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护理查房病史汇报

护理查房病史汇报篇一：护理业务查房病历汇报护理查房病历汇报C5床XXX，男，69岁，蒙古族，2016年5月16日入科；主要诊断：1.心律失常Ⅱ度二型房室传导阻滞完全性右束支传导阻滞偶发室性早搏 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力型心绞痛心功能Ⅱ级 3.高血压病(1级极高危)患者于2016-5-16 13:00步入CCU病房，T36.3，P42次/分，R19次/分，BP155/77次/分，SPO2 95%，此次因患者自诉2015年5月商店买东西过程中突感头晕，遂即出现晕厥，持续约5分钟左右自行缓解，未行诊治。

至2015年11月起身开门再感头晕，并再次出现晕厥，醒后对当时情况不能清醒回忆，感头痛，伴恶心未呕吐，摔倒致头部外伤，经治疗好转出院，日常活动未感不适。

此次近20天活动时（上3楼）感胸痛，位于胸骨中下段，呈烧灼样疼痛，范围手掌大小，休息5分钟左右自行缓解，伴有胸闷、气短、出汗，感头晕明显，有反酸、烧心，行动态心电图提示窦性心动(本文来自：博旭范文网:护理查房病史汇报)过缓、完全性右束支传导阻滞、II度二型房室传导阻滞（2：1下传）、偶发室早、偶发室上早、交界性逸搏心律、为进一步诊疗，门诊以“冠心病、Ⅱ度二型房室传导阻滞”收住我科，入科后患者神志清，精神一般，高枕卧位，口唇轻度发绀，主诉：胸闷、胸痛。

病情重，遵医嘱报病危，给予重症监护，行心电监护示：窦律，Ⅱ度二型房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，监护心率：38-72次/分。

鼻导管吸氧3升/分。

完善相关检查，择日行起搏器植入术辅助检查：入科心电图提示窦性心律、完全性右束支传导阻滞。

①五分类:白细胞计数 4.8 *10~9/L，中性粒细胞百分比69.20 %，中性粒细胞计数 3.32 *10~9/L，血红蛋白117.00 ↓g/L，血小板计数197.00 *10~9/L，②生化全项:总蛋白65.3 g/L，白蛋白38.1 g/l，钾4.34 mmol/L，钠144.0 mmol/L，氯107.4 mmol/L，胱抑素C 1.08 mg/l，尿素氮 4.59 mmol/L，肌酐83 umol/l，甘油三脂1.63 mmol/L，低密度脂蛋白 1.87 ↓mmol/L，葡萄糖 5.57 mmol/L，③血凝:凝血酶原时间12.30 秒，国际标准化比率 1.07 ，纤维蛋白原 4.50 ↑g\L，④肌钙蛋白T 0.004 ng/mL。

护理病例报告模板

护理病例报告模板
患者信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•民族：
•婚姻状况：
•职业：
•住址：
•联系电话：
•入院日期：
主诉
（患者自述主要症状描述）
现病史
（详细描述患者目前所出现的症状、持续时间和发展情况）
既往史
•既往疾病史：
•手术史：
•外伤史：
•输血史：
•过敏史：
家族史
•家族遗传性疾病史：
•家族重要疾病史：
体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颈部：
•胸部：
•心脏听诊：
•腹部：
•神经系统：
•其他：
实验室及辅助检查
•血常规：
•尿常规：
•血生化：
•影像学检查：
•其他特殊检查：
诊断
（初步诊断和鉴别诊断）
治疗方案
•药物治疗：
•护理措施：
•营养支持：
•其他治疗：
随访及预后
•随访计划：
•预后评估：
•转归情况：
结语
（根据患者情况进行结语和建议）
以上所述，为患者详细护理病例报告模板，供参考。

整理这一模板的目的是为了更好地记录患者的病情、护理过程以及治疗效果，以便医护人员更加系统地对患者的健康状况进行全面评估和护理。

希望此模板能够帮助医护人员更加有效地开展工作，提高护理质量，确保患者得到最佳的护理和治疗效果。

实习生护理病历报告

一、患者基本信息姓名：张某某性别：男年龄：60岁职业：退休工人入院日期：2021年8月1日出院日期：2021年8月15日二、主诉及现病史患者因“突发右侧肢体无力，伴言语不清3小时”入院。

患者于3小时前在家休息时突然出现右侧肢体无力，无法自行站立，伴言语不清，无明显意识障碍，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无抽搐。

发病后未进行任何治疗，家属紧急拨打120送至我院急诊科就诊。

急诊查体：神志清楚，言语不清，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴宾斯基征阳性，余神经系统查体未见异常。

急诊以“脑梗死”收入我科。

三、既往史、个人史及家族史既往史：高血压病史10年，规律服用降压药，血压控制良好；糖尿病病史5年，规律服用降糖药，血糖控制良好。

个人史：吸烟史20年，每日约20支；饮酒史30年，每日约2两。

家族史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

四、入院查体体温：36.5℃，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg。

神志清楚，言语不清，右侧鼻唇沟平坦，口角歪斜，伸舌居中。

右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴宾斯基征阳性，余神经系统查体未见异常。

五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比73%，血红蛋白115g/L。

2. 尿常规：正常。

3. 血糖：6.8mmol/L。

4. 血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L。

5. 心电图：窦性心律，ST-T改变。

6. 头部CT：右侧大脑中动脉供血区脑梗死。

六、诊断1. 脑梗死2. 高血压病3. 2型糖尿病七、治疗经过1. 抗血小板聚集：阿司匹林100mg，每日1次。

2. 降血压：硝苯地平控释片30mg，每日1次。

3. 降血糖：格列美脲2mg，每日1次。

4. 抗感染：阿莫西林克拉维酸钾胶囊0.5g，每日3次。

5. 神经保护：胞磷胆碱钠0.75g，静脉滴注，每日1次。

6. 支持治疗：维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡。

护理病历分析报告模板范文

护理病历分析报告模板范文一、患者基本信息•姓名：XXX•性别：XX•年龄：XX岁•住院日期：XXXX年XX月XX日•主诉：XXXX二、病情描述患者于住院当日主诉XXXX，经过详细询问得知，患者近期出现XXXXX症状，伴随XXXXX，病情逐渐加重。

经过初步检查，患者XXXXX。

三、既往病史患者既往病史中有XXXXX，具体为XXXXX。

目前患者正在接受XXXXX治疗，XXXXX病情有所控制。

四、家族病史患者家族病史中有XXXXX。

其中，家族成员中有XXXXX患者。

五、体格检查结果•体温：XX℃•脉搏：XX次/分钟•呼吸频率：XX次/分钟•血压：XXX/XXX mmHg•心肺听诊：XXXXX•腹部触诊：XXXXX•头颈部检查：XXXXX六、实验室检查结果•血常规：XXXX•尿常规：XXXX•血生化：XXXX•凝血功能：XXXX•微生物培养：XXXX•影像学检查：XXXX七、诊断经过综合分析患者的病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为XXXXX。

具体为XXXXX，其主要表现为XXXXX。

八、护理计划1.患者需安排在单间，保持室内空气流通，定期消毒。

2.根据医嘱监测患者体温、脉搏、呼吸频率和血压，记录并及时报告异常情况。

3.保持患者舒适，提供温暖的环境和舒适的床位。

4.根据医嘱定期更换患者体位，预防压疮发生。

5.严格遵守手卫生制度，做好洗手消毒措施，避免交叉感染。

6.规范患者饮食，提供营养均衡的饮食。

7.做好药物管理工作，按时给药，并监测药物的副作用和疗效。

8.提供心理支持，与患者进行沟通，关心患者的情绪变化。

9.定期与医生进行交流，及时汇报患者的病情变化，跟进医嘱的执行情况。

九、护理效果评价在护理期间，经过护理人员的共同努力，患者的症状得到有效控制，体温逐渐稳定在正常范围，脉搏、呼吸频率和血压也逐渐恢复正常。

患者的情绪稳定，没有出现明显的压力反应。

同时，在护理期间，患者与护理人员之间建立了良好的沟通，患者的满意度较高。

护理危重病历分析报告范文

护理危重病历分析报告范文一、病例基本情况。

咱们这位患者啊，是个55岁的大叔，叫李XX。

他被送进来的时候，那状态可把我们吓了一跳。

大叔本来就有多年的高血压病史，就像一颗随时可能爆炸的小炸弹，平时也没太当回事儿，降压药也是想起来就吃，想不起来就拉倒。

这次发病是因为和邻居吵架，情绪一激动，“轰”的一下，就倒下了。

二、入院时的状况。

1. 生命体征。

血压高得吓人，达到了180/110mmHg，就像汽车的胎压过高，随时可能爆胎一样。

心率也很快，120次/分，就像在拼命奔跑的小兔子。

呼吸呢，有点急促，30次/分，感觉像刚跑完马拉松。

体温倒是正常，36.8℃，这算是唯一的一点安慰吧。

2. 意识状态。

大叔处于昏迷状态，对外界的刺激反应很微弱。

我们怎么叫他，他都没什么大反应，就像在做一场很深很深的梦，我们都着急死了，想把他从这个噩梦中拽出来。

三、诊断与治疗。

1. 诊断。

医生诊断为高血压性脑出血。

就像大脑里的一个小血管被高血压这个“坏家伙”给撑破了，然后血就流到不该流的地方去了，压迫了周围的脑组织，这才让大叔变成这个样子。

2. 治疗措施。

首先得控制血压啊，就像给失控的汽车踩刹车一样。

医生给他用了降压药，慢慢地把血压往下降。

然后就是处理脑出血的问题，因为出血还在继续的话，那大脑可就更危险了。

医生根据出血量的情况，决定先保守治疗，用一些止血、脱水降颅压的药物，就像给大脑里的“洪水”开个排水通道，减轻对脑组织的压迫。

四、护理过程。

1. 生命体征监测。

我们护士那可是瞪大了眼睛，一刻都不敢放松地盯着大叔的生命体征。

每隔15 30分钟就给他量一次血压、心率、呼吸和体温。

这血压啊，就像调皮的孩子，一会儿高一会儿低的，我们就得根据情况调整降压药的滴速。

心率也是，稍微有点变化我们就紧张得不行，就怕大叔的心脏突然出什么岔子。

2. 呼吸道护理。

大叔昏迷着，自己不会咳痰，这可麻烦了。

我们就像他的私人小助手一样，定时给他翻身、拍背，帮他把痰液松动，然后用吸痰器把痰液吸出来。

护理病历范文模板(20篇)

护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。

人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。

护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。

多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。

责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。

是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。

目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。

整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。

全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。

和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。

护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。

护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。

内科护理病历范文

内科护理病历范文病历编号，XXXXXXX。

患者姓名，李XX 性别，男年龄，65岁科室，内科。

主诉，患者自述近期出现胸闷、气促、咳嗽、乏力等症状，伴有发热。

现病史，患者于一周前开始出现上述症状，症状逐渐加重，于昨日入院就诊。

患者平素体健，无特殊疾病史。

既往史，患者有高血压病史10年，平时按时服药控制血压，未曾出现明显不适。

个人史，患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史，无特殊。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳。

查体，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg，体温37.8℃。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈软，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛，肝、脾未及明显肿大，四肢无浮肿。

辅助检查，入院时行血常规、血生化、心电图、胸部X光等检查，结果如下，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞10%，血红蛋白120g/L，血小板200×10^9/L；血生化，C-反应蛋白 25mg/L，肝功能、肾功能、电解质正常；心电图，窦性心律，T波改变；胸部X光，双肺纹理增多，右肺下叶实变。

初步诊断，1.急性肺炎；2.高血压病。

治疗方案，1.对症支持治疗，给予氧疗、抗感染治疗等；2.针对高血压病，调整降压药物。

观察指标，1.观察患者体温、呼吸、心率等生命体征；2.观察痰液性状、痰培养结果等；3.观察血常规、C-反应蛋白等炎症指标变化。

护理措施，1.密切观察患者生命体征，定时测量体温、脉搏、呼吸等；2.协助医生进行氧疗，保持患者呼吸道通畅；3.指导患者及家属合理营养，增强免疫力；4.教育患者和家属正确使用降压药物，避免药物不良反应。

预后评估，患者病情较重，需要密切观察和治疗，预后较为不确定。

注意事项，1.密切观察病情变化，及时报告医生；2.加强交流，做好患者及家属的心理护理工作。

医生签名，日期，XXXX年XX月XX日。

护士签名，日期，XXXX年XX月XX日。

护理报告妇科实习病历

一、病历摘要患者姓名：张女士性别：女年龄：35岁入院日期：2021年8月10日出院日期：2021年8月20日诊断：子宫内膜异位症二、病史患者张女士，35岁，已婚，因“下腹部疼痛、月经不规律1年”入院。

患者自述1年前开始出现下腹部疼痛，与月经周期相关，疼痛呈周期性加剧，伴月经不规律，经期延长，经量增多。

曾于当地医院就诊，诊断为“子宫内膜异位症”，建议手术治疗。

患者因惧怕手术，故寻求保守治疗，遂来我院就诊。

三、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。

2. 妇科检查：外阴发育正常，阴道壁无充血、溃疡，宫颈光滑，宫体增大如孕4个月大小，活动度差，无压痛，双侧附件区无压痛、增厚。

四、辅助检查1. 血常规：白细胞8.5×10^9/L，红细胞4.0×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10^9/L。

2. 血生化：肝肾功能正常。

3. 彩超：子宫增大，形态不规则，宫腔内可见异常回声，考虑子宫内膜异位症。

4. CA125：44.2U/ml。

五、护理诊断1. 疼痛：与子宫内膜异位症有关。

2. 营养失调：低于机体需要量，与子宫内膜异位症引起的月经不规律、经量增多有关。

3. 情绪反应：焦虑，与对疾病的恐惧及对手术的担忧有关。

六、护理措施1. 疼痛护理（1）密切观察患者疼痛的性质、程度、持续时间及伴随症状，做好疼痛评估。

（2）遵医嘱给予止痛药物，注意观察药物疗效及不良反应。

（3）指导患者采取舒适体位，如卧床休息、局部热敷等。

（4）心理疏导，减轻患者焦虑情绪，增强治疗信心。

2. 营养支持（1）指导患者合理膳食，增加蛋白质、维生素、矿物质等营养素的摄入。

（2）必要时给予肠内营养支持。

3. 情绪反应护理（1）倾听患者诉说，了解其心理需求，给予心理疏导。

（2）鼓励患者参加社交活动，分散注意力。

（3）告知患者子宫内膜异位症的相关知识，减轻其对疾病的恐惧。

护理实习出科完整病历报告

一、病历摘要患者，男，32岁，因“急性阑尾炎”于2022年2月1日入院。

患者于入院前3小时出现右下腹部疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，无腹泻。

患者既往体健，否认药物过敏史。

入院查体：体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

右下腹部压痛，反跳痛明显，Murphy征阳性。

实验室检查：白细胞计数10.8×10^9/L，中性粒细胞比例0.85。

影像学检查：腹部超声检查提示右下腹可见低回声包块，符合急性阑尾炎表现。

二、入院诊断1. 急性阑尾炎2. 急性化脓性阑尾炎三、治疗经过1. 入院后，给予患者禁食、补液、抗生素治疗。

2. 行急诊手术，术中见阑尾红肿、化脓，周围组织水肿，行阑尾切除术。

3. 术后给予抗感染、止痛、补液等治疗。

4. 术后第2天，患者体温恢复正常，疼痛明显减轻。

5. 术后第3天，患者出现切口疼痛，给予换药、抗感染治疗。

6. 术后第5天，患者切口愈合良好，无明显炎症反应。

7. 术后第7天，患者康复出院。

四、护理措施1. 术前护理（1）向患者讲解手术相关知识，消除患者紧张情绪。

（2）监测患者生命体征，记录24小时出入水量。

（3）给予患者高蛋白、高热量、易消化饮食。

（4）术前1天进行备皮、肠道准备。

2. 术后护理（1）密切观察患者生命体征，记录24小时出入水量。

（2）保持切口清洁干燥，每日更换敷料，观察切口愈合情况。

（3）给予患者抗感染、止痛治疗。

（4）指导患者进行床上活动，预防压疮、深静脉血栓等并发症。

（5）观察患者排便情况，指导患者合理饮食。

3. 出院指导（1）保持切口清洁，避免感染。

（2）合理饮食，加强营养。

（3）注意休息，避免过度劳累。

（4）定期复查，如有不适，及时就诊。

五、护理体会1. 在护理急性阑尾炎患者时，应密切观察病情变化，及时发现并发症，给予及时处理。

2. 术前应做好患者的心理护理，消除患者的紧张情绪，提高患者的手术配合度。

3. 术后应做好患者的切口护理，预防感染，促进切口愈合。

护理危重病历分析报告范文

护理危重病历分析报告范文一、患者基本情况。

咱们今儿个来唠唠[患者姓名]这位患者的情况。

这[患者姓名]啊，是一位[具体年龄]岁的[性别]，被送进来的时候那状态，就像风中残烛似的，可把咱医护人员的心都揪起来了。

他患的是[具体疾病名称]，这个病可不得了，就像个小恶魔，在他身体里捣乱。

二、病情观察。

1. 生命体征方面。

体温那可是像坐过山车一样，一会儿高一会儿低。

高的时候都能到[具体高温数值]℃，感觉都能把他自己给“烧糊”了。

这时候咱就得赶紧想办法降温，用物理降温的法子，就像给身体这个小火炉浇水似的，拿湿毛巾给他擦身子，冰袋放额头啥的。

血压也不安分，忽高忽低的。

低的时候就像那干涸小溪里的水，流量小得可怜，咱们就担心他这身体各个器官得不到足够的“灌溉”会出大问题。

所以时刻盯着血压计，就盼着那数值能稳定在正常范围。

呼吸也是状况百出，有时候喘得像拉风箱似的，又急促又费劲。

咱们就仔细听他呼吸的声音，有没有那种异常的哮鸣音或者湿啰音，就像听身体发出的求救信号一样。

2. 意识状态。

患者刚进来的时候意识就不太清楚，迷迷糊糊的，有时候还说胡话。

咱就一直跟他说话，想把他从那迷糊的状态里拉出来。

感觉就像在黑暗里找一个迷路的小伙伴，得不停地呼喊他的名字，给他指引。

有时候他能稍微有点反应，眼睛能微微睁开一下，这都能让咱们医护人员兴奋半天。

三、护理措施。

1. 基础护理。

皮肤护理可不能马虎。

患者长时间躺在床上，就像个“固定的雕像”似的，很容易长褥疮。

咱们就定时给他翻身，就像翻煎饼一样，每[具体时长]小时就得翻一次。

给他擦身的时候还得小心翼翼的，就怕弄疼他那脆弱的皮肤。

口腔护理也很重要。

那口腔就像个小细菌的“培养皿”，要是不注意清理，细菌就会泛滥成灾。

咱们每天都用棉球蘸着生理盐水给他清洁口腔，就像给口腔做个小扫除，把那些脏东西都清理掉。

2. 特殊护理。

因为他身上插了好多管子，什么导尿管啊，胃管啊，就像身体上长出的好多“小尾巴”。

咱们得小心伺候这些管子，可不能让它们出问题。

护理病历分析报告模板范文大全

护理病历分析报告模板范文大全概述病历报告是医务人员记录患者病情及治疗过程的重要文档，对于护理工作尤为重要。

护理人员需要根据病历分析患者的病情，有效指导护理工作。

本文旨在提供护理病历分析报告模板范文，供护理人员参考使用。

下面将列举几种常见的护理病历分析报告模板范文，以便更好地进行护理工作。

精神病患者护理病历分析报告基本信息•患者姓名：XX•性别：XX•年龄：XX•住院号：XX•科室：XX主诉XX患者入院主诉XX既往史XX病史XX个人史XX实验室检查•XX检查结果体征观察•XX体征观察结果XX护理计划•XX护理计划护理措施及效果•XX护理措施及效果护理建议•XX护理建议心血管病患者护理病历分析报告基本信息•患者姓名：XX•性别：XX•年龄：XX•住院号：XX•科室：XX主诉XX患者入院主诉XX既往史XX病史XX个人史XX实验室检查•XX检查结果体征观察•XX体征观察结果XX护理计划•XX护理计划护理措施及效果•XX护理措施及效果护理建议•XX护理建议呼吸系统疾病患者护理病历分析报告基本信息•患者姓名：XX•性别：XX•年龄：XX•住院号：XX•科室：XX主诉XX患者入院主诉XX既往史XX病史XX个人史XX实验室检查•XX检查结果体征观察•XX体征观察结果XX护理计划•XX护理计划护理措施及效果•XX护理措施及效果护理建议•XX护理建议结语以上为护理病历分析报告模板范文大全，希望对护理工作有所帮助。

护理人员应根据患者实际情况，灵活运用模板，全面记录患者的病情及护理过程，为患者提供更好的护理服务。

整体护理病历范文

整体护理病历范文基本信息：姓名：王性别：女年龄：65岁诊断：冠心病、高血压、糖尿病入院日期：2024年1月1日入院原因：胸闷、气短、心慌1、主诉及现病史：患者主诉近期出现胸闷、气短、心慌症状，伴有轻度头晕。

患者曾被确诊为冠心病、高血压、糖尿病，平时需要服用相关药物控制病情。

患者平素注意饮食，但没有规律的运动习惯。

最近一个月内未有感冒、咳嗽等上呼吸道感染症状。

患者否认有过敏史。

2、既往史：患者有冠心病、高血压、糖尿病的病史，接受了相应的药物治疗。

患者也有骨质疏松、慢性胃炎等病史。

曾有两次冠心病的发作，分别是5年前和2年前发生，最近一年内无心脏病发作的记录。

3、家族史：患者父亲有高血压病史，母亲无明确的疾病史。

兄弟姐妹中有一位姐姐患有糖尿病。

4、个人史：患者从事轻微体力劳动，平时饮食可，但有时会食用高盐、高糖食物。

之前只有少量饮酒史，无吸烟史。

5、体格检查：眼结膜粘膜湿润，口唇无苍白，颜面部无浮肿；呼吸自如，双肺呼吸音清晰，无明显湿性啰音；心率为80次/分，心律整齐，心尖搏动正常；四肢肌力正常，无水肿；腹部平坦，柔软，无压痛。

6、辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常；血生化：血糖偏高（12.5mmol/L），血脂略偏高（总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L）；心电图：窦性心律，T波低平、倒置；超声心动图：左心室收缩功能减弱，心脏结构正常，无明显二尖瓣回流等异常发现；经鼻腔插管冠脉造影：冠状动脉供血不足，双支或多支病变。

7、诊断：冠心病、高血压、糖尿病病情稳定期。

冠心病：心绞痛，近期稳定，需二次预防治疗。

高血压：高血压，未控制，需药物治疗。

糖尿病：Ⅱ型糖尿病，不稳定，需药物调整。

8、治疗计划：8.1冠心病治疗：-给予硝酸甘油片每日3次，每次1片舌下含服，以缓解心绞痛。

-给予阿司匹林片每天1次，促进血管皮糖合成，减少心肌供氧需要。

-给予他汀类降脂药物，如辛伐他汀，每天1次，控制血脂水平。

护理病历报告【范本模板】

护理病历报告患者:xxxx 性别：女年龄：64岁入院时间：2014年10月12日入院时诊断结肠癌伴慢性胃炎、高血压、糖尿病、右股骨头发育不良主管医生xxxxxx患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等,伴头晕、纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤,曾口服中药对症治疗后无明显好转。

就诊于我院门诊。

查结肠镜显示：“结肠癌”，血常规示：Hgb67g/L，为求进一步诊治收入我科，既往高血压20年，最高200/110mmHg，。

间断服“复方降压片”降压治疗，糖尿病1年，14。

8moll/l。

,口服二甲双胍，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年,否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。

护理查体：体温:36.5°C 脉搏：58次/分呼吸18次/分血压160/80mmHg,发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。

全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。

、双侧瞳孔等大等圆，双侧结膜苍白,口唇无发绀。

颈静脉无怒张，气管居中。

胸廓外形正常,呼吸运动双侧对称。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐,心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及,未及包块。

移动性浊阳性，肠鸣音无亢进,5次/分，双下肢无水肿。

患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。

协助患者完善相关辅助检查，回报:Hgb:67g/L。

Plt:350×10ª/L，。

GLU:15。

8mmol/l，心电图：ST段改变，肠镜：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx 给予二级护理，指导进糖尿病流质饮食（如xxxxxxxxxx )遵医嘱给输浓红8U,肠道消炎药物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。

锐和林12Uqn皮下注射，次日晨复查血常规；9.8g/l，血压稳定于140/80mmhg.GLU:7.。

护理病历分析报告范文6篇怎么写

护理病历分析报告范文6篇怎么写引言护理病历分析报告是医疗记录中至关重要的一部分，它记录了患者的病情、治疗方案和护理措施等信息。

编写一份优秀的护理病历分析报告需要仔细收集和整理患者信息，并运用合适的专业术语和格式进行记录和分析。

本文将介绍护理病历分析报告的六个范文，以指导读者如何写作。

病历分析报告范文一患者信息•姓名：张三•年龄：45岁•性别：男•主诉：呼吸困难、发热病情描述患者张三于xx年xx月xx日入院，主要症状为呼吸困难和发热。

初步检查发现其体温升高至39°C，呼吸急促，气管有明显呼吸音。

护理措施1.对患者进行体温监测，每隔4小时记录一次体温。

2.在给予患者降温药物的同时，观察患者的呼吸情况，及时评估其呼吸困难的程度，并使用辅助呼吸装置进行呼吸支持。

3.保持患者卧床休息，注意病房内的通风和卫生清洁。

4.给予患者足够的水分补充，保持患者的水电解质平衡。

5.定期检查患者的体温、呼吸、心率、血压等生命体征，及时发现并处理异常情况。

病情观察与分析根据患者的主诉和体征，我们初步判断患者可能患有呼吸道感染。

体温升高和呼吸急促表明患者可能存在肺部炎症。

在后续的观察和检查中，我们将进一步确定疾病的类型和严重程度。

病历分析报告范文二患者信息•姓名：李四•年龄：62岁•性别：女•主诉：持续头痛、反复晕厥病情描述患者李四因持续头痛和反复晕厥于xx年xx月xx日入院。

患者描述头痛程度为中等，伴有恶心、呕吐和眩晕感。

护理措施1.给予患者镇痛药物，缓解患者的头痛症状。

2.观察患者的血压、心率和体温等生命体征，及时发现异常情况。

3.定期评估患者的疼痛程度和晕厥情况，记录相关数据。

4.提供良好的环境和安全措施，防止患者受伤。

病情观察与分析根据患者的主诉和症状，我们初步怀疑患者可能存在颅内压增高或血管疾病。

头痛、恶心和呕吐是颅内压增高的常见症状，而晕厥可能与脑缺血有关。

在后续的观察和检查中，我们将进一步明确诊断并制定治疗方案。

护理病历范文

护理病历范文
《护理病历范文》
姓名：王小华性别：男年龄：60岁科室：内科床号：301
主诉：患者因胸闷气短伴咳嗽、发热3天入院。

现病史：患者因咳嗽、气短、发热3天入院。

患者平素体健，无慢性病史。

3天前开始出现胸闷气短，伴有间断性咳嗽，无
咳痰，伴有低烧。

未就医，未服用任何药物。

入院查体：患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减弱，双肺底部可闻及干罗音，心率100次/分，心律齐。

体温
38.2℃。

辅助检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞80%；CRP 60mg/L；胸部X线片示：双肺下叶多发片状浸润影。

诊断：1. 急性支气管炎；2. 肺炎。

治疗方案：1. 合理抗感染治疗：头孢克肟1.5g q8h静脉滴注；2. 支气管舒张剂：沙丁胺醇0.5mg口服，每日3次。

护理措施：1. 监测患者生命体征，密切观察病情变化；2. 定期记录患者病情变化及用药情况，并向医生及时报告；3. 维持患者室内空气清新，保持适宜温度和湿度，促进患者康复。

护理记录：患者入院后，按医嘱规律给予抗感染治疗，并进行持续观察。

患者咳嗽、气短症状有所改善，体温下降至正常范围，CRP下降至15mg/L。

患者病情稳定，自理能力差，需家属照顾。

教育患者合理饮食，保持身体清洁，定时测量体温，避免受凉。

定期进行康复评估，制定个性化的康复护理方案，协助患者尽早康复出院。

签名：护士/日期：XX年XX月XX日。

护理专业实习报告病历

一、实习基本信息实习科室：内科病房实习时间：2023年3月1日至2023年3月31日实习学生：张三（化名）带教老师：李四（化名）二、患者基本信息患者姓名：王五（化名）性别：男年龄：58岁入院日期：2023年2月28日出院日期：2023年3月30日诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期三、病史摘要患者王五，58岁，主因“咳嗽、咳痰、气促加重3天”入院。

患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史20年，长期吸烟史，每日约20支。

入院前3天，患者出现咳嗽、咳痰、气促加重，伴发热，最高体温38.5℃，无胸痛、咯血，夜间睡眠可，食欲减退，二便正常。

门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我院。

四、入院查体体温：38.5℃，脉搏：120次/分，呼吸：24次/分，血压：150/90mmHg。

神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。

五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。

2. 尿常规：正常。

3. 胸部CT：慢性阻塞性肺疾病，肺气肿，肺大泡。

4. 血气分析：PaO2 50mmHg，PaCO2 65mmHg。

六、诊断及治疗诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期治疗：1. 抗感染治疗：头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每日2次。

2. 解痉平喘：沙丁胺醇气雾剂吸入，每次200μg，每日3次。

3. 吸氧治疗：低流量吸氧，2L/min。

4. 支持治疗：营养支持，纠正电解质紊乱。

七、护理措施1. 病情观察：密切观察患者生命体征、咳嗽、咳痰、气促等症状的变化，及时了解患者的病情。

2. 氧疗护理：根据患者血气分析结果，给予低流量吸氧，保持氧饱和度在90%以上。

3. 呼吸道护理：协助患者进行有效咳嗽，鼓励患者进行呼吸操训练，保持呼吸道通畅。

4. 营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，保证营养摄入。

外科护理病历实习报告

实习报告实习时间：2021年6月1日至2021年6月30日实习单位：XXX医院外科护理部实习内容：一、病历书写在实习期间，我主要负责外科病人的病历书写工作。

通过这次实习，我深刻理解到病历是医生和护士对病人诊断、治疗和护理的重要记录，是医疗质量和医疗安全的重要保障。

在书写病历时，我遵循客观、真实、准确、完整的原则，详细记录病人的基本信息、主诉、症状、体征、诊断、治疗和护理过程。

同时，我也学会了如何正确使用病历模板和医学术语，使病历更加规范和专业。

二、病人护理在实习期间，我参与了外科病人的日常护理工作。

我学会了如何观察病人的生命体征、病情变化，并能够及时发现并处理问题。

我还学会了如何进行术前准备和术后护理，包括心理疏导、肠道准备、饮食指导、生命体征监测、切口观察、协助咳嗽排痰、观察输液量及输液速度、各种引流管的护理、尿管的护理、饮食护理以及术后并发症观察和护理等。

通过这些工作，我更加深入地理解了外科护理的工作内容和流程，提高了我的护理技能。

三、临床实践在实习期间，我参与了外科医生的临床实践，包括查房、手术、会诊等。

通过这些实践，我更加深入地了解了外科医生的工作内容和流程，学习了医生的诊断和治疗思路，提高了我的临床实践能力。

四、学术交流在实习期间，我参加了医院组织的外科护理学术交流活动。

通过这些活动，我了解了最新的外科护理理论和实践进展，学习了先进的护理技术和方法，提高了我的专业素养。

实习总结：通过这次外科护理实习，我对外科护理的工作内容和工作流程有了更深入的了解，提高了我的护理技能和专业素养。

同时，我也深刻理解到医疗质量和医疗安全的重要性，我会继续努力学习，提高自己的专业水平，为病人提供更好的医疗服务。

护理专业实习报告病历

实习时间：XXXX年XX月XX日 - XXXX年XX月XX日实习地点：XXXX医院实习科室：XXXX科一、病历摘要患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：XXXX年XX月XX日诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）二、入院情况患者因反复咳嗽、咳痰、气促入院。

患者自诉咳嗽、咳痰已持续3年，气促加重1个月。

入院前曾于当地医院就诊，给予抗生素治疗后症状有所缓解，但未痊愈。

入院时查体：体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。

神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。

三、实习期间护理记录1. 第1天- 早上进行晨间护理，协助患者进行体位引流，观察患者咳嗽、咳痰情况，并记录痰液颜色、性状及量。

- 协助医生进行查体，协助护士进行生命体征监测，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。

- 参与护士站交接班，了解患者夜间病情变化及护理措施。

2. 第3天- 协助医生进行体格检查，观察患者呼吸音变化，协助进行胸部听诊。

- 参与患者健康教育，讲解COPD的病因、症状、治疗及预防措施。

- 观察患者病情变化，及时记录患者病情变化及护理措施。

3. 第5天- 协助护士进行吸氧治疗，观察患者氧饱和度变化。

- 参与护士站交接班，了解患者病情变化及护理措施。

- 协助护士进行雾化吸入治疗，观察患者吸入治疗效果。

4. 第10天- 协助医生进行体格检查，观察患者呼吸音变化，协助进行胸部听诊。

- 参与患者健康教育，讲解COPD的病因、症状、治疗及预防措施。

- 观察患者病情变化，及时记录患者病情变化及护理措施。

四、实习总结通过本次实习，我对COPD患者的护理有了更深入的了解，掌握了COPD患者的护理要点，包括：1. 体位引流：协助患者进行体位引流，有助于痰液排出，减轻呼吸道症状。

2. 吸氧治疗：根据患者病情，给予吸氧治疗，提高氧饱和度。

3. 雾化吸入治疗：根据患者病情，给予雾化吸入治疗，缓解呼吸道症状。

护理学导论实训报告病历

一、病历基本信息患者姓名：李某某性别：女年龄：45岁职业：教师住院号：20220101入院日期：2022年1月1日出院日期：2022年1月10日入院诊断：高血压病、慢性心力衰竭二、病史摘要患者李某某，女性，45岁，教师，因“反复头晕、胸闷3年，加重1周”入院。

患者3年前开始出现头晕、胸闷，呈阵发性，休息后可缓解，未予重视。

1周前头晕、胸闷症状加重，伴有气短、乏力，夜间不能平卧，遂来我院就诊。

既往有高血压病史，长期服用降压药物。

无糖尿病、冠心病等病史。

个人史、家族史无特殊。

三、体格检查体温：36.5℃，脉搏：98次/分，呼吸：20次/分，血压：150/90mmHg。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，体态消瘦，全身皮肤无黄染、皮疹，无水肿。

头部：无畸形，无压痛，神经系统查体无异常。

胸部：呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音。

心脏：心界不大，心率98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

四肢：无水肿，肌力正常。

四、辅助检查1. 血常规：白细胞4.5×10^9/L，红细胞3.5×10^12/L，血红蛋白100g/L，血小板120×10^9/L。

2. 尿常规：正常。

3. 血生化：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，血糖5.6mmol/L。

4. 心电图：窦性心律，ST-T改变。

5. 心脏超声：左心室扩大，左心室射血分数降低。

五、诊断与治疗1. 诊断：高血压病、慢性心力衰竭。

2. 治疗原则：（1）控制血压：调整降压药物，使血压控制在正常范围。

（2）改善心功能：使用利尿剂、ACEI类或ARB类药物，减轻心脏负荷。

（3）纠正电解质紊乱：根据血生化结果调整电解质补充方案。

护理报告妇科实习病历

实习病历实习时间：2022年6月1日至2022年6月30日实习单位：某医院妇科实习内容：一、病历摘要患者：张女士，35岁主诉：阴道不规则出血1个月现病史：患者1个月前开始出现阴道不规则出血，量时多时少，伴有轻微腹痛。

曾在当地医院就诊，诊断为“功能性子宫出血”，给予药物治疗，但症状未见明显改善。

为进一步诊治，前来我院就诊。

既往史：患者平素身体健康，无重大疾病史。

检查：子宫颈光滑，无明显异常；子宫体略饱满，双附件未扪及明显异常。

辅助检查：B超示子宫大小正常，子宫内膜增厚。

二、诊断根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为“功能失调性子宫出血”。

三、治疗经过1. 给予患者药物治疗，包括性激素类药物，以调节子宫内分泌功能，减少阴道出血。

2. 针对患者腹痛症状，给予抗炎止痛治疗。

3. 加强患者的生活调理，给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，提高患者身体素质。

四、实习心得通过本次实习，我深刻认识到妇科疾病的复杂性和多样性。

在实习过程中，我学到了以下几点：1. 详细询问病史和查阅资料的重要性。

通过深入了解患者的病情，可以为诊断和治疗提供有力依据。

2. 妇科检查的操作技巧。

熟练掌握妇科检查的操作方法，有助于发现患者病情，为诊断和治疗提供依据。

3. 药物治疗的应用。

了解各类药物的作用及副作用，合理选用药物，以达到最佳治疗效果。

4. 患者护理的重要性。

关心患者，体贴患者，给予患者心理支持和生活照顾，有助于提高治疗效果。

5. 团队协作。

在实习过程中，与医生、护士、患者及家属密切沟通，共同参与治疗，提高治疗效果。

在今后的工作中，我将继续努力学习，不断提高自己的业务水平，为患者提供更优质的医疗服务。