肺部肿瘤影像诊断

肺部肿瘤分良性肿瘤和恶性肿瘤（肺癌），肺部的良性肿瘤包括支气管和肺的真性肿瘤、腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤等。支气管、肺良性肿瘤的细胞分化和形态与正常细胞相似，肿块大多有包膜，和周围组织分界清楚，边缘光滑、整齐，呈圆形或椭圆形，多为实体病变。

一、前言

这是在新英格兰杂志上提供的一张经典的胸部影像，一位 72 岁男性患者，因进行性呼吸困难和咳嗽就诊，既往于 15 岁开始吸烟，每日 1 到 2 包，胸片显示右侧胸部可疑病变，进一步胸部 CT 显示大疱性肺气肿，同时右肺中叶结节改变，同时患者还携带有烟草，活检证实右肺中叶为非小细胞肺癌，这张胸部 CT 展示的吸烟相关性肺部疾病。临床医生在工作中应宣传吸烟的危害，鼓励戒烟。

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，近年来我国肺癌的发生率呈明显上升的趋势，部分地区肺癌的发病率和死亡率已占各种恶性肿瘤的首位。预计到 2025 年我国每年死于肺癌的人数将接近 100 万，肺癌的发病年龄主要在 40 到 80 岁之间， 70 岁为高峰，男性居多。但是近年来肺癌的发病年龄较前明显提高，有学者提出肺癌的发病年龄较前提高 5 到 10 岁，临床上也偶然能够看到 20 岁到 30 岁之间的肺癌患者。同时女性的发病率也较前增加，其增长速度要快于男性的发病率。

二、肺癌的病理及临床表现

（一）病理类型

病理及临床表现和影像学是一致的，不同的病理类型其选择的治疗方案和预后也是不同的。通常分为非小细胞癌和小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌在我国大约占肺癌的 80% ，它还分为鳞癌、腺癌和大细胞未分化癌，其中鳞癌最常见，约占 40% ，多发生在段支气管， 80% 发生于男性，生长较慢，转移较晚。腺癌占 30% ，以女性较为多见，多发生在外围小支气管，其发展速度快慢悬殊。大细胞未分化癌多发生在肺的外周，恶性程度较高，以前它的发生率仅次于鳞癌，但随着腺癌的发病率增加，相应其发病率较前降低。小细胞肺癌常常发生在大支气管、生长较快、转移较早。另外一种特殊的类型就是复合癌，它是指同一肿瘤内可以有两种类型的癌细胞，其中以腺鳞癌多见。

（二）临床表现

大部分因不适就诊后诊断肺癌的患者常为晚期，早期患者多为意外体检发现，患者的临床表现有局部症状，如咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、气急等，也可以有全身症状，如发热、消瘦、恶液质等。同时部分患者还可表现出副癌综合征，这种副癌综合征的症状和体征表现于胸部以外的脏器，它不是肿瘤的直接作用和引起，可出现在肺癌发现前后，如内分泌神经肌肉、结缔组织、血液、血管等异常改变。肺外侵犯和转移的表现以骨骼、颅内、肝脏、肾上腺等受到肿瘤转移侵犯后所产生的相应症状。

三、肺癌的影像学诊断

肺癌的影像学评价方法有胸片、胸部 CT 、核磁共振成像（ MRI ）、血管造影以及核素扫描等。

（一）胸部 X 线检查

X 线是临床上发现肺癌的重要手段，它简单经济、空间分辨率高，提供诊断信息量大，同时也积累了丰富的临床经验。肺癌的胸片表现为在肺门或肺叶存在结节或团块影，其中直径小于等于 3 厘米的肿块称为结节，大于 3 厘米时称为团块。同时也可能存在肺部的浸润胸膜渗出、肺不张或膈肌升高等。

根据肿块所处的位置将肺癌还分为中央型和周围型肺癌，其中中央型肺癌系起自三级支气管以内的肺癌，病理组织分型多数为鳞癌，也可为未分化癌，腺癌比较少见。临床上患者可表现有咳嗽，其中以刺激性干咳多见，咯血以及胸痛低热等，胸片上的直接征象有肺门肿块、支气管狭窄以及间接征象中阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张等。

1 、中央型肺癌

这是中央型肺癌的几张胸部正位片，可见到巨大的右肺门团块影，右上肺团块影。肺门肿块导致阻塞性肺不张，形成典型的 S 形改变，但是临床上典型的 S 形改变并不是很常见。

2 、周围型肺癌

周围型肺癌是指起自三级支气管以下，呼吸细支气管以上的肺癌，以腺癌、鳞癌多见。早期可表现为局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡。到中晚期肿块增大，密度增高呈圆形或类圆形，边缘清楚

呈分叶状，有切记或短毛刺。当肿块中心坏死物经支气管排出时可形成癌性空洞，这种空洞多为厚壁偏心，内壁不规则的，当癌肿侵犯胸膜时还可以出现胸腔积液的表现。这些征象在同一病例中可能并不同时出现，根据病变的形态大小、边缘征象、病变内部的特点以及临近组织的 CT 表现对绝大多数的周围型肺癌可以作出可疑的诊断，然后通过 CT 导引下经皮穿刺肺活检或支气管镜肺活检，取得组织病理以最终明确诊断。但是对于部分患者拒绝有创检查，或者有创检查仍不能取得组织标本的，短期应定期复查。

下面是几张周围型肺癌的胸部正位片，箭头所指为左下肺癌结节影，病理证实为肺癌。右肺下叶肺癌，可见毛刺改变，右肺上叶肺癌，在临床上很少见到双肺原发肺癌，可以为同型也可为不同病理类型。

3 、弥漫性肺癌

肺肿瘤在肺内弥漫性分布，病理类型多为腺癌的一种特殊类型，细支气管肺泡癌，可为多发结节型，表现为分布在一叶、多叶或两肺多发粟粒大小的结节病灶。也可表现为肺炎样型，即癌组织导致一叶、数叶或两肺多发肺实变，大体病理形态类似大叶性肺炎。

（二）电子计算机体层显像 ( CT )

CT 目前也广泛应用于临床，它的分辨率和定性诊断准确率大大高于一般的 X 光机，胸部 CT 与胸片比图像没有重叠，能够发现肺内隐蔽部位的病变，如脊髓纵隔旁、心脏后方以及心隔角等处的病变，同时还能发现肿块内的坏死、脂肪组织以及钙化等。另外通过强化扫描可观察肿块的强化程度，观察病变血供，并通过高分辨力扫描可以显示肿块边缘的细微改变及其与周围肺组织的关系，从而综合判断恶性病变的可能。胸片尤其是正位胸片有一些隐蔽区，如肺尖或心影后、肺门等部位的小结节影，可能被漏诊，胸部 CT 可明显减低漏诊的可能。

这是一张基本正常的正位胸片，在侧位片上可以见到心影后有一个空洞样的病变。胸部 CT 证实了右下叶空洞病变。

这是一张后前位胸片，显示了右上叶支气管肺癌，胸壁是否受累不能确定。胸部 CT 证实胸壁受累，淋巴结没有肿大。

中央型肺癌在 CT 上的表现与胸片相似，直接征象表现为肺门肿块、支气管狭窄等改变，间接征象表现为支气管阻塞后形成的阻塞性肺炎、阻塞性肺不张等，其他还可以有肺门或纵隔淋巴结肿大，肺血管改变胸腔积液以及内部转移等。这些直接征象和间接征象与胸片基本一致，但对于病变的轮廓更为细致。

这位患者的胸片和 CT 扫描均显示为右中叶肿瘤，P 淋大血管，曾有医生认为不能手术治疗，但是结合患者的临床表现也进行了开胸手术，手术证实肿瘤为 T2N0 期。三年后复查胸片显示无肿瘤复发，并且患者在 12 年后能无病存活。

周围型肺癌的 CT 表现也同胸片相似，表现为毛刺、分叶等，但是它的瘤体内部的 CT 表现更为清晰，如空泡征、充气支气管征、钙化、强化、空洞等，同时还可以见到肿瘤邻近结构的 CT 表现，如胸膜的改变，邻近血管及支气管的改变。