肱骨骨折诊疗指南

肱骨近端骨折

【概述】肱骨近端骨折系指肱骨头骨折及肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折及肱骨大、小结节骨折。

【诊断】

1．局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。

2．需拍正侧位x线片。有时正位片显示骨折并无明显移位，．但在侧位片上却可看到有明显的成角畸形。如因疼痛而上肢不能上举者，可采用经胸投射法拍片。

【肱骨近端骨折的Neer分型】

I型：无移位或移位

Ⅱ型：解剖颈骨折（2部分骨折）

Ⅲ型：外科颈骨折（2部分骨折）

Ⅳ型：大结节骨折（2、3、4部分骨折）

V型：小结节骨折（2、3、4部分骨折）

Ⅵ型：骨折脱位型（2、3、4部分骨折及累及关节面的骨折）

【治疗】

1.无移位骨折一般采用保守治疗，如三角巾悬吊等。1～2周肿胀消退，疼痛缓解后即开始功能锻炼。

2．解剖颈骨折易发生肱骨头缺血坏死，保守治疗效果多不佳，可考虑切开复位及内固定，对老年人或难以复位固定的骨折可考虑一期行关节置换。

3．外科颈骨折首选闭合复位治疗。对无移位骨折，用三角巾悬吊。外展型骨折不必复位，三角巾悬吊或石膏固定。内收型骨折，手法复位后外展位固定。粉碎骨折如移位不大也可保守治疗。对骨折移位明显，手法复位困难或有软组织

嵌入时，可选择手术切开复位及内固定。

4．大结节骨折单纯大结节骨折常有明显的移位，手法复位困难，可行切开复位内固定。如系肩关节脱位合并大结节脱位，肩关节复位后大结节常自发复位。

5．小结节骨折少见。多合并关节后脱位。骨块小可行保守治疗。若内旋受限，可行手术复位固定。

6.3部骨折和4部骨折手法复位困难，应行切开复位、简单固定，尽量保留肱骨头血运。如发生肱骨头坏死，必要时可行关节置换。

7．骨折脱位根据骨折脱位情况决定，2部骨折脱位首先行闭合复位，必要时进行切开复位。3部骨折脱位多考虑手术。4部骨折脱位、累及关节面或关节头劈裂时可考虑关节置换。

肱骨干骨折

【概述】肱骨干骨折多见于青壮年患者，发生率占全身骨折的1％～1.5%。

【诊断】

1．有外伤病史，局部肿胀、瘀斑和畸形都比较明显。轻微外伤即产生骨折时，应怀疑病理性骨折。

2．肱骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。肱骨中下1/3骨折容易并发桡神经损伤，应检查有无腕下垂，伸指、伸拇和外展拇指功能是否丧失，并详细记录。

3．拍正侧位X线片，上1/3骨折的骨折线在三角肌止点的近端，肱骨上段处于内收位，中1/3骨折的骨折线在三角肌止点的远端，肱骨上段处于外展位。

’【治疗】肱骨干骨折复位要求不高，接触面达1/4～1/3、成角畸形不超过50都可以获得良好的功能和外观的恢复。多次复位是肱骨干骨折骨不连接的原因之一。

1．非手术治疗

(1)U型石膏夹

(2)悬吊石膏

(3)胸肱石膏

(4)尺骨鹰嘴突牵引

后两种方法已很少应用。

2．手术治疗手术指征：

(1)骨折断端间有软组织嵌入。

(2)开放性骨折有条件的在清创时即行内固定。

(3)已产生骨不连接者。

(4)复位位置不满意，希望能达到解剖复位者。

内固定方法很多，有各种接骨板、螺丝钉以及交锁髓内针等。

3．并发症的处理桡神经损伤以观察为主，但应使用肌电图随访观察神经恢复情况。大部分患者预后良好。

肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是小儿常见的一种骨折，多发生于10岁以下。

【分型】根据暴力来源和移位情况，可分为伸直型和屈曲型。跌倒时，肘关节半屈或全伸位、手掌着地，暴力经前臂向上传递而达肱骨下端，使肱骨髁上最薄弱处发生伸直型骨折。其骨折线从前下方斜向后上方，骨折近端移向前方，而骨折远端移向后上方，骨折处向前形成成角畸形；当跌倒时肘关节屈曲、肘后着地，暴力由肘部传至肱骨下端时，发生屈曲型骨折。其骨折线由后下方斜向前上方，骨折远端向前上方移位。

【合并伤】伸直型骨折近端向前方或侧方移位，可压迫或挫伤肱动脉、正中神经、桡神经。血管损伤后可并发前臂肌肉缺血性挛缩，导致“爪形手”畸形。

【临床表现】肘部明显肿胀变形，有时出现皮下淤血和皮肤水疱。伸直型骨折时，鹰嘴与远侧骨折片向后方突出，骨折近侧端向前移，外形上似肘关节脱位。但骨折时仍保持肘后三角的关系。合并肱动脉损伤时，桡动脉搏动消失。X 线片可以明确诊断。

【治疗】

1．对无移位或移位小不影响功能的肱骨髁上骨折，可用三角巾固定。移位明显者需行手法复位和石膏固定。

2．伸直型骨折复位时，用对抗牵引解决重叠移位，同时必须将骨折远端推向桡侧，防止肘内翻。复位后，石膏固定，肘关节屈曲900。固定后，应密切注意末梢血液循环、手指的感觉和运动情况。手法复位不成功，或因骨折部肿胀

和水疱严重无法进行复位时，可行前臂皮牵引或尺骨鹰嘴部骨牵引，经垂直牵引复位。如上述疗法失败，或为陈旧性移位骨折，或疑有血管、神经断裂者，应及时切开探查。

3．屈曲型骨折治疗原则与伸直型相同，但复位的方向相反。复位后，用石膏托固定，肘关节置于半伸位或伸直位，一周以后改为功能位。

肱骨髁间骨折

【概述】此类骨折多见于成年人。因成年人肱骨下端发育较好，外伤情况下一般不易引起骨折，而是呈现出肘关节脱位的特点。若暴力较强，可出现该处骨折且多呈粉碎状，单纯髁间骨折并不多见。

【诊断要点】

1．外伤史，明显肿胀、瘀斑，肘后三角关系被破坏。 2．注意远端肢体有无血液循环障碍和神经损伤迹象。 3．阅读X线片，注意分型特点：

I型：无移位。

Ⅱ型：内、外髁分离，但无旋转。

Ⅲ型：内、外髁分离并有旋转。

Ⅳ型：粉碎性骨折，分离明显，关节面破碎。

【治疗】

1．工型可用石膏托固定，避免肢体进一步肿胀后压迫血管，去除石膏后早期锻炼。

2．Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型宜做切开复位内固定。