断为多发性骨髓瘤，尿λ轻链DS III期A ，ISS III期，R-ISS II期。
治疗经过患者入院时，乙肝病毒DNA是阳性的，所以先进行抗病毒治疗几天，然后考虑他是高龄患者，且倾向于口服药物治疗，又没有明显的遗传学高危因素。
给该患者给予RCD（来那度胺+环磷酰胺+地塞米松）的治疗方案。
治疗一个月以后，IgA从52g/L下降到15g/L，血M蛋白定量从41g下降到12g，下降比例超过50%。
24小时尿λ轻链从2.7g下降到0.45g，下降比例超过50%，但是不足90%，即患者治疗一个疗程后获得MR。
三个疗程以后，患者血M蛋白已经测不到，尿免疫固定电泳已经转阴，患者获得VGPR。
7个疗程以后，血、尿免疫固定电泳都转阴，骨髓浆细胞比例为1%，且流式分析显示为正常浆细胞表现，即治疗7个疗程后已经没有明显的克隆性浆细胞存在，疗效评估为CR。
之后患者继续接受近一年11个月的治疗，血清游离轻链的比值已经下降到正常值，此时疗效评估为严格的完全缓解（sCR）。
MRD检测的必要性和可行性随着新药的广泛使用，80%以上多发性骨髓瘤（MM）患者都能达到非常好的部分缓解（VGPR），而目前的疗效评估标准中，即使患者达到了完全缓解（CR），其肿瘤残余还是高达108。
研究显示患者缓解程度越深，预后越好，随着免疫治疗时代的到来，患者的缓解深度得到了进一步提高，患者的预后也越来越好，对疗效评估标准的要求也越来越高，所以现阶段需要一些更敏感的检测手段。
既往研究显示，5%的CR患者采用免疫组化检测，骨髓内可发现克隆性浆细胞；29%的CR患者采用PET-CT检测，微小残留病（MRD）呈阳性；31%的CR患者采用寡核苷酸探针法(ASO-PCR)检测，MRD 阳性；58%的CR患者采用新一代测序（NGS）检测，MRD阳性；51%的CR患者采用新一代流式（NGF）检测，MRD阳性。
上述技术尽管可操作性不一，但在临床已进行验证，所以目前检测MRD是可行的。
MRD检测方法分类及MRD疗效标准定义目前MRD检测手段主要分成两大部分，一是针对肿瘤细胞的检测手段，包括多参数流式细胞术（MFC）、ASO-PCR、NGS；二是整体检测手段，包括正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、磁共振成像（MRI）。
IMWG2016对MRD疗效标准进行了定义，持续MRD 阴性：NGF或NGS检测骨髓MRD阴性并且影像学检测阴性，至少间隔1年两次检测均为阴性；流式MRD阴性：EuroFlow标准(或者等效方法)，检测敏感度为10-5 ；测序MRD阴性：LymphoSIGHT平台(或者经过验证的等效方法)进行DNA测序, 检测敏感度为10-5-10-6；原有影像学阳性的MRD阴性：要求NGF或NGS检测MRD阴性，并且原有PET-CT上所有高代谢病灶消失，或者病灶标准摄取值（SUV）低于纵隔血池，或者低于周围正常组织的SUV值。