盆腔炎病历模板
盆腔炎病历书写模板范文
盆腔炎病历书写模板范文# 盆腔炎病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：女年龄：[X]岁职业：[具体职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉“大夫啊，我这小肚子啊，疼得厉害，就像有人在里面拧着劲儿地捣鼓，而且白带多得不像话，味儿还特别大，这种情况都好几天了，实在是受不了啦。
”三、现病史患者于[具体发病日期]无明显诱因出现下腹部疼痛，疼痛呈持续性隐痛，程度逐渐加重，活动或性交后疼痛加剧。
伴有白带增多，量较平时明显增多，质地黏稠，颜色偏黄，有异味，自述像臭鸡蛋的味道。
同时，患者自觉发热，未测量体温，有轻微的寒战。
自觉乏力，没什么精神，吃饭也不香，就像霜打的茄子似的。
无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，无腹泻、呕吐等消化系统症状。
自行在家休息，喝了点热水，但是症状没有缓解，于是前来我院就诊。
四、既往史既往身体健康状况一般。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认传染病史，如肺结核、肝炎等。
否认手术史，不过以前有过几次阴道炎，每次都是用点药就好了，就没太当回事儿。
否认药物过敏史，平常感冒吃点药也没什么特殊反应。
五、月经生育史月经初潮年龄为[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经为[具体日期]。
月经量中等，颜色正常，无痛经史。
已婚，[X]岁结婚。
孕[X]产[X]，顺产[X]次，流产[X]次（如有相关情况详细说明流产原因及时间等）。
六、体格检查一般情况：体温：[X]℃（测量后填写），脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，面色略显苍白，自动体位，查体合作。
腹部检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
下腹部压痛明显，以耻骨联合上方及双侧附件区为甚，伴有反跳痛。
腹肌紧张不明显，墨菲氏征（），肝脾肋下未触及，移动性浊音（）。
妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式。
阴道通畅，黏膜充血，有大量黄色脓性分泌物，异味明显。
急性盆腔炎病历模板
急性盆腔炎病历模板患者基本信息：姓名，李小姐性别，女年龄，32岁民族，汉族职业，教师。
住址，XX市XX区XX街XX号联系电话，XXXX-XXXXXXXXXX。
主诉，发热、下腹疼痛、不规则阴道流血。
现病史，患者于3天前开始出现发热、下腹疼痛症状，伴有不规则阴道流血，伴有头晕、乏力等症状。
未及时就诊，症状逐渐加重，因疼痛难忍前来就诊。
既往史，患者无慢性疾病史，手术史及输血史等。
个人史，患者月经初潮年龄14岁，月经周期28-30天，经期5-7天，量中等，无特殊不适。
有性生活史，近期未进行过性生活。
家族史，患者无遗传病史，家族无类似疾病。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点及皮疹。
体温38.5℃，心率100次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
查体，心、肺听诊无异常，腹部平坦，压痛明显，下腹部叩击痛明显，无包块。
实验室检查：血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
C反应蛋白，阳性。
阴道分泌物常规，白细胞增多，中性粒细胞比例增高。
影像学检查：盆腔超声，盆腔内见液性暗区，双侧附件区回声增强。
诊断，急性盆腔炎。
处理方案：1. 对症治疗，降温、止痛、补液。
2. 抗感染治疗，静脉输液抗感染治疗。
3. 观察指标，监测体温、白细胞计数、C反应蛋白水平等指标变化。
4. 术前准备，如病情恶化需手术治疗，做好手术准备工作。
随访及转归：患者症状得到缓解，体温恢复正常，白细胞计数及C反应蛋白水平明显下降。
建议患者继续规范治疗，避免性生活，定期复查，避免疲劳、劳累，保持良好的生活习惯。
备注，临床医生签名，__________ 日期，__________。
盆腔炎病历书写范文
盆腔炎病历书写范文患者姓名：李四，性别：男，年龄：35岁，职业：司机，家庭住址：深圳市福田区。
病史：2019年1月20日，李四到深圳市第一医院就诊，主诉腹部剧痛1星期，伴有发热，并出现头晕、恶心等症状，服用普通抗生素无缓解，情况较严重。
体格检查：T：37.2℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：130/98mmHg，双肺呼吸音清，心律齐，心率110次/分，腹部无压痛，双侧肋下有轻度肿块状上膨出，全腹静脉曲张，腹部触诊有双下腹忽隆压痛，双侧股骨外上段有叩击痛。
诊断：《2017》版中华医学会临床诊断标准》诊断为盆腔炎（蜂窝组织炎）。
治疗方案：（1）观察病情：观察病人的体征，观察血水成分的变化，对病情变化定期进行评估；（2）药物治疗：给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂，控制炎症；（3）手术治疗：留置引流管，动态监测引流液，清除炎性而病灶，有效缓解病痛；（4）营养支持：采用完全肠内营养支持的方法，调节患者的营养和水分，确保其营养水平；（5）理疗治疗：通过体位改变、淋巴循环、脊柱矫正、热疗等方法，缓解患者疼痛，预防引起的组织损伤，有利于痊愈。
随访：2019年1月29日，患者腹部疼痛、发热症状明显减轻，肿块消失。
给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂继续给药，每周复查一次，若体温正常，可出院，持续用药三个月。
结论：本次治疗的结果表明，采用观察病情、药物治疗、手术治疗、营养支持及理疗治疗的方式有效控制了病情，但患者仍需持续的药物治疗，定期随访，确保病情稳定。
李四患者病情经诊断、治疗、随访，痊愈出院，预后良好。
整个盆腔炎病历书写呈现了患者李四在深圳市第一医院接受治疗的情况，患者以腹部轻度剧痛为主诉，发热、头晕、恶心等症状伴随。
体格检查发现双下腹忽隆压痛及叩击痛；根据《2017》版中华医学会临床诊断标准》诊断为盆腔炎（蜂窝组织炎）。
治疗方案包括观察病情、药物治疗、手术治疗、营养支持及理疗治疗，给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂控制炎症，留置引流管清除炎性病灶，完全肠内营养支持调节营养水平，体位改变、淋巴循环、脊柱矫正、热疗等控制疼痛。
急性盆腔炎大病历
入院记录姓名***家庭住址**东关一号楼152号性别女工作单位无年龄45岁入院日期2015-7-23-9：30籍贯***病史采取日期2015-7-23-9：30婚否已婚病史记录日期2015-7-23-9：30民族汉族病史陈述者患者本人职业居民可靠程度可靠实验室及特殊检查彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
病历摘要患者***，女，45岁，因“小腹胀痛2月余，加重5天”入院。
患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，下腹困坠连及腰骶，5天前月经来潮，小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼明显加重，近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，彩超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住入院。
入院查：T：37.9℃BP100/75mmHg，心肺听诊无异常，下腹柔韧，压痛+++。
妇查：阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，有举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+++，右侧附件近子宫区可触及约4c m×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左侧附件触诊不满意。
彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
入院诊断：1、急性盆腔炎；2、卵巢囊肿（右）3、阴道炎4、慢性宫颈炎医师签、卵巢脉输液5腹胀，B较差,下腹压痛+++，反跳痛阴性，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；关节无肿大、变形、疼痛、运动障碍，生理反射存在，病理反射未引出。
妇科情况：外阴发育正常，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+++，右侧附件近子宫区可触及约4c m×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左侧附件触诊不满意。
彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
初步诊断：1、急性盆腔炎；2、卵巢囊肿（右）3、阴道炎4、慢性宫颈炎诊断依据1、小腹胀痛2月余，加重5天。
盆腔炎门诊病历书写模板范文
盆腔炎门诊病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上][X]时[X]分。
三、主诉。
“大夫啊，我这小肚子啊，老是疼，就像有个小坏蛋在里面捣乱似的，断断续续的，都好一阵子了。
而且白带也不对劲，量比以前多了不少，颜色还发黄，可把我愁坏了。
”四、现病史。
患者自述大概从[X]周/月前开始，下腹部出现疼痛，疼痛程度时轻时重，轻的时候就像有个小蚂蚁在咬，重的时候就感觉像有人在肚子里拧毛巾一样。
疼痛没有明显规律，有时候走路走急了会疼得厉害些，休息一下又能稍微缓解。
白带增多是与腹痛几乎同时出现的情况，量明显多于以往正常情况，颜色呈淡黄色，质地比较粘稠，有时候还会有点异味，像那种不太新鲜的鸡蛋味儿。
患者自行在家观察了一段时间，以为是小毛病会自己好，可是这情况一直不见改善，还感觉越来越严重了，所以今天就赶紧来医院看看了。
这期间患者没有发热、寒战的症状，也没有明显的尿频、尿急、尿痛，但是因为肚子疼，整个人都没什么精神，吃饭也没什么胃口，睡觉也睡不踏实。
五、既往史。
1. 患者既往身体健康状况一般。
[X]年前曾患过一次阴道炎，当时在社区医院开了点药，用了一段时间后症状消失。
2. 否认有重大疾病史，如心脏病、糖尿病、高血压等。
3. 无手术史，无外伤史。
4. 否认药物过敏史。
六、月经生育史。
1. 月经史：初潮年龄为[X]岁，月经周期规律，大概[X]天来一次，每次持续[X]天。
末次月经是[具体日期]，月经量中等，颜色正常，经期有轻微的腰酸、腹痛，能够忍受，不影响日常生活。
2. 生育史：已婚，育有[X]子/女，均为顺产，目前最小孩子年龄为[X]岁。
患者在生育后采取过[避孕方式，如宫内节育器/避孕套等]避孕措施。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃（正常范围），血压：[X]mmHg/[X]mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
盆腔炎病历书写范文
盆腔炎病历书写范文病历。
患者姓名，XX 性别，女年龄，35岁。
主诉，下腹部疼痛不适3天。
现病史，患者自述3天前开始出现下腹部疼痛不适，伴有发热、尿频、尿急等症状，就诊于当地医院，经检查诊断为盆腔炎并给予抗生素治疗，症状缓解后出院。
但近日症状再次加重，故来我院就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史和输血史。
个人史，否认吸烟、酗酒史，月经规律，无婚育史。
家族史，否认家族遗传病史。
体格检查，T 37.5℃ P 90次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无紫癜出血点，淋巴结未扪及肿大。
头颅，头颅无畸形，头发分布均匀，头皮无异常。
颈部，颈软无抵抗，甲状腺未及肿大，气管居中。
胸廓，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心脏，心率90次/分，心音有力，未闻及杂音。
腹部，腹部平坦，无包块，无压痛，肝、脾、肾区无压痛，肠鸣音正常，未扪及腹部肿大淋巴结。
盆腔，压痛明显，双侧附件区叩击痛阳性，双侧阴道分泌物增多，双侧附件区未扪及包块，双侧宫旁未扪及明显压痛。
辅助检查，血常规，白细胞计数12×10^9/L 中性粒细胞比例80% 尿常规，蛋白++ 尿白细胞+++ 尿红细胞+ 乙型肝炎表面抗原阴性丙型肝炎抗体阴性 HIV抗体阴性。
B超，盆腔内见双侧附件区回声增强，双侧宫旁区见液性暗区。
诊断，盆腔炎。
处理措施，给予抗生素治疗，卧床休息，加强营养支持，密切观察病情变化。
医师签名，XX 日期，XX年XX月XX日。
以上是一份关于盆腔炎的病历范文，仅供参考。
盆腔炎门诊病历范文
盆腔炎门诊病历范文英文回答：Chief Complaint:The patient presented with lower abdominal pain and abnormal vaginal discharge for the past week.History of Present Illness:The patient reported experiencing lower abdominal pain that was dull and constant, along with an increase in vaginal discharge that was yellowish in color and had afoul odor. She denied any fever, chills, or urinary symptoms.Past Medical History:The patient has a history of irregular menstrual cycles and has had one previous episode of pelvic inflammatorydisease (PID) two years ago.Social History:The patient is sexually active with one male partner and uses condoms inconsistently. She denies any history of sexually transmitted infections.Physical Examination:On examination, the patient appeared uncomfortable due to abdominal pain. Vital signs were within normal limits. Pelvic examination revealed cervical motion tenderness, bilateral adnexal tenderness, and purulent cervical discharge.Laboratory Findings:The patient's complete blood count was within normal limits. A pelvic ultrasound showed no evidence of pelvic abscess or tubo-ovarian abscess.Diagnosis:The patient was diagnosed with acute pelvic inflammatory disease (PID) based on her clinical presentation and physical examination findings.Treatment:The patient was prescribed a combination of oral antibiotics to cover both gonorrhea and chlamydia, as well as metronidazole to cover anaerobic organisms. She was advised to abstain from sexual intercourse until completion of the antibiotic course.Follow-up:The patient was advised to return for follow-up in one week to assess treatment response and to discuss the need for partner treatment.中文回答：主诉：患者出现下腹痛和异常阴道分泌物，持续一周。
盆腔炎病历书写范文
盆腔炎病历书写范文患者基本信息。
姓名，李某。
性别，女。
年龄，32岁。
病历号，2021001。
入院日期，2021年5月10日。
主诉，下腹部疼痛、发热。
现病史。
患者自述于一周前开始出现下腹部隐痛，伴有发热症状，初时疼痛轻微，后逐渐加重。
患者未及时就诊，自行服用退烧药及消炎药治疗，但症状未见好转。
昨日因疼痛加剧，伴有恶心、呕吐症状，遂来我院急诊就诊。
既往史。
患者无慢性疾病史，婚育史正常，无手术史，无过敏史。
个人史。
患者平时生活规律，饮食均衡，无不良嗜好，月经正常。
家族史。
患者父母健在，无遗传疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温暖，无皮疹、出血点。
心肺听诊无异常，腹部压痛明显，肌紧张，反跳痛阳性。
辅助检查。
1. 血常规，白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。
2. B超，盆腔内见双侧附件区回声增强，子宫后方见液性暗区。
诊断。
盆腔炎。
治疗过程。
1. 对症治疗，给予退烧、止痛、抗生素等治疗。
2. 密切观察，监测患者生命体征，及时处理并发症。
3. 术前准备，根据患者病情，计划行盆腔腹腔镜手术。
预后及随访。
患者经积极治疗后症状明显好转，手术顺利进行，术后恢复良好，出院后定期复查，随访至今病情稳定。
结语。
盆腔炎是一种常见的妇科疾病，临床上应及时诊断并给予规范治疗，以免延误病情。
患者在日常生活中要注意个人卫生，避免性生活不洁、月经期间洗浴不当等不良习惯，预防盆腔炎的发生。
希望患者能够重视自身健康，遵医嘱，定期复查，保持良好的生活习惯，预防疾病的发生。
盆腔炎病历
入院记录
姓名：性别：年龄：民族：出生地：交口县石口乡
职业：
入院记录：
记录日期：
,
,1
,
体温：36.8℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：130/80mmHg 一般情况：发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰; 皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹;
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大;
头部：头颅大小正常,头发色黑,有光泽;
眼：眼结膜苍白,无充血,巩膜无黄染;
耳：听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛;
鼻：通畅,无分泌物,鼻窦无压痛;
口腔：唇色淡红,牙龈无肿胀、出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,两侧扁桃体无肿大;
,
听诊：心率78次/分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音,心包擦音;
叩诊：心界不大,心相对浊音界见下表
锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.
最后诊断初步诊断1、盆腔炎 1、盆腔炎
病程记录
首次病程记录
2012年月日
患者, 性, 岁生于原籍;主因月经不规律半年伴白带增多入院;
一、本病历特点
1、主因月经不规律半年伴白带增多入院;
附件无异常,与盆腔炎的症状与体征不符;
五、诊疗计划：1、II级护理;
2、普通饮食
3、抗炎、补液等对症支持治疗;。
盆腔炎病历书写模板范文
盆腔炎病历书写模板范文一、一般信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
“下面老是痛，白带也不正常，感觉整个人都不好了，已经有[X]天了。
”三、现病史。
患者于[发病日期]开始出现下腹部疼痛，疼痛呈持续性隐痛，有时候还会突然加重，像有人在肚子里拧着劲似的。
活动或者性生活后疼痛更加明显，这可把患者折腾得够呛。
同时，白带量比以前增多了，颜色也变得有些发黄，像鼻涕一样稠稠的，还有一股难闻的气味，自己都觉得很尴尬。
患者自己觉得可能是小毛病，就没太在意，想着说不定过几天就好了。
可是这几天疼痛不但没减轻，还觉得有点发热，浑身没劲儿，像是被抽走了精力一样，这才觉得事情严重了，赶紧来咱们医院看病。
患病以来，患者的食欲也不好，吃啥都不香，就像嘴巴失去了对美食的兴趣，睡眠也受到了影响，老是翻来覆去的，担心自己是不是得了啥大病。
大小便倒是还算正常，没有尿频、尿急或者大便性状改变之类的情况。
四、既往史。
既往身体还算可以，不过也有过小毛病。
[具体时间]的时候得过一次阴道炎，当时也是白带不正常，下面痒痒的，去诊所看了看，用了点药就好了。
没有做过什么大手术，也没有药物过敏史。
小时候按照国家计划免疫程序接种过各种疫苗，没有出过啥岔子。
五、月经史。
月经初潮年龄是[X]岁，月经周期还算规律，大概[具体周期天数]天来一次月经，每次月经持续[经期天数]天。
月经量中等，颜色正常，没有明显的痛经史。
上次月经是[上次月经日期]，月经期间没有什么特殊情况，和以往一样。
六、婚育史。
[已婚患者]患者结婚[X]年了，配偶身体健康。
有[X]次生育史，都是顺产，[生育年份]生育的孩子，产后恢复得还不错。
没有流产、引产史。
七、家族史。
家族里没有什么遗传性疾病。
家里人身体都还比较健康，父母健在，没有患过类似盆腔炎之类的妇科疾病。
八、体格检查。
1. 一般情况。
急性盆腔炎病历书写模板
主诉：下腹部坠胀痛10余天，加重伴带下量多3天。
现病史：患者10余天前无明显诱因出现下腹部坠胀痛，呈阵发性，无放射痛，近3天加重并伴带下量多及阴道烧灼感，带下呈脓性，有胆臭味，伴外阴瘙痒，无恶心、呕吐，无阴道不规那么流血，无恶寒、发热，今门诊以“盆腔炎性疾病”收入院，入院症见：下腹部阵发性坠胀痛，无放射痛，阴道烧灼感，带下量多，脓性，有腥臭味，外阴瘙痒，周身乏力，无恶寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，无阴道不规那么流血，纳眠可，大便调，发病以来，患者无明显体重减轻。
既往史：否认心脏病及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史。
否认外伤及输血史。
否认药物及食物过敏史。
预防接种史随当地。
个人史、月经及婚育史、家族史：生于山东省烟台市，无特殊不良嗜好。
平素月经周期延长6-7/40-50天，量较少，色深红，有血块，无痛经。
末次月经2012-11-15,经量色质同前。
平素白带正常，无异味，己婚，G4P1A3L1. 2008年足月剖宫产一女孩，现体健，2004 年、2005年、2010年因计划外妊娠行人工流产3次，丈夫、父母皆体健。
否认有家族遗传病史及肿瘤病史。
中医望、闻、切诊：神志清，精神可，体形适中，步伐稳健，面色红润，语音清晰，气息正常，舌头大小适中，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。
上述记录属实，患方签字：体格检查T36.7°CP70 次/分R17 次/分BP 110/70mmHg患者青年女性，一般情况尚可，发育正常，营养中等，面色红润，语音清晰，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅大小正常，毛发分布均匀。
五官端正。
睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光、调节反射灵敏。
耳鼻未见异常，II唇色淡红，牙龈、颊粘膜无出血，咽无充血，两侧扁桃体无肿大。
颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
盆腔炎病历模板
患者王英，女性， 46 岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带增多半年，加重 1周。
于 2016/11/25 11:13 以"盆腔炎 "收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，兼有经期腹痛，以“月经不调”治疗，口服“乌鸡白凤丸”对症治疗，疗效不佳，1周前出现白带增多现象，并伴有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。
今日来我院就诊，入院时，精神状态欠佳，睡眠欠佳，饮食欠佳，大便干，小便正常。
2.查体：T: 36.4 C P : 80次/ 分R : 20次/ 分BP : 120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/ 分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常，3-4次/ 分，未闻及气过水声。
肛门直肠未查，外生殖器未查。
盆腔炎病历
入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：交口县石口乡职业：入院记录：记录日期：陈述者：患者本人主诉：月经不规律半年伴白带增多现病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，间有经期腹痛，以“月经不调”治疗，口服乌鸡白凤丸等药，疗效不佳，1月后出现白带增多现象，并有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。
今日来我院就诊，入院时，精神状态不好，睡眠不好，饮食少，大便干，小便正常。
既往史：盆腔炎病史3年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：爱人体健，夫妻关系和睦。
家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查体温：℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：130/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。
眼：眼结膜苍白，无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。
呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。
心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
急性盆腔炎病历模板范文
急性盆腔炎病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[患者性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 婚姻状况：[已婚/未婚等]6. 住址：[详细住址]7. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这小肚子啊，疼得厉害，就像有人在里面拧着劲儿地拽一样，而且下面白带多得不像话，味儿还特别大，这情况有[具体时长]了，实在是受不了啦。
”三、现病史。
患者于[发病时间]前无明显诱因开始出现下腹部疼痛，疼痛呈持续性，阵发性加重。
开始疼痛较轻，未予重视，自行在家休息，但疼痛逐渐加剧，严重时甚至影响正常行走及活动。
同时伴有白带增多，白带性状为脓性，量多，有明显异味，色黄。
患者自觉发热，自测体温最高达[具体体温数值]℃，伴有寒战、乏力等不适症状。
发病以来，食欲明显减退，大小便尚可，但因腹痛不敢用力排便。
无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状。
患者既往月经规律，周期为[月经周期时长]天，经期[经期时长]天，末次月经为[具体日期]。
此次发病与月经周期无明显关系。
患者发病后自行口服[自行服用药物名称]，但症状未见明显缓解，遂前来我院就诊。
四、既往史。
1. 既往体健，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 否认有重大外伤及手术史。
3. 否认有药物过敏史，无食物过敏史。
4. 预防接种史按当地要求进行，无特殊。
五、个人史。
1. 患者生于[出生地]，久居本地，无疫区居住史。
2. 生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
3. 否认有冶游史。
六、婚育史。
1. 已婚，[结婚年龄]岁结婚，配偶体健。
2. 育有[X]子/女，均为顺产，无产后大出血等异常情况。
七、家族史。
家族中无遗传性疾病史，无传染病史，家族成员均体健。
八、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[实际测量体温]℃，脉搏：[脉搏次数]次/分，呼吸：[呼吸次数]次/分，血压：[血压数值]mmHg。
患者急性病容，神志清楚，精神萎靡，面色潮红，自动体位，查体合作。
盆腔炎门诊病历书写模板范文
盆腔炎门诊病历书写模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：公司职员/家庭主妇等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
大夫啊，我这肚子啊，老是疼，尤其是小肚子那块儿，就跟有个小恶魔在里面捣乱似的。
疼了都有[X]天了，有时候轻点儿，有时候又疼得我直冒冷汗，而且白带也不正常了，量比以前多了好多，还黏糊糊、臭烘烘的，可把我折腾坏了。
三、现病史。
我本来身体还挺好的呢，就前[X]天吧，也没干啥特别的事儿，突然就感觉小肚子隐隐作痛。
我一开始没当回事儿，以为就是吃坏东西了，过会儿就能好。
结果啊，这疼痛不但没减轻，还越来越严重了。
这几天啊，我这腰也跟着酸起来了，就像背了个大石头似的，累得慌。
我这白带也变得特别奇怪，颜色有点发黄，以前可从来没有这样过。
我自己在家吃了点消炎药，可是根本就不管用啊，实在没办法了，就赶紧来医院找您看看了。
这期间啊，我也没发烧，但是感觉整个人没什么力气，做什么事儿都提不起劲儿来。
我月经也不太正常了，本来挺规律的，这个月就提前了好几天，月经量还比以前多了不少，血块也比以前多，就像我的身体突然变成了一个不受控制的小战场似的。
四、既往史。
我之前身体还算可以的，就是偶尔会感冒啥的，吃点药就好了。
不过啊，我之前有过阴道炎，治了一段时间感觉好了，不知道跟现在这个有没有关系呢？我也没有做过什么大手术，就小时候做过阑尾炎手术，这都好多年前的事儿了。
我也没有什么过敏的东西，对药物也不过敏，至少我知道的是这样。
五、个人史。
我平时生活还挺规律的呢，不抽烟也不喝酒，那些不良嗜好我都没有。
我就是每天上班或者在家做家务，也没什么特别的爱好，就偶尔看看电视剧放松一下。
我老公也挺健康的，我们夫妻生活也挺正常的，不过每次完事之后我都会注意清洗的，也不知道为啥还会得这个病。
六、婚育史。
七、家族史。
八、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[具体体温数值]℃，血压：[具体血压数值]mmHg，心率：[具体心率数值]次/分，呼吸：[具体呼吸数值]次/分。
盆腔炎的病历书写范文
盆腔炎的病历书写范文病历编号：就诊日期：2021年7月10日患者姓名：李某性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：下腹部疼痛，发热现病史：患者李某，35岁，因下腹部疼痛、发热2天来就诊。
患者无明显诱因出现下腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，伴有不适感，阵发性加重，较强烈时可放射至腰部。
同时伴有低热，体温最高达到38.5℃。
未服用任何药物缓解。
排便正常，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性基础疾病史。
个人史：患者平时起居规律，饮食清淡，无过量饮酒、抽烟等不良习惯。
体格检查：一般情况可，精神状态良好，腹平软，无明显压痛点，未见明显包块。
肠鸣音正常，无压痛、反跳痛。
叩诊无特殊异常，腹部无明显肌紧张。
实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
尿常规：尿白细胞+，尿蛋白+。
诊断：1. 盆腔炎2. 泌尿系感染治疗方案：1. 消炎镇痛：口服头孢唑林1g，每6小时1次，连续使用7天；口服布洛芬400mg，每8小时1次，根据疼痛程度调整用药剂量。
2. 输液：静脉滴注盐酸头孢唑林1g，每8小时1次，连续使用3天。
3. 盆腔炎原因待明确后考虑抗生素治疗。
随访及复查计划：患者需继续住院治疗，密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
每日监测体温、血常规、尿常规等指标，了解疗效。
患者已知晓以上治疗方案，配合医生治疗，遵医嘱，定期复查，注意休息，饮食清淡。
治疗过程中如有不适及时告知医生。
医生签名：__时间：2021年7月10日。
急性盆腔炎病历模板范文
急性盆腔炎病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
下腹部疼痛难忍啊，就像有个小恶魔在里面又揪又扯的，而且还发热，整个人就像个小火炉似的，这种情况已经持续了[X]天啦。
三、现病史。
患者在[发病日期]开始，突然就觉得下腹部有点隐隐作痛，就像那种被人轻轻掐了一下的感觉。
当时还没太在意呢，心想着可能是吃坏东西了，过会儿就好了。
没想到这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害，到了下午的时候，就变成那种持续性的剧痛了，就像有人在肚子里打拳击似的。
同时啊，还感觉身上发冷，冷得直打哆嗦，可是过了一会儿呢，又开始发热，就像身体里突然燃起了一把小火苗，量了体温，好家伙，都烧到了[具体体温]℃。
这还没完呢，阴道分泌物也变得特别多，颜色还发黄，那味道啊，就像坏了的鸡蛋一样，可难闻了。
上厕所的时候也不舒服，小便的时候感觉尿道口有点刺痛，就像被小针扎了一下似的。
这几天整个人都没精神，吃不下饭，也没力气干别的事儿，就想躺在床上哼哼唧唧的。
患者自己在家里吃了点退烧药，但是这体温就像个调皮的孩子，降下去一点又升上来了，没办法，只好来咱们医院看看了。
四、既往史。
1. 之前身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。
2. 没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病、高血压这些都没有。
不过呢，患者说之前有过一次流产经历，那是在[流产日期]的时候，当时是因为意外怀孕，做的人工流产手术，术后恢复得还算可以，也没觉得有啥大问题，没想到这次却得了这么个病。
五、月经史。
月经初潮是在[初潮年龄]岁，月经周期还算比较规律，大概[月经周期天数]天来一次，每次持续[经期天数]天。
月经量中等，颜色也正常，就是来月经的时候偶尔会有痛经的情况，不过不是特别严重，吃点止痛片就能缓解。
上次月经是在[上次月经日期]来的，这次生病之前还没到下次月经该来的时间呢。
盆腔炎病历模板
患者王英，女性，46岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带增多半年，加重1周。
于2016/11/25 11:13以"盆腔炎"收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，兼有经期腹痛，以“月经不调”治疗，口服“乌鸡白凤丸”对症治疗，疗效不佳，1周前出现白带增多现象，并伴有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。
今日来我院就诊，入院时，精神状态欠佳，睡眠欠佳，饮食欠佳，大便干，小便正常。
2.查体：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。
肛门直肠未查，外生殖器未查。
脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
精心整理
患者王英，女性，46岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带增多半年，加重1周。
于2016/11/2511:13以"盆腔炎"收住入院。
一、病例特点：
1.病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，兼有经期腹痛，以“月经不调”治疗，口服“乌鸡白凤丸”对症治疗，疗效不佳，1周前出现白带增多现象，并伴有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。
今日来我院就诊，入院时，精神状态欠佳，睡眠欠佳，饮食欠佳，大便干，小便正常。
2.查体：T ：36.4℃P ：80次/分R ：20次/分BP ：120/80mmHg
率80次3-4次/3.4.二、拟诊讨论：
1.初步诊断：
盆腔炎
2.诊断依据：
(1)患者王英，女性，46岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带增多半年，加重1周。
于2016/11/2511:13以"盆腔炎"收住入院。
(2)体查：腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。
肛门直肠未查，外生殖器未查。
精心整理
脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
(3)辅助检查：已开出，待回报。
3.鉴别诊断：
(1)阑尾炎：转移性右下腹痛，麦氏征阳性，据病史，体征及相关检查可资鉴别。
(2)急性胰腺炎：多为腹左上区持续性剧痛,并伴有束带状牵引痛,血尿淀粉酶及其同工酶测定可诊断.
(3)肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部,向会阴部放射,伴有排尿困难及血尿等症状.
三、诊疗计划：
1.检查项目：
(1)血常规，尿常规，心电图。
(2)
(3)
2.
(1)
(2)
(3)。