椎间孔镜入路的选择
椎间孔镜安全三角区
椎间孔镜安全三角属于椎间孔镜手术步骤了，在此非专业人士不敢乱说，但是本人很是好学，翻翻课本，会百度，会谷歌，于是椎间孔镜安全三角的概念有了一点眉目。
和大家共同学习下：看到资料需要病人取俯卧位，与相应的椎间隙水平，从棘突向患侧旁开7－9cm，穿刺方向与躯体矢状面呈40°－60°夹角进针，其路径为：皮肤－皮下脂肪－深筋膜－腰方肌－神经根下方－安全三角区。
总之椎间孔镜安全三角进行手术的话，病人处在清醒的状态，医生和病人之间可以交流，熟练地情况下手术很是简单手术时长不超过1小时，椎间孔镜治疗在椎间孔，后路，侧路均可以做，同时椎间孔镜的成功率是相当高的，一般在椎间孔镜安全三角进行手术的话，工作套管放在硬膜外腔，神经根的下部，因此可以避免损伤神经根，给患者一个完美的治疗。
传统治疗椎间盘突出有很大的局限性，我们大家都回想下我们近十年所用的例如溶解、汽化、毁损、臭氧、热凝等各种介入手段，共性在于目标盲目，内置情况不可视，属于盘内间接减压，范围不可控，治疗程度无客观评价标准。
残余组织没有移出体外，需靠人体自然吸收，最主要的是这些所有的介入疗法，都是盘内减压，治疗后影像并没有大的改变，也就是说突出的部分还是存在，达不到椎间盘摘除的目的。
解除不了突出压迫引起循环受阻的根本原因，所以复发率高，远期疗效差。
但是在椎间孔镜安全三角进行的手术解除神经根水肿无菌性炎症致炎根源，间盘治愈必须达到两点才能减少症状反弹。
一、摘除突出的椎间盘，解除对神经根及周围组织的压迫。
彻底解决循环受阻，避免再次神经根水肿和无菌性炎症。
二、修复纤维环或固缩液状髓核溢出，预防液状髓核由破裂口溢出目前的进口椎间孔镜或者说是狼牌椎间孔镜实际上是整合了骨科治疗疼痛的四款产品。
1.椎间孔镜(同轴内窥镜)；2.特殊研制的专利器械,逐级套管工具；3.双频射频机；4、臭氧治疗仪。
椎间孔技术应用于脊柱外科、疼痛科、神经外科。
是通过特殊的逐级套管,直接到达纤维环外侧突出部位,直接摘除,适用于膨出、突出、脱垂、游离、粘连、椎管狭窄、术后内窥镜翻修等。
椎间孔镜手术适应症及禁忌症
椎间孔镜手术适应症及禁忌症第一篇：椎间孔镜手术适应症及禁忌症椎间孔镜手术的适应症及禁忌症一、椎间孔镜手术适应症：1、腰椎间盘突出：压迫神经，导致腰痛、腰腿痛，行走受限，间歇性跛行等。
2、腰椎椎间盘源性腰痛：即椎间盘突出不明显，但是腰痛明显，反复发作，保守治疗无效。
此时，椎间盘已经出现结构损害，由此引起疼痛者。
、腰椎椎间孔狭窄：中老年腰腿痛患者，椎间孔骨刺或韧带肥厚等原因，形成椎间孔狭窄，导致神经通道受阻。
扩大椎间孔可以做到神经减压。
、适合于腰突症诊断明确，经正规非手术治疗6个月无效者；5、反复发作、症状严重者；6、腰椎间盘突出、脱出和椎管内游离；7、剧烈疼痛无法缓解，并持续加剧者；8、腰椎间盘中央型突出伴马尾神经受压损伤；9、腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄。
二、椎间孔镜手术禁忌症：1、椎间盘突出合并椎管狭窄。
2、椎间盘突出合并节段不稳。
3、伴有明显的多节段退变。
第二篇：椎间孔镜手术禁忌症椎间孔镜手术的禁忌症椎间孔镜手术被誉为最安全有效的微创技术。
即便如此，椎间孔镜技术也有自己的适应症、禁忌症。
洪强椎间孔镜与您分享椎间孔镜手术的禁忌症，帮助初学者准确运用椎间孔镜技术，保证手术的安全和疗效。
1.手术禁忌症（1）合并局限性中央椎管骨性狭窄的腰椎间盘突出症患者；对于多节段的长椎管骨性性狭窄的患者禁用本手术。
（2）合并双侧侧隐窝狭窄且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；（3）双侧哑铃状突出且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；（4）椎间孔内型腰椎间盘突出症患者。
（5）L5～S1间盘突出骼翼过高者（可选择后路操作）。
（6）合并椎间隙明显狭窄者。
（7）大的非包容型椎间盘突出，即椎体间隙水平的椎间盘破裂突出超过椎管矢状径的50%。
（8）游离的间盘，移向椎管内椎体间隙的头侧或尾侧。
（9）L4～S1大的中央型突出或椎间盘破裂，髓核组织进入椎管内者。
（10）椎管狭窄、黄韧带肥厚、小关节增生、侧隐窝狭窄、椎间盘钙化、后纵韧带骨化所造成的压迫症状。
椎间孔镜Beis技术
椎间孔镜Beis技术
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神经根减压松解术镜下结束标准
1. 神经根周围充分的空间减压 2. 充分减压后神经根复位回落 3. 神经根表面血管充盈 4. 硬膜囊、行走根、出口根均搏动明显 5. 直腿抬高试验时可见神经根滑动
椎间孔镜Beis技术
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术中并发症与不良反应
• 神经损伤 • 硬膜囊破裂 • 类脊髓高压症 • 麻药中毒 • 突出物残留 • 扩孔失败 • 出口根断裂
椎间孔镜Beis技术
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后纵韧带成型或切除
椎间孔镜Beis技术
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• 图和视频
黄韧带成型
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BEIS技术概要
• 扩孔头倾角加大，以上关节突与下位椎体 后上缘连线为基线适度调整
• 扩孔深度增加，骨钻到达棘突连线 • 镜下手术层次清楚，手术分为七个步骤，
或七个小手术。 • 上述七步骤总称为神经根减压松解术 • 核心概念为硬膜囊腹侧减压
4
腹侧减压核心概念示意图： 椎管横截面
黄韧带
上关节突
上关节突
腹侧 椎间孔镜Beis技术
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“弓弦理论”猜想
临床基础：神经根与硬膜囊腹侧敏感 临床依据：镜下测试结果
椎间孔镜Beis技术
6
手术目标：神经根与硬膜囊
椎间孔镜Beis技术
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手术视野宽
镜下显示椎间孔头尾端
椎间孔尾端
椎间孔头端
椎间孔镜Beis技术
椎间孔镜Beis技术
7.髓核摘除
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椎间孔扩大成型，套筒置入腹侧
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术后影像变化 ----腹侧减压
术后
椎间孔镜Beis技术
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椎间孔镜手术技术
2、术中操作步骤-----体表定位（C型臂下影像）
3、术中操作步骤-----皮肤消毒
3、术中操作步骤----铺无菌治疗巾
3、术中操作步骤-----穿手术衣和带无菌手套
3、术中操作步骤-----无菌贴
3、术中操作步骤-----无菌贴
4、术中操作步骤-----局部麻醉
5、术中操作步骤-----椎间盘造影
6、术中操作步骤-----放置导丝（扩张软组织）
7、术中操作步骤-----扩椎间孔
骨钻套在套管的外边。沿着套管放置骨钻，去掉小关 节远端增生的骨质，扩大椎间孔。
maxmore----骨钻
一代环踞和二代骨钻的比较
7、术中操作步骤-----扩椎间孔
7、术中操作步骤-----扩椎间孔
使用骨钻时，用C型臂从前后和侧面确定器械和骨钻顶端的 位置。骨钻的最前端不能超过中线，以避免刺激或损伤神经。
8、术中操作步骤-----放置工作套管（工作通道）
独特设计的套管顶端可以保护神经根免遭损伤
8、术中操作步骤-----放置工作套管（工作通道）
用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放 在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出 的髓核。
9、术中操作步骤-----放置椎间孔镜
三、术前设计
仔细复习患者的腰椎MRI、CT及CR片，确定穿刺 位置，尤其是存在移行椎。
四、定位针位置
TOMShidi针的定位决定手术成功与否的关键。
五、熟悉C臂下的相关解剖
棘突、横突、椎板、椎间隙、上下关节突、椎弓根 等。
六、熟悉椎间孔镜下结构
硬膜囊、神经根、髓核、纤维环、后纵韧带、多裂 肌、血管等。
连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡， 达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水 流量和压力对取得良好效果很重要。
椎间孔入路解剖及定位操作规范，本文全面精讲！
椎间孔入路解剖及定位操作规范，本文全面精讲！本文转自：好医术，作者孙兆忠椎间孔镜技术经过长时间发展，已越来越成熟，并取得了良好的效果。
在椎间孔镜技术的几种常用手术入路中，经椎间孔入路（侧方入路）已成为椎间孔镜技术最为常用的手术方式，且得到了广泛的认可及临床应用。
而熟悉相关解剖，可以为手术成功、准确定位提供更有利的保障。
今天我们重点来学其相关解剖及定位操作，值得学习借鉴！腰椎侧方的相关层次结构（1）手术入路由浅入深经后外侧皮肤、皮下筋膜、胸腰筋膜浅层、竖脊肌外侧部分、胸腰筋膜中层、腰方肌、胸腰筋膜深层、磨除部分上关节突、放置内窥镜经椎间孔入椎管。
1.胸腰筋膜胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围，在腰部，筋膜明显增厚，可分为浅、中和深三层。
浅层：位于竖脊肌的后方，向内附着于棘上韧带，向外侧附着于肋角，向下附于髂嵴，也是背阔肌的起始腱膜。
中层：筋膜特别发达，分隔竖脊肌和腰方肌，中层和浅层在外侧会合，构成竖脊肌鞘。
深层：覆盖腰方肌的前面，三层筋膜在腰方肌外侧缘会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点。
（2）应用解剖-麻醉要点当椎间孔镜手术行局部浸润麻醉时，穿刺针触及到质地较韧的结构就是胸腰筋膜的中层，穿过后有突破感，该部位是术中引起疼痛的主要原因。
所以，应在通道将经过的胸腰筋膜处及其周围进行充分的浸润麻醉。
腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行程中，都分别穿胸腰筋膜间隙。
所以，若胸腰筋膜处浸润麻醉不彻底，穿刺针、骨钻、工作套管经过会引起剧烈疼痛。
应用解剖-麻醉穿刺要点-上关节突理想位置腰椎侧方的血管、神经（1）血管1.腰动脉腰动脉起自腹主动脉后壁，紧贴椎体行走。
腰椎间盘凸出，椎体侧方中央部位凹陷，腰动脉横跨椎体侧方凹面的浅沟内，在腰大肌和交感干的深面，动脉多位于静脉的下方。
此处腰动脉走行位置相对恒定，并被软组织附着，可以较为容易的找到和分离腰动脉。
1.L3A2.L3静脉3.L4A4.L4静脉5.L4横突前动脉6.L4横突前静脉7.L4A背侧支8.L4A脊支9.L5A（L4A延续的分支）10.髂腰静脉11.L5横突前静脉 12.交感神经 13.交感神经节 14.交感神经与腰丛间的交通支 15.L3脊神经前支 16.L4脊神经前支 17.L5脊神经前支 18.L3/4椎间盘 19.L4/5椎间盘 20.L4横突 21.腹横肌 22.腹主动脉 23.下腔静脉 24.注射针头2.腰动脉分支腰动脉发出3个分支：横突前动脉、脊支和背侧支（直径2.35±0.06mm）。
脊柱退行性疾病的系统化治疗-1814-2020年华医网继续教育答案
2020年华医网继续教育答案-1814-脊柱退行性疾病
的系统化治疗
答案详见：医搜题
(一)椎间孔镜技术的历史及现状
1、目前已经发表的国际文献报告了在术后1年和2年的随访中，应用了EMED 方法获得的成功率超过（）
A、60%
B、70%[正确答案]
C、80%
D、90%
E、95%
2、椎间盘膨出和突出的最大区别在于（）
A、纤维环是否已经破裂[正确答案]
B、髓核是否突出
C、椎管间隙是否变窄
D、与周围组织是否粘连
E、是否腰痛
3、二代椎间孔技术适用于椎间盘（）
A、膨出
B、突出
C、脱垂
D、游离
E、以上均正确[正确答案]
4、椎间盘突出的传统保守治疗方法不包括（）
A、牵引
B、卧床休息
C、经皮穿刺技术[正确答案]
D、推拿
E、消炎止痛药物治疗。
椎间孔镜椎板间入路的穿刺点选择
椎间孔镜椎板间入路的穿刺点选择
椎间孔镜技术的入路分为侧方的椎间孔入路及后方的椎板间入路。
对于L5/S1椎间盘突出患者，如果存在高髂嵴或椎间孔狭窄的情况，导致侧方入路穿刺困难，我们有时会选择椎板间入路。
这主要是因为L5/S1的椎板间的空间往往比较宽大，有足够的操作空间。
突破黄韧带是该技术的第一步，突破黄韧带的方法有很多种，常用的方式是在黄韧带上咬出一个破口，然后置入工作套管。
两一种方式是应用剥离子沿黄韧带走行方向插入黄韧带，沿破口旋入工作套管。
黄韧带的突破点的选择主要依据突出的类型。
突出部位位于神经根的肩部时，黄韧带突破点最好偏外。
椎间盘突出部位位于神经根腋下时，黄韧带突破点往往选择在椎板间间隙的偏尾端及偏中央部位。
经皮脊柱内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的入路方式
经皮脊柱内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的入路方式作者：来源：《青春期健康·下半月》2020年第06期腰椎间盘突出症（LDH）是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛的最常见原因之一。
椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成。
椎间盘承受躯干及上肢的重量，且仅有少量血液供应，易发生劳损及退变。
髓核的突出部分和破裂的纤维环突入椎管内，压迫相应的神经根、圆锥，产生严重症状。
LDH多发于20～40岁青壮年，男性较女性多见，青少年可偶发，老年人病情较为复杂。
近年LDH的发病率呈上升、年轻化趋势，LDH的主要治疗方法可分为非手术治疗和手术治疗，临床上病程大于3个月、保守治疗无效等患者，通常需要进行手术治疗。
治疗腰椎间盘突出症的手术方法有传统开放手术以及微创手术。
开放手术治疗LDH疗效明确，但手术会剥离椎旁肌肉组织，切除椎板及部分关节，破坏脊柱后柱，增加术中出血量、手术用时及预后时间。
微创手术方法中经皮腰椎内镜手术直接摘除病变髓核组织，副损伤小，有术前准备时间短、局麻、血栓形成风险低、术中出血少、感染率低、疼痛轻微、住院时间短等特点。
与传统开放手术相比，腰椎内镜手术具有软组织损伤小、术中出血少、术后脊柱功能恢复快等优势。
经皮腰椎内镜手术入路包括经腰椎侧后入路、椎板间入路、改良椎间孔入路（ITEA）、经髂骨入路等。
随着经皮脊柱内镜技术的发展和器械的改进，经皮脊柱内窥镜下髓核摘除术逐步成为治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的主要微创术式。
目前最常使用的经皮椎间孔镜技术（PELD）包括经皮椎间孔镜系统（YESS）和脊柱内镜系统（TESSYS），两者均为以经腰椎侧后入路方式摘除腰椎间盘。
1999年，美国医生Anthony Yeung以椎间孔安全三角区为基础，研制出YESS，经椎间盘后外侧“安全三角”入路，将工作套管直接置于椎间盘内，在内镜直视下从内向外将椎间盘髓核摘除，起到减压作用，并报道了307例由YESS治疗的患者，术后患者手术满意度为 89.2%，手术并发症出现率为3.5%。
全部步骤(椎间孔镜)手术
STORZ椎间孔镜技术操作步骤概念德国STORZ 的TESSYS™椎间孔镜技术是一种“由外向内（outside-in）”技术。
使用由德国STORZ公司专利的、独特设计的椎间孔镜和相应的配套手术器械，从病人身体侧方或侧后方进入椎间孔，在工作三角区实施手术，工作套管放在硬膜外腔，神经根的下部，因此，可以避免损伤神经根。
工作套管不放在椎间隙，从椎间盘纤维环之外使用STORZ独特设计的一套完整的手术器械，在内窥镜直视下摘除突出的髓核组织后，使用美国ellman公司独特设计的、可控制长度和弯曲角度的双频射频机专用的Trigger-Flex双极技术消融残余组织、止血、和利用局部热收缩的原理，封闭破损的纤维环。
手术时，病人在完全清醒的状态下，医生和病人之间可以互相交流。
可以根据情况采取侧卧位或俯卧位实施手术。
手术过程简单，整个手术过程可以不到1小时，病人在手术后当天就可以出院。
手术可以在门诊手术室完成。
与目前其它的脊柱微创髓核摘除技术相比，STORZ椎间孔镜技术适应症更广、更微创、损伤更小、效果更明显、恢复更快。
TESSYS™椎间孔镜技术原理图示安全三角区用椎间孔镜和相应配套器械在安全三角区摘除突出的髓核手术入路侧面观手术入路背面观手术入路轴向观手术前L5-S1左侧尾端突出髓核随碎片解压后的神经根手术后L5-S1左侧尾端突出的髓核碎片解压后的神经根手术后手术前L3-L4外侧向椎间盘突出标准配置器械和设备椎间孔镜STORZ提供两个系列的椎间孔镜。
一个是独特设计的专门配合其光电一体机的椎间孔镜，另一个是可以与其它光源和摄像系统兼容的椎间孔镜。
椎间孔镜的工作通道最大可以达到3.7 mm。
手术器械STORZ提供一整套完整的手术器械。
既可以实施椎间孔镜下手术，也可以实施经皮穿刺手术。
环钻STORZ专门为扩大椎间孔设计的环钻可以安全有效地扩大椎间孔，不会损伤到神经和其它软组织。
射频机:脊柱外科专用的Ellman(Elliquence) 4.0/1.7 MHz双频射频机。
L5／S1椎间盘突出症的经皮椎间孔镜入路选择
L5／S1椎间盘突出症的经皮椎间孔镜入路选择腰椎间盘突出症是常见疾病，以L4/5和L5/S1多发，随着经皮脊柱内窥镜技术发展，微创治疗腰椎间盘突出症有了革命性的突破。
以后外侧方入路为代表的经皮腰椎间孔镜，通过磨除部分上关节突，扩大椎间孔直达突出物靶点，可以在直视神经根的情况下清除突出物，效果确切。
最近又用同样的内窥镜，通过脊柱后方入路，经椎板间隙，穿过黄韧带，直达突出物靶点，也可以在直视神经根的情况下清除突出物[1]。
本文将2012年8月～2014年7月140例L5/S1椎间盘突出症内窥镜下治疗方法进行分析，对后外侧椎间孔入路及椎板间入路的适应症进行探讨。
1资料与方法1.1一般资料病例纳入标准：①以下肢神经根性症状为主，或伴有腰痛；②术前CT、MRI检查为L5/S1椎间盘突出，且与患者症状体征相符；③经过正规保守治疗无效、突出物巨大、疼痛剧烈、已经出现神经根损害表现者。
排除标准：①诊断不明的腰腿痛；②腰椎滑脱、椎弓根崩裂；③中央骨性椎管狭窄；④非腰椎间盘突出引起神经根症状的患者；⑤有神经、精神疾病、身体状态差不能够耐受手术者。
本组140例患者中男78例，女62例；年龄15～81岁，平均39岁；病程1～120 个月，平均21.3个月。
症状表现为单侧下肢疼痛、发麻为主为96例，双侧下肢疼痛、发麻为主12例；单侧下肢麻木及感觉减退为主23例，双侧下肢麻木及感觉减退为主9例；伴有腰痛52例，不伴有腰痛88例。
椎间盘突出类型：中央型12例，旁中央型（突出物位于神经根腋下）28例，侧方型（突出物位于神经根正下方或者肩上）70例，椎间孔型7例，椎间孔外侧型8例；向下脱垂游离12例，向上脱垂游离3例。
合并有部分钙化、小关节增生内聚侧隐窝狭窄、椎体后缘骨质增生者43例。
以前有过L5/S1椎间盘手术史，复发者9例。
1.2手术方式选择及手术过程根据患者髂嵴高度及L5/S1椎板间隙的宽度，选择经后外侧椎间孔入路及后方椎板间入路。
椎间孔镜手术配合
用物准备：
椎间孔镜、光源摄像一体机、文件管理系统、3000L袋装生理盐水、腰椎侧路镜器械、双频射频机、侧路经椎间孔椎管减压器械（包括管道扩张器、环锯、磨头、咬骨钳、剥离子等）
体位垫、脊柱手术专用手术床、C型臂x光机
麻醉方式：局麻，必要时加基础麻醉及心电监护。
病人体位：采取侧卧位，髓核突出侧朝上，在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲；俯卧位时胸部和骨盆部位垫体位垫，腹部悬空，以免影响呼吸。
扩完椎间孔后，取出环锯，沿着红色导杆放置工作套管。用C型臂确定工作套管放置的位置，建立工作通道。当术者完成以上操作之时，应保证患者各项指征正常，尤其观察呼吸功能，对年长患者可给予持续吸氧。
放置椎间孔镜连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。
配合路径
确定入路：术中定位：拍侧面的X片确定椎间孔的大小和髂脊的高度。实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距离要大一些。
确定进针路线和造影在术者注入显影剂之时，应稍加快输液速度，并注意患者的血压，随时报告医生。
用环锯扩椎间孔沿着套管放置环锯，扩大椎间孔。使用环锯前后用C型臂上下、水平从前后和侧面确定器械和环锯顶端的位置。在这个步骤时保持止痛是最重要的。因此必须随时观察和注意病人的生命体征，尤其年纪较大的患者，以免因疼痛引起的心率加快和血压升高。
应用双极射频达到神经根减压目的后，冲净术野，应用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环直径3mm以下的裂口。术中消融时应严密观察患者，并随时询问其疼痛感，判断是否需要追加局麻药，以保证手术的顺利进行。
经皮椎间孔镜下治疗L_5S_1腰椎间盘突出症的手术入路选择
论
善 ・
Ｊ ｅＲｓ ｅ２ １ ｏ４ Ｎ． ｄ ｅＤ １， １０ ｏ２ Ｍ ， ｃ０ Ｖ ． １
经 皮 椎 间 孔 镜 下 治 疗 Ｌ １腰 椎 间 盘 ５ Ｓ
突 出症 的手 术 入 路选 择
习家智 林 欣 潘 海 涛 王 磊 崔 维 曾 峥
摘 要 目的 比较 在 椎 间孔 镜 下 后 方 腰椎 板 问 入 路 和 侧 后 方 椎 间 孔 入 路 治 疗 腰 椎 问 盘 突 出 症 的特 点 和 适 应 证 。方 法
ｔｏ ｒ ｒ ａｅ ｒ ｎ ｆ ｒ ｍｉ ｌｍｉ ｒｅ ０ ｃ ｐｉ ｉｃ ｃｏ ｙ ｔ ｅ ｈ ｑ ｆｉ ｔ ｒａ ｎ ｒａ ｈｅｔａ ｓｏ ａ ｎ ｌａ ｐ ｏ ｃ ｉｎ ｗｅ ｅ ｔｅ ｔ ｄ ｂｙｔａ ｓｏ ａ ｎａ ｃ ｏ ｎｄ ｓ 。 ｃ ｄｓ ｅ ｔ ｍｙ ｂ ｈｅｔ ｃ ｎｉｕｅｏ ｎ ｅ ｌｍｉ ａ ｎｄ ｔ ｒ ｎ ｆ ｒ ｍｉ ａ ｐ ｒ ａ ｈ． Ｔｈ ｕｒ ｅｓ —
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对比经皮椎间孔镜手术中不同入路方案治疗腰5 骶1 椎间盘突出症价值
·临床研究·对比经皮椎间孔镜手术中不同入路方案治疗腰5/骶1椎间盘突出症价值王强（张家口市第二医院 脊柱外科，河北 张家口 075000）0 引言腰5/骶1椎间盘突出症在临床上比较常见，临床上常采取内窥镜治疗，由于经皮椎间孔镜不需要切开肌肉、切除椎板及小关节突，不需要牵拉硬膜囊、神经根，因此创伤更小，能够降低神经损伤风险。
同时，该部位解剖学结构特殊，横突肥大，椎间孔较小，且髂脊位置较高，因此，在选择手术入路时，应格外重视其安全性[1]。
本文将对腰5/骶1椎间盘突出症患者分别采取两种入路，并分析其治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料。
选取2017年3月至2019年2月，到我院进行治疗的50例腰5/骶1椎间盘突出症患者，所有患者均经过CT、MRI等影像学检查，结合病史及临床体征得到明确诊断，保守治疗无效，临床症状严重，需要进行手术治疗。
排除标准：①碘过敏患者；②合并精神疾患患者；③合并严重造血性疾病患者；④合并重要脏器功能障碍患者等。
根据手术入路不同，将其分为两组。
观察组25例，男性16例，女性9例，年龄34-65岁，平均（46.82±7.74）岁。
对照组25例，男性14例，女性11例，年龄31-64岁，平均（46.23±7.18）岁。
1.2 方法。
所有患者均采取侧卧位，进行局部麻醉，观察组患者选择后路椎板间入路，在C臂X线机辅助下，定位病变节段并进行逐层穿刺，操作时应注意观察患者的疼痛情况，尽量避免神经损伤，进行造影染色以及诱发实验，观察髓核造影情况。
退出穿刺针，沿导丝置入扩张套管，逐级扩张直至直径达到7.5 mm，将视野内絮状软组织清除，方便观察间盘组织，将病变髓核组织切除，残存髓核组织使用可屈双极电极消融，进行直腿抬高试验，判断疗效。
对照组患者选择侧后方椎间孔入路，根据手术影像检查结果，设计穿刺路径及“皮肤窗”，确定穿刺方向、角度，使用22号穿刺针进行穿刺，直到针尖到达棘突联线中心，于间隙中后1/3位置进行髓核造影，逐渐置入扩张套管，与观察组操作一致，确定工作套管不超过棘突中线，位于侧后方位，将病变髓核组织清除，直到可见神经根及后纵韧带周围脂肪，必要时可将套管向深处推进或退出，将游离髓核组织使用髓核钳取出，残留部分进行消融处理，直到蓝染髓核组织完全清除。
三种入路在椎间孔镜手术中的运用
三种入路在椎间孔镜手术中的运用作者：刘文炜祝国华念吉文等来源：《中国实用医药》2015年第05期【摘要】目的比较椎板间、TESSYS以及YEUNG氏这三种不同入路方式在椎间孔镜手术中的应用效果。
方法 130例腰椎间盘突出症患者，按手术入路的不同分为椎板间组（椎板间入路， 43例）、TESSYS组（TESSYS入路， 47例）和YEUNG氏组（YEUNG氏入路，40例），比较治疗优良率。
结果椎板间组、TESSYS组以及YEUNG氏组患者的治疗优良率分别为86.05%、89.36%以及87.50%，两两比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
结论腰椎间盘突出症需要结合病变部位的解剖关系确定入路，选择合适的手术方法，以确保治疗效果。
【关键词】入路方式；腰椎间盘突出症；穿刺腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation， LDH）在临床上较为常见，开放性手术是腰椎间盘突出症的最常治疗方法。
随着微创技术的不断进步，该病的治疗方法也逐渐增多[1]。
本文选择本院收治的130例腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析，以此对椎板间、TESSYS以及YEUNG氏这三种不同入路方式在椎间孔镜手术中应用效果的不同进行比较，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料本组选择本院2012年8月～2014年7月收治的130例腰椎间盘突出症患者作为研究对象进行回顾性分析，所有患者均经超过3个月的保守治疗无效后进行手术，术前均经过MRI以及腰椎CT检查确定突出部位以及程度，并据此确定手术入路。
根据患者手术入路的不同分组，共分为椎板间组、TESSYS组以及YEUNG氏组。
椎板间组共43例，男31例，女12例，年龄19～74岁，平均年龄（44.5±6.0）岁。
TESSYS组共47例，男28例，女19例，年龄20～73岁，平均年龄（45.0±5.6）岁。
YEUNG氏组共40例，男25例，女15例，年龄20～75岁，平均年龄（44.8±5.8）岁。
椎间孔镜手术入路
椎间孔镜手术如何选择入路方式
洪强椎间孔镜，与您快乐分享椎间孔镜脊柱微创技术是一套完善和成熟的技术，在病人完全清醒状态下手术。
对不同的患者行椎间孔镜手术有不同的入路方式。
对于椎间孔镜手术如何选择入路方式，洪强椎间孔镜临床带教专家分享如下：
①后路腰椎间盘髓核摘除术式，适用于CT病理学分型为隆起型和脱出型以及
髓核无远处游离的青壮年破裂型椎间盘突出患者。
②在侧后方椎间孔入路椎间孔镜下行髓核摘除，神经根管扩大，适用于CT病
理学分型为严重椎管狭窄型的腰椎间盘突出症；老年人中央型腰椎间盘突出并椎体后缘骨赘形成，双侧侧隐窝狭窄的腰椎间盘突出症患者。
③后路小关节内缘入路的适应症为：a：合并局限性中央椎管骨性狭窄的腰椎
间盘突出症患者；b：合并双侧侧隐窝狭窄且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；c：双侧哑铃状突出且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；d：椎间孔内型腰椎间盘突出症患者。
④侧后方椎间孔入路适应证为单节段的外侧型突出，对于单侧或多间隙突出伴
有同侧腰椎管、侧隐窝狭窄或同侧骨赘形成者也可采用正中旁路。
椎间孔镜手术入路方式的选择，很大程度上决定椎间孔镜手术的效果，是初学者掌握椎间孔镜技术的精髓所在，需要强大的理论基础和临床穿刺经验。
洪强椎间孔镜·技术培训基地独特的教学模式及先进的设备基础，是学习椎间孔镜技术的成功选择！。
两种不同入路椎间孔镜技术治疗L4,5椎间盘突出症
中国骨伤 2019 年 10 月第 32 卷第 10 期 China J Orthop Trauma，Oct．2019，Vol．32，No．10
·临床研究·
两种不同入路椎间孔镜技术治疗 L4，5 椎间盘 突出症
林海，张世民，吴冠男，靳蛟，刘昱彰 （中国中医科学院望京医院脊柱一科，北京 100102 ）
2．68）月 ；16 例 采 用 经 皮 内 镜 椎 板 间 入 路 椎 间 盘 切 除 术 （PEID），男 7 例 ，女 9 例 ，年 龄 （42．25±15．89）岁 ，病 程 （2．90±
3．02）月。 统计分析两组术前、术后 3 d、术后 3 个月、术后 6 个月时 VAS、ODI，并采用改良 Macnab 标准评估临床疗效。
结果：48 例患者顺利完成手术治疗，且均获得随访。 两组患者性别、病程、随访时间比较差异无统计学意义（P＞0．05）；
PETD 组年龄（60．22±16．55）岁高于 PEID 组（42．25±15．89）岁（P＜0．05）。 PETD 组中，高龄患者（70 岁以上）10 例，非游离
型 （24 例 ）多 于 游 离 型 （8 例 ），肩 上 型 （27 例 ）多 于 腋 下 型 （1 例 ）和 腹 侧 型 （4 例 ），5 例 外 侧 型 和 2 例 极 外 侧 型 均 采 用
【摘要】 目的：分析经椎间孔入路与椎板间入路椎间孔镜技 术 治 疗 L4，5 椎 间 盘 突 出 症 的 临 床 疗 效 、适 应 证 、手 术 要点。 方法：对 2016 年 11 月至 2018 年 6 月采用椎间孔镜技术治疗 L4，5 椎间盘突出症的 48 例患者进行回顾性分析。 其 中 ，32 例 采 用 经 皮 内 镜 椎 间 孔 入 路 椎 间 盘 切 除 术 （PETD），男 17 例 ，女 15 例 ，年 龄 （60．22±16．55）岁 ，病 程 （2．18±
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题。
并发症多：术中损伤牵拉肌肉，韧带，切除部分骨质，造 成椎体失稳、滑脱；术中创伤大，需要输血；损伤神经几 率大。
15年前行腰椎全椎板手术切口与椎 间孔镜手术切口对比
一、创口小:微小切口，5mm-7mm,基本不留疤痕,有“钥匙孔”之
称
二、疼痛轻:患者疼痛感小，手术采取局部麻醉，患者在清醒的状态
经皮介入椎间孔镜下 椎间盘髓核摘除术
腰椎间盘突出症的历史
1857年Virchow在尸检中发现椎间盘破裂、 突出，归因于外伤，称椎间盘突出组织为 “椎管内内生软骨瘤”。 1934年美国Barr和 Mixter提出腰椎间盘突出 症这一疾病概念，首次揭示引起腰腿痛的 真正病因。 我国国内于1946年由骨科前辈方先之教授首 先开展了腰椎间盘突出症的手术。
谢 谢 大 家
创口大:传统长切口，2-5cm，疤痕呈长线状，影响美观。 疼痛大:传统手术需要切除部分椎板，术后切口部位常伴有 疼痛、酸胀、麻木感。
恢复慢:传统手术由于切口大，且会造成切口附近肌肉、血
管和相应神经的损伤，有可能伴随某些组织感染并发症， 因此患者恢复速度慢。
传统手术缺陷
住院时间长:术后24小时下床，7-15天出院，费用相对高。 出血多:传统手术分离组织广泛，出血量比较大。传统开刀 的切口感染或脂肪液化、切口裂开，一直是无法避免的问
5.全程冲洗: 可将致痛的化学介质带出体外避免坏死组织残留、并发
症和后遗症极低。
6、安全性高: 局麻,术中能与病人互动,不伤及神经和血管基本不出 血,手术视野清晰,大大降低误操作的风险；
7、康复快:术后次日可下地活动, 降低患者费用.
8、病人满意度高: 立即缓解疼痛,大小便自理,护理简单口服抗生素 即可,可行门诊手术；皮肤切口仅5--7mm，符合美学观点。 9、扩展范围广:结合经皮固定技术,可微创方式完成脊柱滑脱与不稳 的融合及固定；此基础平台易于扩展至颈椎椎间盘内窥镜手术。该 套系统可常规处理脊柱结核和肿瘤活检,椎间孔镜翻修手术.
腰椎间盘突出症的历史
1963年，Smith等首先报道用木瓜蛋白酶进行髓核 化学溶解术治疗腰椎间盘突出症，揭开了微创技 术治疗椎间盘疾病的序幕。 1975年，Hijikata等报道了经皮腰椎间盘切除术。 1982年，瑞士Schreiber首次将内镜用于经皮后外侧 穿刺髓核摘除术，称之为椎间盘镜。 1996年，Ditsworth研制出经椎间孔入路的同轴内 窥镜下椎间盘摘除术。 2000年，美国首次成功的利用经皮腰椎射频消融 髓核成形术治疗腰椎间盘突出症。
安全性 高
康复快满意度高
能处理几乎所有类 型椎间盘突出， 包括部分椎管和椎 间孔狭窄以及骨 化和钙化
适应症广
窄 椎间孔狭窄,器械 椎间盘的置换和融 合与固定
扩展范围 颈椎境,治疗椎管狭 广
YESS技术
1996年发明同轴内窥镜
TESSYS技术
Thomas Hoogland等一组人开发
不要从L5-S1入手 术前做椎间盘造影 侧突病例相对困难 小关节成型再进入 每一步正侧位透视 如果扩孔方向错误，将不能完全摘除突出组织 如果扩孔深度过深，将有硬膜囊损伤的风险
椎间孔镜技术原理
•椎间盘造影
•椎间孔成型 •碎片摘除 •减压 •髓核成型 •纤维环成型 •全脊柱手术
在椎间孔安全三角区做手术
多种衍生技术 •椎管狭窄、椎体固定
•由外向内的技术，适应症广 •创伤更小
摘除髓核示意图
C型臂下显示
椎间孔镜下看到
椎间孔镜下看到摘取髓核碎片 摘除的髓核碎片
下完成手术。
三、恢复快:不对骨质造成损伤，使术后恢复时间缩短。 四、住院时间短:一般情况下手术后24小时可下床，即刻可以进食， 费用相对降低。 五、出血少:术中几乎不出血。微创手术视野清楚，加上采用双极射
频等先进止血器械，有助于减少出血量。
椎间孔镜的 优势
开放手术——经皮微创 全麻手术——局麻手术 直视手术——窥镜手术 椎板间孔——椎板间孔和椎间孔手术 空气介质——流水介质 器械摘除——器械/双极/激光/刨刀/磨钻 出血50毫升——5毫升 卧床4-6周——日间手术
独创的椎间孔镜下
腰椎--颈椎--摘除--修复--椎管狭窄-融合
腰椎间盘突出症阶梯治疗
5 4 3
2
1
卧床休息
处理几乎所有 的椎间盘突出 胶原酶 经皮切吸
激光 脊柱内窥镜 椎间孔镜 射频 臭氧 等离子 增生骨质
口服止痛药物
开放手术
传统保守 开放手术 推拿按摩 牵引 经皮介入 局部封闭 针灸
MED
椎管狭窄
腹腔镜技术给我们的启示
1987年，法国外科医师Philipe Mouret做了世界 上第一例胆囊切除手术 1991年，云南曲靖市第二人民医院荀祖武教 授完成中国第一例腹腔镜胆囊切除术
今天，腹腔镜技术已经成为普外科医生最基 本的必备技术
微创技术始终是医学发展的方向和潮流
为什么选择脊柱微创 手术？
传统手术缺陷
手术后神经根清晰可
PELD适应症选择
1. 2. 3. 4. 5. 保守介入无效椎间盘突出 严重椎间盘突出或者脱出 椎间盘突出术后复发返修 颈椎椎间盘突出症 短期突出膨出不是适应症
脊柱内镜下的各种手术入路
椎间孔途径
后外侧、远外侧、椎板间入 路都有局限性 后外侧入路IN-OUT技术无法处理游离型病变
利用环钻去除部分上关节突
第七步：置入工作套筒
第八步：置入内镜
第九步：摘除突出的髓核
突出、游离的髓核组织
椎间盘组织太大，只能与镜筒一起拖出来
测量取出的椎间盘组织长度 7cm直径1cm,令人惊叹！
第十步：双极射频消融、汽化椎间盘
修补损伤的纤维环
松解神经根
椎板间孔内窥镜中手术所见
手术结束标准
和韧带，对脊柱稳定性无影响。 2、目的直接: 手术效果与椎间盘手术的黄金标准---显微镜下椎间
盘切除术相一致；
3、适应症广:能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄、椎 间孔狭窄、钙化等骨性病变。 4、并发症低:创伤小，形成血栓和感染的几率低；术后不会在后方 重要结构处留下瘢痕，造成椎管和神经的粘连。
硬膜囊自主搏动 行走神经根在直腿抬高时可以移动----即 刻解除神经压迫和粘连
术前影像学检查
术中穿刺靶点位置
工作通道放置位置
镜下所见神经根及取出髓核
术前与术后核磁对比
术前与术后核磁对比
1、微创:无论盘内还是盘外，均可通过侧方入路到达目标区域。避
免传统后路手术对椎管和神经的干扰,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉
椎间孔入路适用于几乎所
有类型椎间盘突出 可以达到后路的工作区域
椎间孔
椎间孔镜组成
穿刺针和导丝 软组织扩张系统 椎间孔扩大系统 工作套筒 内窥镜 摄像和光源系统
手术工具
C臂机
第一步：体位和麻醉
第二步：经皮穿刺
第三步：椎间盘造影
第四步：置换导丝导杆
第五步：软组织扩张
第六步：椎间孔扩大术
பைடு நூலகம்
神经孔狭窄
钙化的 B—Twin 髂骨进行融合
YESS
物理治疗 运动疗法
外加经皮固定
人工椎间盘置换 人工髓核置换
椎间孔境手术系统的介绍
微创 在CT或C臂下 目的直接 定位穿刺手术 可摘除任何椎 切口5-7mm 间盘的碎片直
接性减压
椎间孔镜 手术 系统
次日可下床,,口服抗生 局部麻醉,术中可 素可以给院内可节 与病人沟通，不伤 省病床有效减少病 床紧张 及神经和血管基本 不出血,视野清晰