风湿性疾病总论

6）Felty综合征：RA病人出现脾大,白 细胞减少,甚至贫血和血小板减少.
比较一下，RA病人的关节表现和关节外 表现哪个更突出?
关节表现中哪个症状又更突出?
三、检查及诊断
（一）检查
1．血液检查：一般有轻、中度贫血。血沉 快、C反应蛋白增高。 2．关节液检查：关节腔内滑液量增多。
3．关节X线检查：以手指及腕关节的X线片 改变最有价值。 4．类风湿结节活检：有助于本病的诊断。
教学目的
1、了解病因、发病机制及病理改变； 2、掌握RA临床表现； 3、了解诊断、治疗要点、辅助检查； 4、掌握主要护理诊断和护理措施；
概
述
类风湿关节炎（ RA ）是累及周围关节 为主的多系统、炎症性自身免疫性疾病。
临床上以慢性、对称性、周围性、多关 节炎性病变为主要特征。 有关节畸形和功能障碍。
6、SLE药物治疗首选： B A．青霉胺 B．泼尼松 C．异丁苯丙酸 D．硫哇嘌呤 E．环磷酰胺 7、SLE最常见的皮肤损害部位是： E A．胸部 B．腹部 C．颈部 D．背部 E．暴露部位
8、以下要求不符合SLE的护理要求的 是 A．床单位清洁干燥 B．床单位阳光充足 C．病室空气流通 D．病室内温度18-20℃ E．病室内湿度50％-60％
为什么临床常将非甾体类抗炎药与慢作 用抗风湿药联合应用？
五、护理诊断及措施
（一）护理诊断/问题
1．有废用综合征的危险 与关节破坏、畸 形有关。 2．预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节 功能障碍影响生活质量有关。 3．疼痛 与关节炎性反应有关。
（二）护理措施 1.病情观察：观察关节，判断活动及生 活自理能力。了解关节外脏器情况。
大量免疫球蛋白，其中
引发
有类风湿因子
导致
免疫复合物 Ⅲ型变态反应 关节和关节外病变 滑膜炎症 关节软骨
结合抗原
和骨破坏
三、病理
1、关节病变 RA的基本病理改变是滑膜炎
急性期：滑膜充血水肿、中性粒、淋巴细胞浸润关节
腔内积液或纤维蛋白凝块 慢性滑膜炎：滑膜细胞增生有1-3层增生到5-10层或更 多，滑膜增厚，形成绒毛（血管翳）样突起突向腔内 或侵入软骨和软骨下的骨质，最后形成纤维组织。绒 毛具有极大破坏性，造成关节破坏、畸形、功能障碍
上节知识回顾
1、系统性红斑狼疮（SLE）是一种： B A．感染性疾病 B．自身免疫性疾病 C．传染性疾病 D．遗传性疾病 E．以上都不是 2、SLE的发病与下列哪项无关： E A．遗传因素 B．病毒感染 C．紫外线 D．雌激素 E．败血症
4、SLE发病年龄多见于： C A．婴儿 B．儿童 C．育龄妇女 D．中老年男性 E．老年人 5、SLE皮肤损害最常见的是：C A．环形红斑 B．瘀点、瘀斑 C．蝶形红斑 D．荨麻疹 E．玫瑰疹
病例导入
见案例视频24
病人，女，35岁。5年前开始两手关节肿胀疼 痛伴晨僵硬。近1年来指关节、腕关节均变形。检 查：生命体征正常。实验室检查：血红蛋白 100g/L。红细胞沉降率加快。类风湿因子阳性 （滴度＞1：20）。X线胸片示：胸腔积液、关节 片示：指关节、腕关节骨质疏松，关节间隙变窄。
初步诊断为：类风湿性关节炎、胸腔积液。
（二）RA的关节外表现
1、全身表现 发热、乏力、体重下降 2、类风湿结节—见于20～30％病人，多位肘 鹰嘴突附近、枕、跟腱。 3、类风湿血管炎—甲床或指端小血管炎，少 数局部缺血性坏死 ，皮疹、皮肤溃疡，可出 现巩膜炎、严重者巩膜软化，影响视力
图片
图
4、其他表现
1）肺：肺间质病变、结节性肺病 、胸膜炎
2.关节疼痛护理：见本章第1节。
3.肢体活动与关节功能的维护：见本章第1节。
4.晨僵护理：见本章第1节。
5.用药护理：遵医嘱用药，不可随便停药、换 药、增减药量。
6．日常护理
（1）休息活动：急性期休息，缓解期活动。
（2）饮食：给予清淡易消化营养丰富饮食。 （3）环境：避免寒冷、潮湿的环境。 （4）心理：引导病人自强自立，加强锻炼。 7．健康指导
课堂小结
*类风湿关节炎是自身免疫性疾病。
* 典型症状是手足小关节对称性肿、痛、畸 形、功能障碍。晨僵是最突出临床表现。 * 以药物治疗为主，非甾体类抗炎药常与慢 作用抗风湿药联合应用。 * 主要护理措施是急性期休息，缓解期锻炼， 关节疼痛护理。最具特色的护理是晨僵护 理。
6、用药护理—严密观察药物疗效及不良反应 定期检测血、尿常规及肝、肾功能等，一旦发 现有严重的不良反应，如肝损害、肾毒性、血尿 及其他血液系统不良反应时应立即停药并及时处 理饭后服用药物，鼓励病人多饮水。 7、心理护理
九、保健指导
1．疾病知识宣教：帮助病人及家属了解疾病的 性质、病程和治疗方案； 2 ．生活指导：避免诱因 - 感染、寒冷、潮湿、 过劳等，注意保暖，强调休息和治疗性锻炼 的重要性； 3. 用药指导：自觉遵医嘱服药，指导用药方法 和注意事项，不要随便停药、换药、增减药 量，坚持治疗，减少复发； 4.防止关节废用： 积极进行功能锻炼；
2)心包炎：常见的心脏受累的表现。超声检查 约30％的心包少量积液，多无症状 3) 神经系统：由小血管炎所致的多发性单神经 炎可出现一个或多个肢体感觉障碍
4）肾脏表现：少见,可见肾间质改变, 出现肾小管酸中毒.
5）干燥综合征：约30-40%病人可出现 继发干燥综合征,表现口干,眼干,肾小 管酸中毒。
①了解关节疼痛的部位性质肿胀和活动受限
的程度，有无畸形，晨僵的程度
②注意关节外症状，如胸闷、心前区疼痛、
腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼
吸困难等，提示病情严重
4、晨僵护理
鼓励病人早晨起床后行温水浴，或用热水
浸泡僵硬的关节，而后活动关节。夜间睡眠戴 弹力手套保暖，可减轻晨僵程度 5、预防关节废用 为保持关节功能，防止关节畸形和肌肉 萎缩，护士应指导病人锻炼，做到勤指导、 勤协助和勤督促
病例分析
1．诊断分析 该病人长期有腕、掌指、近端指关节 对称性肿胀疼痛及晨僵。类风湿因子阳性 （滴度＞1：20），X线示：指、腕关节有 改变。符合类风湿关节炎分类标准4项以上， 初步诊断为：类风湿关节炎。
病例分析
2、护理分析 关节肿胀疼痛——关节疼痛护理。 关节功能关节下降——功能锻炼。 晨僵——晨僵护理。 胸腔积液——观察呼吸，配合相应治疗。 日常生活问题 —— 休息、饮食、环境护理。
预
后
大多数患者病程迁延，头2-3年致残 率较高，3年内关节破坏达70%，积极、 正确治疗使80%以上的患者病情缓解，只 有少数患者最终致残。
你能为一位RA急性期双手关节肿痛的 病人制定一个保护关节减轻疼痛的护理 计划吗？ 你还能为一位RA缓解期双手畸形的病 人制定一个关节功能锻炼计划吗？
2、类风湿结节 典型结节镜下分三层，常出现于受压部位 的皮下或骨膜上。 3、血管炎 动脉和静脉均可受累。炎性细胞浸润，纤 维素沉着，内膜增生导致血管腔狭窄或堵塞， 常伴血栓形成和梗塞
二.
临床表现
1．关节表现：以手足小关节对称性受 累为主，以腕、掌指间、近端指间关节及 跖趾关节病变最常见。 （1）关节疼痛与肿胀 （2）晨僵 （3）关节畸形与功能障碍
4、关节畸形
• 尺侧偏斜 • 屈曲畸形 • 天鹅颈畸形
• 钮孔花畸形
• 其它畸形
图
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晚期损害
RA的关节受累特点
1、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节 2、对称性 早期可为单侧受累 3、持续性 ≥6周，因病程而异 4、晨僵 >1小时
5、功能障碍
美国风湿病学会将影响生活的程度分为四级 I级 照常日常生活和各项工作；
病例导入
结合上述病例请思考： 1、为什么诊断该病人是类风湿性关节炎？ 2、类风湿性关节炎与风湿性关节炎 有什么不同？ 3、何为晨僵？胸腔积液与类风湿性关节 炎有关吗？ 3、如何对该病人进行护理？
课堂练习题
为什么诊断为类风湿性关节炎？ 其发病原因是什么？ 怎样治疗、护理？ 胸腔积液与类风湿性关节炎有关吗？
Ⅱ级 进行一般的日常生活和某种职业，有些活动受 限；
Ⅲ级 进行一般的日常生活，参与某种职业或其他项 目的活动受限； Ⅳ级 日常生活的自理和参与工作的能力均受限
2．关节外表现
（1）类风湿结节：常对称发生在关节隆 突部及受压部位皮肤下，也可发生在心 包、胸膜、心脏、肺脏、脑等内脏处。
（2）类风湿血管炎：可累及机体的任何 脏器和组织，并引起相应的症状。 （3）其他：部分病人可有弗尔他（Felty） 综合征、干燥综合征。
9、邢女士，22岁，患“系统性红斑狼 疮”2年，鼻梁及面颊两侧呈蝶形水肿性红 斑。不正确的护理措施是 A.病人床位安置在没有阳光直射的地方 B.外出穿长袖衣裤，打伞遮阳 C.适当使用化妆品掩饰红斑 D.忌用碱性肥皂清洗面部 E.避免服用普鲁卡因酰胺等药物
第八章 风湿性疾病病人的护理
第2节 类风湿关节炎
1987年修订的RA诊断标准
1、晨僵:
至少1小时 (≥6周) (≥6周)
2、多关节炎: 14个关节区中≥3个同时肿胀或积液
3、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀
(≥6周) 4、对称性关节炎(≥6周)
5、皮下结节 6、 X线: 手和腕关节的X线改变 7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(该滴度在正常 的 阳性率 <5%)。
关节X线检查：手指和腕关节
1期—关节周围软组织的肿胀阴影，关节端
的骨质稀疏
Ⅱ期—关节间隙变狭窄
Ⅲ期—关节面出现虫凿样破坏性改变
Ⅳ期—晚期关节半脱位、强直
为什么对于RA病人来说手指及腕关节 的X线片最有价值？ RA病人也会有关节端骨质疏松吗？
（二）诊断
依据类风湿关节炎分类标准诊断。 评价类风湿关节炎活动的指标有：晨僵、 类风湿结节、贫血、血小板增多、血沉增 快、C反应蛋白增高等。
一.病因与发病机制
（一）病因 1．感染因素：细菌、病毒等。 2．遗传因素 3．性激素因素：雌激素可能促进类风湿 关节炎的发生，孕激素可能减轻或防止 类风湿关节炎的发生。
（二）发病机制
2、发病机制
抗原
人体
消化、浓缩
巨噬细胞吞噬
释放
与其细胞膜的 T淋巴细胞
HLA—DR分子结合形成复合物
激活
Biblioteka Baidu
活化
B淋巴细胞
关节囊由纤维结缔组织构成，可分为两层： 外层为纤维层，由致密的结缔组织构成，含有 丰富血管和神经。 内层为滑膜层由平滑光亮、粉红色，薄而柔润 的疏松结缔组织构成。 滑膜又分为： 滑膜内层或滑膜细胞层不含纤维成分，也无血 管和淋巴管。 滑膜下层含有丰富的血管和淋巴管
关节的基本结构模式图
有人说：“滑膜绒毛是造成关节破坏、畸 形、功能障碍的病理基础之一。”对吗？
* 具备4条或4条以上， 诊断的敏感性94%，特异性89%
四、治疗要点 ★
六、治疗
（一）治疗目的
1、减轻或消除患者的症状 2、控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破 坏，保持受累关节的功能 3、促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能
1.一般治疗:休息、制动、锻炼、理疗等。 2．药物治疗 （1）非甾体类抗炎药：是首选药之一。有解 热镇痛作用。 （2）慢作用抗风湿药：阻止关节破坏、抗炎。 （3）糖皮质激素：仅适用于有关节外症状或 关节炎急性发作者。 3．手术治疗：适用关节畸形、失去功能者。
你如何指导病人合理休息、活动，避免诱因， 配合治疗，自我监测病情及随访？
八、护理措施
1 、饮食护理：高蛋白、高维生素、清淡、 容易消化饮食； 2、休息与体位-急性活动期，除关节疼痛外， 常伴有发热、乏力等全身症状，应卧床休 息膝下放一平枕，使膝关节保持伸直位， 足下放臵足板，避免垂足
3、观察病情