盆腔炎病历模板

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患者王英，女性，46岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带增多半年，加重1周。于2016/11/2511:13以"盆腔炎"收住入院。

一、病例特点：

1.病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，兼有经期腹痛，以“月经不调”治疗，口服“乌鸡白凤丸”对症治疗，疗效不佳，1周前出现白带增多现象，并伴有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。今日来我院就诊，入院时，精神状态欠佳，睡眠欠佳，饮食欠佳，大便干，小便正常。

2.查体：T ：36.4℃P ：80次/分R ：20次/分BP ：120/80mmHg

率80次3-4次/3.4.二、拟诊讨论：

1.初步诊断：

盆腔炎

2.诊断依据：

(1)患者王英，女性，46岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带增多半年，加重1周。于2016/11/2511:13以"盆腔炎"收住入院。

(2)体查：腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。

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脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

(3)辅助检查：已开出，待回报。

3.鉴别诊断：

(1)阑尾炎：转移性右下腹痛，麦氏征阳性，据病史，体征及相关检查可资鉴别。

(2)急性胰腺炎：多为腹左上区持续性剧痛,并伴有束带状牵引痛,血尿淀粉酶及其同工酶测定可诊断.

(3)肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部,向会阴部放射,伴有排尿困难及血尿等症状.

三、诊疗计划：

1.检查项目：

(1)血常规，尿常规，心电图。

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