偏瘫康复评定表(医用版)

偏瘫康复评定档案

床 号： 入院日期： 年 月 日 住院号： 基本信

息 了解患者的相关信息，建立良好的医患关系以及制定更优的治疗方案等。

姓 名

出生日期

年 龄

详细地址

性 别

男 女 语言偏好: 普通话 方言 病史叙述

可靠程

籍 民族

职业

文化程

联系电

婚姻

未婚 已婚 丧偶

离婚

其他

紧急联系人

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是否可以在紧急情况下通知此人？ 是

否

次要紧急联系

关 系 地址

电话号码

病情摘要(包括既往史等)：

临床诊断(简写)：

功能诊断(简写)：

宜宾市第一人民医院 公信仁爱

THE FIRST PEOPLE’S HOSPITAL OF YIBIN CITY

Brunnstrom偏瘫运动功能评定

上田敏上下肢运动功能评定表

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）