血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在介入非介入患者中的应用
非ST段抬高性心肌梗死治疗策略-李兵
NSTE-ACS
解决血管腔问题
— 恢复正常管腔 — 再狭窄
解决血管壁问题
— 延缓斑块形成 — 稳定易损斑块 — 减少血栓形成
稳定斑块 血栓
lipid core 脂肪核
☆ ☆
改善心肌供血 提高生活质量
防 治 措 施
延缓斑块发展 抗炎作用
减少 血栓形成 改善 内皮功能
外 膜
☆
减少急性心脏事件
非ST段抬高ACS的治疗
Relative Risk of Death or MI
Theroux (n = 243)
RISC (n = 399) Cohen (n = 69)
2.66
6.87
Cohen (n = 214)
Holdright (n = 185) Gurfinkel (n = 143) Overall (n = 1353)
Invasive（介入） 7,018 Patients
Adapted from Cannon CP. Cardiology. 2002;8(special edition):29-37.
UA / NSTEMI
1.43 million admissions per year （143万/年患者占63%）
National Center for Health Statistics. 2001.
STEMI
829,000 admissions per year （82.9万/年患者占36%）
2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS
抗凝治疗建议(2)
• 行PCI时，若最初使用的抗凝药物是UFH ( I-C)、依诺肝 素( IIa-B)或比伐卢定( I-B)，应在术中继续使用；若使用 磺达肝癸钠 ，必须加用标准剂量的UFH( 50~100 IU/kg， 单次注射)( IIa-C)。
血小板GPIIbIIIa受体拮抗剂
.662
10 (0.9)
12 (1.1)
1 (0.1)
2 (0.2)
The RESTORE Investigators. Circulation. 1997; 96:1445-1453.
RESTORE 结论
ACS接受PCI患者使用tirofiban 可有效预防不良心 脏事件的发生
联合终点：死亡/MI/紧急血运重建
联 15 合 终 点
/ 紧
10
急
血
运5
重
建
%0
RESTORE：联合终点
死亡/MI/紧急血运重建
RR=40% P=0.002
安慰剂
8.7
40%
5.2
替罗非班组
RR=30% P=0.016
30%
9.8 6.9
RR=24% P=0.052
24%
10.5 8.0
2 Days
7 Days
30 Days
48小时↓ 40% p=0.002 第7天 ↓ 30% p=0.016 第30天↓ 24% p=0.052
两组间主要出血并发症无明显差异（P=0.096) 两组间严重血小板减少(<50 000/mm3)均罕见
替罗非班组0.2% ，安慰剂组 0.1%; P=1.000
PRISM-PLUS
UA/NS
n=1070
术后应停用肝素，当ACT<180s时，拔除动静脉鞘管;替罗非班持续输注36小时
The RESTORE Investigators. Circulation. 1997; 96:1445-1453.
RESTORE：联合终点
死亡/MI/紧急血运重建
RR=30% RR=40%
替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死介入治疗中的应用
替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死介入治疗中的应用【摘要】随着st段抬高型心肌梗死（stemi）经皮冠状动脉介入治疗（pci）的广泛开展，及多重抗血小板药物的联合治疗，明显降低了ami患者的死亡率及再梗死率等不良心血管事件。
血小板糖蛋白iib/iiia受体拮抗剂替罗非班联合pci对stemi中不同介入治疗的临床结果提示替罗非班能够显著改善梗死相关区域再灌注水平，减少炎症，改善微循环，并降低死亡率，有助于真正恢复冠脉血流和心肌组织水平灌注，使pci前后获益。
【关键词】急性心肌梗死；替罗非班；经皮冠状动脉介入治疗；【中图分类号】r542.2 【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2012）14-0082-02多年研究证实早期、持续、有效的再灌注是急性st段抬高型心肌梗死（st elevation myocardial infarction，stemi）的首选治疗方式[1]。
而血小板聚集在心肌梗死的发生中办演重要角色，无论是药物治疗还是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，pci）都离不开持续的抗血小板治疗[2]，在已有的抗血小板药物中，除了阿斯匹林和氯吡格雷外，血小板糖蛋白iib/iiia（gpⅱb/ⅲa）受体拮抗剂通过最终抑制血小板和纤维蛋白结合而达到抗血小板目的，尤其是阿斯匹林和氯吡格雷只能抑制血小板结合的某一种途径，并且可能存在抗血小板药物抵抗现象，理论上gpiib/iiia受体拮抗剂抑制了血小板聚集的最终通路，在急性冠脉综合征（acute coronary syndroms，acs）的抗栓治疗中会带来大益处，实践中也发现对于不稳定型心绞痛/非st段抬高型心肌梗死（ua/nstemi）应用gpiib/iiia受体拮抗剂能显著改善临床预后[3]，但是对于stemi应用gpiib/iiia受体拮抗剂目前证据尚不充分，对于国内目前仅有的gpiib/iiia受体拮抗剂替罗非班在stemi中的证据和作用尚不明确（acc指南ⅱb类指征，c级证据）[4]，已有研究提示stemi介入治疗中应用替罗非班可以防治无复流现象（no-reflow phenomenon），说明替罗非班可能对stemi 介入治疗带来获益，卢竞前[5]及卫丽等[6]的研究也发现应用替罗非班可以作为综合防治无复流现象的有效方法，现就其在急性st 段抬高心肌梗死（stemi）pci中的使用作一综述。
替罗非班在冠心病介入治疗中的应用
替罗非班在冠心病介入治疗中的应用替罗非班是一种新型血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，通过竞争性抑制纤维蛋白原和血小板IIb/IIIa受体的结合抑制血小板的激活和聚集，从而抑制血栓的形成。
替罗非班的应用对冠心病介入治疗的疗效起着极其重要作用。
本文就替罗非班在急性心肌梗死和急性冠脉综合征中的作用、对内皮细胞功能的影响和剂量、安全问题方面作出论述。
标签：血小板IIb/IIIa；受体拮抗剂（替罗非班）；冠心病冠状动脉介入治疗（PCI）新型抗血小板药物——血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，在冠状动脉介入治疗（PCI）中发挥着极其重要的作用。
目前广泛应用于临床的血小板IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班抗血小板聚集，抑制血栓的形成作用效果更强、特异性更高、生物半衰期更短、药物副作用更小。
1 替罗非班显著改善急性心肌梗死（AMI）PCI术后即刻再灌注率近年来众多国外文献指出，在急性心肌梗死（AMI）的PCI治疗中，联合替罗非班可显著改善患者的即刻复流血流，同时该药还选择性地改善支架植入术后微血管的内皮细胞介导的舒血管作用和微循环的血流状态，显著提高心肌细胞水平的再灌注，挽救心功能，改善预后[1]。
1.1 替罗非班通过强大的抗血小板作用改善PCI术后梗死相关血管的即刻复流血流替罗非班可通过抑制血小板表面的糖蛋白IIb/IIIa受体，减轻AMI病变部位的血小板富集，使病变部位血栓负荷降至最小。
同时抑制PCI和支架植入引起的凝血系统激活及病变部位血栓的脱落，明显改善PCI术后病变远端血管血栓栓塞的发生率，使介入治疗对梗死相关血管的血流影响降至最低。
而且替罗非班不仅抑制血小板激活，还会抑制血小板释放的众多缩血管物质和炎症因子，因此可以改善梗死相关血管的收缩状态和炎症反应。
这三方面的共同作用能够显著改善AMI PCI术后梗死相关血管的即刻复流血流、血流TIMI分级及梗死相关区域的再灌注率。
1.2 替罗非班通过改善内皮细胞功能来提高PCI术后梗死相关血管的即刻再灌注率在AMI的PCI治疗中，由于药物支架的广泛使用，支架的植入及其药物严重影响内皮细胞的功能，造成内皮细胞功能紊乱，血管舒张功能受损。
GP IIb-IIIa 受体拮抗剂研究新进展
血小板聚集
纤维蛋白原
GP IIb/IIIa受体拮抗剂
2
血小板激活
4
凝血酶 ADP
5羟色胺 血栓素A2
UFH/LMWH、华法令、水蛭素
氯吡格雷、噻氯吡啶血、小西板洛4因他子唑
安步乐克
CD 40配体
thrombospondin
阿斯匹林
组织生长因子β
溶栓剂
血小板凝块
精品文档
主要抗血小板药物作用机制
活化的血小板
对于选择早期有创策略的患者，在施行 诊断性冠状动脉造影之前（上游）应当 开始阿司匹林加其他抗血小板治疗：使 用氯吡格雷或静脉内糖蛋白IIb/IIIa抑 制剂
对于中高危的患者，均建议在使用口服抗血小板基础上，使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂
尽管欧/美指南的推荐力度有差别，但从指南可以看出，在中高危的NSTE ACS患者中， GP IIb/IIIa受体拮抗剂作为常规抗血小板药物使用的趋势已更加明朗
直接（推紧荐急溶）栓PC治I治疗疗，不推荐溶栓 + GP IIb/IIIa inhibitor ( 1B )
推荐在PCI 术中给以 abciximab (Grade 1B).
推荐直接 PCI，术中使用abciximab ( 1B )
推荐在冠脉造影前给以 GP IIb/IIIa inhibitor (Grade 2B).
临床怀疑ACS
体格检查 ECG 监测,采集血样
非持续性ST段抬高
诊断明确
溶栓/PCI
ASA, 氯吡格雷,
ASA
早期使用GP IIb/IIIa
LMWH, β-受体阻滞剂, 硝酸酯类
中、高危
低危
强化：GP IIb/IIIa, 早期介入：冠脉造影
血小板GPIIBIIIA受体拮抗剂替罗非班
血栓素A2： 它是由血小板表面自己被激活（破坏、病变等） 释放出来、经一系列化学演化而成的一种强的血栓形成的致聚物质；
胶原： 是一种强的致聚剂，其特点是聚集不可逆。
凝血酶：是强的聚集剂。 呈剂量依赖性。
（3）释放：是指血小板受刺激后将储存在致密体、溶酶体等内的许 多物质排泄出来的生理过程。 释放的主要物质是ADP,5—HT,Ca2,+ATP,血小板因子4,vWF纤维 蛋白原，血小板因子5等。 上述物质有的参与凝血，有的参与血栓形成。
（2） 心肌梗塞的主要症状： 疼痛：性质、部位与心绞痛相似。但程度和持续时间长； 全身症状：发热、心动过速、白细胞增高等； 胃肠道症状；恶心、呕吐、腹胀、 心率失常： 低血压和休克 心力衰竭：可在病后不同时间发生。
8
心绞痛时的心电图特点： 诊断手段非常多（如心电、心电图负荷试验、连续心电图监测、 放射性核素检查、造影等），但常用的、简便的是心电图。 心绞痛发作时的心电图表现为； 暂时性缺血可引起ST段 移位,内膜下缺血常见ST 段压低，有时 出现 T 波倒置，在平时 T 波持续倒置的病人，发作时可变为直立。 变异型心绞痛发作时，常见有关导联ST段 抬高。
（ 2 ） 另外一组国内研究结果如下: 30天内心血管事件(顽固性缺血/心肌梗死/死亡)的发生 率降低52.6%.
（3 ） 以心电图做指标，合用替罗非班可以缓解ACS患者ST 段下移和 T波的倒置的心肌缺血的表现。
（4） 以血小板聚集率做指标合用替罗非班可以血小板聚集 率。(见下表)
须指出的是：心电图诊断虽说是常用的方法，但它是间接的办法，是 根据电信号来推测心肌的患病情况，难免有所误差； 目前，诊断缺血性心肌病的所谓“金标准”是冠状动脉造影，它能 准确的诊断病变的部位和供血不良的程度。
中国医师协会心血管疾病介入诊疗培训第5月习题及答案(半年期)
1）简述支架内血栓的定义和分期？定义：PCI术后由于各种因素的综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠脉管腔完全性或不完全阻塞，表现为心脏型猝死、急性心肌梗死或者不稳定心绞痛等一系列并发症；1）急性：发生于PCI术后24小时内；（2）亚急性：发生于PCI术后24小时~30天；30天以内又称早期支架血栓形成。
（3）晚期：发生于PCI术后30天~1年；（4）极晚期：发生于PCI术后1年以上。
2）支架内血栓形成的主要相关因素有哪些？支架血栓形成可能与临床情况、冠状动脉病变和介人治疗操作等因素有关。
急性冠脉综合征、合并糖尿病、肾功能减退、心功能不全或凝血功能亢进及血小板活性增高患者，支架血栓形成的危险性增高。
弥漫性、小血管病变、分叉病变、严重坏死或富含脂质斑块靶病变，是支架血栓形成的危险因素。
PCI时，支架扩张不充分、支架贴壁不良或明显残余狭窄，导致血流对支架及血管壁造成的剪切力可能是造成支架血栓形成的原因。
PCl后持续夹层及药物洗脱支架长期抑制内膜修复，使晚期和极晚期支架血栓形成的发生率增高。
3）如何预防和处理支架内血栓的形成？支架血栓形成的预防包括控制临床情况(例如控制血糖，纠正肾功能和心功能不全)、充分抗血小板和抗凝治疗，除阿司匹林和肝素外，对高危患(例如，急性冠脉综合征)、复杂病变(尤其是左主干病变)PCI术前，术中或术后应用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(例如替罗非班)。
某些血栓负荷增高病变PCI后可皮下注射低分子肝素治疗。
PCI时选择合适的支架，覆盖全部病变节段，避免和处理好夹层撕裂。
同时，应用支架充分扩张、贴壁良好；在避免夹层撕裂的情况下，减低残余狭窄。
必要时在血管内超声显像(IVUS)指导下行冠状动脉内药物洗脱支架植入术。
长期和有效的双联抗血小板治疗对预防药物洗脱支架术后晚期和极晚期支架血栓形成十分重要。
一旦发生支架血栓形成，应立即行冠状动脉造影，对血栓负荷大者，可用血栓抽吸导管做负压抽吸。
PCI治疗时，常选用软头导引钢丝跨越血栓性阻塞病变，并行球囊扩张至残余狭窄(20%，必要时可再次植入支架。
2020年脑卒中规范化诊治简明手册2.神经介入篇
第二节 脑血管病介入治疗一.什么是脑血管造影?脑血管造影是一种常规的、成熟的诊断方法，是诊断脑血管疾病的“金标准”。
脑血管造影的方法是在病人的大腿根部做一穿刺，通过一细而柔软的导管在动脉内注射造影剂，同时连续拍照，记录造影过程，使脑部的血管图象清晰显示在电视屏幕和X 光片上，医生据此用以判断脑血管动脉有无病变，作出准确诊断和治疗选择。
二. 缺血性脑卒中静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓有何不同？1.优缺点：静脉溶栓（r-tPA ）是治疗急性缺血性卒中的有效方法，但治疗时间窗窄，仅为 4.5 小时。
另外，大血管闭塞血管再通率低，如颈内动脉末端再通率仅为6%，大脑中动脉M1段的再通率也不超过 30% 。
动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓直接给予溶栓药物，提高局部药物浓度，减少药物用量，降低颅内及全身出血风险。
还可用于静脉溶栓无效的，也可用于重症脑卒中不适合静脉溶栓的，如近期有大手术或严重创伤的。
但该方法耗费时间长，有些栓子药物难以溶解。
机械取栓和急诊血管成形技术出现相对较晚，其优点包括：避免或减少溶栓药物的使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率，成为急性缺血性卒中的重要的治疗手段。
2.时间窗：（根据中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018） 目前血管内治疗逐步从“时间窗”，进入第二个里程碑“组织窗”！药物 前循环 后循环 静脉溶栓 rt-PA3h 内（Ⅰ，A ） 3-4.5h （Ⅰ，B ） 尿激酶 6h （限国内）动脉溶栓 rt-PA/尿激酶 6h24h 机械取栓6h6-24h(多模式影像学) 24h三. 急性缺血性卒中早期血管内治疗专题1.急性缺血性卒中早期血管内治疗有哪些方法？动脉溶栓术、支架取栓术、球囊扩张成型术、支架置入术。
2.急性缺血性卒中早期血管内治疗有哪些适应症及禁忌症？a.适应症:1.年龄≥18岁；2.尽早实施，时间窗如上所述；3.CT排除脑出血、蛛网膜下腔出血；4.急性缺血性卒中，影像学证实为大血管闭塞。
血小板GPIIbIIIa受体拮抗剂临床应用新视点
Kong D, et al. Am J Cardiol. 2003; 92:651-655.
9
Intravenous GP IIb/IIIa Receptor
Antagonists Reduce Mortality after PCI
Study
Year
N
Risk Ratio and 95% CI
EPIC CAPTURE RESTORE RAPPORT EPISTENT ERASER EPILOG ISAR-2 ADMIRAL CADILLAC-S CADILLAC-P Petronio Tamburino ESPRIT Overall
1997 1997 1998 1998 1999 1999 1999 2000 2001 2002 2002 2002 2002 2002
2099 1265 2141
483 1603
225 2792
401 300 1036 1046
89 107 2064 15,651
RR 0.79 Z=-2.27 2P=0.023
Eptifibatide (Integrilin)
Fab portion of chimeric monoclonal antibody
30mins
Synthetic nonpeptide
1.8hrs
Cyclic heptapeptide 2.5hrs
No
Yes
Yes
0.25 mcg/kg bolus followed by 0.125 mcg/kg/min drip (max 10 mcg/min) for up to 12 hours
ST-Elevation Acute MI
l IIb/IIIa PCI - ACS
替罗非班
血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂在急性冠脉综合征中的应用进展摘要：抗血小板治疗是急性冠状动脉综合征治疗的重要组成部分。
盐酸替罗非班是一种新型可逆性非肽类血小板表面糖蛋白IIb／Ⅲa受体拮抗剂，可竞争性抑制纤维蛋白原与血小板糖蛋白IIb／ma受体的结合，抑制血小板聚集，抑制血栓形成。
近年来该药广泛应用于急性冠脉综合征以及经皮冠状动脉介入治疗中，现通过大量临床研究证据，对盐酸替罗非班（欣维宁）在急性冠状动脉综合征治疗中应用做一综述。
关键词：血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂；替罗非班；急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)包括不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)、非ST 段抬高性心肌梗死(non—ST-segment elevation myocardial infarction，NSTE—MI)和ST段抬高性心肌梗死(ST—segment elevation my—oeardial infarction，STEMI)。
ACS的主要发病机制是冠状动脉粥样硬化斑块破裂后触发血小板黏附、聚集，最终导致血栓形成，完全或部分阻塞冠脉血管。
所以抗血小板治疗成为ACS治疗的非常重要。
目前，阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗已经充分应用临床实践，但血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)II b／Ⅲa受体拮抗剂的使用仍未引起足够的重视，特别在高危患者中未被充分利用【I 】。
现就国产的GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂替罗非班在ACS中的应用作一个详细的阐述。
1 ACS 中血小板凝集机制在ACS 时，不稳定的动脉粥样硬化斑块破裂或表面溃烂，使内皮下基质暴露并与血小板表面受体结合，从而激活血小板，而激活的血小板则作为始动因子通过黏附、聚集和释放形成了白色血栓[1，2]。
诸如二磷酸腺苷、5 羟色胺、凝血酶、血栓素A2 等促凝物质促进血小板的激活，从而导致血小板GPⅡb／Ⅲa大量的表达，当纤维蛋白原、VW 因子和连接蛋白与GP Ⅱb／Ⅲa受体结合后，即促使血小板的凝集。
盐酸替罗非班在急性心肌梗死介入治疗中的效果
盐酸替罗非班在急性心肌梗死介入治疗中的效果徐凯【摘要】目的分析盐酸替罗非班氯化钠注射液在急性心肌梗死中的临床效果.方法选取本院2016年2月—2018年2月收治的102例急性心肌梗死患者临床资料,按照不同治疗方法分为对照组(51例)与研究组(51例).对照组采用肝素治疗,研究组采用盐酸替罗非班氯化钠注射液治疗.对比两组的血流分级情况及血小板活度变化情况.结果研究组3级血流为90.19％,高于对照组(P<0.05);血小板活度分别为PACI(8.37±2.16)％、DK62P(0.71±0.13)％,均低于对照组(P<0.05).结论在急性心肌梗死患者介入治疗中采用盐酸替罗非班氯化钠注射液可有效改善血流分级情况,降低血小板活度.【期刊名称】《中国卫生标准管理》【年(卷),期】2018(009)015【总页数】2页(P70-71)【关键词】急性心肌梗死;盐酸替罗非班氯化钠注射液;临床效果;介入治疗;应用;分析【作者】徐凯【作者单位】阳光融和医院急诊科,山东潍坊 261000【正文语种】中文【中图分类】R542冠状动脉内粥样斑块破裂是引发急性心肌梗死的主要原因，斑块破裂可造成血小板活化和聚集，最终导致血栓[1-2]。
因此，抗血小板聚集是治疗急性心肌梗死的关键所在。
相关研究表示[3]，盐酸替罗非班可阻断血小板块聚集、防止血栓形成。
本文将对盐酸替罗非班氯化钠注射液的临床应用效果做进一步探讨，具体如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择本院2016年2月—2018年2月收治的102例急性心肌梗死患者临床资料作回顾分析，按不同治疗方式分为对照组（51例）与研究组（51例）。
其中对照组男27例，女24例；年龄43～72岁，平均（55.18±2.35）岁；发病至就诊时间：1～9 h，平均（4.12±1.03）h；研究组男29例，女22例；年龄44～73岁，平均（56.23±2.28）岁；发病至就诊时间：1～10 h，平均（4.35±1.17）h。
CABG术后血管病变的介入治疗
2005年ACC/AHA修订后的PCI指南中冠状动脉旁路移植术后的 PCI的意见为：
I类推荐：（已证实和/或一致公认是有用或有效的操作和治疗） 1、CABG术后患者早期（通常30天内）有心肌缺血症状（证据级别B） 2、只要技术上可行，大隐静脉桥施行PCI的患者，主张应用远端血栓保护装置（证据级别B）
斑块中包含坏死组织碎片，胆固醇结晶， 并常有明显血栓附着。
完全闭塞的桥血管病变，常累及较长的一 段桥血管，未闭塞段也有弥漫病变。
3
SVGs病变的病理进展
典型的大隐静脉桥病变病理进展 第一个月：内膜增生 1—7年：粥样硬化并血栓形成 7—10年：血管闭塞
MJ Davis. Atlas of Coronary Artery Disease.1998
我们认为，如果造影判断SVG内有多量血栓或 斑块复杂、松散时，则使用远端保护装置
29
Ashby et al.PCI for ISR of SVG Without Distal Protection
30
SVG病变的介入治疗中无远端保护装置的 可行性研究
Mathew等对于SVG病变使用远端保护器的病例 进行了回顾性分析-----不适合用远端保护器的GuardWire组占57%， FilterWireEX组占42%
17
RECOVERS TRIAL Clinical Outcome
18
慢性完全闭塞SVG的介入治疗
完全闭塞的SVG的介入治疗，目前仍处于低 成功率，高并发症，远期效果差的状况。
Berger研究显示，慢性完全闭塞的SVG的介 入治疗技术成功率73%，30天的MACE发生率 为13%,远端栓塞率约为11%，3年生存率为 72%-80%,3年无MACE生存率仅为26%-34%。
替罗非班在ACS治疗中的应用
替罗非班的作用机制
• 替罗非班通过抑制血小板聚集和改善心肌缺血等作用机制，在ACS治 疗中发挥重要作用。其可阻断血小板活化和聚集过程，从而减轻血栓 形成和心肌缺血程度。同时，其还可改善心肌灌注，降低心肌梗死范 围和程度，减少心血管事件的发生。
03
替罗非班在ACS治疗中的应 用
替罗非班在PCI术前的应用
降低不良事件发生率
替罗非班是一种血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂，可抑制血小板聚集，改 善心肌缺血。
在急性冠状动脉综合征（ACS）患者 中，替罗非班可降低心肌梗死、再发 心肌缺血、心力衰竭等不良事件的发 生率。
03
改善患者预后
替罗非班对于ACS患者的预后有积极 的影响，可提高患者的生存率和生存 质量。
02
替罗非班的作用机制
血小板激活和血栓形成
血小板激活
血小板在生理和病理条件下参与止血过程。当血管损伤发生时，血小板迅速 聚集并释放多种活性物质，如ADP和血栓素A2（TXA2），进一步促进血小 板聚集和血管收缩，形成血栓。
血栓形成
在ACS病理生理过程中，血小板活化和聚集是关键步骤之一。当冠状动脉血管 损伤时，血小板在受损的内皮表面聚集，形成白色血栓，导致冠状动脉狭窄 或闭塞。
1
替罗非班可降低PCI术前冠状动脉微循环阻力， 改善心肌缺血。
2
可减少PCI术前冠状动脉内血栓形成的风险。
3
替罗非班可降低PCI术前心肌损伤标志物水平。
替罗非班在PCI术后的应用
01
替罗非班可抑制PCI术后血小板激活和聚集，降低心血管事件 风险。
02
可防止PCI术后冠状动脉内血栓形成和再狭窄。
替罗非班可改善PCI术后心肌灌注和心肌功能。
冠脉支架置入术后应用国产替罗非班致极重度血小板减少1例
冠脉支架置入术后应用国产替罗非班致极重度血小板减少1例发表时间：2014-08-18T09:25:17.763Z 来源：《医药前沿》2014年第17期供稿作者：孙红艳于美佳[导读] 替罗非班为血小板糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂，具有强力的抗血小板作用，因而广泛应用于冠状动脉介入手术中。
孙红艳于美佳（山东省威海市文登区文登中心医院内科 264400）【中图分类号】R558+.2 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）17-0366-02 1.临床资料患者，男，75岁，因为突发持续性胸痛2.5小时于2014年3月21日10时18分急诊入院，当时心电图示：V1-V4 ST段弓背向上抬高0.2—0.5mv，诊断为急性前壁心肌梗死（超急性期）。
急查血常规、血凝常规、血生化未见异常（血红蛋白142g/l、血小板226×109/l），急查肌钙蛋白T：0.20ng/ml。
给予吗啡3mg 静脉注射镇痛，给予口服氢氯比格雷300mg和阿司匹林300mg。
急送至导管室于11:20行冠脉造影术，术前经桡动脉鞘注入普通肝素钠3000IU及硝酸甘油200ug。
冠脉造影示：前降支近中段95%局限性狭窄，见血栓影，为梗死相关血管；右冠状动脉中远段有轻-中度狭窄。
患者家属同意行支架置入，追加肝素钠4000u(70iu/kg)后开始冠脉支架置入术,在前降支近中段植入支架1枚，术后给予替罗非班（(商品名欣维宁，武汉远大制药厂生产）8ml/h（0.08ug/kg/min）持续静脉泵入，术后安返病房，15：00原肘静脉抽血的穿刺点及原静脉输液穿刺点有渗血，全身多处皮下瘀斑。
立即停用替罗非班静脉泵入，停用阿司匹林、氢氯吡格雷及低分子肝素医嘱。
连续急查血常规：血小板为2.0-5.0×109/l,血红蛋白最低至90g/l，急查血凝全项示：活化部分凝血酶原时间和凝血酶时间均在正常范围。
确诊为极重血小板减少，给予地寒米松10mg静脉注射 qd×2天，奥美拉唑注射液40 mg静脉注射。
替罗非班在ACS中的应用 (2)
从指南到实践---替罗非班在ACS中的应用中国人民解放军总医院血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂自诞生以来，得到了心血管领域专家的高度重视，现在主要应用在ACS和PCI的治疗领域中。
这类产品在导致血小板聚集的众多传到通路中是作用于最终的唯一通道，通过竞争性的占据GPIIb/IIIa受体，阻止纤维蛋白原与受体的结合，最快速、最完全地抑制血小板聚集。
从而减少致死性心脏事件的发生，改善临床预后。
目前应用于临床的血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂主要有三种：阿西单抗、依替巴肽和替罗非班。
其中欣维宁（盐酸替罗非班氯化钠注射液）是目前国内唯一的小分子GPIIb/IIIa受体拮抗剂，属于国家二类新药， 2004年8月批准在中国上市，具有特异性、可逆性好、生物半衰期短、药物不良反应小等特点。
大量临床研究已经证明，GPIIb/IIIa受体拮抗剂可以明显降低ACS患者的死亡率和心血管不良事件发生率。
2002年Boersma E等发表了重要的汇萃分析，综合了以往的6项大规模临床研究（共31 402例），发现在不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的患者中，应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂后的30天死亡和心肌梗死事件的发生率均大幅度降低。
2003年Karvouni E和Kong D等也发表了很有影响的汇萃分析，他们都发现在PCI术后应用GPI Ib/IIIa受体拮抗剂可以明显减少患者的死亡率。
对于GPIIb/IIIa受体拮抗剂何时应用的问题：ELISA I、EVEREST、TIGER-PA、ON-TIM E研究证明，在PCI患者中，早期应用（急诊室、监护室或院前）替罗非班效果优于晚期应用（导管室）。
ACC 2008上公布的ON TIME-2研究进一步证实，对于急性心肌梗死的患者，在除了阿司匹林和负荷量氯吡格雷外，在救护车上就给予替罗非班，对于患者的30天无事件生存率有明显帮助。
ESC 2008上公布的3T/2R研究也发现，阿司匹林或氯吡格雷抵抗患者在常规应用阿司匹林和氯吡格雷基础上加用替罗非班高剂量弹丸注射可以降低经皮冠脉成形术后围手术期心肌梗死的发生率。
抗血小板药分类、作用及注意事项
抗血小板药目录抗血小板药 (1)分类 (2)血小板环氧化酶抑制药 (3)阿司匹林Aspirin (3)二磷酸腺苷受体拮抗药 (5)氯吡格雷Clopidegrel (5)噻氯匹定Ticlopidine (6)磷酸二酯酶抑制药 (7)双嘧达莫Dipyridamole (7)西洛他唑Cilostazol (8)奥扎格雷Ozagrel (9)血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药 (9)替罗非班Tirofiban (9)在动脉粥样硬化斑块破裂基础上血小板黏附、聚集，是动脉粥样硬化血栓形成从而导致心肌梗死、脑卒中等缺血事件的始动因素。
抗血小板药(Antiplatelet drugs)可抑制血小板聚集，从而抑制动脉中血栓形成，是预防动脉血栓性疾病的重要治疗药物。
分类抗血小板药按其作用机制可分为四大类：环氧化酶抑制剂与规格，主要为阿司匹林；二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗药，包括氯吡格雷和噻氯匹定；磷酸二酯酶抑制剂与规格，包括双嘧达莫和西洛他唑；血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，包括阿昔单抗(单克隆抗体)、依替巴肽(肽类化合物)和替罗非班(非肽类化合物)，目前我国只有替罗非班上市。
阿司匹林是最基本的抗血小板药，对所有发生急性缺血性心血管事件的患者，如心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性脑卒中、一过性脑缺血发作(TIA)等，若无禁忌，应尽快给予阿司匹林一日150～300mg，1～7日之后改为一日75～150mg，长期服用。
对所有诊断为冠心病或缺血性脑卒中的患者均应长期服用阿司匹林100mg/日(75～150mg/日)作为二级预防。
冠状动脉支架置入术前一日起口服阿司匹林一日150～300mg，1～6月(置入裸支架者1个月，药物支架3～6月)后一日75～150mg，长期服用，冠状动脉移植术后长期服用阿司匹林一日100mg。
对10年心血管病风险大于10%的人群给予阿司匹林一日100mg(75～100mg/日)作为一级预防，可减少心血管事件发生。
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三类 GPIIb/IIIa受体拮抗剂的化学结构
The Spectrum of ACS
Non-cardiac chest pain Clinical finding Atypical pain Stable angina Exertional pain Negative UA NSTEMI STEMI Ongoing pain ST elevation Positive Medium-high risk STEMI Rest pain, Post-MI, DM, Prior Aspirin ST-T wave changes
Study
EPIC CAPTURE RESTORE RAPPORT EPISTENT ERASER EPILOG ISAR-2 ADMIRAL CADILLAC-S CADILLAC-P Petronio Tamburino ESPRIT Overall
Year
1997 1997 1998 1998 1999 1999 1999 2000
0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 Anti GPIIb/IIIa better
Boersma E et al. Lancet 2002
GP IIb/IIIa Inhibitors in UA/NSTEMI: Death or MI at 30 Days
Study (n) PRISM (3232) PRISM-PLUS (1915) PARAGON-A (2282) PURSUIT (10,948) PARAGON-B (5225) GUSTO-IV (7800)
IV GP IIb/IIIa 5.8%† 8.7% 10.3% 12.3% 14.2% 10.6% 8.2% 9.1%
1.0 0.0 GP IIb/IIIa Better
Odds Ratio 0.80 0.70 0.87 1.06 0.89 0.92 1.02 1.15
2.0 Placebo Better
Benefit of GP IIb/IIIa Blockade in ACS Meta-Analysis of Six Major Trials (31,402 Patients)
Relative 30-Day Risk of Death and MI
All patients with ACS
Patients with ACS, undergoing PCI within 5 days
95% CI 0.60-1.06 0.50-0.98 0.58-1.29 0.72-1.55 0.79-1.00 0.77-1.09 0.83-1.24 0.94-1.39
Odds Ratio (95% CI)
Intravenous GP IIb/IIIa Receptor Antagonists Reduce Mortality after PCI
10 Favors Control 100
Karvouni E, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:26-32.
Meta-analysis of Survival with Platelet GP IIb/IIIa Antagonists for PCI
血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗 剂在介入/非介入患者中的应用
浙江大学医学院附属第二医院 心脏中心 王建安
基本原理
分子结构 适应症和循证医学
结论
目前的GPIIb/IIIa受体拮抗剂依据化学 结构的不同可分为三类
1.单克隆抗体，Abciximab（阿昔单抗），最早应用于 临床的GPIIb/IIIa受体拮抗剂，是GPIIb/IIIa受体的单 克隆抗体，通过占据受体的位置而阻断血小板聚集 反应。 2.肽类抑制剂，Eptifibatide（埃替非巴肽），是一类 含有GPIIb/IIIa受体识别序列的低分子多肽。 3.非肽类抑制剂，静脉的Tirofiban（替罗非班），是 肽衍生物，其药理性质与埃替非巴肽相似。口服非 肽类抑制剂，Xemilofiban、Orbofiban、Rocifiban、 Sibrafiban、Lefradafiban、但试验结果均以失败告 终。
*With/without heparin. †Without heparin. (l)=low dose. (h)=high-dose. Adapted from: Boersma E, et al. Lancet. 2002;359:189-198.
Placebo 7.1% 12.0% 11.7% (l) (h) 15.7% 11.4% 8.0% (24h) (48h)
N
2099 1265 2141 483 1603 225 2792
Risk Ratio and 95% CI
401
300 1036 1046
2001
2002 2002 2002 2002
89
107 2064 15,651
0.01 0.1 Favors Tr Nhomakorabeaatment 1
2002
RR 0.79 Z=-2.27 2P=0.023
EKG
Serum markers Risk assessment Diagnostic rule out MI/ACS pathway Negative Discharge
DM=diabetes mellitus. Cannon, Braunwald. Heart Disease. 2001.
Negative Low probability Low risk
Aspirin, heparin/low-molecularweight heparin (LMWH) + clopidogrel Anti-ischemic Rx Early conservative therapy
Thrombolysis Primary PCI
Aspirin + GP IIb/IIIa inhibitor clopidogrel + heparin/ LMWH + anti-ischemic Rx Early invasive Rx