医疗保险系统详细概述PPT课件( 39页)
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第七章 医疗保险PPT课件
33
我国卫生总费用和国内生产总值的年增长速度
年份
91 92 93 94 95 96 97
项目
卫 生 总 费 用 年 增 长 速 10.7 12.7 10.2 5.7 14.7 17.7 17.2 度
国 内 生 产 总 值 年 增 长 9.2 14.2 13.2 12.6 10.5 9.6 8.8 速度
1.按服务项目付费
优点
实际操作简单，适用范围广。
缺点
医疗部门有提供过度服务的动机，
医疗费用难以控制。
23
（一）医疗保险供方费用支付方式
2.总额预算制：根据医保机构和医院协商的年度预算 总额进行支付。
优优点点：医保机构能很好的控制费用。 缺缺点点：医方为节省费用而减少或降低服务质量。
24
（一）医疗保险供方费用支付方式
政府 病人
药品生产企业
医院
用人单位 医生 17
三、医疗保险系统
医疗保障 需求者
被保险人
医疗服务 需求者
政府
提供者 医疗保险机构
医疗服务提供者
提供者
18
第二节 医疗保险基金筹集和支付
19
一、医疗保险基金的筹集
单位和个人缴纳 利息收入 调剂收入 转移收入 财政补贴 其他收入
20
二、医疗费用的支付方式
6
我国卫生医疗事业改革面临的问题
医疗卫生事业发展不均衡 财政投入严重不足，并且呈逐年下降趋势
（我国人口占世界总人口的２２％，但卫生投入仅占全世界卫生投入的２％）
医疗保险发展缓慢 药品和医疗器械生产流通秩序混乱 公立医院运行机制不合理，存在逐利倾向 政府对医疗市场的监管不力
7
8
9
我国卫生医疗事业改革面临的问题
我国卫生总费用和国内生产总值的年增长速度
年份
91 92 93 94 95 96 97
项目
卫 生 总 费 用 年 增 长 速 10.7 12.7 10.2 5.7 14.7 17.7 17.2 度
国 内 生 产 总 值 年 增 长 9.2 14.2 13.2 12.6 10.5 9.6 8.8 速度
1.按服务项目付费
优点
实际操作简单，适用范围广。
缺点
医疗部门有提供过度服务的动机，
医疗费用难以控制。
23
（一）医疗保险供方费用支付方式
2.总额预算制：根据医保机构和医院协商的年度预算 总额进行支付。
优优点点：医保机构能很好的控制费用。 缺缺点点：医方为节省费用而减少或降低服务质量。
24
（一）医疗保险供方费用支付方式
政府 病人
药品生产企业
医院
用人单位 医生 17
三、医疗保险系统
医疗保障 需求者
被保险人
医疗服务 需求者
政府
提供者 医疗保险机构
医疗服务提供者
提供者
18
第二节 医疗保险基金筹集和支付
19
一、医疗保险基金的筹集
单位和个人缴纳 利息收入 调剂收入 转移收入 财政补贴 其他收入
20
二、医疗费用的支付方式
6
我国卫生医疗事业改革面临的问题
医疗卫生事业发展不均衡 财政投入严重不足，并且呈逐年下降趋势
（我国人口占世界总人口的２２％，但卫生投入仅占全世界卫生投入的２％）
医疗保险发展缓慢 药品和医疗器械生产流通秩序混乱 公立医院运行机制不合理，存在逐利倾向 政府对医疗市场的监管不力
7
8
9
我国卫生医疗事业改革面临的问题
医疗保险教学ppt课件
方式：扣除保险、共付保险、限额保险
2020/12/10
35
扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
2020/12/10
3
提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
2020/12/10
4
医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
2020/12/10
10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
2020/12/10
17
(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
2020/12/10
35
扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
2020/12/10
3
提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
2020/12/10
4
医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
2020/12/10
10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
2020/12/10
17
(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
医疗保险PPT课件
- 医疗待遇：是指受保人患病时所享受到的医疗 服务
- 供养亲属的医疗补助：国家在规定受保人医疗 待遇的同时也向受保人的供养亲属提供一定的 医疗补助或医疗照顾。
医疗社会保险给付
医疗社会保险给付，是指被保险人生病后；医疗社 会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被 保险人提拱医疗服务，以确保被保险人能获得适当 的医疗照顾。
后付制：
按服务项目付费： - 概念：按医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用 - 长处：实际操作方便 - 短处：过度服务，造成医疗浪费
预付制
1、按人头付费： - 概念：指医疗机构按合同规定的时间（如1年），根据接受服务的被保
险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费用的支付方式 - 特点：一定时期、一定人数的医疗费用包干制
缺 筹资渠道单一， 现收现付，没有 低收入者得不
陷 医患双方缺乏 积累，难以解决 到保障；老年
费用节约意识 费用负担的代际 人和体弱多病
转移问题
者被排除在外
难以发挥保 险互助共济、 风险分担的功 能
医疗保险的实施范围 工薪劳动者→非工薪劳动者→全体公民
目录
1 ★2
3 4
医疗保险概述 医疗保险基本内容 中国的医疗保障 医疗保险制度实践中需要注意的问题
高医疗档次 →医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨
国外医疗保险模式
模 国家（政府） 式 医疗保险模式
社会医疗保险 商业医疗保险 强制储蓄医疗
模式
模式
保保障模式
・税收中心
・投保资助中
特 ・全体公民为
心
对象
・有收入的劳动
点 ・平等性、福利 者为对象
性
・收入比率参保
・储蓄中心 ・自我保障
- 供养亲属的医疗补助：国家在规定受保人医疗 待遇的同时也向受保人的供养亲属提供一定的 医疗补助或医疗照顾。
医疗社会保险给付
医疗社会保险给付，是指被保险人生病后；医疗社 会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被 保险人提拱医疗服务，以确保被保险人能获得适当 的医疗照顾。
后付制：
按服务项目付费： - 概念：按医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用 - 长处：实际操作方便 - 短处：过度服务，造成医疗浪费
预付制
1、按人头付费： - 概念：指医疗机构按合同规定的时间（如1年），根据接受服务的被保
险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费用的支付方式 - 特点：一定时期、一定人数的医疗费用包干制
缺 筹资渠道单一， 现收现付，没有 低收入者得不
陷 医患双方缺乏 积累，难以解决 到保障；老年
费用节约意识 费用负担的代际 人和体弱多病
转移问题
者被排除在外
难以发挥保 险互助共济、 风险分担的功 能
医疗保险的实施范围 工薪劳动者→非工薪劳动者→全体公民
目录
1 ★2
3 4
医疗保险概述 医疗保险基本内容 中国的医疗保障 医疗保险制度实践中需要注意的问题
高医疗档次 →医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨
国外医疗保险模式
模 国家（政府） 式 医疗保险模式
社会医疗保险 商业医疗保险 强制储蓄医疗
模式
模式
保保障模式
・税收中心
・投保资助中
特 ・全体公民为
心
对象
・有收入的劳动
点 ・平等性、福利 者为对象
性
・收入比率参保
・储蓄中心 ・自我保障
《医疗保险详解》PPT课件
• 六、管理中央下达的各项优抚安置政策，救灾救济补助费，测算社区工作者工 资及‘两金’并负责社区工作者‘两金’的缴纳；
• 七、贯彻执行新型农村合作医疗的财务制度，并负责合作医疗基金的管理和监 督；
• 八、对城乡医疗卫生服务实行绩效考核，财政补助资金使用绩效评价，加快推 进公共卫生服务；
• 九、对艾滋病特困者实施包保责任到户；
• 十、规范发放移民直补资金，严格按照后期扶持政策管理后扶项目资金；
• 十一、保障企业军转干部特困资金的发放及医疗保险的缴纳；
• 十二、参与制定新型农村养老保险制度，开展新型农村社会养老保险试点，研 究制定新农保基金监管办法，监管新农保的基金使用；
• 十三、审核、汇总社保部门年度财务决算；
• 十四、负责对外联系，科室间配合协调、信息报送工作。单击此处编辑母版 文本样式
安全、有效地用到农民身上。
–
“新农合”相关政策在我区已深入人心，受到了越来越多农民的欢迎，
广大农民“因病致贫，因病返贫”问题得到一定缓解、健康意识逐步提高。，
–
随着城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的实施取得了明显
成效，群众“看病贵、看病难”问题得到有效缓解。但在这两项保险的服务对
象之外，我区仍有众多城镇居民中的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民未
能享受医疗保障。
–
2008年，襄城区城镇居民基本医疗保险制度实施动员大会召开，城镇
居民基本医疗保险工作正式启动。此次启动的城镇居民基本医疗保险由政府主导，
遵循自愿参加的原则，以政府资助和居民缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社
会医疗保险制度。
凡具有城镇户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险的居民和在校学生、少 年儿童都可参加城镇居民医疗保险。对于重症残疾人、享受城镇低保人员的费用由 相关部门予以一定补助或全部承担。从此，城区及各乡镇城镇居民将告别“医保真 空”，标志着实现公共医疗卫生保障制度对城乡居民的全覆盖，全民实现医保成为 现实。
• 七、贯彻执行新型农村合作医疗的财务制度，并负责合作医疗基金的管理和监 督；
• 八、对城乡医疗卫生服务实行绩效考核，财政补助资金使用绩效评价，加快推 进公共卫生服务；
• 九、对艾滋病特困者实施包保责任到户；
• 十、规范发放移民直补资金，严格按照后期扶持政策管理后扶项目资金；
• 十一、保障企业军转干部特困资金的发放及医疗保险的缴纳；
• 十二、参与制定新型农村养老保险制度，开展新型农村社会养老保险试点，研 究制定新农保基金监管办法，监管新农保的基金使用；
• 十三、审核、汇总社保部门年度财务决算；
• 十四、负责对外联系，科室间配合协调、信息报送工作。单击此处编辑母版 文本样式
安全、有效地用到农民身上。
–
“新农合”相关政策在我区已深入人心，受到了越来越多农民的欢迎，
广大农民“因病致贫，因病返贫”问题得到一定缓解、健康意识逐步提高。，
–
随着城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的实施取得了明显
成效，群众“看病贵、看病难”问题得到有效缓解。但在这两项保险的服务对
象之外，我区仍有众多城镇居民中的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民未
能享受医疗保障。
–
2008年，襄城区城镇居民基本医疗保险制度实施动员大会召开，城镇
居民基本医疗保险工作正式启动。此次启动的城镇居民基本医疗保险由政府主导，
遵循自愿参加的原则，以政府资助和居民缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社
会医疗保险制度。
凡具有城镇户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险的居民和在校学生、少 年儿童都可参加城镇居民医疗保险。对于重症残疾人、享受城镇低保人员的费用由 相关部门予以一定补助或全部承担。从此，城区及各乡镇城镇居民将告别“医保真 空”，标志着实现公共医疗卫生保障制度对城乡居民的全覆盖，全民实现医保成为 现实。
《医疗保险体系》课件
国内外医疗保险体 系的比较分析
国内外医疗保险体系在 保障范围、资金来源和 管理方式上存在差异。
第二部分：医疗保险相关术语解析
基础医疗保 险
基础医疗保险是指 由国家或地方政府 设立并管理的医疗 保险制度，为基本 医疗服务提供保障。
补充医疗保 险
补充医疗保险是指 由个人自愿购买的 医疗保险，用于弥 补基础医疗保险的 不足。
医疗保险的未来发展 趋势
未来医疗保险将更加普及、 个性化和可持续发展。
感谢关注我们的医疗 保险体系课程
感谢您关注我们的医疗保 险体系课程，祝您学习愉 快！
商业医疗保 险
商业医疗保险是由 保险公司提供的医 疗保险，享受更广 泛的医疗服务和更 高的保障。
医疗救助
医疗救助是指针对 无法承担医疗费用 的困难群体提供的 医疗援助。
第三部分：医疗保险制度的实施与管 理
医保基金的 运作和管理
医保基金通过筹集 和管理资金来保障 参保人的医疗费用。
医保缴费标 准和保障范 围
医疗保险体系
医疗保险体系是一种通过支付一定的费用来提供医疗保障的制度。本课程将 介绍医疗保险体系的历史发展、术语解析、实施与管医疗保险体 系？
医疗保险体系是一种通 过支付一定的费用来提 供医疗保障的制度。
医疗保险体系的历 史发展
医疗保险体系起源于20 世纪初，随着社会经济 的发展，不断完善和推 广。
医保缴费标准根据 参保人的工资水平 和医疗保险制度规 定确定，保障范围 包括基本医疗服务 和特殊医疗项目。
医疗保险报 销流程的介 绍
医疗保险报销流程 包括就医、报销申 请和资金支付。
医疗保险制 度改革的进 展和展望
医疗保险制度改革 不断进行，旨在提 高保障水平和效率。
《医疗保险》PPT课件
6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点 现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保 险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外， 其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补 需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖 于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务 医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作 医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单 位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年 限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。 实际工作年限十年以上的，在本单位工作年 限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的 为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十 五年以上二十年以下的为18个月；二十年以 上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数 缴费比例：
国家： 在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳 上海： 在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处 病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工 作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有 所降低
有病也可参保
医疗保险业务培训 教学PPT课件
医疗保险业务培训
CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
，是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗
基本医疗起付标准：如下图
基本医疗报销分段标准
第一段
第二段
0-5000
5000-10000
第二段
15000-支付限额
每一段费用档次的报销比例会不同
基本医疗统筹支付比例：如下图
例子：某人50岁时，在职，在二级医院，今年第一次普通住院，住
院共发生住院医疗费30000元，先行自付项目自付500元（基本医疗
按项目
按总额预付结算
按病种
按单元
按总额和指标双控结算
个人账户
合并
个人账户共济
1.扩大使用人群：
个人账户资金除本人使用外，扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用，实现家庭成员
互助共济
2.扩大使用范围：
个人账户在原使用基础上扩大到统筹区内支付挂号费、门诊特殊疾病、住院、健康体检、
非计划免疫接种、远程诊疗、家庭医生签约服务费和支付与医疗保障相关的政府部门开
提供医疗服务，并
构
并承担相应责任的
承担相应责任的医
零售药店
疗机构
三目
基本医疗
保险药品
目录
基本医疗
保险诊疗
项目
基本医疗
保险服务
CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
，是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗
基本医疗起付标准：如下图
基本医疗报销分段标准
第一段
第二段
0-5000
5000-10000
第二段
15000-支付限额
每一段费用档次的报销比例会不同
基本医疗统筹支付比例：如下图
例子：某人50岁时，在职，在二级医院，今年第一次普通住院，住
院共发生住院医疗费30000元，先行自付项目自付500元（基本医疗
按项目
按总额预付结算
按病种
按单元
按总额和指标双控结算
个人账户
合并
个人账户共济
1.扩大使用人群：
个人账户资金除本人使用外，扩大到其配偶、夫妻双方父母、子女使用，实现家庭成员
互助共济
2.扩大使用范围：
个人账户在原使用基础上扩大到统筹区内支付挂号费、门诊特殊疾病、住院、健康体检、
非计划免疫接种、远程诊疗、家庭医生签约服务费和支付与医疗保障相关的政府部门开
提供医疗服务，并
构
并承担相应责任的
承担相应责任的医
零售药店
疗机构
三目
基本医疗
保险药品
目录
基本医疗
保险诊疗
项目
基本医疗
保险服务
医疗保险PPT参考幻灯片
25
二、医疗保险模式
全民保险模式 以加拿大为代表，政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款
给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。 社会保险模式
以德国为代表，其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要 由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前世界上有上百个国家采取 这种模式。 商业保险模式
➢ 被保险人生病时，只有符合事先规定的 给付条件，才能获得医疗保险给付。
2.医疗保险费用支付方式
18
（1）后付制（按服务项目偿 付）
按服务项目付费即医疗保险机构根据医疗单位提供 医疗服务的记录，按服务项目支付费用。
优点 操作方便，适用范围较广.
缺点 医疗单位的收入同提供医疗服务的数量直接挂钩，诱
公费医疗是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防 疾病的一种福利制度。
劳保医疗是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免 费医疗及预防疾病医疗的保险制度。
农村合作医疗制度是一种集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共 同负担，看病时享有部分免费医疗服务。“合作医疗”、“保健站” 、“赤脚医生”是合作医疗制度的三大支柱。
24
（5）“以资源为基础的相对价值标准偿付” （RBSVS）支付制
通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本 的高低，计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项 服务酬金或偿付费用标准的依据。
以资源投入为基础的相对价值标准，刺激各科医生提 供合理的服务，有利于提高全科医生的收入，降低专科 医生过高的收入，有利于优化卫生人力机构和布局。
疾病有时候会使某些个人或家庭出现因病致贫、因病返 贫等现象，而医疗保险制度依靠社会的力量的分担了人们因 病带来的各种损失。
3.保障性原则
二、医疗保险模式
全民保险模式 以加拿大为代表，政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款
给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。 社会保险模式
以德国为代表，其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要 由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前世界上有上百个国家采取 这种模式。 商业保险模式
➢ 被保险人生病时，只有符合事先规定的 给付条件，才能获得医疗保险给付。
2.医疗保险费用支付方式
18
（1）后付制（按服务项目偿 付）
按服务项目付费即医疗保险机构根据医疗单位提供 医疗服务的记录，按服务项目支付费用。
优点 操作方便，适用范围较广.
缺点 医疗单位的收入同提供医疗服务的数量直接挂钩，诱
公费医疗是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防 疾病的一种福利制度。
劳保医疗是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免 费医疗及预防疾病医疗的保险制度。
农村合作医疗制度是一种集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共 同负担，看病时享有部分免费医疗服务。“合作医疗”、“保健站” 、“赤脚医生”是合作医疗制度的三大支柱。
24
（5）“以资源为基础的相对价值标准偿付” （RBSVS）支付制
通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本 的高低，计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项 服务酬金或偿付费用标准的依据。
以资源投入为基础的相对价值标准，刺激各科医生提 供合理的服务，有利于提高全科医生的收入，降低专科 医生过高的收入，有利于优化卫生人力机构和布局。
疾病有时候会使某些个人或家庭出现因病致贫、因病返 贫等现象，而医疗保险制度依靠社会的力量的分担了人们因 病带来的各种损失。
3.保障性原则
医疗保险PPT课件
险体系。
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
第五章-医疗保险内容介绍PPT
• 1）适用对象：全体公民和境内居民
• 2）医疗给付服务范围：治疗、住院、药品、医疗器械、 护理等。
• 需要被保险人负担的医疗费用包括：5英镑以下的牙科费 用，6.15英镑以下的配眼镜费用（儿童免费）。儿童不需 要负担任何费用，被保险人的亲属也可以享受同等的保障。
• 2)疾病津贴：每周收入高于17.5英镑的雇员和年收入高于 950英镑的自雇者，在其因病儿丧失工作收入时，可发给 疾病津贴。
• 6、现行的医疗保险体制与我国医疗水平提高之间 的矛盾。
• 三、对造成我国医疗保险体制弊端原因的剖析
• 1、传统的经济体制是制约我国医疗保险发展的根 本原因
• 2、传统医疗保险制度本身的弊端，是制约我国现 代化医疗保险发展的又一重要原因
• 3、现行的医疗保险制度使医疗和管理相脱节
• 4、医疗机构对医疗保险基金不直接管理，又缺乏 社会统一的管理机构，也会造成监督不严，使用浪 费的现象
• 1）保障对象：其一是以一般雇员为对象的健康保险，其 二是以特殊职业的雇员为对象的船员保险，其三是以非被 雇佣者为对象的国民健康保险。
• 2）给付条件：离职的受益人在丧失被保险人资格的一年 内仍可继续享有医疗给付。其他人只要参加了此项保险， 无论是由企业或个人缴纳了保险费，均可享有申请保险给 付的权利
• 保障的风险：一般患病、疾病和伤残，疾病或患 病系劳动者自身身体所致，并非职业病，伤残是 非工伤致残而丧失劳动能力；
• 保障的对象：一般劳动者，包括其家属；
• 给付条件：劳动者因疾病丧失劳动能力、失去收 入；
• 给付方式：现今或医疗给付。
• 作用：有利于保障劳动者及家属的生活稳定；有 利于国民健康水平；有利于维护劳动力的再生产； 有利于经济发展与社会进步。
• 2）医疗给付服务范围：治疗、住院、药品、医疗器械、 护理等。
• 需要被保险人负担的医疗费用包括：5英镑以下的牙科费 用，6.15英镑以下的配眼镜费用（儿童免费）。儿童不需 要负担任何费用，被保险人的亲属也可以享受同等的保障。
• 2)疾病津贴：每周收入高于17.5英镑的雇员和年收入高于 950英镑的自雇者，在其因病儿丧失工作收入时，可发给 疾病津贴。
• 6、现行的医疗保险体制与我国医疗水平提高之间 的矛盾。
• 三、对造成我国医疗保险体制弊端原因的剖析
• 1、传统的经济体制是制约我国医疗保险发展的根 本原因
• 2、传统医疗保险制度本身的弊端，是制约我国现 代化医疗保险发展的又一重要原因
• 3、现行的医疗保险制度使医疗和管理相脱节
• 4、医疗机构对医疗保险基金不直接管理，又缺乏 社会统一的管理机构，也会造成监督不严，使用浪 费的现象
• 1）保障对象：其一是以一般雇员为对象的健康保险，其 二是以特殊职业的雇员为对象的船员保险，其三是以非被 雇佣者为对象的国民健康保险。
• 2）给付条件：离职的受益人在丧失被保险人资格的一年 内仍可继续享有医疗给付。其他人只要参加了此项保险， 无论是由企业或个人缴纳了保险费，均可享有申请保险给 付的权利
• 保障的风险：一般患病、疾病和伤残，疾病或患 病系劳动者自身身体所致，并非职业病，伤残是 非工伤致残而丧失劳动能力；
• 保障的对象：一般劳动者，包括其家属；
• 给付条件：劳动者因疾病丧失劳动能力、失去收 入；
• 给付方式：现今或医疗给付。
• 作用：有利于保障劳动者及家属的生活稳定；有 利于国民健康水平；有利于维护劳动力的再生产； 有利于经济发展与社会进步。
医疗保险管理信息系统PPT课件
参保人员
各级医、药服务 提供者
食品与药品监督管 理局
制药企业 药品市场
药品服务供给与 管理
医疗保险管理信息系统
17
一、中国医疗保障制度的发展历史和存在的 问题
（一）公费医疗和劳保医疗的发展历史与问 题
• 公费医疗：1952年开始建立，1989年规定， 行政机关、事业单位、人民团体的干部职 工、退休人员、高等院校的大学生、二级 乙等以上的革命伤残军人可享受，是一种 国家医疗保险制度。
3、疾病和职业伤残社会保障
4、反贫困社会保障 5、针对各类群体的专门社会保障
医疗保险管理信息系统
4
医疗保障制度：
通过保障减少被保障者利用医疗服务的经 济障碍，从医疗服务提供的角度保护生命 和健康等不受侵害的一种保障形式。
医疗保险管理信息系统
5
现代快报：卫生部，请听听“医疗民谣”吧！
• 医生戏言：“癌症患者一半是被天价治疗费 吓死的。”（9月13日《北京商报》）
医疗保险管理信息系统
18
• 劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是 企业职工，医疗保险经费由企业在职职 工福利基金中提取，一般由企业自行管 理。效益好的企业基本是全免费医疗， 效益差的企业基本医疗都难以得到保障。
医疗保险管理信息系统
19
• 以上二者均没有体现国家、集体、个人共 同筹集资金的原则，医疗制度覆盖面窄， 管理和社会化程度低，公费医疗给国家带 来很大的负担，而劳保医疗的费用没有保 障。
• 其实我们身边遍布着太多类似的民谣和顺口
溜了。“有啥别有病，没啥别没钱”；“救
护车一响，两条猪白养”；“做个阑尾炎，
白耕一年田”，“住院一次，破产一次”；
“兢兢业业五十年，一病回到解放前”；
医疗保险课件学习PPTPPT教案
特点是：医疗保险支付给每个住院病人的费 用只与诊断的病种有关，而与服务质量和每 个病人的实际费用无关。
D按病种分类付费
优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，缩 短平均住院日，有利于费用的控制。
缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升 级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手 术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调 整频繁，管理成本过高。
B按人头预付
按人头预付是指医疗保险机构按合同规定 的时间，根据定点医院服务对象的人数和 每个人的支付定额标准，预先支付医疗服 务机构固定的服务费用。在此期间，医院 和医生负责提供合同规定范围内的一切医 疗服务，不再向患者另外收费。这种方式 实际上是一定时期、一定人数的医疗费用 包干制。
按人头预付
人们规避疾病风险而
2.医疗保险的供给 在一定医疗保险费的 条件下愿意并且可能提供的医疗保险服务总 量
※
（一）医疗保险的需求和供给
3.医疗保险总供给与总需求之间的矛盾性 a.医疗服务需求的无限性和医疗服务提
供的有限性 b.医疗服务需求的无限性与医疗费用承
受能力的有限性
※
（二）三方医疗保险模式的运行
C总额预付
即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预 算总额进行支付。
特点是：医院必须为前来就诊的所有被保险人提 供合同规定的服务，但收入不随服务量的增加而 增加；如果全部服务的费用超过了年度总预算， 医疗保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。
C总额预付
优点：保险机构能够较好地控制医疗费用，但必 须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医 院的规模、服务数量和质量、设备实施的情况、 服务地区的人口密度，人群死亡率情况、通货膨 胀等。预算总额一般一年协商调整一次。
D按病种分类付费
优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，缩 短平均住院日，有利于费用的控制。
缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升 级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手 术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调 整频繁，管理成本过高。
B按人头预付
按人头预付是指医疗保险机构按合同规定 的时间，根据定点医院服务对象的人数和 每个人的支付定额标准，预先支付医疗服 务机构固定的服务费用。在此期间，医院 和医生负责提供合同规定范围内的一切医 疗服务，不再向患者另外收费。这种方式 实际上是一定时期、一定人数的医疗费用 包干制。
按人头预付
人们规避疾病风险而
2.医疗保险的供给 在一定医疗保险费的 条件下愿意并且可能提供的医疗保险服务总 量
※
（一）医疗保险的需求和供给
3.医疗保险总供给与总需求之间的矛盾性 a.医疗服务需求的无限性和医疗服务提
供的有限性 b.医疗服务需求的无限性与医疗费用承
受能力的有限性
※
（二）三方医疗保险模式的运行
C总额预付
即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预 算总额进行支付。
特点是：医院必须为前来就诊的所有被保险人提 供合同规定的服务，但收入不随服务量的增加而 增加；如果全部服务的费用超过了年度总预算， 医疗保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。
C总额预付
优点：保险机构能够较好地控制医疗费用，但必 须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医 院的规模、服务数量和质量、设备实施的情况、 服务地区的人口密度，人群死亡率情况、通货膨 胀等。预算总额一般一年协商调整一次。
医疗保险系统的构成 ppt课件
参保人医疗消费的特征和管理 P63
1.需求和消费的被动性 最基本的特点之一 2.需求和消费受医疗保险制度的影响 3.医疗需求和消费的社会公益性
医疗保险的需求与供给
• 医疗保险需求是指医疗保险需方在一定的 时期内，在一定的医疗保险费条件下，愿 意并且能够购买的医疗保险数量。
• 西方经济学家对医疗保险需求的两个基本 假设
第三章 医疗保险系统构成
概述 医疗保险机构 医疗保险的参保人 医疗服务的提供者
政府
第一节 医疗保险系统概述
医疗保险系统的涵义 系统是指相互作用、相互依存的若干要素所组 成的具有特殊功能并处于一定环境中的有机整 体。
医疗保险系统的涵义 由参保人群、医疗保险机构、医疗服务的提供 者和有关政府部门所构成的旨在抵御疾病风险、 保障健康的有机功能整体。
西医结合门诊部、民族医门诊部； （六）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医
务室、卫生保健所、卫生站；
（七）社区卫生服务中心，社区卫生服务站； （八）村卫生室（所）； （九）急救中心、急救站； （十）临床检验机构；
（十一）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科 疾病防治站；
（十二）护理院、护理站； （十三）自愿戒毒医疗机构； （十四）其他诊疗机构。
社会医疗保险机构的职能 P61
• 参与制定规章、制度 • 筹集医疗保险基金 • 保证医疗服务的提供 • 支付被保险人的医疗费用 • 对医疗服务提供者和被保险人的监督和控
制 • 医疗保险基金管理
第三节 社会医疗保险的参保人 P62
医疗保险参保人的概念和地位 insured 医疗保险参保人的构成和分类 （1）按经济收入分类 （2）按职业分类 （3）按年龄分类 （4）按健康状况分类
（1）高度科学性和专业性 （2）不确定性：疾病、病人、医务人员 （3）时间性
医疗保险讲义 PPT课件
刺激有效需求，增加国民储蓄
ppt课件 16
小案例
医疗保险与疾病风险
医思 疗考 保： 险 与 疾 病 预 防 的 关 系 ？
• 我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人 员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后 补偿的一种制度，在这种制度下，我们的主要精力 都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。但医疗 保险制度只是为被保险人在疾病发生时提供的费用 补偿吗？ • 从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该 是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控 制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。
2019/4/9
ppt课件
25
（2）以一段时间内累计数额计算起付线 特点在于起付线较高，对医疗需求行为的影响也 较大，个人分担较大。 （3）以个人或家庭的医疗保险储蓄作为起付线 个人账户和大病统筹相结合的保险支付方式 个人或家庭定期定额储蓄一部分医疗保险费，在发 生医疗行为时先使用个人账户，当个人账户使用完时， 再由保险机构从统筹基金中支付。
2019/4/9
ppt课件
27
（二）封顶线法 1、含义 封顶线法又称为最高保险限额法 医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一规定的 额度后就停止为其支付费用 2、优缺点 优点：可以控制医疗费用，可以避免保险公司费用超支的风 险 缺点：对那些产生高额医疗费用的人群，尤其是对于低收入 人群，再起最需要帮助的时候，不能通过医疗保险发挥其分 散疾病风险的作用
• 最让病人家属不能容忍的事情有三：一是病人家属花费几百 万外购药品存进ICU病房，多数不翼而飞。发现问题后病人 家属买药都买两份，买一份怕病人用不上。病人的主治医师 王学原证实，他接手病人家属自备药品十多种，但这些药品 的去向十分可疑。一次其他患者出现真菌感染，医院没有“ 克塞斯”这种药，ICU病房主任于玲范让王学原把病人的药 给那个患者用。还有一次病人家属发现一种药品没给病人用 ，就质问于玲范，于玲范说借给其他科室了，病人家属跑去 一问那个科室的人说早把药钱给于玲范了。二是医院从上到 下串通一气弄虚作假。病人家属办理出院结账时，医院分别 于8月12日和8月15日打印了同一份“住院病人费用明细单” 。在学业收费栏中，
《医保课件：基本医保信息系统》
医保课件：基本医保信息 系统
介绍基本医疗保险信息系统，包括系统的定义、目的和功能，系统的历史与 发展，以及设计、开发的重点。
系统模块介绍和功能
个人信息管理
记录参保人员的基本信息、缴费记录和参保情 况。确保可靠的身份验证和数据保护。
医疗费用管理
管理医疗费用报销的流程，包括限额管理、费 用审核和支付等环节。
医保数据的管理和分析
数据管理
对医保数据进行收集、存储、整 理和管理，确保数据的完整性和 可靠性。
数据分析
通过数据分析工具和方法，挖掘 医保数据中的关联性和规律，为 政策决策提供依据。
数据安全
采取严格的数据保护措施，保证 医保数据的安全性和隐私性。
国家医保政策与基本医疗保险 信息系统的关系
基本医疗保险信息系统是国家医保政策的重要支撑，有助于实现政策的全面 落实与管理。
如何提高医保信息系统的有效性和管理水平
通过加强政策和法规建设、完善技术和设备支持、加强人才培养和管理等方面，提高医保信息系统的有效性和 管理水平。
医保信息系统在防范骗保和打击腐败方面 的作用
通过医保信息系统，可以对医保事项进行全面监管和风险预警，提高防范骗保和打击腐败的效果。
医保信息系统在优化医药采购 和使用方面的作用
通Байду номын сангаас医保信息系统，可以优化医药采购和使用流程，提高效率和质量，降低 成本。
医保信息系统的未来发展趋势
未来，医保信息系统将更加智能化、便捷化和个性化，为参保人员提供更好 的服务和保障。
医疗服务管理
提供医保参保人员预约挂号、住院管理等服务。
统计分析与报表
统计分析医疗费用、病种情况和医疗服务质量， 生成相应的报表和分析结果。
介绍基本医疗保险信息系统，包括系统的定义、目的和功能，系统的历史与 发展，以及设计、开发的重点。
系统模块介绍和功能
个人信息管理
记录参保人员的基本信息、缴费记录和参保情 况。确保可靠的身份验证和数据保护。
医疗费用管理
管理医疗费用报销的流程，包括限额管理、费 用审核和支付等环节。
医保数据的管理和分析
数据管理
对医保数据进行收集、存储、整 理和管理，确保数据的完整性和 可靠性。
数据分析
通过数据分析工具和方法，挖掘 医保数据中的关联性和规律，为 政策决策提供依据。
数据安全
采取严格的数据保护措施，保证 医保数据的安全性和隐私性。
国家医保政策与基本医疗保险 信息系统的关系
基本医疗保险信息系统是国家医保政策的重要支撑，有助于实现政策的全面 落实与管理。
如何提高医保信息系统的有效性和管理水平
通过加强政策和法规建设、完善技术和设备支持、加强人才培养和管理等方面，提高医保信息系统的有效性和 管理水平。
医保信息系统在防范骗保和打击腐败方面 的作用
通过医保信息系统，可以对医保事项进行全面监管和风险预警，提高防范骗保和打击腐败的效果。
医保信息系统在优化医药采购 和使用方面的作用
通Байду номын сангаас医保信息系统，可以优化医药采购和使用流程，提高效率和质量，降低 成本。
医保信息系统的未来发展趋势
未来，医保信息系统将更加智能化、便捷化和个性化，为参保人员提供更好 的服务和保障。
医疗服务管理
提供医保参保人员预约挂号、住院管理等服务。
统计分析与报表
统计分析医疗费用、病种情况和医疗服务质量， 生成相应的报表和分析结果。
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德州贝勒大学的经营者贾斯汀·福德·金博则为全 市的教师设计了一套预付金统筹医疗系统，后来延伸到 了当地的报业和银行员工，并最终形成为了非盈利的健 康医疗保险组织蓝十字协会。
----[沙迪医生的战争——美国医疗体系的百年之辩]
（二）近代医疗保险系统
◆医疗保险形式的基础结构
医疗保险 支付 医疗服务
机构
美国人：担心纳更高的税；医保覆盖范围扩大后，医
保服务质量可能降低。
美国政府：可能导致财政状况的恶化。
第一节 医疗保险系统概述
medical insurance system
一、医疗保险系统的含义
医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的 筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依 存而形成的一个有机整体。
医疗保险系统的构成要素：
医疗保险机构 被保险人 医疗服务的提供者 政府
…..
二、医疗保险系统的构成
（一）早期的医疗保险系统
1.以医疗服务消费者为主的医疗保险系统
保险机构
（消费者自发成立）
提供补偿 缴纳保费
被保险人
支付费用 医疗服务提供者
提供服务
（一）早期的医疗保险系统
2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统
自己的资金管理系统对社会
（2）是医疗保险活动的监督和管理者。保障基金进行管理。
参与制定相关政策法规 定点医疗机构（医院、药店）； 参保人员与参保单位
二、医疗保险机构的性质和类型
1.性质
具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构 不以营利为目的 国家法规的执行机构/国家的代理机构
（二）医疗保险机构类型
日本 500人以上的企业、3000人以上的行业协会 韩国 企业医疗保险、公务员医疗保险、教师医疗保险
（3）倾向市场需求设置医疗保险机构
广州市医疗保险服务 管理局
管理性职能为主
越 秀
海 珠荔
湾
天 河白
云
黄 埔
南萝 沙岗
履行经办、服务性 职能为主，负责参 保人个人账户建立、 医保卡发放等
将承担广州市1300多万参保人的就医管理、待遇支 付及1172家定点医药机构医疗费用的结算、监督管 理
提供服务
保险人（医生）
被保险人（患者）
支付费用
2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统
1932年，沙迪医生将年费降低到每人12美元或者一 个四口之家缴纳25美元，附加条款是如果住院治疗将索 取1美元一天的费用，一场大手术则需缴纳20美元。
1929年，洛杉矶市水力部门的全体员工只要每月固 定缴纳2美元就能享受罗斯－劳斯诊所的医疗福利。阿 肯色州小石城的圣三一医院也提供2美元的统筹医疗。
1.与医疗卫生系统的关系
提供医疗服务
医疗保险系统
医疗卫生系统
财力支持、费用偿付
两个系统既有相互重叠的部分又有相对独立性。
2.与社会保障系统的关系
社会保障系统
（核心） 社会保险
社会救济
社会福利
优抚安置
养
失
医
老
业
疗
保
保
保
险
险
险
生
工
育
伤
保
保
险
险
第二节 医疗保险组织机构
一、医疗保险机构的概念与地位
1．政府主导型保险机构 2．独立经营型保险机构 3．中间型保险机构
(加拿大 英国) (美国、荷兰)
中国医疗保险机构的类型？
（二）医疗保险机构类型
★英国是政府直接举办医院，为公众提供支付
得起的服务；
★美国医疗保险主要掌握在私营企业手中。例如，
蓝十字和蓝盾公司其组织与操作方法同商业保险公 司在提供健康保险方面基本一致。
第二章 医疗保险系统
本章内容
医疗保险系统概述 医疗保险机构 医疗保险的参保人 医疗服务的提供方 政府与医疗保险
美国医改争论
奥巴马医改三大目标，即“全覆盖、控成本、多样化”
私营保险机构：影响营利空间。 医院、制药企业和医生团体：根据计划，奥巴马
将挪用一部分本来分配给医院的经费用于医保项目，医 生和制药公司也担心保费的降低会影响自己的收入。
费用 提供者
付保 险金
提供 服务
被保险人
医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗 费用，而非由被保险人直接向提供者付费，出现了第三方付费.
（三）现代医疗保险系统
四方三角关系
管理与服务
监督与管理
被保险人
补税 贴收
政府
委托代理
医疗保险 机构
医疗服务提 供者
三、医疗保险系统与社会其他系统
★德国，医疗保险机构不隶属于政府的某一部
门，而是实行自我管理的社会自治机构。医疗保险 费率的高低由各保险公司自行确定。政府主要负责 制度设计、制定相关法律以及对医疗保险事业的宏 观调控。
三、医疗保险组织机构的职能
1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划 2.筹集医疗保险资金 3.保证医疗服务的提供 4.支付被保险人的医疗费用 5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。 6.对医疗保险基金的管理。
律师:社保局工作人员持他人的医保卡取证，行为本身 不能说是合法取证，不能“用一个错误的行为去纠正另一 个错误”。
居民:不该采取暂停其社保定点资格方式。给医保患者 带来不便。
四、医疗保险组织机构的设置
1．医疗保险机构的设置和分布 （1）以地区为单位设置医疗保险机构
( 2 )以行业为单位设置医疗保险机构
Байду номын сангаас
德国医疗保险机构的设置和分布
全国性的 保险公司
可在全德开展业务的一些行业性的或综合性 的保险机构，如海员医疗保险公司、矿工医 疗保险公司
德国 法定 医疗 保险 公司
行会性的 保险公司
企业的医疗 保险公司
根据所从事的行业，在一定范围内组成独立 的医疗保险公司。目前德国约有100个此医 保公司
1.医疗保险组织机构含义
指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的 筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗 保险系统中的保险人（insurer）。
2.医疗保险组织机构的地位
一是通过国家政府资金管理
（1）是医疗保险资金的控制者。
系统； 另一类是社会保障机构拥有
筹集、支付、管理、运营
深圳市社保局“暗访”被称“钓鱼”
深圳社保局聘请监督员假扮患者，持别人的医保卡 到医保定点医疗机构“看病”，通过“暗访调查”, 对核卡不严的医疗机构作出处罚,多家医保定点机构 因”不核卡”被处罚,包括取消定点资格。
深圳市社保局:为确保医保基金使用安全，帮助公众看 紧“钱袋子”。 “明察”和“暗访”是管理和监督的两 条重要渠道，社保工作人员“暗访”取证也在正常范畴。
----[沙迪医生的战争——美国医疗体系的百年之辩]
（二）近代医疗保险系统
◆医疗保险形式的基础结构
医疗保险 支付 医疗服务
机构
美国人：担心纳更高的税；医保覆盖范围扩大后，医
保服务质量可能降低。
美国政府：可能导致财政状况的恶化。
第一节 医疗保险系统概述
medical insurance system
一、医疗保险系统的含义
医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的 筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依 存而形成的一个有机整体。
医疗保险系统的构成要素：
医疗保险机构 被保险人 医疗服务的提供者 政府
…..
二、医疗保险系统的构成
（一）早期的医疗保险系统
1.以医疗服务消费者为主的医疗保险系统
保险机构
（消费者自发成立）
提供补偿 缴纳保费
被保险人
支付费用 医疗服务提供者
提供服务
（一）早期的医疗保险系统
2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统
自己的资金管理系统对社会
（2）是医疗保险活动的监督和管理者。保障基金进行管理。
参与制定相关政策法规 定点医疗机构（医院、药店）； 参保人员与参保单位
二、医疗保险机构的性质和类型
1.性质
具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构 不以营利为目的 国家法规的执行机构/国家的代理机构
（二）医疗保险机构类型
日本 500人以上的企业、3000人以上的行业协会 韩国 企业医疗保险、公务员医疗保险、教师医疗保险
（3）倾向市场需求设置医疗保险机构
广州市医疗保险服务 管理局
管理性职能为主
越 秀
海 珠荔
湾
天 河白
云
黄 埔
南萝 沙岗
履行经办、服务性 职能为主，负责参 保人个人账户建立、 医保卡发放等
将承担广州市1300多万参保人的就医管理、待遇支 付及1172家定点医药机构医疗费用的结算、监督管 理
提供服务
保险人（医生）
被保险人（患者）
支付费用
2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统
1932年，沙迪医生将年费降低到每人12美元或者一 个四口之家缴纳25美元，附加条款是如果住院治疗将索 取1美元一天的费用，一场大手术则需缴纳20美元。
1929年，洛杉矶市水力部门的全体员工只要每月固 定缴纳2美元就能享受罗斯－劳斯诊所的医疗福利。阿 肯色州小石城的圣三一医院也提供2美元的统筹医疗。
1.与医疗卫生系统的关系
提供医疗服务
医疗保险系统
医疗卫生系统
财力支持、费用偿付
两个系统既有相互重叠的部分又有相对独立性。
2.与社会保障系统的关系
社会保障系统
（核心） 社会保险
社会救济
社会福利
优抚安置
养
失
医
老
业
疗
保
保
保
险
险
险
生
工
育
伤
保
保
险
险
第二节 医疗保险组织机构
一、医疗保险机构的概念与地位
1．政府主导型保险机构 2．独立经营型保险机构 3．中间型保险机构
(加拿大 英国) (美国、荷兰)
中国医疗保险机构的类型？
（二）医疗保险机构类型
★英国是政府直接举办医院，为公众提供支付
得起的服务；
★美国医疗保险主要掌握在私营企业手中。例如，
蓝十字和蓝盾公司其组织与操作方法同商业保险公 司在提供健康保险方面基本一致。
第二章 医疗保险系统
本章内容
医疗保险系统概述 医疗保险机构 医疗保险的参保人 医疗服务的提供方 政府与医疗保险
美国医改争论
奥巴马医改三大目标，即“全覆盖、控成本、多样化”
私营保险机构：影响营利空间。 医院、制药企业和医生团体：根据计划，奥巴马
将挪用一部分本来分配给医院的经费用于医保项目，医 生和制药公司也担心保费的降低会影响自己的收入。
费用 提供者
付保 险金
提供 服务
被保险人
医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗 费用，而非由被保险人直接向提供者付费，出现了第三方付费.
（三）现代医疗保险系统
四方三角关系
管理与服务
监督与管理
被保险人
补税 贴收
政府
委托代理
医疗保险 机构
医疗服务提 供者
三、医疗保险系统与社会其他系统
★德国，医疗保险机构不隶属于政府的某一部
门，而是实行自我管理的社会自治机构。医疗保险 费率的高低由各保险公司自行确定。政府主要负责 制度设计、制定相关法律以及对医疗保险事业的宏 观调控。
三、医疗保险组织机构的职能
1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划 2.筹集医疗保险资金 3.保证医疗服务的提供 4.支付被保险人的医疗费用 5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。 6.对医疗保险基金的管理。
律师:社保局工作人员持他人的医保卡取证，行为本身 不能说是合法取证，不能“用一个错误的行为去纠正另一 个错误”。
居民:不该采取暂停其社保定点资格方式。给医保患者 带来不便。
四、医疗保险组织机构的设置
1．医疗保险机构的设置和分布 （1）以地区为单位设置医疗保险机构
( 2 )以行业为单位设置医疗保险机构
Байду номын сангаас
德国医疗保险机构的设置和分布
全国性的 保险公司
可在全德开展业务的一些行业性的或综合性 的保险机构，如海员医疗保险公司、矿工医 疗保险公司
德国 法定 医疗 保险 公司
行会性的 保险公司
企业的医疗 保险公司
根据所从事的行业，在一定范围内组成独立 的医疗保险公司。目前德国约有100个此医 保公司
1.医疗保险组织机构含义
指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的 筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗 保险系统中的保险人（insurer）。
2.医疗保险组织机构的地位
一是通过国家政府资金管理
（1）是医疗保险资金的控制者。
系统； 另一类是社会保障机构拥有
筹集、支付、管理、运营
深圳市社保局“暗访”被称“钓鱼”
深圳社保局聘请监督员假扮患者，持别人的医保卡 到医保定点医疗机构“看病”，通过“暗访调查”, 对核卡不严的医疗机构作出处罚,多家医保定点机构 因”不核卡”被处罚,包括取消定点资格。
深圳市社保局:为确保医保基金使用安全，帮助公众看 紧“钱袋子”。 “明察”和“暗访”是管理和监督的两 条重要渠道，社保工作人员“暗访”取证也在正常范畴。