运行病历医疗质量督导检查记录表
医疗质量督导检查表
医疗质量督导检查表遵义医学院附属口腔医院住院部医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量20分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分，交接班本每未完成1次扣0.5分。
未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。
未完成每月的质控登记记录1i扣1分3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配5分工不明确扣2分，无故缺席业合业务主管部门的各项工作。
务主管部门安排的活动1人1次扣1分4、平均住院日≦12 5 每多1天扣2分医疗质量60分1、运行病历总体评价10抽5份病历，1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。
2、归档病历总体评价151份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。
3、抗菌药物使用情况5查5份抗菌药物使用病历，1份不符合规范扣1分4、手卫生及院感10院感检查评价折算5、手术分级管理执行情况及高风险手术按程序执行情况10查5分手术记录，未按分级制度落实，每份扣2分6、有效投诉发生率，10 1次投诉扣2年度 季度 科室 得分及医疗差错事故发生。
分，1次医疗事故扣2分。
学习与培 养10分“三基”培训与考试 5每季度至少有1次“三基”理论培训或技能培训，1年内至少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分 “三生”培养5 “三生”对带教科室评分满意度10分病人满意度 5病案室病历上交满意度 5遵义医学院附属口腔医院门诊部医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量20分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。
未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。
未完成每月的质控登记记录扣1分2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作5无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分3、门诊流程管理 5 流程管理不畅，应急预案落实不到位，每次扣1分。
医疗质量管理与持续改进督导检查表模板
1、相关管理人员与医师均知晓缩短床位使用率的要求：□是□否。2、床位使用率达到预定考核目标：□是□否。
十一、病历书写
1、医师对病历书写基本规范知晓率为100%:□是□否。2、有科室病历质控人员:□有□无。3、有定期开展科室病历质控的工作记录：□有□无。4、甲级病历率≥90％：□是□否。5、无丙级病历。□是□否。6、科室病历书写规范培训:□有□无。
住院医疗质量管理与持续改进督查表模板
检查科室:检查日期：考核季度： 检查部门：
项目
标准与要求
一、病情评估
1、对每位患者进行病情评估：□是□否.2、病情变化时评估：□是□否。3、出院时评估:□是□否。4、病历中有病情评估记录:□有□无。5、根据评估情况制定诊疗方案:□是□否。
二、合理检查、诊断、治疗、使用药物
1、诊疗指南/规范：□有□无、药物临床应用指南：□有□无.2、遵循临床各种检查适应症：□是□否.3、临床治疗规范：□是□否。4、有创检查前履行书面告知：□是□否。5、对重要检查结果有分析记录：□是□否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训,有记录:□有□无。
三、抗菌药物应用
主 要
存在问题：
整改措施:
效果评价:
年 月 日
十二、质量与安全管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ小组
1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人:□是□否。2、有质量与安全管理小组工作职责和工作记录：□是□否。3、各质控组定期进行质控自查并有记录：□是□否。4、对本科室的质量与安全存在问题进行分析：□有□无，改进措施：□有□无。
十三、不良事件上报
1、知晓不良事件报告制度:□是□否。2、及时上报并记录不良事件：□是□否。3、对本科室的不良事件问题进行分析：□有□无，改进措施：□有□无。
医疗质量与安全督导检查持续改进(PDCA)记录表(模板)
如果发现新的问题出现，那么进入下一PDCA循环。
科室质控人员签名：xxx时间：2017年3月7日
上次问题PDCA循环运行一个月后效果追踪
经再次督导抽查，全科室医师都能熟悉掌握整改措施及流程，并能够按照新的要求严格完成工作任务。
抽查科室医师是否进行整改，查看整改后的流程和处理措施。落实是整个从发现问题到完全整改的过程通过简报的形式发放到其他科室，避免其他科室和医师出现类似问题。予以警示。
督导评价人员签名：xxx时间：2017年3月7日
A:
结合评价结果是否进入下一个PDCA循环
1、给予xxx医师未按要求完成交接班记录进行绩效处罚，扣罚当月绩效xx元。如再次触犯，处罚增加十倍。
2、给予xxx医师未按要求进行手术安全核查给予绩效处罚，扣罚当月绩效xx元。如再次触犯，处罚增加十倍。
科室质控人员签名：xxx xx时间：2017年3月5日
C：检查
验收
及
效果
评价
院医疗质量与安全管理委员会督导检查评价：
2、制定出流程，一旦出现类似情况，当班医师应及时书写夜班交接班记录，如遇紧急情况，立即向听班医师汇报，做好交接，可由听班医师给予记录。在以后的工作中指定xx医师专项负责此项工作，在交接班前重点查看。
3、出现这种错误，在科室内部对责任人进行绩效考核。
4、严格执行《手术安全核查制度》手术医师带病人进入手术室后主动联系麻醉师和巡回护士完成手术前核查，术后三方相互监督和制约，必须安全核查完毕后，病人方可推出手术室。
科室质控人员签名：xxx xx时间：2017年3月4日
D：
整改
措施
最新运行病历质控登记本
万荣县医疗集团运行病历质量控制
登
记
本
单位
年
医疗质量活动登记本
一、科室医疗质量活动包括总结与监管：
1、医疗文书书写；
2、各种医疗操作的正确掌握；
3、医疗诊治水平的提高，病史的询问，查体的仔细与认真；
4、医嘱开出正确与否；
5、医患关系问题；
6、药品的应用、副作用的观察；
7、抗生素的合理使用；
8、手术指征的掌握、手术操作的正规、术后并发症的发生与处理。
二、质控要求：
1、每月抽控一次；抽控5份。
2、每年有质控总结与改进方法。
运行病历质量控制检查表
病历类型：病危□死亡□输血□临床路径□会诊□转科□抗生素□手术□科室：患者姓名：住院号：入院时间：年月日主管医生：
检查者：检查时间：年月日
月份医疗质量质控总结。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
医疗质量、安全管理持续改进督查表【范本模板】
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规,规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查.
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习,掌握情况
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前.
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理用Leabharlann 药肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况,抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63％，心内、神内≤55％外科药占比≤35％,骨科≤20％，头科≤30％,妇科≤15%
特殊药品管理,用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
医院医疗质量检查情况记录单
医院医疗质量检查情况记录单1. 基本信息
•医院名称: XXX医院
•检查日期: 2022年10月15日
•检查人员:张三、李四
2. 医疗设备检查情况
2.1 手术室
•手术台床单是否整洁干净：是
•手术灯是否正常工作：是
•单位内可供手术使用的器械是否完备：是
2.2 门诊部
•门诊诊室是否明确显示医生姓名、职称：是
•门诊等待区环境是否整洁：是
•门诊医生是否按规定穿着工作服：是
3. 医护人员工作情况
3.1 医生
•医生是否按规定工作时间执业：是
•医生是否定期参加继续教育：是
•医生是否规范填写病历：是
3.2 护士
•护士是否根据规范操作：是
•护士是否悉心照顾患者：是
•护士是否主动与医生配合：是
4. 其他检查情况
•病房卫生状况：整洁
•医疗垃圾处理是否符合规定：是
•病患饮食是否按医嘱进行配餐：是
5. 检查结果总结
根据上述检查情况，本次检查结果显示：医院医疗质量整体较好，各项指标基本符合相关规定要求，但仍需进一步加强医护人员继续教育培训，加强医患沟通，提升服务质量。
6. 检查人员意见
•张三：本次检查结果较为满意，希望医院能够持续保持良好状态。
•李四：建议医院加强对医疗设备的定期维护，并加强医护人员的规范操作培训。
以上为本次医院医疗质量检查情况记录单，如有疑问请及时联系检查人员进行进一步沟通。
医院运行病历质量检查表
医院运行病历质量检查表医院进行病历质量检查，以下是检查表格，包括检查科室、病区、检查时间、检查人和得分。
共有三个病历，每个病历都存在问题，所以会扣分。
病历一：入院记录（3分）：是否在患者入院后24小时内完成，辅助检查和初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。
病程记录：首次病程记录是否在8小时内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成，是否按规定间隔书写病程记录，是否书写主治医师查房记录和副主任医师/主任医师查房记录，重要的检查结果病程中是否有记录，有创诊疗操作当天病程有无记录，交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24小时内完成，转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24小时内完成，住院超过1月者是否有阶段小结，抢救记录与抢救医嘱是否一致，抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称，病程记录是否按要求及时打印，医师签名，有无术前小结，有无术前讨论记录（中等及以上手术），手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字。
手术类病历（10分）：抢救记录是否在抢救后6小时内完成，有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录，有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无手术知情同意书。
知情同意书（5分）：输血类有无输血知情同意书，手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书，有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书，有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书，患者或家属及医师签名是否齐全。
医嘱（5分）：医嘱有无涂改现象，每项医嘱内容是否按要求规范书写，是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。
患者一般项目（2分）：患者一般项目是否齐全，对患者病史、体征描述是否缺重要项目，对患者拟检查部位是否填写清楚无误，是否有申请科室和医师签名，申请单是否有拟诊诊断，化验单粘贴是否张冠李戴，粘贴的化验单是否有结果标示，有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名，有无错别字。
运行病历医疗质量督导检查记录表格模板
精心整理
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室：
检查内容
住院号：管床医师：住院号：管床医师：转诊、转科
无转科()，转科合格()。
转科不合格（）无转科()，转科合格()。
转科不合格（）知情同意告知（
告知不合格()，告知合格（）告知不合格()，告知合格（）医嘱
合格()，不合格() 签名：有()、无()。
合格()，不合格() 签名：有()、无()。
病情评估(病情评估：有()、无()。
病情评估：有()、
无()。
院内会诊无会诊()、会诊合格()。
无会诊()、会诊合格()。
入院记录完成情况及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
上级医师查房及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
病程记录书写及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
医师签名医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。
医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。
肿瘤规范化诊疗恶性肿瘤患者：是()、否() 是否规范：是()、否() 恶性肿瘤患者：是
()、否()
是否规范：是()、否()。
《医疗质量工作督导、反馈及改进记录表》
《医疗质量工作督导、反馈及改进记录表》检查日期：检查人员：主要检查内容医疗质量存在问题（改进措施效果评价第二篇：医疗质量持续改进记录表填写要求医疗质量管理编码4-4医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、放射科根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常放射科医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对放射科质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度放射科医疗质量控制情况进行总结。
放射科医疗质量管理小组组长：王悦中成员：戴放王浩楠刘铁斌刘锦波第三篇：医疗质量检查分析、总结、反馈的工作记录医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。
但是在检查中也发现了许多问题。
本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填。
如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。
2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。
大病历首页缺乏患者签名认可。
确诊诊断、补充诊断不及时。
3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出;诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
医疗质量考核反馈及整改记录表模板
科室：中医科检查时间：2021年12月29日
病历类型：现运行
医疗
质控
存在
问题
本月医疗质量问题：
因沟通不到位，引起医疗纠纷；
个别医生不够重视沟通细节。
科室
整改
意见
对医疗卫生专业技术人员，进行医疗风险及医患沟通进行培训
科室主任签名：2021年12月29日
质控科
整改
意见
执行以上整改意见
科室主任签名：2021年12月29日
检查后
整改情况
本月在医患沟通方面存在问题较上月明显减少，今后工作继续加强督导
2021年12月30日
医院医疗质量考核反馈及整改记录表
科室：检查时间：年月日
病历类型：现运行
医疗
质控
存在Βιβλιοθήκη 问题科室整改意见
科室主任签名：年月日
质控科
整改
意见
科室主任签名：年月日
检查后
整改情况
年月日
医疗质量督导检查表
查资料，每处缺陷扣1分。扣完为止。
2、责任落实到个人，有内部奖惩制度并严格落实。
5
3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
3
4、依法执业（资格证、执业证、上岗证）
2
只要本科室有未变更注册的人员（试用期已过、在规定的期限内仍未办理注册手续者），依法执业一项将不得分。
医疗质量55分
5
不规范酌情扣分
6、报告单书写规范及及时性
10
查10份报告单资料，1份不合格扣除1分
7、废物、废水处理登记
5
无或不规范酌情扣分
8、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。
5
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。
9、设备运行完好及校正
5
到期未校正设备每台扣1分
10、手卫生及院感，消毒管理
5
院感检查评价
11、检验与临床沟通
“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分
满意度
15分
病人满意度
5
临床科室满意度
5
年度季度得分
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质
量15
分
1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10
缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录每月扣1分
2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
5
无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分
3、病人安全
5
病人从麻醉床上跌下1例为0分，插管牙外伤1例扣2分。
督导检查记录表1
填表时间：年月日临床医学教育及科研督导检查项目1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
填表时间：年月日住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
医教科督导检查记录表填表时间：年月日急诊绿色通道管理督导检查项目2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。
2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。
2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
（★）2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。
医教科督导检查记录表填表时间：年月日保障患者合法权益督导检查项目2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
16
病历治理轨制
科室有病历质控小组与质掌握度.抽查2份运行病历和住院病人,查是否严厉履行《病历书写质控考察评分尺度》实行细则请求,病历书写规范;病历的归档治理相符请求.
履行较好
17
抗菌药物分级治理轨制
(1)提问医师,各级别医师熟习本身能开具的抗菌药物权限.(2)抗菌药物分级治理履行到位,限制运用级抗菌药物需中级职称以上.特别运用级需高等职称医师方能开具,抽查病历无越级用药现象消失.(3)运用特别运用级抗菌药物的,需邀请病院抗沾染专家组进行会诊,赞成后方能开具,抽查病历相符请求.
7
疑难病例评论辩论轨制
（1）有疑难病例评论辩论本;（2）介入疑难病例评论辩论的人员应有三级医师;（3）评论辩论记载是否规范（记载谈话人具体看法.评论辩论总结看法.笔迹潦草清楚.记载医师签名等）;（4）疑难病例评论辩论记载应另立专页,且内容应与记载本内容一致.
履行较好,疑难病例评论辩论本记载规范.
8
急危重患者挽救轨制/危宿疾例评论辩论记载本
运行病历有会诊,但记载本登记至2016.6.
5
分级护理轨制
抽查2份运行病历和住院病人,懂得患者病情和生涯自理才能评估情形,级别护理落实情形.
履行较好.
6
值班和交代班轨制
实时交代班;对于急.危.重症.二级以上手术及特别患者,必须做好床前交代班;有交代班记载本,请求每班有记载且书写规范（检讨记载）.
履行较好,交代班记载规范.
履行较好,未见首诊大夫推诿病人现象,特别是对急.危宿疾人的检讨.诊断.治疗.转科和转院等工作负责到底.
3
三级查房轨制
抽查2份运行病历和住院病人：实时查房并书写查房记载.记载规范.
履行较好,各级医师按划定查房,查房内容相符请求,记会诊按规准时限到位.规范书写会诊单及会诊记载.邀请外院专家会诊覆行相干手续.有会诊天资.
运行病历质控登记本
运行病历质控登记本XXX运行病历质量控制登记本单位年医疗质量活动登记本一、科室医疗质量活动包括总结与监管：1、医疗文书书写；2、各种医疗操作的正确掌握；3、医疗诊治水平的提高，病史的询问，查体的仔细与认真；4、医嘱开出正确与否；5、医患关系问题；6、药品的应用、副作用的观察；7、抗生素的合理使用；8、手术指征的掌握、手术操作的正规、术后并发症的发生与处理。
二、质控要求：1、每月抽控一次；抽控5份。
2、每年有质控总结与改进方法。
运行病历质量控制检查表病历类型：病危□死亡□输血□临床路径□会诊□转科□抗生素□手术□科室：患者姓名：住院号：入院时间：年月日主管医生：项目医嘱检查内容医嘱书写规范、打印及时、签字及时辅助检查报告单与医嘱、病程相符合现病史能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程,与主诉、体魄检查、初步诊断相同等是否缺陷内容备注入院记录体格检查规范，初步诊断是否合理、规范医师签字及时初次病程记录打印及时，辨别诊断，应尽可能包括所有可能的疾病，至少要3个相关疾病诊断正确、诊疗计划具体明白病上级医师查房诊疗意见明白、具体程记录诊治过程合理，符合医疗原则和规范药物利用公道（符适用药指征，选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理）病情变化时及时记录病情演变的过程，并有分析、判断、处理及成效对重要的治疗有详细记录对治疗中改变药物、治疗方式有理由及记录手术知情赞成书、麻醉知情赞成书填写规范手术手术安全核对表、手术风险评价表填写及时文书手术记录、术前讨论记录填写规范、及时术前术后访视到位知情同意各种知情同意书签字及时、无需填写的项目用黑笔划横杠有诊疗知情赞成记录，内容符合规范辅助化验单粘贴规范，阳性检查单用红笔标注检查其他辅助检查报告单要求规范医患谈话记录打印签字及时，内容规范其他会诊记录单、会诊记录书写及时规范检查者：检查工夫：年月日月份医疗质量质控总结1、医疗文书存在缺陷。
医务科临床督导反馈表-病历记录专项检查
医务科临床督导反馈表-病历记录专项检
查
检查目的
本专项检查主要旨在评估医务科临床督导工作中病历记录的质量和合规性，以确保医疗机构的医疗服务质量和安全。
检查内容
1. 病历格式是否符合规定要求？
2. 病历记录是否完整，包含必要的信息，如主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查结果等？
3. 病历记录是否清晰、准确、连贯，并无涂改、错漏等情况？
4. 病历记录中是否能够反映医生的诊断思路、治疗计划和预后评估等信息？
5. 病历是否按时完成、签字？
6. 病历记录是否依据相关法律法规和职业道德规范？
检查方法
1. 抽查医务科临床督导期间的病历记录样本，包括各科室、各医生。
2. 通过阅读病历记录，检查记录的完整性、准确性和规范性。
参考事项
- 医务科临床督导反馈表应包括对病历记录的整体评价，以及针对存在问题的具体建议。
- 检查结果应及时反馈给相关科室和医生，以促进改进和提升病历记录的质量。
结论
通过此病历记录专项检查，可以充分评估医务科临床督导工作中病历记录的合规性和质量情况，及时发现问题，促进医疗服务质量的提升。
最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
10
死亡病例讨论制度/死亡病例讨论记录本
应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）。
执行较好，讨论记录规范。
11
查对制度
执行到位
执行到位
12
手术安全核查制度
麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
科室：签收：检查日期:2017.5。9检查者：
序号
项目
要求
检查结果及存在问题
1
十八项医疗质量安全核心制度知晓情况
资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况.
知晓率不高，抽查1名医师仅能回答9项.
2
首诊负责制度
履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
执行较好
16
病历管理制度
科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范;病历的归档管理符合要求。
执行较好
17
抗菌药物分级管理制度
（1）提问医师,各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。
（2）抗菌药物分级管理执行到位，限制使用级抗菌药物需中级职称以上、特殊使用级需高级职称医师方能开具，抽查病历无越级用药现象出现。
手术安全核查表能及时签名.
13
手术分级管理制度
严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查.
执行较好,各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作.
14
新技术、新项目准入制度/新技术新项目活动记录本
(完整word版)运行病历医疗质量督导检查记录表
病情评估：有（）、无（）。
病情评估：有（）、无（）。
院内会诊
无会诊（）、会诊合格（）。
无会诊（）、会诊合格（）。
入院记录完成情况
及时（）、不及时（）。
及时（卜不及时（）。
上级医师查房
及时（）、不及时（）。
及时（卜不及时（）。
病程记录书写
及时（）、不及时（）。
及时（卜不及时（）。
医师签名
医师：及时（）、不及时（）； 上级医师：及时（）、不及时（）。
医师：及时（）、不及时（）； 上级医师：及时（）、不及时（）。
肿瘤规范化诊疗
恶性肿瘤患者：是（）、否（）是否规范：是（）、否（）
恶性肿瘤患者：是（）、否（）是否规范：是（）、否（）
麻醉、术前准备（术前检 查、讨论、告知）
合格（）；不合格（） 手术审批单：有（）、无（）。
合格（）；不合格（） 手术审批单：有（）、无（）。
手术记录完成
及时（）、不及时（）；
及时（卜不及时（）；
术后上级医师查房
及时（）、不及时（）。
及时（卜不及时（）。
病理学检查送检及结果 分析
病理送检：是（）、否（）； 病理结果分析：是（）、否（）。
病理送检：是（）、否（）； 病理结果分析：是（）、否（）。
手术并发症评估与预 防
服务计划（
有（）、无（）。
有（）、无（）。
备注
反馈确认
检查人： 检查时间:
手术安全核查
手术医师：有（）、无（）； 麻醉医师：有（）、无（）； 手术护士：有（）、无（）。
手术医师：有（）、无（）； 麻醉医师：有（）、无（）； 手术护士：有（）、无（）。
手术风险评估
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及时( )、不及时( )。
病理学检查送检及结果分析
病理送检：是( )、否( )；
病理结果分析：是( )、否( )。
病理送检：是( )、否( )；
病理结果分析：是( )、否( )。
手术并发症评估与预防
有( )、无( )。
有( )、无( )。
术后医疗服务计划(
有( )、无( )。
病程记录书写
及时( )、不及时( )。
及时( )、不及时( )。
医师签名
医师：及时( )、不及时( )；
上级医师：及时( )、不及时( )。
医师：及时( )、不及时( )；
上级医师：及时( )、不及时( )。
肿瘤规范化诊疗
恶性肿瘤患者：是( )、否( )
是否规范：是( )、否( )
恶性肿瘤患者：是( )、否( )
有( )、无( )。
备 注
反馈确认
检查人： 检查时间：精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
合格( )，不合格( )
签名：有( )、无( )。
病情评估(
病情评估：有( )、无( )。
病情评估：有( )、无( )。
院内会诊
无会诊( )、会诊合格( )。
无会诊( )、会诊合格( )。
入院记录完成情况
及时( )、不及时( )。
及时( )、不及时( )。
上级医师查房
及时( )、不及时( )。
及时( )、不及时( )。
麻醉医师：有( )、无( )；
手术护士：有( )、无( )。
手术风险评估
有（ ）无（ ）；签名：有( )无( )
有（ ）无（ ）；签名：有( )无( )
术后首次病程完成
及时( )、不及时( )；
及时( )、不及时( )；
手术记录完成
及时( )、不及时( )；
及时( )、不及时( )；
术后上级医师查房
是否规范：是( )、否( )
麻醉、术前准备(术前检查、讨论、告知)
合格( )；不合格（ ）
手术审批单：有( )、无( )。
合格(
手术安全核查
手术医师：有( )、无( )；
麻醉医师：有( )、无( )；
手术护士：有( )、无( )。
手术医师：有( )、无( )；
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室：
检查内容
住院号：管床医师：
住院号：管床医师：
转诊、转科
无转科( )， 转科合格( )。
转科不合格（ ）
无转科( )， 转科合格( )。
转科不合格（ ）
知情同意告知（
告知不合格( )，告知合格（ ）
告知不合格( )，告知合格（ ）
医嘱
合格( )，不合格( )
签名：有( )、无( )。