主髂动脉硬化性闭塞治疗的疑难问题及解决策略

明 显 提高〔 ’ Ｊ 。 虽 然治 疗主 骼动脉闭塞有标准术式， 但是必
须根据病变部位和范围以 及病人全身状况选择一个最适合
的 治 疗 方法川。
１ 诊断和术前治疗中的疑难问题及处理 诊断应注意： 主骼动脉病变的性质（ 病因诊断及是否 合并血栓形成） 、 范围（ 根据累及部位分型） 、 程度（ 狭窄或 闭塞） ； 全身其他部位有无动脉硬化表现（ 如： 冠心病； 脑动 脉、 头臂动脉及肾动脉硬化性狭窄或闭塞等） ； 全身状况及 各主要脏器功能的评估也至关重要。 在术前治疗中尽管有效控制血压、 血糖以及改善重要 脏器功能和全身状况对提高麻醉和手术的安全性是非常重 要的， 但如何根据病人具体情况选择合适的治疗方法（ 即 手术适应证的 选择） 更为重要。 １ ． １ 手术治疗适应证的选择 动脉硬化闭塞症是全身性 疾病。因 此对主骼动脉闭塞的动脉重建治疗（ 包括外科手
在连续硬膜外麻醉下， 切开股总动脉， 先行 Ｆ ｏ ｇ ａ ｔ ｒ ｙ 导管铭 股取栓后， 应用术中“ Ｃ ” 形臂造影机向骼动脉方向逆向注 人造影剂以明确铭动脉病变部位、 范围和程度， 再选择适当 的球囊扩张和支架放置， 对于病变段较长、 内 膜粗糙以及球 囊扩张前后动脉直径增加大而容易发生动脉破裂的病例建 议放置夜膜支架。近年来我们应用此方法治疗了６ ０ 余例 病人， 疗效满意， 近期随访无闭塞和再狭窄者。 由于先行骼动脉 Ｆ ｏ ｒ ｇ ａ ｔ ｒ ｙ 球囊导管取栓后， 多可以将 长段的 骼动脉闭塞转变为适于腔内介人治疗的局限性狭 窄， 从而避免了传统转流手术的打击， 同时也避免了单纯腔 内 介人治疗的弊端。如有必要还可以同期行股一 胭转流术 或股一 股转流术。对于术中发现介人治疗不能施行的病例 可以立即改行转流手术， 并不会给病人增加额外的风险和 经济负担。因此介人和手术相结合的治疗可明显简化手术
等不利因素， 都应争取重建肢体血供， 挽救病人的肢体和生 命。 对于间歇性跋行的 病人行动脉重建术的适应证是相对 的， 即严重的、 破行距离 ＜ ｌ ｏ ｏ ｍ ， 严重影响生活和工作质量 者应积极行重建治疗； 对于不严重的间歇性跋行病人， 可根 据病人的意愿、 全身状况及其下肢动脉流出道等情况综合 考虑治疗方式。此外主骼动脉的粥样硬化斑块有可能导致 远端动脉栓塞者（ 如溃疡性动脉硬化斑块等） 也应积极行 重建治疗。 骼动脉硬化斑块是引起远端动脉栓塞的一个常 见的血管源性因素。因此一旦动脉造影、 磁共振血管成像 （ Ｍ Ｒ Ａ ） 等检查显示骼动脉软斑和斑块溃疡形成， 病人即使 无症状或症状不重， 骼动脉局部病变轻微， 亦须考虑重建治 疗（ 如覆膜支架或裸支架的置人等） ， 除非远端流出道极差。 需要指出的是， 我们对于主骼动脉闭塞是否应积极行 骼动脉重建（ 包括外科手术和介人治疗） 的态度是： 由于主 骼动脉的重建比 较安全， 并发症较少， 疗效可靠， 近、 远期通 畅率高； 而保守治疗效果欠佳； 远端流出道病变发展较快； 一旦并发急性血栓形成会导致严重的血液动力学和代谢的 紊乱， 从而明显增加病人的病死率和截肢率以及手术的风 险等， 如果病人全身情况许可， 应强烈建议病人早期接受主 骼动脉重建治疗（ 包括外科手术和介人治疗） ， 特别是单纯 骼动脉闭塞的病人。此外高龄并不是手术禁忌， 即使病人 高龄或虚弱， 合并有多种疾病， 但仍有多种手术方法可对此 类高危病人进行血管重建。 １ ． ２ 手术治疗方式的选择 １ ． ２ ． １ 主骼动脉内 膜剥脱术 该术式于４ ０ 年代首先应用 于主骼动脉闭塞， 自８ ０ 年代随着转流和介人治疗的发展， 虽然内膜剥脱术应用的越来越少， 但仍占 有一席之地。约
别全身状况差的长段狭窄性病变及短段闭塞性病变病人。 １ ． ２ ． ５ 介人 ＋ 手术治疗 对于单纯骼动脉闭塞可以考虑 介人和手术相结合的治疗方法。以往有介人科医师对于铭 动脉完全闭塞病变试行单纯介人治疗， 但是疗效欠佳， 远期
通 畅 率 较 低 闭。 我们分析 单纯 介人治 疗容易 失败的 原因
在于以下方面： 在临床工作中我们发现较大部分的铭动脉 完全闭塞的病例， 是在局限性重度狭窄或闭塞的基础上继 发长段的血栓形成， 如果大量的血栓不能清除， 单纯行介人 治疗血栓必然占 据相当的管腔， 不仅缩小了动脉的内 径， 而 且显著增加了病变段的长度， 增加需要放置支架的长度， 因 而影响其通畅率； 同时由于血栓没有去除， 在行球囊扩张时 容易因血栓脱落造成新的栓塞， 释放的支架其网孔的切割 作用也容易造成血栓块的脱落， 而导致栓塞； 而且股总动脉 分叉处为动脉硬化的好发部位， 此处多有严重的内膜增生 导致股深和股浅动脉开口 处狭窄， 而导致流出道欠佳， 降低 通畅率， 如再选择局部穿刺则更容易引起血栓形成或加重 局部的狭窄。因此对于骼动脉完全闭塞的病例单纯应用介
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主骼动脉硬化性闭塞治疗的 疑难问题及解决策略
陈
中图分类号： Ｒ ６
择出适宜的治疗方案。 根据我们的经验， 具有静息痛、 缺血性坏疽以及长期不 愈合的缺血性溃疡， 无论是否合并糖尿病、 冠心病、 脑梗死
人。
腋一 股动脉人工血管转流： 腋一 单股动人工血管转流 ５ 年通畅率不高。文献报道腋一 双股动脉转流 ５ 年通畅率为 ３ ３ ％一 ８ ５ ％。此术式仅适用于慢性肢体严重缺血而又需要 改善股动脉血供， 病人同时伴有严重心脏疾病， 如： 近期有 心肌梗死、 顽固性心衰、 严重心绞痛等； 以及肾功能不全、 肺 功能差、 有难于控制的全身性疾病， 麻醉、 手术风险大者； 或 因有腹部特殊情况， 如： 肿瘤、 感染、 曾有多次腹部手术史有 严重粘连、 人工血管一 肠痰， 放射性损伤、 后腹膜纤维化等因 素不宜开腹病人。此外， 对于患有肿瘤且预期寿命低于 ２ 年者也应首选此术式。可见腋一 股转流主要适合于救治高 危病人的下肢严重缺血。 我院血管外科 自１ ９ ８ ４ － ２ ０ ０ １ 年的近 １ ７ 年间共收治肾 动脉开口 水平以下的腹主动脉闭塞及（ 或） 骼动脉闭塞２ ６ ７ 例， 年龄２ ３ 一 ８ ７ 岁， 平均 ６ ２ ． ８ 岁。动脉粥样硬化所致者 ２ ６ ２ 例， 大动脉炎者５ 例。 行腹主动脉一 骼（ 股） 动脉人工血 管转流术 １ ４ ５ 例， 骼一 股动脉人工血管转流术４ ０ 例， 股动脉－ 股动脉人工血管转流术 ４ ５ 例， 腋动脉一 股动脉人工血管转
流术 ３ ７例。总有效率为 ％． ５ ％， 围手术期病死率为 ３ ． ５ ％。急性肾功能衰竭４ 例， 急性心肌梗死２ 例， 急性脑 出血 １ 例， 呼吸功能衰竭 １ 例， 中毒性休克、 多脏器功能衰 竭１ 例。 ２ ６ ７ 例中１ ７ ８ 例得到随访， 平均随访时间５ 年９ 个
月， 人工血管总通畅率为８ ２ ％ Ｏ 。 取得较好的临床疗效（ ３ ］ 。 １ ． ２ ． ４ 单纯腔内 介入治疗 仅适于局限 性狭窄性病变和 个
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有手术简单 、 打击小、 风险低的优越性， 病人术后恢复快。 早期的解剖外途径转流主要用于主骼动脉直接转流并发症
的处理， 如转流失败、 人工血管闭塞和感染等。 但目 前对高 危病人解剖外途径转流已得到越来越多的应用。由于动脉 硬化系全身性病变， 主骼动脉闭塞病人往往年龄较大， 且常 有冠心病、 脑梗死等病史。因此有相当部分此类病人难以 耐受解剖途径的主骼（ 股） 动脉转流术， 有文献报道主骼动 脉直接转流即解剖途径转流的选择性手术病死率为 １ ％－ ２ ％。而解剖外途径转流术的优点在于避免了开腹， 减少了 手术打击 ， 缩短了麻醉及手术的时间， 大大降低了手术风 险， 而且病人术后恢复快。适合于麻醉和手术风险高、 动脉 病变又不适合血管腔内介人治疗的高危病人。 但解剖外途 径转流术的缺点是远期通畅率低于主骼动脉解剖位转流 术。如文献报道腋一 股人工血管转流 ３一５年通 畅率在 １ ０ ％一 ８ ５ ％不等。我们认为对于以下情况病人应行解剖外 途径转流以 缩短手术时间， 减少手术风险， 降低手术死亡
忠
文献标识码： Ａ
主骼动脉粥样硬化性闭塞在血管外科是常见的动脉粥 样硬化闭塞性疾病。根据累及部位可分为３ 型： 仅累及腹 主动脉末端和骼总动脉为 Ｉ 型， 病变延伸至骼外动脉为 Ｉ 型， 合并腹股沟以远下肢动脉病变的为Ｍ型。因为动脉硬 化性疾病常为多发性病变， 故以Ｍ型最多见。如Ｉ Ｑ 型这样 多节段的狭窄和闭塞不仅增加了手术难度， 并直接影响手 术的远期疗效。 周围动脉粥样硬化性疾病为全身系统性动脉粥样硬化 的表现之一， 此类病人常为老年人， 往往同时合并有高血 压、 高血脂、 糖尿病以及冠心病、 脑血管动脉硬化， 严重者有 心肌梗死、 脑梗死病史。因此主骼动脉闭塞的术前准备、 麻 醉和手术安全评估显得尤其重要。自２ ０ 世纪４ ０ ， ５ ０ 年代 起， 随着外科手术和腔内介人技术的发展和改进， 血管移植 材料、 介人材料的改善以及术中、 术后监护水平的发展使得 手术病死率和并发症明显减少， 安全性和近、 远期疗效得到
５ ％一 １ ０ ％的 病人可行此术。 如病人选择合适， 可获得良 好
的远期疗效。其适应证主要为 Ｉ 型主骼动脉局部病变。局 部内膜剥脱术具有以下几个优点： 无须放置人工血管材料， 减少感染机会， 可保证肠系膜下动脉和骼内动脉血流。尤 其对于年轻病人， 预期寿命长， 仍是较好的手术方式。如病 变累及骼外动脉及以远、 有瘤样改变或病变处接近肾动脉， 则不适合行局部内 膜剥脱术。由于其适应证仅为单纯主骼 动脉的局限性狭窄性病变和介人治疗的进一步发展， 目 前 已经应用较少。 １ ． ２ ． ２ 主骼（ 股） 动脉人工血管转流术 自５ ０ 年代人工 血管开始应用于主骼动脉重建， 主骼（ 股） 动脉人工血管转 流术发展至今得到了广泛应用， 其疗效确切， 远期通畅率 高， 文献仁 ２ 〕 报道５ 年和 １ ０ 年通畅率分别为８ ５ ％一 ９ ０ ％和 ７ ５ ％一 ８ ０ ％， 因此成为经典的术式。 １ ． ２ ． ３ 解剖外途径转流 转流血管经过非正常生理解剖 位置进行血管重建称为解剖外途径转流。主骼动脉闭塞的 解剖外途径转流主要包括： 腋一 股动脉转流、 股一 股动脉及骼－ 股动脉耻骨上转流等。此类手术于６ ０ 年代初开始应用， 具
人治疗是不适当的。 我们建议采用手术和腔内介人治疗相结合的方法， 即
率（ ＇ ］ ： （ １ ） 年 龄在７ ５ 岁以 上， 一般情况较差者； （ ２ ） 冠心病
反复心纹痛发作或有心肌梗死史， 心功能较差者； （ ３ ） 呼吸 功能较差者； （ ４ ） 脑血管疾病高危或近期有发作者； （ ５ ） 严重 的肝、 肾功能不全者； （ ６ ） 腹腔、 盆腔肿瘤或腹腔感染， 放射性 损伤、 后腹膜纤维化、 曾 有多次腹腔手术且有严重粘连者。 股一 股动脉人工血管转流： 如果仅为单侧骼动脉闭塞， 对侧铭股动脉良 好， 可考虑行骼一 股、 股一 股动脉耻骨上人工 血管转流术， 股一 股动脉转流在所有解剖外途径转流的术式 中通畅率是最高的， 而且手术最简单易行， 是行解剖外途径 转流时应首先考虑的术式。 但有约５ ％一 ３ ８ ％的病人术后 因主动脉或对侧骼动脉出现病变， 而须再次行手术治疗。 因此对于较低风险、 年龄较低病人， 仍应以主户 骼（ 股） 动脉 人工血管转流术更适宜。股一 股动脉转流术适用于全身状 况差、 仅有单侧骼动脉病变、 对侧骼股动脉良好的高龄病
术 和 介 入 治 疗 ） 应 首 先 判 断 病 人的 全 身 状 况 Байду номын сангаас 血 管 条 件 是
否能够耐受及适合手术或介人治疗， 然后再确定具体的手 术或介人方式， 最后还要关注操作的细节。这样就能够选
位： 首都医科大学附属北京安贞医院血管外科， 北京 作者单
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