2015年病历质量检查情况通报解析
2015年9月医院医疗质量考评汇总分析
2015年9月医院医疗质量考评汇总分析质控部2015年9月我们对全院临床科室和临床相关科室及行政职能部门进行常态化医疗质量考评。
本月临床被扣38.51分，扣迟交病历费6217元（未含因电子病历运行不畅导致的病历迟交）款6217元；临床相关科室被扣4.14分；行政职能部门被扣0.6分；合计扣质量43.25分，扣病历费6217元。
总体情况看，临床科室管理急需改进，行政职能部门有待加强，而临床相关部门相对较好。
从临床科室的情况看，主要是各科室普遍存在运行与出科病历完整性、规范性、及时性差，医嘱签名规范性、院感控制、护理质量不符合规范等现象；内科系列科室中，失分情况普遍高于外科系列。
而外科系列出科病历主要表现在对性别，患侧（侧别描述）、病历漏查体，不规范，家族史不详，诊疗计划不全，诊断依据不足，首次上级医师查房与首次病程记录雷同，检验单的未记录及分析的缺陷。
另外，较为普遍的还有病人满意度不够高。
临床相关科室主要存在：临床科室对该部门的满意度普遍降低；门诊医师存在门诊病历书写不规范，处方存在未写诊断、剂型、用法、涂改等现象；行政职能部门普遍存在履行职责不全（我们已根据职能向各职能部门提出了具体建议和意见）；怕“得罪人”，缺乏职能必须的督促检查环节。
现将各科室缺陷情况汇总分析如下：一、临床科室外一科：总扣60分，折后扣9分；扣迟交病历1327元。
1、核心制度：扣1.5分。
2、运行病历：扣1.9分。
（1）36床李文陶—周道洪 14/9入，医嘱：临时中缺护士签名；15/9缺执行人签名；无长期医嘱；病历：婚育史、家族史不详细；缺：离院责任书（2）14床叶光兰—林陈 18/9入，医嘱：临时中缺护士及时签名；病历：空“工作单位栏”；婚育史及家族史不详细；缺：离院责任书、授权委托书。
（3） 30床刘胜光—王文舫 19/9入病历：婚育史及家族史不详细，错别字：“无水脉冲”病程：首次中诊疗计划不全面（手术计划？拟请会诊？），入院记录与病程书写时间不规范；医嘱：缺长期和临时医嘱。
2015年上半年医疗高质量检查情况通报
2015年6月份半年病历质量检查情况通报根据区卫计委病历质量检查结果，现将2015年上半病历质量检查中发现的问题通报如下，请各单位认真讨论，并将整改措施上报医政科。
一、全区各医疗单位普遍存在的问题1、核心制度落实不到位，临床医务人员根本未掌握。
2、院感管理，药事管理与抗菌药物使用管理落实不到位。
抗菌药物使用强度均超标，请各单位领导引起重视，按规定使用。
3、处方规化管理与病历文书管理：大局部单位无门诊病历或填写不完整，成在安全隐患。
4、病历首次病程记录诊断依据与鉴别诊断记录不详细，无鉴别要点。
5、三级医师查房制度落实的不好，三级医师查房流于形式，上级医师不认真查看下级医师病历，病程记录容简单，无涵，上级医师对诊疗方案未与时进展评价审核签字；局部单位缺少科主任查房和上级医师查房；运行病历病程记录打印不与时。
6、知情谈话记录无告知容患者先签字，或医患沟通记录与时填写，填写后字迹潦草，有的字不能认识，项目填写不全。
7、无医师交班本或填写项目不全。
8、无危急值登记本与病程无危急值记录，个别危重病例无讨论与抢救记录。
9、出院指导未提供膳食营养指导与带药医嘱和复诊时间。
二、问题分析1、从检查情况看，存在问题较多的单位最主要的原因领导对落实核心医疗制度认识不到位；客观原因是单位医务人员少病人多、工作量大。
2、质控活动与记录情况:大多数单位质控小组名存实亡，没有活动。
有的单位虽有质控记录，但容虚假，不是实际操作以后的记录，所以质量控制了，而医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。
三、整改措施1、病历书写记录格式从2015年7月1日起按《病历书写规》新版本〔2014〕执行。
2、要求各单位对照上述问题，进展认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后的工作中防止出现类似问题。
四、医疗质量检查详细如下：1、保福卫生院：-8〔无住院病历〕核心制度：有核心制度，并认真落实。
抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握回答模糊不清掌握不全扣1分。
2015年第二季度医疗质量分析及改进措施
2015年第二季度医疗质量检查分析及改进措施综合各科室的医疗质量问题，总结如下：一、存在问题：（一）出院病历上交归档不及时，临床路径开展不力，这是一个普遍存在的现象。
（二）抗菌药物的应用不合理。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。
（三）住院病历书写中还存在的问题。
1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。
2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。
（四）某些医疗管理制度还有落实不到位个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。
二、整改措施：（一）积极督促出院病历在7天内归档.积极开展各科室相关的临床路径。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。
3、加强病案质量的管理。
在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
严格执行各项医院感染管理制度。
进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。
进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
2015年病历质量检查情况通报
2016年一月份病历质量抽查情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2016年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。
具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行.二、抽查结果1、共抽查1月份归档病历21份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历15份，平均分95.90分，外科系统归档病历9份，平均分92.10分。
具体情况如下:内科系统：第一名内一科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名内三科科抽查3份病历，平均分97.2分；第三名内二科抽查5份病历，平均得分96.30分；第四名理疗科抽查3份病历，平均得分96.00分；外科系统：抽查9份病历，平均得分91.20分；2、各科病历质量相对较好的人员：3、病历质量较差的：三、存在问题病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。
3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。
2015年度医疗质量检查自查汇报材料
2015年度医疗质量检查自查汇报材料2015年度医疗质量安全检查汇报材料二零一五年八月医疗质量安全检查汇报材料2015年以来，XXX继续坚持“以人为本，服务公司，奉献社会”的办院宗旨，不断改进提升医院管理质量和服务质量，注重培养员工优质服务意识、安全质量意识，强化措施的落实效果。
医院工作平稳推进，没有出现医疗差错事故。
一、医疗质量管理方面通过强化核心制度的落实，及时进行督导，医院的整体医疗质量不断提升。
1、重点科室完善预警机制，建立了不良事件管理制度，同时完善知情同意制度、手术安全核查制度、术前讨论制度、重大手术审批制度等，有效降低手术风险，保证病人安全。
各科室能够认真执行并落实危重病人报告制度、请会诊制度等核心制度。
主管领导定期参加科室交班和业务查房,严格交接班制度的落实，对危重、疑难及新入院患者进行重点交接，规范交接登记书写行为。
并帮助协调和解决存在问题。
2、严格执行病历书写相关制度，实行两级质控管理，医院每月至少两次到科室对运行病历进行检查，发现问题及时通报科主任和主管医生进行整改。
科主任和质控科对每一份出院病历按照《病历书写规范》认真检查打分，对存在问题的病历返回医生，由本人重写。
医院每月不定期随机到病案室抽取出院病历抽查病历质量，进行评估。
2对病历质量管控较好的科室和个人给予表彰，对存在的问题进行通报，对个别存在重大缺陷的病历予以批评并给予经济处罚。
3、结合医院工作特点，有针对性地对医务人员进行业务培训。
上半年对医务人员进行了新版心肺复苏术、气管插管术、心脏除颤术等急救操作和理论的培训及考核，合格率达到100%；医务科护理部共同到科室组织现场急救演练，锻炼医护应急反应能力。
4、医院现完成临床路径管理病种10个。
对入径科室人员进行了培训，督促并检查科室入组情况、分析出现的问题，及时进行归纳总结。
二、护理工作方面：1、调整了优质护理服务领导小组，加大了后勤部分和辅助科室对护理工作的撑持和保障。
医疗质量检查分析、总结、反馈
医疗质量检查分析、总结、反馈医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。
但是在检查中也发现了许多问题。
本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。
2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。
大病历首页缺乏患者签名认可。
确诊诊断、补充诊断不及时。
3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。
辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。
到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。
4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。
上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。
5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。
6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。
另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。
二、整改措施1、加强XXX医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的研究。
2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。
2015年病历质量检查情况通报
2016年一月份病历质量抽查情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2016年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。
具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行.二、抽查结果1、共抽查1月份归档病历21份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历15份，平均分95.90分，外科系统归档病历9份，平均分92.10分。
具体情况如下:内科系统：第一名内一科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名内三科科抽查3份病历，平均分97.2分；第三名内二科抽查5份病历，平均得分96.30分；第四名理疗科抽查3份病历，平均得分96.00分；外科系统：抽查9份病历，平均得分91.20分；2、各科病历质量相对较好的人员：3、病历质量较差的：三、存在问题病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。
3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。
2015年医疗质量第二季度分析报告
2015年医疗质量第二季度分析报告第一篇：2015年医疗质量第二季度分析报告舞阳县中医院医疗质量分析报告会议内容：2015年第二季度医疗质量分析会会议地点：三楼会议室参加人员：罗院长刘国庆郑家麒李秋菊陈耀光宋红红朱丽霞各科室主任、护士长及部分医师医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。
医疗质量和医疗安全是医院的生命线,是医院管理中的头等大事。
特别是《侵权责任法》实施以来呈现出“纠纷多、类型广、索赔高、处理难”的特点，医疗安全形势比以往严峻了。
然而，不容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。
我们医院领导非常重视此项工作。
下面就医疗质量引起纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。
一、引起纠纷的多见原因1、工作责任心不强，不认真表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的,等管你的医生来了再说；对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的抢救时机以及应急能力不强等。
2、对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。
经管医生未做到有效的沟通，特别是一些危重患者，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷3、医患认识上差异主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治愈的美好愿望，同时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。
特别是一些危重患者，情况危急而医务人员表现出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同情心。
4、不认真执行规章制度表现为不很好的执行首诊负责制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等十三种核心制度。
2015年第二季度终末病历质量检查总结分析
2015年第二季度终末病历质量检查总结分析本季度检查终末病历1824份，缺陷例数201份，缺陷比11.0%，比上季度有所上升。
主要存在共性问题如下：一、1、用笔颜色不合要求2、身份证空3、入院病情未填写4、医师手签名未签5、出院医嘱执行护士未签名与时间6、住院医师、质控护士、质控医师空二、手术科室存在问题：1、手术分级空2、手术记录手术者未签名3、外伤原因未填写或者不规范4、漏填门诊诊断5、无病情评估单或漏签名6、病理结果未及时归档7、会诊医师未签名三、非手术科室存在问题1、中毒外因未填2、出院医嘱医师未签名3、编码错误、漏编码4、漏填写门诊诊断5、皮试时间与医嘱用药时间不符6、路径表单医师未签名缺陷原因分析：一、病案书写规范培训不到位科室对低年资的医师未进行严格书写培训，也未指定带教医师认真带教，一些没有资质的医师填写首页，书写病程，以致出现书写规范的基本要求都出错。
二、信息系统不完善身份证漏填最突出科室是骨科，原因是第一时间到住院处办理入院手续，如果身份证未带未刷卡，到科室后科室完善保存不了。
三、监管不到位无论是院级质控还是科级指控都未起到约束作用，病历缺陷频发。
四、法律意识淡薄医师重视程度不够未意识到及时按规范书写病历是医师依法执业的表现，也是基本要求。
改进措施及建议：一、加强规范化培训科室定期开展病历书写培训，做到人人掌握规范。
二、加强专科培训科室定期举行多种形式的业务学习，详细介绍本科室相关疾病的特点及注意事项，使低年资医师在将来的工作中能够有的放矢。
三、加强病案质控力度院级质控应不定期进行抽查与协调，形成长效问责机制，科室改变质控理念，重视环节质控，及时发现问题及时纠正。
四、完善信息信息部门应力求把信息做完整，方便临床应用。
病案室2015年7月5日。
一、2015年1月运行病历交叉检查情况
一、2015年1月运行病历交叉检查情况质控科于2015年1月5-9日，组织各科室质控员对各临床科室运行病历质量进行了交叉检查。
检查结果如下：1、本次共检查全院37个专科，每专科由电脑随机抽查10份（不足10份的专科则全部检查）运行病历共计318份。
甲级病历数为314份，占98.7%，乙级病历数为4份，占1.3%，无丙级病历。
各科得分情况见表1：表1 各科得分情况（平均分）表2 缺陷较大病历注：1.*不参与科室评分2、时限性专项监测：本月对六个外科（外一、外三、外五、外六、外八及外十二）进行电脑实施监控，总病历数为187例。
监控内容主要是入院记录、首次病程记录、手术记录完成的及时性。
结果发现187例病历中，有未及时书写病历造成重大缺陷的科室有外三科、外五科、外六科及外八科。
其中外三科：患者黄香成，住院号为117512，未及时书写术前小结、转科记录及手术记录；患者刘剑锋，住院号117604，未及时书写术前小结。
外五科：患者郭秀琼，住院号117508，未及时书写手术记录；患者黄顺良，住院号113808，未及时书写入院记录等等。
外六科：患者潘锦华，住院号118356；患者朱娇娇，住院号118375，未及时书写手术记录。
外八科患者陈佩珊，住院号118527，入院2天未及时书写任何记录。
外十二科虽然有未及时完成病历情况，但病历无大缺陷。
肝胆甲乳外科及其他科室仍用WORD文档代替电子病历。
个别病例有抢救记录，但无告病重通知。
本次检查大多数科室和质控员都比较认真负责，但也有些科室和质控员不够重视，未按时按要求检查，只出于应付，以致检查结果与质控科复核的结果相差较大。
外八科质控员交叉检查未能发现乙级病历，特此全院通报。
二、2014年12月临床路径管理情况2014年12月出院人数为：3247人次，共实施临床路径315例，其中完成146例（含提前完成），中途退出112例，变异退出57例，入组率：46.3%、完成率46.3%。
第季度病历质量反应
2015 年第一季度病历检查总结反应为进一步增强病历书写质量管理，质管部对 2014 年 12 月份及2015 年第一季度的归档病历做了检查，发现了存在的问题，并提出了整顿举措，详细检查内容以下：1、存在问题：1、缺出院医嘱，出院记录排版不正确，出院当日或前一天无上级医师查房记录，出院记录字体大小不一。
2、住院记录取老模板，住院记录不规范、缺电话，住院时间与病史收集时间一致，住院记录中联系电话和工作单位空白。
3、病历排版不规范，首程排版不规范。
4、高耗材使用登记表缺项多。
5、上司医师查房内容简单。
6、病例特色不典型，诊断依照不精练，使用抗生素未剖析。
7、长久、暂时医嘱单未打印（乙级病历单项反对）。
8、病程记录中诊断改正，但在出院记录中诊断未改正，新增诊断治疗经过未剖析。
9、化验单粘贴不规范（如次序不正确），化验单阳性结果未剖析，协助检查排版不规范，大型检查结果未剖析。
10、输血制品时未记录。
11、既往史记录不规范，婚育史中无儿女及兄弟姐妹健康情况。
12、受权拜托书不规范如拜托人与授权拜托人关系未写，未选择受权内容，缺拜托人署名。
13、讲话记录未详细到分钟、有空项、缺患者署名，内容过于简单。
14、住院记录中的 TPR 与护理记录单中的 TPR 不一致。
15、手术记录无主刀医师署名，手术记录单无手署名，手署名潦草。
16、无执业医师资格书写病程应有上司医师审查署名。
17、多次查房记录基本一致，表现不出病情变化。
18、质控护士和责任护士首页无署名。
19、住院患者评估表缺项过多。
20、医嘱中有尿惯例医嘱，无尿惯例结果。
21、医疗付款方式未选择。
二、原由剖析各种人员履行力不够思想问题对病历书写规范重视不够上司医师及质控医师检查不实时对制度理解履行不到位质管部门检查不实时工作态度不仔细科室应未有自己的奖罚方法对病历书写知识掌握不好科主任未重申病历书写的重要性诊断水平短缺科主任对病历质量看管不到位制度问题科主任不重视，履行不到位职能部门看管不到位激励体制不足，工作无踊跃性病历书写规范培训不到位病历检查赏罚不分明病历书写存在问题科主任履行不到位医师能力问题制度落实不到位3三、整顿举措：增强病历书写规范的培训与学习，理解领悟并按规定履行，增强医务人员培训教育及查核，给科主任必定的压力，成立各临床科室病历书写规范及查核赏罚制度，科主任及质量检查小组人员，按期检查本科室病历，出现问题实时教育整顿，对不改者给与处罚，医务部及质管部增大检查力度，成立必定的赏罚治法。
2015年病历质量控制总结
2015年病历质控总结质控科对本年度1月至11月进行了质量检查，检查结果如下：（一）运行病历以抽查的方式，每月抽查两次，每次每位住院医师抽查2~3份，共抽查病历710份、甲级病历643份，占病历总数的90.6%，乙级病历67份，占病历总数的9.4%，无丙级病历，检查结果见下表：主要存在问题：1、医嘱、病程记录上级医师未冠签。
2、未及时书写病程记录及入院记录。
3、未严格按医院要求格式排版。
整改要求：1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、对运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。
3、严格按医院要求格式书写、排版。
3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。
（二）归档病历：应归档病历4753份，已全部归档。
每月每位住院医师抽查3~5份病历，共抽查900份，甲级病历813份，占病历总数的90.3%，乙级病历87份，占病历总数的9.7%，无丙级病历，检查结果见下表：主要存在问题：1、病案首页漏填操作。
2、女性入院记录缺月经史。
3、儿科入院记录缺喂养史及生长发育史。
4、各处入院时间不一致。
5、各项数目及描述，不同地方描述不一致。
6、首次病程记录诊断依据粘贴现象严重，重点不突出。
7、病程记录中缺少对辅助检查阳性结果、病情变化及治疗效果分析记录。
8、中医病历缺少中医类描述及中医分析。
9、出院记录诊疗经过简单，带药出院无具体药名、用法用量。
10、出现大量手写医嘱。
整改要求1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、完善病案首页，各项操作均需登记在病案首页。
3、病程记录需对辅助检查阳性结果、危急值、病情变化进行分析记录。
4、女性患者入院记录不能缺月经史.5、认真书病历保证病历中的各数具及描述的一致6、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多7、科室组织医护人员学习病历书写规范8、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。
9、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。
2015.2门急诊病历质量检查分析
门诊病历抽查质量分析2015年5月30日
随机抽查门急诊病历共50份
一、存在问题
1、妇科病历：阴道镜没有合理掌握检查适应症。
2、门诊外科血管瘤病历使用抗生素缺乏医技检查的相关内容。
3、签字字迹潦草问题仍存在。
二、原因分析
1、门诊病历乃存在字迹潦草现象。
缺必要辅助检查。
对病历规范书写风险认识不足。
2、抗菌药物合理使用认识不足。
三、防范与对策
1、加强病历书写基本规范培训，加强合理使用抗生素的培训与考核。
2、加强门诊及急诊培训，勤查、勤督促。
四、整改结果
1、病历书写基本规范及合理使用抗生素培训结束。
2、医疗文件已正确书写。
3、病历质量已与绩效挂钩，相关人员妇科、外科当事人每人扣50元。
15病历质量检查情况及整改措施
15病历质量检查情况及整改措施病历质量检查情况及整改措施为了提高医疗工作质量，改进基层医疗卫生单位的工作，本院对病历质量进行了检查。
在肯定了医院医疗质量取得成绩的同时，也发现了不少问题。
针对检查中发现的问题和建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的工作中纠正这些缺点，取得更大的进步。
一、医疗质量管理存在的问题及分析：1、字迹潦草。
目前病历书写中依旧存在字迹潦草的问题，书写中出现错字，少部分医务人员采用刮、粘、涂等方法掩盖。
这会影响病历的严肃性。
2、病历书写中对病人基本情况记录不够详细。
在填写住院病案首页时，往往忽略了病人的基本情况，如身份证号、联系电话、家庭详细住址等。
3、病历中对阴性资料的记录不够完整。
往往非常注意记录阳性资料，但对某些相关阴性资料的记录却不完整，甚至漏记。
4、病历入院录记载知识老化。
现病史中发病过程、院前诊治描述不详，体格检查过简。
既往史仍用过去史，入院诊断上级医师签名要用2013版《江苏省病历书写规范》的新规定。
5、部分临床医生责任心不强。
医德和法制观念淡薄,缺乏合理用药知识，住院抗生素使用率达64%，门诊抗生素使用率达22%。
6、护理文书及质控方面有待加强。
二、整改措施及办法1、增强医务人员法律维权意识，依法规范病历书写。
加强医务人员对《病历书写基本规范》的研究，组织医务人员研究或以培训班的方式加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识的培养，让其从思想上认识到病历的重要性，增加其对病历书写的重视程度。
2、加强病历书写的严肃性，书写病历必须客观、真实、严谨。
书写的病历应严格按照卫生部门规定的病历格式进行书写，在内容上做到严谨、真实、客观、准确地反映病人疾病的发展和变化，不得任意涂改、撕毁、剪贴。
上级医师审改病历和修正诊断，必须使用红色墨水书写。
3、书写病历必须及时、准确。
病人的病情可能因时间的推移出现许多不同的临床变化，每分钟都可能出现新的症状，病历书写的及时、准确才能确保对整个疾病的发生、发展作出正确的判断，同时作为证据也能让他人清楚地了解到救治的整个过程。
病历质量存在问题检查及原因分析
病历质量存在问题及原因分析抽查第四季度各科室病历共242份进行抽查，检查结果甲级病历为224份，13份乙级病历，5份丙级病历，病历甲级率92.07%，现将检查有关情况通报如下：一、检查存在的问题（一）病案首页1.“婚姻”填写与住院病历中“婚姻”填写不一致；2.离院方式与实际离院方式不一致；3.“住院期间是否应用抗菌药物项”使用持续时间超过实际在院天数计算错误。
（二）住院病历1.模板未修改，存在历史模板的病历资料；（乙级）2.病历完成时间早于病人入院时间；（丙级）3.住院病历既往史中有慢性病病史未提及监测情况、用药情况及用药疗效；4.男性不应出现月经史，女性月经史存在末次月经未书写、对于绝经妇女应询问绝经后有无阴道出血及渗液情况；（乙级）5.体格检查中：心脏：视诊“心尖搏动位于左侧V肋间锁骨中线 0.5cm”（模板未更改）处未填写内侧还是外侧，无法确定心浊音界移动情况。
6.辅助检查三必要：①检查时间；②检查医院；③辅助检查结果。
（三）病程记录1.模板未修改，存在历史模板的病历资料；（乙级）2.每日病程的页码装订顺序乱序；3.日常病程中未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录；（累计扣分）4.未记录所采取的重要诊疗措施；（累计扣分）5.未对更改的药物、治疗方式进行说明；6.未在病程中记录会诊意见及执行情况。
（四）知情同意书1.知情同意书中无医师签名或无签名时间，缺项或写错或修改不规范；2.使用了高值耗材、自费药品和特殊药品，无高值耗材、自费药品和特殊用药知情同意书；3.①病案首页离院方式为非医嘱离院，无自动出院告知书；②病案首页离院方式为医嘱转院，无转院告知书；4.无VTE风险评估量表（入院时、住院期间病情变化、手术前、手术后、转科前、出院前）。
（五）围手术期记录1.三级、四级手术无术前讨论；2.手术风险评估总分与NNIS分级对应不上（手术风险分为四级。
具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级）。
2015年11月医疗质量考核
苍溪县中医医院医疗质量通报2015年第十一期2015年12月12日2015年11月医疗质量检查情况通报11月1日-30日，医务科及质控办对全院医疗质量与医疗安全工作进行了全面督查，并按照要求开展了考核，现将有关情况通报如下：一、全院医疗质量和医疗安全检查情况（一）、各住院部抽查当日在架病历检查情况：外二科：住院病人 26人，抽查病历总数13份，未及时书写病历数0份，中医病历数10份。
存在的问题：1、签字落实情况较差，数例在医患沟通、医嘱、手术记录等未及时签字。
2、1例病例医患沟通记录记录不全。
3、一例中医病历首次病程中查体未记录舌、脉像。
肛肠科：住院病人26人，抽查病历总数15份，未及时书写病历数0份，中医病历数15份。
存在的问题：1、一例无院内感染的病历在院感表中填写为有院内感染。
2、签字落实情况较差，数例在医患沟通、医嘱、手术记录等未及时签字。
3、一例体温单未记录出院时间。
4、一例入院记录中未书写婚育史。
内一科：住院病人14人，抽查病历总数6份，未及时书写病历数0份，中医病历数4份。
存在的问题:1、普遍存在医患沟通等告知书上医生未签字。
2、一例病例系“哮”症却在病案首页上书写为“喘症”。
3、一例医嘱单上医师未签字。
内三科：住院病人18人，抽查病历总数12份，未及时书写病历数0份，中医病历数3份。
存在的问题:1、普遍存在医患沟通等告知书及上级医师查房等医生未签字。
2、一例无鉴别诊断。
3、一例治疗用药变更为记录变更理由。
外一科：住院病人24人，抽查病历总数10份，未按要求及时书写病历数2份，中医病历数6份。
存在的问题：1、例现病史中未记录入院症见。
2、一例临时医嘱医生未签字。
3、一例治疗用药变更为记录变更理由。
4、一例入院记录中未书写婚育史。
肿瘤科：住院病人69人，抽查病历总数24份，未按要求及时书写病历数6份，中医病历数22份。
存在的问题：1、个别医师病历完成及时性较差。
2、一例病例诊疗计划变更，但病程记录中为体现变更理由。
2015年8月终末病案质量检查反馈报告
2015年8月终末病案质量检查反馈报告
本月检查病历406份，缺陷49份，缺陷比12.1%。
主要存在问题如下：
内一科：1、住院医师空
2、医师手签名未签
3、主要诊断笼统
4、中毒外因未填
内二科：1、主要诊断不规范，未用合并编码、未表明急慢性。
2、缺病程记录
3、住院医师空
4、中毒外因未填
内三科：1、质控护士未签名
内五科：1、医师手签名未签
普外科：1、手术分级空
2、医师手签名未签
骨外科：1、住院医师空
2、医师手签名未签
妇产科：1、手术分级空
2、漏写手术名称、漏诊断
3、同意书未签名
4、医师手签名未签
五官科：1、漏填门诊诊断
2、出院医嘱护士未签名
理疗科：1、路径表单医师未签名
2、医师手签名未签
2015年9月2日。
病历质量检查总结分析
病历质量检查总结分析2015年2月抽查9份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度存在问题1、存在首页空项;缺医师签名..2、出院记录中入、出院无具体时间;缺医师签名..诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象..3、医患沟通病人及医师无签名..4、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书..5、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施;更改医嘱应当有病程分析..6、三级医师查房制度落实不完善;住院医师查房次数少..质量分析1、本月份入院、出院病人较多;住院时间短;周转较快;工作量较大;虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况..这与下级医师未及时打印病历;上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关..2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握;但个别重要内容仍有疏漏;反映了有关主管医师责任心不强;粗心马虎;如缺病重通知单;缺危重病例讨论记录;缺术者术前查看患者相关情况;缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等..3、门诊医生未详细询问患者住院信息;导致病案首页缺项..改进目标和措施：整改措施：1、提高认识;高度重视规范病历书写的重要性;进一步增强病案书写和审核的责任心;明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任;认真负责、相互监督、严格把关..2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写;并及时打印..避免住院期间不打印或延迟打印病程记录;出院时突击打印的情况..下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查..上级医师应认真负责地审核病历质量;严格要求;严格把关..3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改..例如首页空项;缺医师签名;病程记录缺医师签名;主要诊断符合率低;病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等..一经发现问题;责成当事人立即纠正..4、严格执行三级查房制度;上级医师加强对下级医师的督导..结果评价：加强病历书写管理与检查;病案质量较前提高..。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2015年病历质量检查情况通报解析2016年一月份病历质量抽查情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2016年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。
具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行. 二、抽查结果1、共抽查1月份归档病历21份，平均分93.70分;其中内科系统归档病历15份，平均分95.90分，外科系统归档病历9份，平均分92.10分。
具体情况如下: 内科系统:第一名内一科抽查4份病历，平均得分98.30分;第二名内三科科抽查3份病历，平均分97.2分;第三名内二科抽查5份病历，平均得分96.30分;第四名理疗科抽查3份病历，平均得分96.00分; 外科系统:抽查9份病历，平均得分91.20分;2、各科病历质量相对较好的人员:3、病历质量较差的:三、存在问题病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多;但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下:1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。
3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
4、术前准备情况的记录不完善;术后首次病程记录缺小项;手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录;观察项目记录不够细致。
5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名;时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写;书写药品名有商品名或不写剂型现象;医嘱取消在病程记录中未说明理由。
四、整改措施1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《四川省医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将予以表彰。
2016年二月病历质量考核评估情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽2016年1月份归档病历各1份。
具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行.二、检查结果1、共抽查2月份归档病历份，平均分93.70分;其中内科系统归档病历40份，平均分95.90分，外科系统归档病历10份，平均分92.10分。
具体情况如下: 内科系统:第一名内二科抽查10份病历，平均得分96.00分;第二名内一科抽查10份病历，平均得分94.30分;第三名内三科抽查10份病历，平均得分93.80分，第四名理疗科抽查10份病历，平均得分91.6分外科系统:抽查10份病历，平均得分92.10分;三、存在问题1、部分甲级病历和乙级病历中对主诉、病史等的描述不够全面，逻辑混乱，思路不清2、体格检查记录如流水帐，有的无诊断依据、无鉴别诊断。
3、病程记录不详细，病情分析内容少，不能充分反映诊治过程中疾病的转归情况。
个别医院三级查房、会诊制度落实较差，记录不规范，分析及指导性意见不明确。
4、多数医院只对部分疑难、危重病例、死亡病历开展了讨论，有的即使组织讨论，也是敷衍了事，讨论的不充分、不认真，没有真正起到总结经验、交流学术、促进业务、提高质量的作用。
5、部分病历辅助检查报告单存在送达不及时、缺必要的检查项目、书写潦草、粘贴不规范等问题。
有的中医病历缺乏中医特色。
6、护理记录不规范、简单，专科情况有异常，无相应护理措施。
7、临时医嘱无签名，体温单有涂改、连线不清等。
三、整改措施1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《四川省医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将予以表彰。
二0一一年三月份住院病历质量抽查情况通报一、抽查方法及评审标准对二月份归档病历50份及三月份运行病历20份进行质量检查，具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行二、检查结果共抽查2月份住院病历70份，涉及科室内一科、内二科、外科、理疗科。
甲级病历率93.7%;乙级病历9份，手术病员病历缺少手术记录。
上述不合格病历都已通知相关人员整改三、存在问题1、归档顺序显得很零乱。
2、出院记录:?入院时情况过于简单或繁琐，重点不突出;?出院医嘱中对患者出院指导不详细。
3、住院志:仍有“专科情况见上”和“门诊资料见上”不规范情况出现。
4、首次病程记录:?有试用期医生写首程记录情况。
?诊断与住院志中诊断不一致;?鉴别诊断大多数未认真填写;?治疗计划不完善不具体。
5、重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。
6、手术记录不全面现象较多。
7、病人要求出院未在病程记录上鉴字。
8、特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。
9、入院48小时无血和(或)尿常规检查。
三、整改措施1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《四川省医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将予以表彰。
2016年四月份病历质量抽查情况通报医务科及医院管理评审督查，检查三月份归档病历150份，其中甲级病历143份，乙级病历7份无丙级病历，甲级病历率95.3%，现将检查结果通报如下:一、检查存在的问题1.病案首页缺项较多。
2.住院志和首次病程记录未按时限完成现象仍个别存在。
3.出院记录中有无转科未填写，特检编号未填。
4.现病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状。
5.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。
6.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面合理。
7.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策。
8.疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行。
9.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明。
10.重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。
11.手术记录不全面现象较多。
12.病人要求出院未在病程记录上鉴字。
13.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。
14.入院48小时无血和(或)尿常规检查。
15.缺阶段小结。
16.个别医技报告单字体大小不一。
17.各科室病历格式不统一二、今后改进措施1.各科室各级医师要认真学习《四川省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》。
特别要对照病历中存在的问题，有目的的学习。
2.经治医师要认真负责地书写每份病历，首先要把好运行病历的质量关，这是提高病历质量的关键。
3.认真落实三级医师负责制，上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并冠签注明时间。
4.各科质控小组在科主任领导下，要认真对每份病历进行检查和质量评定，对缺陷病历要及时整改，确保归档病历百分之百合格。
5、一步加强抗菌药物合理使用相关知识培训，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。
重点加强?类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制，?类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。
给药方法要按术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药;手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂;总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时病案质量管理与持续改进是医疗质量管理与持续改进的重中之重的内容。
病历的质量能够非常客观真实直接的反映医院医疗质量。
技术水平管理水平和医疗安全的运行状况，各级医师应该从思想上和行动上重视病历书写的重要性，自觉地认真学习《四川省病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等相关的法律法规，力求做到病历书写客观、真实、准确、及时和完整。
扎扎实实地将我院的病历质量全面提高。
三、奖惩办法1.病历书写质量较好的医师有: 提出书面表扬。
2.乙级病历医师有: 每人扣款人民币壹佰元，从一季度浮动工资中扣除。
2016年五月份病历质量抽查情况通报六月份，医务科抽查归档病历100份，在架运行病历50份，其中甲级病历142份，乙级病历8份，无丙级病历，病历甲级率93.8%，现将检查有关情况通报如下:一、检查存在的问题1.应标页码部分空项多。
2.病历首页缺项。
3.出院记录无有资质医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单。
4.主诉不规范，不精练。
5.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断无诊断依据，诊疗计划不全面。
6.病程记录不规范:主要表现为重要医嘱更改无记录。
阳性辅助检查结果无记录分析及对策，重要的诊治措施来记录或记录简单。
7.手术前一天或出院当天无病程记录。
8.非正常出院病历(包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人)病程记录中患者和(或)家属未签名。
9.病程记录时间不清或间隔时间过长。
10.医嘱书写不规范:如换药、拆线无医嘱等。
11.血透患者无门诊病历二、整改措施:1.各科室要加强组织学习，重点抓落实，特别是《四川省病历书写规范》《病历质量考核评分标准》的学习。
2.经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3.病程记录要记录及时，对病情危重或诊断不明的病例要至少每天一次病程记录，对病情变化及相应处理、异常检查结果、特殊检查及治疗情况、重要医嘱变更、会诊记录等要及时、准确在病程记录中反映。
4.各科质控小组在科主任的领导下，要认真对每份病历(包括运行病历和归档病历)进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙丙级病历出现。
2016年六月份病历质量抽查情况通报七月份，医务科及医院管理评审督察小组对六月份归档病历100份进行质量检查，检查结果甲级病历为93份，乙级病历7份，无丙级病历，病历甲级96。