肢动脉硬化性闭塞症治疗指南

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3. 经皮腔内血管成形术（PTA）（球囊 扩张、支架植入）
球囊扩张：对有外科干预指征的病人，应当
根据TASC分级标准选择治疗方案。（见下 表）
支架植入：股浅动脉容易受压，故不主张应
用球扩支架，应选择镍钛合金自膨支架。对 于严重的钙化病变、闭塞性病变和球囊扩张 后出现夹层的病变，应植入支架。
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4.外科手术治疗
动脉内膜剥脱术
动脉旁路术：对于TASC分级C、D级病变， 应以手术治疗为主。手术适应症：严重影响 生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血 性溃疡和坏疽。禁忌症：动脉远端无血管重 建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重 感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差 以及重要脏器功能衰竭难以耐受手术。
Ⅱb 中度-重度间歇性跛行
Ⅲ 缺血性静息痛
Ⅳ
溃疡和坏疽
0 0 无症状 Ⅰ 1 轻度间歇性跛行 Ⅰ 2 中度间歇性跛行 Ⅰ 3 重度间歇性跛行 Ⅱ 4 缺血性静息痛 Ⅲ 5 足趾坏死 Ⅳ 6 肢体坏死
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重症下肢缺血（critical limb
ischemia,CLI）:是下肢动脉硬化性闭塞 症发展的严重阶段，持续性发作的静息痛 至少两周，需要镇痛药物，趾端或受压部 位溃疡、坏疽，踝部动脉收缩压＜ 50mmHg或者趾动脉收缩压＜ 30mmHg， 被定义为重症下肢缺血。
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TASC分级与外科干预策略
TASC股腘动脉病变分级
干预治疗
A级病变
首选血管腔内治疗
B级病变
优先选择血管腔内治疗
C级病变 D级病变
手术重建长期通畅率较好， 但在伴有高危因素时应该首
选腔内治疗。
首选手术治疗
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腘动脉平面以下的血管成形术一直是血管外科 的一个难题，无论对血管外科医师或是介入医 师都是一严峻的挑战。原因如下：1.小腿病变 多发生于脉管炎或糖尿病下肢动脉硬化，前者 的末梢动脉经常完全闭塞，后者形成的斑块比 一般动脉硬化的斑块富有更多的钙化而更是坚 硬、更难以扩张。2.距心脏远，动脉压力小， 更容易形成血栓而造成闭塞。3.远端流出道更 差。
下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南
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樊宝瑞
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下肢动脉硬化性闭塞症，是动脉粥样 硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞 而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全 身动脉硬化性疾病在下肢的表现，病变 特点是以累及大中动脉为主，呈多节段 分布，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症 发病率可达0.6%-9.2%，以成为血管外 科的常见病。
C 多处狭窄或闭塞，无论有无严重钙化，总长度＞ 15cm，两次腔内治疗后，需进一步处理的狭窄或 闭塞病变。
D 慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞，包括腘动脉，
病变＞20cm，慢性全程腘动脉和胫腓干三分叉近
端。
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治疗
治疗方式包括消除危险因素，加强运动，药物 治疗，血管腔内治疗，手术治疗等。
不能单凭影像检查结果作为选择临床治疗方法 的依据，一定要根据临床症状和病人的全身情 况选择治疗方案。
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1.减少和消除动脉硬化的危险因素：
戒烟 肢体锻炼 控制高血压 降血脂 控制血糖等
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2.药物治疗
药物治疗适于轻症病人，以抗血小板，扩张 血管，改善侧支循环为主。
如果病人没有禁忌症，有症状的下肢动脉硬 化性闭塞症病人均应行抗血小板聚集治疗。
常用药物：阿司匹林（可使下肢缺血率降低 20%-30%），潘生丁，氯吡格雷（美国 FDA推荐），西洛他唑（TASC推荐）。
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旁路材料的选择：自体大隐静脉，一般认为， 只要大隐静脉条件好，应当作为首选的移植 材料。但自体静脉存在取材有限的问题，对 于膝上病变，也可以选人工血管作为旁路材 料。如果自体静脉条件不好，可行股腘动脉 人工血管旁路术，但对于膝下病变，应当选 用大隐静脉或人工血管与大隐静脉构建复合 旁路术。
旁路材料的选择
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1.动脉内膜剥脱术
适用于局限性动脉狭窄或闭塞病变，根据病变 血管直径决定是否选择补片成形。该术式常作 为外科手术中的辅助术式。
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2.动脉旁路术
对于TASC分级C、D级病变，应以手术治疗 为主。手术适应症：严重影响生活质量的间 歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。 禁忌症：动脉远端无血管重建的流出道、缺 血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出 凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功 能衰竭难以耐受手术。
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诊断标准
临床表现 缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失 踝肱指数（ABI）＜0.9 趾肱指数（TBI）＜0.7 影像检查证据：彩超，DSA,CTA,MRA等检
查。
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股腘动脉病变TASC分级原则
A 单一狭窄性病变≤10cm；单一闭塞性病变≤5cm。
B 复合病变，每处≤5cm,单一狭窄或闭塞病变 ≤15cm，未累及膝下腘动脉，单个或复合病变， 没有连续的胫动脉提供远端灌注，严重的钙化性闭 塞病变≤5cm，单一的腘动脉狭窄。
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临床表现
1. 主要的临床症状：下肢凉，麻木，间歇性 跛行和静息痛，肢体缺血性溃疡，坏疽。
2. 临床分期: Fontatine分期 Rutherford 分期
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下肢动脉硬化闭塞症不同分期的临床表现
Fontatine分期
Rutherford 分期
Ⅰ
无症状
Ⅱa 轻度间歇性跛行
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最新临床研究证实，肝素分子绑定的聚四氟 乙烯血管和肝素涂层血管可以提高远期通畅 率，带有支撑环设计的人工血管可以防止受 压，而带有弹性设计的人工血管更接近生理， 远期通畅率相对较高。
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新的治疗方式：
内膜下血管成形术 激光辅助血管成形术 超声血管成形术
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Baidu Nhomakorabea
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内膜下血管成形术（subintimal angioplasty,SIA）:具有操作简便、微创、 可在局麻下进行、并发症少、能缩短住院时 间等优点。原理是通过一系列血管内操作， 人为地在闭塞动脉造成内膜下的夹层，在夹 层内形成新的人工血流通道，使阻断的血流 经过此通道延续至下段血管。
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流行病学
下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10%，随 着年龄的增长，其发病率呈上升趋势，70岁 以上人群的发病率在10%-20%。
2000年泛大西洋协作组（TASC）报告间歇 性跛行的发生率为0.6%-9.2%，其中约 5%-10%发展为严重下肢缺血（CLI）。
高危因素：高血脂，高血压，糖尿病和吸烟 等。