血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素II受体拮抗剂
血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合治疗临床糖
血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合治疗临床糖尿病肾病的疗效与安全性分析发表时间：2016-05-25T10:12:01.400Z 来源：《医师在线》2016年1月第2期作者：李潇[导读] 山东省临沂市经济技术开发区人民医院血管紧张素转化酶抑制剂联合血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗糖尿病肾病的疗效好于单纯用药治疗，无明显不良反应。
（山东省临沂市经济技术开发区人民医院山东临沂 276023）【摘要】目的：探讨血管紧张素转化酶抑制剂联合血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗糖尿病肾病的疗效和安全性。
方法: 以我院收治的126例糖尿病肾病患者为观察对象，将其随机分成三组，各32例，A组采用血管紧张素转化酶抑制剂联合血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗，B组单纯使用血管紧张素转化酶抑制剂治疗，C组单纯使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗，观察三组的疗效和不良反应。
结果：三组治疗后血压、血肌酐、24h蛋白均明显低于治疗前（P<0.05），组间治疗后血压无显著性差异（（P>0.05），A组治疗后血肌酐、24h蛋白下降幅度明显高于B组、C组（P<0.05），B组、C组组间比较无显著性差异（P>0.05）；A组、B组、C组不良反应发生率12.5%、6.3%、9.4%，组间比较无显著性差异。
结论：血管紧张素转化酶抑制剂联合血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗糖尿病肾病的疗效好于单纯用药治疗，无明显不良反应。
主题词：血管紧张素转化酶抑制剂；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；糖尿病肾病；疗效和安全性糖尿病肾病属于糖代谢紊乱并发症，报道指出该病的发病率和病死率不断增加，国内45.8%透析患者均为糖尿病肾病[1]，其对患者生命健康的影响极大，成为临床医生面临的重要问题。
临床治疗糖尿病肾病不单单是要控制饮食、控制血糖，控制血压对患者非常重要。
血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是目前临床首选的降压药物，两种药物具有降压效果[2]，同时可保护肾功能，延缓肾病的进展，本文对两者联合应用在糖尿病肾病中的疗效和安全性进行了探讨，现报道如下：1.1临床资料以本院2014年3月-2015年3月126例糖尿病肾病患者为观察对象，数字随机化法分组，A组32例，年龄46-72岁，平均（64.2±6.4）岁，男20例，女12例，糖尿病病程7-15年，平均（10.2±2.8）年，B组32例，年龄46-75岁，平均（65.2±7.2）岁，男22例，女10例，病程6-16年，平均（9.8±3.2）年，C组32例，年龄46-76岁，平均（64.8±7.0）岁，男21例，女11例，病程8-18年，平均（10.2±3.2）年，排除其他肾病可能，组间年龄、性别、病程等资料比较差异无统计学意义（P>0.05），两组患者自愿接受本研究，签署知情同意书。
高血压患者常用降压药物的种类与常见副作用
高血压患者常用降压药物的种类与常见副作用一、钙离子拮抗剂：钙拮抗剂，也叫钙通道阻滞剂，主要通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，使细胞内钙离子水平降低而引起心血管等组织器官功能改变的药物。
代表药物有：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平。
如硝苯地平及各种缓释片、控释片，尼群地平、氨氯地平（络活喜）、波依定、得高宁、尼福达、司乐平、拜新同、拜心同、安内真等。
药物特点：对轻重中度高血压均有明显降压作用，血压越高，效果越明显，但是不降低正常血压。
因为可以扩张血管，所以，尤其适用于有动脉硬化的患者。
也具有器官保护作用，是糖尿病患者主要的降压药。
不良反应及副作用：1、对心脏的作用，主要是抑制心肌去极化过程中第二时相钙离子内流，降低细胞内钙，减弱心肌收缩力，降低心肌氧耗量，同时抑制窦房结和房室结的钙内流，使窦房结自律性下降，房室传导减慢，心室率降低。
2、由于扩张血管引起的头痛、面红和踝部水肿（15-20％）；心率加快；还可出现乏力和胃肠反应等，因此，用药时应从小剂量开始，逐渐加量。
二、血管紧张素II受体拮抗剂血管紧张素II受体拮抗，也被称为血管紧张素受体阻滞剂或AT1受体拮抗剂，是一类作用于肾素-血管紧张素系统的药物。
主要应用于治疗高血压、糖尿病肾病和充血性心力衰竭。
特别是用于同时患有心肌梗塞后、糖尿病肾病、左心肥厚、房颤。
ARBs也很少引起ACEI治疗中常有的干咳和/或血管性水肿。
代表药物：各种“纱坦”，如：缬沙坦（代文）、氯沙坦（科索亚）、安博维等，药物特点：作用同ACEI类，突出的优点是咳嗽的不良反应较少，药物耐受性好，和ACEI类同为糖尿病患者的首选降压药。
不良反应及副作用：较少。
当孕妇在怀孕中期和后期用药时，这些直接作用于肾素－血管紧张素系统的药物可引起正在发育的胎儿损伤，甚至死亡。
当发现怀孕时，应该尽早停用本药。
三、血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂抑制血管紧张素转化酶（EC3.4.15.1）活性的化合物。
血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻断药
抗高血压药
钾通道开放药 激活血管平滑肌细胞的ATP敏感性K+ 通道，促进K+外流，使细胞膜超极化， Ca2+通道失活，Ca2+内流减少，导致血管 扩张，外周阻力下降，血压下降。 常用药物： 吡那地尔（pinacidil） 二氮嗪（diazoxide）
抗高血压药
吡那地尔作用特点 口服易被吸收，主要在肝中代谢。 有降压、逆转左心室肥厚、降血酯等作用。 用于轻中度原发性高血压，与β受体阻断药、 利尿药合用可增强疗效，减少不良反应。 常见头痛、心悸、水肿等不良反应，也可 能出现脸部潮红、鼻粘膜充血、直立性低血压、 多毛症等反应。
抗高血压药
卡托普利
[体内过程] 口服吸收快，生物利用度为65%，血浆蛋白结合 率为30%，t2/1 为2小时，降压作用维持6-8小 时，部分经肝代谢，50%以原形经肾排出。
抗高血压药
抗高血压药
[药理作用]
1.抑制ACE，使Ang Ⅱ及醛固酮减少 扩 张血管，外周阻力下降，血压下降。抑制 心肌血管重构。 2.抑制缓激肽降解，产生扩血管效应，血 压下降。
作用于心血管系统的药物
第十六讲 抗高血压药（续） 主讲人：石卓副教授
吉林大学基础医学院药理教研室
抗高血压药
血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻断药 （一）血管紧张素转化酶抑制药（angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI） 作用机制： 1.抑制循环中RAAS ACEI主要通过直接抑制Ang Ⅱ形成、间接减 少醛固酮和交感神经递质的分泌，而降低外周阻力、改善血流动 力学效应 2.抑制局部组织中RAAS 组织中的ACE与药物结合较持久，对酶的 抑制时间长，进而减少NE的释放，降低交感神经对心血管的作用， 有助于降压和改善心功能 3.减少缓激肽的降解 缓激肽是血管内皮L-精氨酸-NO途径的重要激 活剂，作用于内皮的缓激肽受体引起血管内皮舒张因子（NO）及 血管内皮性超极化因子释放，发挥强大的舒张血管及血小板抑制 功能。
血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素II受体拮抗剂-精品医学课件
抗高血压药物的作用部位和机理
紧张
脑 神经节
心输出量增加
肾脏
血管收缩
血流量增加
肾素 血管紧张素I 血管紧张素II
醛固酮
增大血容积
外周阻力增加
高血压
血管紧张素转化酶（ACE）
促进缓激肽降解 促进AngⅠ酶解
为AngⅡ
血管紧张素转化酶 (ACE)
缓激肽
缓激肽降解
血管扩张
间接引起血压上升
血管紧张素原 (Angiotensinogen)
结晶固体稳定性高
在5℃、33℃、50℃下贮存6个月或暴露在光照下 30天，未发现有显著分解
水溶液则发生氧化反应,通过巯基双分子键合 成为二硫化物
在强烈条件下，酰胺也可水解
氧化受pH值、金属离子、本身浓度的影响 当pH＜3.5、浓度较高时，其水溶液较为稳定 过渡金属离子如铜、铁离子的催化作用很强，
O
NH2
OH
H2N
NH
Ser
Arg
酰胺的羰基则可和受体形成氢键
理化性质
为手性药物，有旋光性。 []25D-127.8° （无水乙醇）
具有酸性。其羧酸pKa13.7，巯基pKa29.8， 巯基酸性不能通过经典的方法测示，而是 通过不同pH值时，巯基紫外吸收向高波长 移动值来确定的
化学稳定性
S
OH SOCl2
S
Cl
O
O
(R,S)
O
O
(R,S)
O S
O OH
O
1. (C6H11)2NH
N
2 .OH-
(R,S)
O OH O
HS
N
H
(S)
同类药物－依那普利Enalapril
血管紧张素对高血压的影响及治疗
血管紧张素对高血压的影响及治疗高血压是一种常见的心血管疾病，其主要特征是在心脏收缩时血压超过正常值。
但高血压的发生机制并不简单，其中与血管紧张素相关的生物活性物质对高血压的产生和发展起着重要作用。
本文将从血管紧张素对高血压的影响及治疗两个方面进行探讨。
一、血管紧张素对高血压的影响血管紧张素是一种生物活性多肽，是一种钠激素制剂，通过限制肾脏细胞对钠的排泄，从而提高体内钠的浓度。
同时，血管紧张素还能使血管紧张，增加血管阻力，促进心脏的负担。
这些作用使得血管紧张素在高血压的发生和发展中起到了重要作用。
血管紧张素与高血压的关系可以从以下几个角度来分析。
1. 血管紧张素对血管的影响血管紧张素通过激活血流动力学反应和促进动脉粥样硬化的进展，导致血管内皮功能受损，表面有血栓和破裂，因此增加了血管壁膜的紧密度和钙化程度，对血管造成了直接的不利影响。
2. 血管紧张素对心脏的影响血管紧张素也直接影响心脏功能，高血压患者常伴有心肌肥大并缩短了心脏收缩期，长期心脏过度负荷产生心衰，血管紧张素则在该过程中起主要作用。
3. 血管紧张素对肾脏的影响血管紧张素还能提高肾脏的收缩压，降低肾血流量，促进水钠潴留，从而增加了血压的维持。
以上三个层面的影响，说明了血管紧张素对高血压的影响存在广泛性和严重性，而更进一步来说，它也是高血压治疗中的重要且有效的药物。
二、血管紧张素的治疗作为一种重要的生物活性物质，血管紧张素承担许多重要的生理作用，因此治疗措施的选择很关键，需要在保证其作用的同时减少其不利影响。
目前常见的血管紧张素治疗方法主要包括以下几种。
1. 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂是一种常用的抗高血压药物，可以抑制血管紧张素的生成，以达到减少血压的目的。
这种药物对于高血压患者来说具有显著的降压效果。
2. 血管紧张素受体拮抗剂和血管紧张素转化酶抑制剂不同，血管紧张素受体拮抗剂是通过直接侵入血管紧张素代理来降低血压的药物。
血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素II受体拮抗剂课件
ACE抑制剂与ARBs在糖尿病肾病治疗 中的联合应用：一些研究表明，将ACE 抑制剂和ARBs联合应用于糖尿病肾病
的治疗，能够取得更好的疗效。
ACE抑制剂与ARBs在其他疾病中的研究进展
ACE抑制剂与ARBs在慢性肾脏病治疗中的应用
研究表明，ACE抑制剂和ARBs能够延缓慢性肾脏病的进展，减少心血管事件的发生。
ACE抑制剂与ARBs在脑卒中预防中的作用
一些研究表明，ACE抑制剂和ARBs能够降低脑卒中的发生风险，尤其对于高血压和糖 尿病患者。
ACE抑制剂与ARBs在其他疾病中的应用
除了心血管疾病、糖尿病肾病和慢性肾脏病外，ACE抑制剂和ARBs还在一些其他疾病 的治疗中进行研究，如哮喘、慢性阻塞性肺病等。
副作用的比较
咳嗽 ACE抑制剂可能导致干咳，发生率较高。 ARBs较少引起咳嗽。
副作用的比较
01
高血钾
02
ACE抑制剂可能导致高血钾，需注意与保钾利尿剂合用时的风
险。
ARBs对血钾影响较小。
03
副作用的比较
肾功能影响
1
2
ACE抑制剂在某些情况下可能导致肾功能恶化或 加重蛋白尿。
3
ARBs对肾功能的影响较小，尤其适用于糖尿病肾 病的治疗。
ARBs的副作用
STEP 01
低血压
STEP 02
肾功能不全
ARBs可能导致血压降低 ，尤其是与其他降压药物 合用时。
STEP 03
过敏反应
部分患者可能出现皮疹、 荨麻疹等过敏反应。
ARBs可能加重肾功能不 全，因此应慎用于肾功能 不全的患者。
Part
03
ACE抑制剂与ARBs的比较
药理作用的比较
血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素II受体拮抗剂
05
血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素ii受 体拮抗剂的发展前景
CHAPTER
新药研发进展
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs）
目前已有多种新型ACEIs进入临床试验阶段，这些新药在疗效和安全性方面有所改进，为患者提供了更多治疗选 择。
血管紧张素ii受体拮抗剂（ARBs）
ARBs的研发也取得了重要进展，一些新型ARBs在降低血压、保护心血管方面表现出良好的疗效，未来可能成为 治疗高血压和心血管疾病的重要药物。
临床应用前景
ACEIs和ARBs作为抗高 血压药物
随着高血压发病率的不断上升，ACEIs和 ARBs作为抗高血压药物的应用前景广阔。 它们能够有效地降低血压，减少心血管事件 的发生风险。
联合用药
在临床实践中，ACEIs和ARBs常与其他药物 联合使用，以提高疗效、减少副作用。未来 联合用药方案可能会更加多样化，以满足不
展前景
01 血管紧张素转化酶抑制剂（ACE抑制剂）
CHAPTER
ACE抑制剂的作用机制
ACE抑制剂通过抑制ACE酶，减少血 管紧张素ii的生成，从而扩张血管， 降低血压。
ACE抑制剂还能抑制缓激肽的降解， 缓激肽具有舒张血管、抗炎和抗增生 作用。
ACE抑制剂的临床应用
ACE抑制剂主要用于治疗高血压和充 血性心力衰竭，尤其适用于心肌梗死、 糖尿病和慢性肾病等高危患者。
联合使用的效果
协同降压
联合使用ACE抑制剂和ARBs可以 产生协同的降压效果，使血压降 低到更理想的水平。
减少不良反应
联合使用这两种药物可以减少单 一药物使用时可能出现的不良反 应，提高患者的耐受性和安全性。
改善预后
大量临床研究表明，联合使用 ACE抑制剂和ARBs可以改善心血 管疾病和肾脏疾病的预后，降低 死亡率和发病率。
第四节 血管紧张素转化酶抑制剂-血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
4
血压调节机制中的两种蛋白水解酶
血管紧张肽原酶 (肾素) 血管紧张肽转化酶(ACE)
内源性产生高血压物质--血管紧张肽II
（天-精-缬-酪-异-组-脯-苯）
5
血管紧张素转化酶(ACE)
关键酶
体内调节血压的肾素-血管紧张素系统的
肾素 血管紧张素 I Ang. I 血管紧张素 II Ang. II
血管紧张素原 (Angiotensinogen)
血管紧张素转化酶 (ACE)
453个氨基酸,糖蛋白
无活性的10肽
活性的8肽
6
血管紧张肽II
蛇毒
血管紧张肽II的形成过程
7
血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)
导致血压上升
血压上升
强烈的收缩外周小动脉的 作用 促进肾上腺皮质激素合成 和分泌醛固酮
血管收缩
N 2 1 N 4 4 Cl 5 OH N N 5 1' 2' N NH
40
发现
开始寻找血管紧张素II的受体拮抗剂 1970s初得到 沙拉新（8肽）
对受体选择性差 有部分激动作用
未能用于临床
（Sar-精-缬-酪- 缬-组-脯-丙） （天-精-缬-酪-异-组-脯-苯）
41
发现-肽的模拟
HN OH
OH O
SOCl2 O
S O (R,S)
Cl
巯基保护
O
S O O (R,S) H
N O
H
N H
酰化
OH
拆分
S O (S) O
N O
H
OH-
血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在慢性肾脏疾病治疗中的应用
药物 还有独立 于降压作 用之 外的减 少蛋 白尿 的作 用 ，在保护 肾功 能 、延缓 肾脏疾病的进展 方面起 到 了极其重要的作 用。 但使 用血管 紧张素转化 酶抑制剂或血 管紧张素 Ⅱ受体拮抗 剂也 可能导致产 生高钾血症 、急性 肾损伤等不 良反应 ，妊娠 、 双侧 肾动脉狭 窄或 容量不足 等患者禁用 ，老年人或 肾功能 明显减退 患者慎 用。一般 不建议联合使 用血 管紧张素转化酶抑 制 剂和血 管紧张素 Ⅱ受体拮抗 剂。 关键词 血管 紧张素转化酶抑制 剂 血 管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂 慢性 肾脏疾病 肾保护作 用
ａ ｎ ｄ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｎⅡ ｒ ｅ ｃ ｅ ｐ ｔ ｏ ｒ ｂ ｌ ｏ ｃ ｋ ｅ ｒ ｓ ｉ ｎ ｃ ｈ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ
ＬＩ Ｎ Ｐａ ｎ， ＬＩ Ｕ Ｈｏ ｎｇ
（ Ｄ ｅ ｐ ａ ￣ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｎｅ ｐ ｈ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ， Ｚ ｈ ｏ ｎ ｇ ｓ ｈ ａ ｎ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｆ ｕ ｄ ａ ｎ Ｕｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ， Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ ２ ０ ０ ０ ３ ２ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
ａ ｎ ｄ ＡＲ Ｂ ｍａ ｙ ａ ｌ ｓ ｏ ｉ ｎ ｄ ｕ ｃ ｅ ｈ ｙ ｐ ｅ ｒ ｋ ａ ｌ ｅ ｍｉ ａ ， ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ａ ｎ ｄ ｏ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｄ ｖ ｅ ｒ ｓ ｅ ｒ ｅ ａ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ． Ｔ ｈ ｕ ｓ ｔ ｈ ｅ ｙ ａ ｒ ｅ ｆ ｏ ｒ ｂ ｉ ｄ ｄ ｅ ｎ ｔ ｏ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｈ ｏ
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血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂特征及应用进展
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂特征及应用进展血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂现在已受到临床医师的普遍关注。
本文就血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的特征做了简要阐述，并分析了其在治疗高血压、改善逆传左心室肥厚、治疗充血性心力衰竭（CHF）、抗动脉硬化、治疗慢性乙肝和肝硬化、调节自主神经活性方面的作用。
标签：血管紧张素Ⅱ；拮抗剂；ARBS；应用进展目前，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂成为继血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）之后新一类临床医师关注的药物。
它在治疗高血压、改善逆传左心室肥厚、治疗充血性心力衰竭（CHF）、抗动脉硬化、治疗慢性乙肝和肝硬化、调节自主神经活性方面具有重要的作用。
1 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂特征研究表明：ATⅡ受体是广泛分布于人体血管、心脏、肾脏、脑、肺及上腺皮质的一种膜受体，目前认识的亚型有AT1、AT2、AT3、AT4 四种。
其中AT1 亚型广泛分布于心脏、肾等血管系统。
ATⅡ的主要生理及药理作用主要通过AT1亚型起作用。
ARBS与AT1受体跨膜区内的氨基酸相互作用，并占据其螺旋状空间而阻滞血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合，从而在受体水平上阻断其效应，竞争抑制AT1介导的升压效应、促平滑肌细胞收缩效应、抑制醛固酮释放、体液调节及左心室和动脉壁细胞的生长与繁殖，恢复肌浆网功能，并能改善肝肾微循环，逆转肝纤维化及保护肾功能等。
因此说ARBS即为AT1受体拮抗剂，其共分三类：①二苯四咪唑类如氯沙坦；②非二苯四咪唑类，如eprsartan；③非杂环类，如缬沙坦。
它们均属高效能AT1受体拮抗剂，可口服、半衰期长、对AngⅡ无部分激动作用，不出现代偿性高肾素血症，不抑制缓激肽的降解，避免了ACEI 的干咳及神经性水肿等不良反应。
2 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂应用进展2.1 治疗原发性高血压ARBS已广泛应用于原发性高血压的治疗，美国已批准其作为第五种一线降压药。
多项试验已验证其降压作用，并与多种标准降压药物比较。
如V ALUE试验将缬沙坦与氨氯地平比较，正常剂量均能达到相同的降压效果，而由于缬沙坦通过选择性阻滞AT1受体，对抗了血管紧张素Ⅱ的心血管损害作用，因不阻断AT2受体而保留其增加冠脉流量，增加心肌保护和增加抗增生作用，即在降压的同时，降低了心血管病的发生率及死亡率[1-2]。
血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在慢性肾脏疾病治疗中的应用
血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在慢性肾脏疾病治疗中的应用林攀;刘红【摘要】血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是目前广泛使用的降压药。
对肾脏疾病患者，这两类药物还有独立于降压作用之外的减少蛋白尿的作用，在保护肾功能、延缓肾脏疾病的进展方面起到了极其重要的作用。
但使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也可能导致产生高钾血症、急性肾损伤等不良反应，妊娠、双侧肾动脉狭窄或容量不足等患者禁用，老年人或肾功能明显减退患者慎用。
一般不建议联合使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
%Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors and angiotensinⅡreceptor blockers (ARB) have been widely used as antihypertensive drugs. Independent of their antihypertensive effect, they also have effect on proteinuria reduction, which plays an extremely important role in renoprotection and delaying progression of kidney disease. However, ACE inhibitors and ARB may also induce hyperkalemia, acute kidney injury and other adverse reactions. Thus they are forbidden to patients who are pregnant, with bilateral renal artery stenosis, or with insufifcient capacity. ACE inhibitors and ARB must be used with caution for the elderly or patients with signiifcantly impaired renal function. It is not recommended to use ACE inhibitors combined with ARB.【期刊名称】《上海医药》【年(卷),期】2013(000)019【总页数】4页(P3-6)【关键词】血管紧张素转化酶抑制剂;血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;慢性肾脏疾病;肾保护作用【作者】林攀;刘红【作者单位】复旦大学附属中山医院肾脏科上海 200032;复旦大学附属中山医院肾脏科上海 200032【正文语种】中文【中图分类】R972.4血管紧张素转化酶（angiotensin-converting enzyme, ACE）抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptor blockers, ARB）是目前广泛使用的降压药。
RAS对靶器官的损害机制和ACEI和ARB的保护机制
RAS对靶器官的损害机制和ACEI和ARB的保护机制RAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）是一个重要的调节系统，参与了血压、体液平衡、电解质代谢等生理过程。
然而，当RAS过度活跃时，它也可能对靶器官造成损害，如心血管系统和肾脏。
ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和ARB（血管紧张素受体拮抗剂）是用来抑制RAS的药物，可以起到保护靶器官的作用。
下面将详细介绍RAS对靶器官的损害机制以及ACEI和ARB的保护机制。
1.RAS对心血管系统的损害机制：RAS通过产生血管紧张素II（Ang II）来调节血管张力和水盐平衡，但同时也导致以下损害：-引起血管收缩和增加外周阻力，导致高血压。
-促进心肌细胞增生和肥厚，导致心肌纤维化，使心肌功能受损。
-促进肾小球内皮细胞增生和肾小动脉收缩，导致肾小球滤过率增高和肾小球硬化，从而损害肾功能。
2.RAS对肾脏的损害机制：RAS在肾脏中起到调节血流和肾小球滤过率的作用，但过度活跃的RAS会导致肾脏损害：-血管紧张素II引起肾小动脉痉挛和GFR（肾小球滤过率）增加，长期高血压可引起肾小球硬化和慢性肾脏疾病。
-RAS过度激活还会增加肾小管和间质的纤维化，损伤肾单位结构。
3.ACEI和ARB的保护机制：ACEI和ARB是两种不同类型的RAS抑制药物-ACEI抑制了血管紧张素转换酶，阻断了血管紧张素I转化为血管紧张素II的过程，从而减少血管紧张素II的生成。
它们还可以抑制降解血管紧张素I的酶，增加缓解血管紧张素系统的效应。
通过这些作用，ACEI能够降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，从而起到降低血压和防止心肌纤维化的作用。
此外，ACEI还能抑制肾小球内皮细胞的增生，减少肾小球滤过率的增加，从而保护肾脏功能。
-ARB是血管紧张素II受体的拮抗剂，能够竞争性地与AT1受体结合，阻断血管紧张素II的作用。
ARB通过这种方式能够降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，与ACEI有类似的降压作用。
同时，ARB还能阻断血管紧张素II对心肌和肾小球的直接作用，减轻心肌纤维化和肾小球硬化的发展。
ACEI与ARB的异同从机制到疗效的来龙去脉
ACEI与ARB的异同从机制到疗效的来龙去脉ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）和ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）是治疗高血压和心血管疾病的两类常用药物。
虽然它们都是用来抑制血管紧张素系统的作用，但在机制和疗效上存在一些差异。
首先，ACEI通过抑制血管紧张素转化酶（ACE）的活性来起作用。
ACE是将血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ的酶，后者是一种强烈的血管收缩剂。
ACEI能够阻塞这个酶，从而降低血管紧张素Ⅱ的水平，减少血管收缩，降低血压。
另外，ACEI还能够抑制ACE在肺部的作用，减少降解血管扩张物质（如缓激肽），从而进一步扩张血管。
而ARB则通过拮抗血管紧张素Ⅱ受体来发挥降压作用。
ARB结合到血管紧张素Ⅱ受体上，阻止血管紧张素Ⅱ与其受体的结合，从而阻断了血管收缩效应。
与ACEI不同，ARB不会影响血管缓激肽的降解，因此其作用比ACEI更加选择性。
尽管ACEI和ARB在机制上有所差异，但它们在治疗高血压和心血管疾病方面的疗效相似。
它们可减低心脏负荷，降低外周血管阻力，减轻心脏肥厚和增加冠状动脉血流，并有助于保护肾脏功能。
临床试验表明，两类药物对降压和预防心脑血管事件的效果相当。
然而，个体患者对ACEI和ARB的反应可能存在差异，因此选择哪种药物可能需根据患者的具体情况来决定。
尽管ACEI和ARB是常用的治疗高血压和心血管疾病的药物，但它们也存在一些相同的不良反应。
常见的不良反应包括咳嗽、低血压、头晕、肾功能异常和高血钾等。
然而，ACEI使用时还可能引发的咳嗽和血管紧张素Ⅱ受体拮抗的刺激反应是ARB所不具备的不良反应。
总结起来，ACEI和ARB是两类相似但有所不同的药物。
它们通过不同的机制抑制了血管紧张素系统，降低血压，改善心血管疾病，并有一系列相似的不良反应。
对于个体患者的选择，应根据具体情况进行权衡和决定。
循环系统药物(药物化学)
8、抗血栓药
9、其它心血管系统药物
心血管药物的分类—作用机制
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作用于离子通道
作用于受体和递质
作用于酶
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第一节 β-受体阻滞剂
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β-受体：即肾上腺素能β受体，分为β1 （主要
在心脏）、 β2 受体（主要在血管和支气管平滑
肌），器官中同时存在两者。
乙氧基]-3,5-二碘苯基]甲酮盐酸盐，又名乙胺碘呋酮，胺碘
达隆
• 物理性质：白色或微黄色结晶粉末。在水中不溶，氯仿、乙
醇中易溶。 mp.158-162°C（分解）。
• 化学性质：
❖ 1、固态稳定，水中降解，有机溶剂中稳定；
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❖ 2、结构中有羰基，加乙醇溶解后，加2,4-二硝基苯肼的高
碍等，偶有胃部不适，腹泻、便秘、肢端发冷等。对病态窦房
综合征、房室传导阻滞、心力衰竭、严重心动过缓病人禁用。
Β受体阻止剂的前药化
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仲醇被苯甲酸酯化
波吲洛尔（Bopinolol）作用与吲哚洛尔相似，作
用时间较长
–可产生96hr的β-阻滞作用
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肾上腺酮类型前药
有旋光性，药用外消旋化合物
• 化学性质：
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❖ 1、有烃胺结构，水溶液加碘试液生成棕红色沉淀；
❖ 2、可与四苯硼酸钠生成白色沉淀。
合成路线：
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• 药理作用：用于各种快速性心率失常，如早博、
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心动过速、强心甙中毒、心肌梗死等
血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的特点及临床应用
出细胞的 Ａ Ｅ Ｃ Ｉ Ｃ Ａ Ｅ 抑制组织中的 Ａ Ｅ是使血压平稳下 Ｃ 现代分类是以药代动力学进行丹娄 降的重要环节。（ ） ２ 调节和 降低 肾上骧素能活性。Ａ 在 Ｔｎ
几 十水 平上 与 交 感 神 经 系 统 又 相 互 反 应 。 Ａ 可 以 促 进 Ｔｎ
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辽 宁 药枷 与 临 采 ２０ ０ ２年 苹 ５卷 第 １塑
专 题笔谈 ・
血管紧张素转换酶抑制 剂和血管紧张素 Ⅱ 受 体拮抗 剂的 特点及 临床 应 用
张 湘 兰
沈 阳 医 学 院 附属 第 二 医院 心 矗 ． 宁 沈 阳 辽 中圈 甘娄 号 ：７ ９２ 文 献 标识 码 ： Ａ １０ ０ ） １０ ２
Ａ Ｅ 降压机制 ：１ Ｃ Ｉ （）
怍用 于循环中的肾素一 血管紧张 素系统（ Ａ ）减少 血浆 中 Ｒ Ｓ． Ａ ｌ Ｔｌ 水平． 引起血管舒张及降压作用 ． 并可能与 Ａ Ｅ 的急 ＣＩ
健 脐 压 作用 有 关 。作 用 于 组 织 中 的 Ｒ ＆ 包 括 抑 制 血 管 内 Ａ
长鼓作用与终末清除 相有笑 ． 由于 Ａ Ｅ 从组 织 中 ＡＣ 是 ＣＩ Ｅ
新１ ｇ 片） ０ｍ ／ 等国内常用制剂。其 他还 有喹那普利、 贝那普 利、 群多普利 、 螺普利、 莫昔普利制剂等。 这 类药物均 为前体药， 进入体 内通 过代谢 转变成为二 酸的 式后才有活性井 经 肾脏排 泄。其 中擂辛普利（ 蒙诺 １ ／ 又有不阿之处． ０ ｍｇ 片） 它是次磷 酸基取 代羧基， 日服 后 被酯化和生物澈活 后释放 福辛普 利酸发挥药理作 用， 并同
的 ｚ 结 台使 之 失 活 ， 阻 断 了 Ａ 转 变 成 Ａ Ａ Ｅ ｎ’ 而 ＴＩ Ｔｎ Ｃ Ｉ 与此 活 性 基 团结 合的 强 度 及与 附加 结 台 点 结 合 的数 目擞 定 了 Ａ Ｅ 作 用 的强 度 和 持 续 时 问。 ＣＩ 太 多数 Ａ Ｅ 是 脯 氨 酸 的 衍 生 物 ． 有 环 戊 依那普利渗 透到心脏 最差 ． 棼普利最 好＋ 佐 其他 娄药物舟于其阿． 是观 察 ＡＣ Ｉ 但 Ｅ 的活性代谢 产物时 显示
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目前，影响该系统的降压药可分为血管紧张素转化酶抑制剂(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor，ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)能抑制血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ。此类药物可用于治疗高血压，特别适用于患有慢性充血性心力衰竭(CHF)、左心室功能障碍(LVD)或糖尿病的高血压病人。ACEI能引起动脉和静脉的扩张，不仅使血压降低，而且对患CHF的病人的前负荷和后负荷都有较好的效果。ACEI可以单独使用，也可以与其他降压药联合使用。
氯沙坦(losartan)
化学名为2-丁基-4-氯-1-[[2′-（1H-四唑-5-基）[1,1′-联苯]-4-基]甲基]-1H咪唑-5-甲醇。
本品为淡黄色结晶mp 183.5℃~184.5℃。结构中四氮唑环为酸性基团，酸性中等，其pKa5~6，能与钾离子成盐。
氯沙坦在胃肠道可迅速被吸收，生物利用度为35%。在体内一部分氯沙坦被同工酶CYP2C9和CYP3A4氧化形成EXP-3174（9-84）。EXP-3174为一种非竞争性AT1受体拮抗剂，其作用为氯沙坦的因于母体药物和代谢物的联合作用。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统对血压具有重要的调解作用，能调节血流量，电解质平衡以及动脉血压。肾素是一种天冬氨酰蛋白酶，它能使血管紧张素原转化血管紧张素Ⅰ，血管紧张素Ⅰ在血管紧张素转化酶(Angiotensin Converting Enzyme，ACE)的作用下生成血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ作用于血管紧张素受体，产生激动作用，引起血管收缩，血压上升。同时，血管紧张素Ⅱ还作用于肾上腺皮质，使之释放盐皮质激素醛固酮，该物质促进水钠潴留，使血容量增加，血压上升。
本品能引起皮疹和味觉障碍，与结构中的巯基有关。
卡托普利的合成是用2-甲基丙烯酸和硫羟乙酸加成，得到外消旋2-甲基-3-乙酰巯基丙酸，该酸经氯化反应转化为酰氯后与L-脯氨酸反应生成乙酰卡托普利的R,S体和S,S体的混合物。加入二环己基胺成盐，因其在硫酸氢钾溶液中的溶解度不同而分离，得到(S,S)-体。碱水解除去保护基得到卡托普利。
依那普利（9-75）为一前药，是依那普利拉的乙酯。其活性形式依那普利拉（9-79）含有两个羧基，为一种长效的血管紧张素转化酶抑制剂。
(二)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
长期使用ACEI会造成肾素和缓激肽的积累。缓激肽除降压作用外，还是一种炎症肽。血管紧张素Ⅱ拮受体抗剂能直接拮抗血管紧张素Ⅱ的血管收缩作用，不会影响缓激肽的水平。
卡托普利(captopril)
化学名为1-[(2S)-2-甲基3-巯基-1-氧代丙基]-L-脯氨酸。曾用名巯甲丙脯酸、开博通。
本品是一种白色或类白色结晶粉末，略带有大蒜气味。卡托普利有两种晶型，一种为不稳定型，mp 87~88℃，另一种为稳定型，mp 105.2~105.9℃。极易溶于甲醇，溶于无水乙醇、丙酮，略溶于水，难溶于乙醚，不溶于己烷。
卡托普利结构中有两个手性中心，都是S构型。其结构母体脯氨酸为L-型，天然氨基酸均为L-构型。
本品具有酸性，羧基的酸性强pKa13.7，巯基也显示一定弱酸性，pKa29.8。
卡托普利能特异地抑制血管紧张素转化酶，阻断血管紧张素I转化为Ⅱ，并能抑止缓激肽失活。对多种类型高血压均有明显的降压作用，并能改善充血性心力衰竭患者的心脏功能。
常用的血管紧张素Ⅱ拮受体抗剂有:
氯沙坦(losartan，9-80)、缬沙坦(valsartan，9-81)、依贝沙坦(irbesartan，9-82)、以及替米沙坦(telmisartan，9-83)等，除替米沙坦外均具有联苯四唑结构。这些药物都是非肽类血管紧张素Ⅱ拮抗剂，它们克服了肽类血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂沙拉新不能口服，易代谢，半衰期短等缺点。
氯沙坦能特异性拮抗血管紧张素Ⅱ受体AT1，具有强力、持久的降压作用。临床用于高血压和充血性
自1981卡托普利上市以来，此类药物发展很快，品种也很多。代表药物有卡托普利(captopril，9-73)、阿拉普利(alacepril，9-74)、依那普利(enalapril，9-75)、赖诺普利(lisinopril，9-76)、培垛普利(perindopril，9-77)和福辛普利(Fosinpril，9-78)等。从结构上看，卡托普利含有巯基，阿拉普利含有硫醇酯基、福辛普利含有次磷酰基，其他药物结构中含有二羧基。