风湿病总论

抗核抗体与抗核抗体谱
抗核抗体是结缔组织病（CTD）的筛选试验。
ANA包括dsDNA、抗ENA、抗组蛋白抗体。滴度达1：80或以上 需考虑CTD可能。
ANA在CTD的敏感性很高，但特异性有限，低滴度可见于慢性感 染及健康老年人。
检测方法：HEP-2细胞为底物，间接免疫荧光 结果判定：均质型：活动性 SLE 周边型：活动性 SLE 斑点型：SSc、MCTD、SLE 核仁型：RA、SLE 着丝点型：Raynaud 综合征
常用糖皮质激素的副作用

泌尿系:水钠潴留,低钾.
神经系:焦虑,欣快,激动,失 眠,精神分裂,大剂量惊厥 （儿童）. 血液系 : 外周血中性粒细胞 ↑, 红细胞和血小板 ↑ , 凝血时间 缩短. 其他 :白内障,青光眼 , 脂膜炎, 伤口难愈,继发闭经.
还有 ……


满月脸、水牛背、多毛、痤疮


非甾体抗炎药 （NSAIDS）
NSAID的作用机制
非甾体抗炎药 （NSAIDS）
NSADs的作用机理
生理刺激 COX-1 结构型 炎症刺激 巨噬细胞/其它细胞 COX-2 诱导型
TXA2
血小 板
PGI2
内皮细胞 胃粘膜
PGE2
肾脏
蛋白酶
PGs
炎症
其它炎症介质
NSAIDs不良反应




RF滴度可以判断疾病的活动性。
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）

P-ANCA：核周型，抗原为髓氧化酶 （MPO），多见于：显微镜下结节性多 动脉炎、新月型肾炎、类风湿关节炎、 系统性红斑狼疮等。 C-ANCA：胞浆型，抗原为丝氨酸蛋白酶 （PR3），多见于Wegener肉芽肿、 Churg-Strauss综合征。
【影像学】

磁共振显像（MRI） 对脑病、 脊髓炎、骨坏死、软组织脓 肿、肌肉外伤、肌炎急性期 的诊断均有帮助。 血管造影 有助于血管炎的 诊断。尤其是在结节性多动 脉炎、大动脉炎时血管造影 可以明确诊断和病变范围。

【治疗】

包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、 药物、手术等。
【药物】
控制疾病药：本类药物的研究尚处于萌 芽状态。 改善病情药：非甾体抗炎药、肾上腺糖 皮质激素、慢作用抗风湿药。
【影像学】

有助于关节炎的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药 物疗效的判断等。 X线平片 有助于关节病变的发现。 缺点是：关节破坏较小的病灶不易

发现。对关节周围软组织除钙化点
外很难发现其他病变。
【影像学】

CT 在结缔组织疾病中，较 多应用于骶髂关节炎的检查， 以除外强直性脊柱炎。头颅 CT用于SLE中枢神经系统病 变的诊断，高分辨肺部CT用 于发现结缔组织病合并肺间 质病变。

风湿性疾病的范畴和分类
① 弥漫性结缔组织病：类风湿关节炎、红斑狼疮、硬皮病、多肌炎、重叠综合征、血管 炎病等。 ② 脊柱关节病：AS、Reiter综合征、PsA、未分化脊柱关节病等。 ③ 退行性变：骨关节炎（原发性、继发性） ④ 与代谢和内分泌相关的风湿病：痛风、假性痛风、马方综合症、免疫缺陷病等。 ⑤ 和感染相关的风湿病：反应性关节炎、风湿热等。 ⑥ 肿瘤相关的风湿病：A.原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）B.（多发性骨髓瘤、转移瘤等） ⑦ 神经血管疾病：神经关节病、压迫性神经病变、（周围神经受压、神经根受压等）、 雷诺病等
不同结缔组织病的自身抗体谱
ANA ANA、抗dsDNA、抗组蛋白、 抗SM、抗SSA 抗SSA、抗SSB 抗合成酶（Jo-1、PL-7、 PL-12）、抗SRP、抗Mi-2 ACA（抗着丝点）、抗Scl70、抗核仁抗体 常见 c-ANCA(PR3) p-ANCA(MPO) 抗磷脂抗体 抗心脂抗体、狼疮抗凝 物、假阳性梅毒反应 抗心脂抗体 抗中性粒细胞抗体 偶见 SLE pSS DM/PM SSc 系统性坏死性血管 炎 Wegener肉芽肿 显微镜下多动脉炎 （MPAN）

疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统，只 有早期诊断，合理治疗才能使患者得到良好的预后。
几个重要的概念

混合性结缔组织病（MCTD）：指临床上具有多种结 缔组织病的症状，肾脏损害较轻，而血清学检查具有 高滴度的斑点型抗核抗体（ANA）和高滴度抗核糖核 蛋白（nRNP）抗体，对类固醇皮质激素治疗反应好， 预后佳的结缔组织病，称之为混合性结缔组织病。 重叠结缔组织病（OCTD）：是指同一患者先后患有 二种或二种以上肯定的结缔组织病。它可以是：SLE ／RA，SLE／PSS，RA／PM，PSS／PM等重叠。
基因效应
GC
nucleus
细胞因子 产生↓
-GRE
+GRE
脂皮质素1↑
抗 炎 前列腺素 白三烯 血小板 激活因子
磷酸酶A2 ↓
糖皮质激素用法

小量 中量 大量
<15mg/日 30mg/日 >40mg/日
强的松 强的松 强的松
维持治疗 症状较轻 疾病活动期 病情危重
冲击量 500~1000mg/日 甲基强的松龙
蚌医附院风湿免疫科
相对效价及等效剂量
药物名称 抗炎强度 钠潴留强度 等效剂量(mg) 1 短效糖皮质激素( t1/2 ＜ 12h ) 0.8 0.8 25 可的松 1 1 20 氢化可的松 2 中效糖皮质激素( t1/2＝12～36h ) 4 0.8 5 泼尼松 4 0.8 5 泼尼松龙 5 0.5 4 甲泼尼龙 3 长效糖皮质激素( t1/2 ＞ 36h ) 20-30 0 0.75 地塞米松 25-30 0 0.6 倍他米松
SLE
有 不定 手关节或 其它部位 不定 少数 偶见
有 缓 PIP、MCP 腕 痛性质 持续性 休息后加重 肿性质 软组织 为主 畸形 常见明显 影响功能 演变 对称性多 关节炎 脊柱炎和（或） 偶有 骶髂关节病变
无
常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现 病
SLE
名
炎
特 异 性 表 现
颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜

抗磷脂抗体

包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳 性。 见于系统性红斑狼疮等多种自身免疫性疾病。抗磷脂 抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自 发性流产有关。 抗磷脂抗体综合征：动脉或静脉栓塞、血小板减少、 习惯性流产，伴有抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物者。


抗角蛋白抗体谱

不同于RF而对RA有较高特异性的自身抗体 ☞ 抗核周因子（APF） ☞ 抗角蛋白抗体（AKA） ☞ 抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP） 有助于RA早期诊断
蚌医附院风湿免疫科
猖獗齿
眶周水肿性红斑
•Gottron’s pacules
•Gottron’s sign
急性风湿热-环形红斑
Wegener肉芽肿-鞍鼻
白塞病口腔溃疡
【实验室检查】

一、一般性检测 目的有二个：一是有助于病 情分析。二是为以后用药打下基础。检查项目 主要有血、尿常规与肝肾功能。 二、特异性检查 包括关节液、血清自身抗体 和补体水平。
关节软骨变性 皮下纤维组织增生
RA
AS pSS
滑膜炎
附着点炎 唾液腺炎、泪腺炎
PM/DM
SLE 痛风
肌炎
小血管炎 关节腔炎症
血管炎
大、中、小动脉和静 脉炎
【病史采集和体格检查】
风湿病是一个涉及多个学科、多个系统的疾病。 正确的病史采集和全身包括关节、脊柱的体格检查尤 其重要。风湿病根据受累部位可分为二种情况：一是 以关节损害为主（如RA、OA等），一是有关节损害， 同时有多脏器损害的系统性疾病（SLE、血管炎、SS 等）。所以询问病史时应注意关节症状和系统受累情 况。
类风湿因子（RF）：
抗人或动物IgG分子Fc片段上抗原决定簇的特异性自身抗体。 多见于类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综 合征（pSS）、混合性结缔组织病、系统性硬化（SSc）等多种
CTD。
பைடு நூலகம்也可见于急性病毒性感染、寄生虫感染、慢性感染、肿瘤及约 5%正常人群。
RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但对确诊的类湿关节炎，
10cm 5cm
常见关节炎的关节特点
关节
周围关节炎 起病 首发
RA
AS
有 缓 膝、髋、 踝 休息后 加重 软组织 为主 多见于髋 不对称下 肢大关节炎 必有 功能受限
OA
有 缓 膝、腰 DIP 活动后 加重 骨性肥大 小部分 负重关节 症状明显 腰椎增生 唇样变
痛风
有 急骤 第一跖趾 关节 痛剧烈 夜间重 红、肿 热 少见 反复发作 无

几个重要的概念

未分化结缔组织病（UCTD）：是指按当今已知的结 缔组织病诊断（或分类）标准或检查手段，难以归属 于某一特定的结缔组织病。但具有结缔组织病常见的 症状和血清免疫学检查异常。可能是某一独特结缔组 织病的早期表现。
病理

风湿病的病理改变为炎症反应。炎症反应除痛风性 关节炎（尿酸盐结晶所致）外，其余大部分是免疫 反应引起。

系统症状特点

关节外系统性症状 颊部蝶形红 斑、蛋白尿：系统性红斑狼疮。 银屑病皮疹：银屑病性关节炎。 大量龋齿：干燥综合征。
年龄特点 强直性脊柱炎：多见 于青年男性。系统性红斑狼疮： 多见于育龄妇女。痛风：多见于 中年男性。骨性关节炎：多见于 中老年者


体格检查应注意：肌肉、关节、脊柱的检测， 包括肌力，关节肿胀及压痛部位、程度，关 节畸形、关节脊柱功能等。
pSS
皮肌炎 系统性硬化病 大动脉炎 白塞病
口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋
白血症 上眼睑红肿，Gottron疹，颈部呈V形充血，肌无力 雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬脂，皮肤肿硬失去弹性 无脉 口腔溃疡、外阴溃疡、针刺反应
Wegener肉芽肿 鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞
沈阳医学院附属中心医院风湿免疫科
关节表现的特点

关节病变的分布与痛的性质
晨僵：类风湿关节炎中晨僵最为突出、可持续 数小时。
关节表现的特点

关节肿胀和压痛：常出现在疼 痛的关节，是滑膜炎或周围软 组织炎的体征。严重时可有关 节腔积液、滑膜肥厚和骨性增 殖性肥大，后者多见于骨性关 节炎。 关节畸形和功能障碍：与软骨 和骨遭破坏有关。风湿病中类 风湿关节炎最多见。
引发自身免疫反应的可能因素:
1. 2. 3. 4. 5.
环境因素：如细菌的入侵 。
遗传因素 HLA-B27、DRß *0405。 隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原。
性激素（性别）。
其他：如超抗原等。
弥漫性结缔组织病的特点

以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。
病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。 异质性，即同一疾病，在不同患者的临床表现和预 后差异甚大。 对皮质激素的治疗有一定反应。
免疫反应引起的炎症：表现为局部组织出现大量淋 巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。 血管炎：是风湿病另一常见共同的病理改变。以血 管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使 局部组织器官缺血。 弥漫性结缔组织病的多脏器损害与血管炎有关。


风湿性疾病的病理特点
病名
OA SSc
靶器官病变 炎症性 非炎症性
胃肠道：溃疡、出血 心血管系统：缺血性心 脏病 肾脏：肾功能不全 血液系统：WBC↓，凝 血障碍 对软骨的影响
NSAID － 如何选择
• 品种个体化
• 剂量个体化
• 不联合使用
• 高危人群慎用
糖皮质激素
作用机理


抑制巨嗜细胞吞噬和抗原递呈作用 减少血循环中淋巴细胞和NK细胞数量
以抑制细胞免疫作用为主
补体

检测项目：血清总补体（CH50）、C3、C4 在结缔组织病中的诊断价值：有助于对SLE和血管炎 的诊断、活动性和治疗后疗效反应的判断。 例如：在SLE发病和活动时，CH50降低同时常伴有 C3或C4的低下。而其他结缔组织病补体水平下降者少 见。
活组织检查




狼疮带：系统性红斑狼疮。 肾组织活检：狼疮肾炎。 类风湿结节：类风湿关节 炎。 唇腺活检：干燥综合征。
⑧ 骨与软骨病变：骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等
⑨ 非关节性风湿病：关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征（如精神 性风湿病）等 ⑩ 其他有关节症状的疾病：周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、 慢性活动性肝炎等。
弥漫性结缔组织病的特点

属自身免疫性疾病，曾称胶原病。 何谓自身免疫性？
风湿性疾病总论
沈阳医学院附属中心医院
张鲁宁
风湿性疾病=5D
痛苦（discomfort）
残废（disability）
死亡（death）
药物中毒（drug toxity） 经济损失（dollar lost）
【概述】

风湿一词的定义：指关节及其周围软组织、 肌肉、骨出现的慢性疼痛。 风湿性疾病的定义：是泛指影响骨、关节 及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、 韧带、筋膜、神经等的一组疾病。