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病例分享
四川省医学科学院.四川省人民医院
城东病区 儿科
梁镔
1
病史摘要
姓名:罗* 性别:男 年龄:13岁 体重42kg 入院时间:2017年7月5日 15:00 主诉:发热6天 现病史:入院前6天,患儿无明显诱因出现发热,
38℃左右波动,无头晕、头痛,恶心、纳差,进食后腹 胀,嗳气,无呕吐,偶有腹痛,无皮疹,无咳嗽,自觉 喉间有痰,在当地医院因“肠系膜淋巴结炎”予以头孢 他啶住院治疗4天,腹胀缓解,腹痛减轻,体温易反复, 自觉行走时腹痛、左侧踝关节疼痛,遂于我院本部门诊 就医,彩超提示“肠系膜淋巴结声像,盆腔积液”,到 我病区就医,予以“头孢西丁*1天抗感染”,今日门诊 以“发热待诊”收入住院。 患病以来精神食欲差,4天未解大便,小便量少。
7月4日本部腹腔B超提示:腹腔脐周多个淋巴结声像, 较大约14*6mm,盆腔探及47mm液性暗区,右侧髂窝探 及17mm液性暗区 初步诊断:1、肠系膜淋巴结炎 2、盆腔积液 3、急性细菌性扁桃体炎
处置:继续门诊使用头孢西丁抗感染、硫糖铝、金双歧 乳果糖等对症治疗
4
病情转归
入院第1天,发热第7天
8
疑难讨论: 感染性疾病: 1》细菌感染; 2》难治性支原体感染?; 3》结核感染? 非感染性疾病? 1》风湿热? 2》特发性幼年型类风湿关节炎? 3》川崎病? 4》血液系统疾病? 5》甲状腺功能亢进?
9
病情转归
入院第8天,发热14天 患儿体温较前升高,38.5℃,无咳嗽,无皮疹
复查小便常规白细胞18.2个/ul,红细胞17.8个/ul, 上皮细胞13.7个/ul,管型2.56个/ul
EB病毒IgM15.2U/ml阴性
入院第5天,发热11天
发热2次,37.8℃,发热 时关节疼痛交前明显, 咳嗽明显,痰液不明显, 未再便秘
抗核抗体谱阴性
小便常UF红细胞31.2个 /ul,上皮细胞6.3个/ul
7
病情转归
入院第6、7天,发热12、13天 患儿仍有反复低热,37-38℃,无潮热盗汗,无尿频、
wbc16.19↓*10^9/L,
RF<20IU/ml(正常) 血沉83.7mm/H
neu12.14 ↓ *10^9/L
胸片提示:右下肺纹理
HGB113g/L,PLT400*10^9/L, crp68mg/L 肝功、肾功正常
增多,可见斑点影,心 影未见明显异常
肌钙蛋白、肌红蛋白正常 拟行C14检查
the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months[J]. Pediatrics, 2011, 128: 595–610.
12
思考:
2、腹痛+彩超异常=肠系膜淋巴结炎? 结合国内外确定淋巴结肿大的标准,确定淋巴结肿
输血前检查阴性,甲功正常,PCT0.1ng/ml
7天后复查小便常规正常,复查血常规wbc8.2 ↓ *10^9/L,neu2.62 ↓ *10^9/L HGB 112 ↑ g/L, PLT600 ↑ *10^9/L,crp↓ 3mg/L
复查血沉70.2mm/H ↓ (较前81.6mm/H)
11
思考:
动可,无触痛,无红肿,局部皮温无增高
口腔及咽喉:咽充血,扁桃体Ⅰ°大,未见分泌物
肺部:双肺呼吸音对称,呼吸增强,未闻及干湿啰音
心脏:心界不大,律齐
腹部:腹软,剑突下及脐周压痛,麦氏点无压痛,墨菲氏
Байду номын сангаас
征阴性,肝脾不大,移动浊音阴性
3
辅助检查
7月4日本部血常规wbc23.65*10^9/L,neu19.96 *10^9/L HGB120g/L,PLT352 *10^9/L,crp58.3mg/L
入院第2天,发热第8天
患儿精神稍差,体温 37-38℃,无咳嗽,喉头痰 鸣,仍诉腹部不适,无腹
患儿体温仍37-38℃,稍 咳嗽,腹痛不明显,双
痛,双侧踝关节疼痛,行 走明显,局部无红肿等表 现
侧踝关节疼痛,行走时 跛行,便秘。
呼吸道病原学检查:支原 抗O 84KIU/L(正常)
体IgM阳性,滴度1:160 第一次复查血常规
复查彩超提示:双肾积水伴双侧输尿管中上段扩张, 双侧输尿管盆段管壁增厚
调整头孢哌酮他唑巴坦钠抗感染+阿奇霉素抗感染治疗 完善尿培养、血培养、PCT、甲状腺功能 院外胸片CT提示:双肺未见明显异常,纵膈及双侧腋
窝多个小淋巴结显示 院外肥达、外斐实验阴性
10
病情转归
调整治疗后2天体温降至正常
3天后复查小便常规正常,小便培养、血培养阴性
复查血常规wbc11.87 ↓ *10^9/L,neu5.37 ↓ *10^9/L HGB 100g/L,PLT514 ↑ *10^9/L,crp↓ 10mg/L
细胞免疫: CD3﹢ 72.8%,CD3﹢CD4 ﹢36.2%,
CD3﹢CD8 ﹢33.4%
大的标准为:同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显像, 长轴直径>1.0cm或短轴直径>0.5cm视为肿大 3、如何有效医患沟通
13
14
1>2016年临床路径------276.急性肾盂肾炎临床路径 2>中华医学会儿科学分会肾脏病学组. 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南:泌尿系
感染诊断治疗指南 [J]. 中华儿科杂志, 2010, 48(11): 814-816 3>Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice guideline for
5
诊断、治疗、下一步检查?
1、细菌性肺炎
2、支原体感染
3、肠系膜淋巴结炎
4、盆腔积液
处置:阿奇霉素、调整美洛西林舒巴坦抗感染治疗
进一步检查:
完善PPD检查
EB病毒检查
抗核抗体谱
心脏彩超
6
病情转归
入院第4天,发热10天 发热1次,37.4℃,自觉
关节疼痛已缓解
第二次复查血常规 wbc13.69↓*10^9/L, neu10.95 ↓ *10^9/L HGB100g/L,PLT497 *10^9/L,crp ↓ 26mg/L
2
体格检查
既往体健,否认外伤史,卡介苗接种不详(未见卡斑)
母亲体健,父亲反复关节痛、皮疹病史(未治疗)
T 37.2℃ P100次/分 R 22次/分 W 42kg BP110/65mmHg
皮肤黏膜:颜色正常,无苍白,无皮疹,无出血点
颈部淋巴结:颈部扪及0.8cm*0,6cm大小淋巴结,活
尿急、尿痛,查体肾区叩痛,咳嗽不明显,无痰鸣, 补充实验结果: PPD皮试阴性,结核菌素γ干扰素释放实验阴性 IgA、IgG、IgM、IgE结果均正常;
复查血沉81.6mm/H(入院血沉83.7mm/H) 第三次复查血常规wbc14.96↑*10^9/L,neu12.12 ↑ *10^9/L HGB96g/L,PLT467 ↓ *10^9/L,crp ↑ 51mg/L 腹腔CT提示:肝胆胰脾肾未见明显异常,肠系 膜后淋巴结部分增大,盆腔积液
1、尿路感染(急性复杂性肾盂肾炎)表现形式多样
Stein R, Dogan HS, Hoebeke P, et al. Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines [J]. Eur Urol ,2015, 67:546–558
四川省医学科学院.四川省人民医院
城东病区 儿科
梁镔
1
病史摘要
姓名:罗* 性别:男 年龄:13岁 体重42kg 入院时间:2017年7月5日 15:00 主诉:发热6天 现病史:入院前6天,患儿无明显诱因出现发热,
38℃左右波动,无头晕、头痛,恶心、纳差,进食后腹 胀,嗳气,无呕吐,偶有腹痛,无皮疹,无咳嗽,自觉 喉间有痰,在当地医院因“肠系膜淋巴结炎”予以头孢 他啶住院治疗4天,腹胀缓解,腹痛减轻,体温易反复, 自觉行走时腹痛、左侧踝关节疼痛,遂于我院本部门诊 就医,彩超提示“肠系膜淋巴结声像,盆腔积液”,到 我病区就医,予以“头孢西丁*1天抗感染”,今日门诊 以“发热待诊”收入住院。 患病以来精神食欲差,4天未解大便,小便量少。
7月4日本部腹腔B超提示:腹腔脐周多个淋巴结声像, 较大约14*6mm,盆腔探及47mm液性暗区,右侧髂窝探 及17mm液性暗区 初步诊断:1、肠系膜淋巴结炎 2、盆腔积液 3、急性细菌性扁桃体炎
处置:继续门诊使用头孢西丁抗感染、硫糖铝、金双歧 乳果糖等对症治疗
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病情转归
入院第1天,发热第7天
8
疑难讨论: 感染性疾病: 1》细菌感染; 2》难治性支原体感染?; 3》结核感染? 非感染性疾病? 1》风湿热? 2》特发性幼年型类风湿关节炎? 3》川崎病? 4》血液系统疾病? 5》甲状腺功能亢进?
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病情转归
入院第8天,发热14天 患儿体温较前升高,38.5℃,无咳嗽,无皮疹
复查小便常规白细胞18.2个/ul,红细胞17.8个/ul, 上皮细胞13.7个/ul,管型2.56个/ul
EB病毒IgM15.2U/ml阴性
入院第5天,发热11天
发热2次,37.8℃,发热 时关节疼痛交前明显, 咳嗽明显,痰液不明显, 未再便秘
抗核抗体谱阴性
小便常UF红细胞31.2个 /ul,上皮细胞6.3个/ul
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病情转归
入院第6、7天,发热12、13天 患儿仍有反复低热,37-38℃,无潮热盗汗,无尿频、
wbc16.19↓*10^9/L,
RF<20IU/ml(正常) 血沉83.7mm/H
neu12.14 ↓ *10^9/L
胸片提示:右下肺纹理
HGB113g/L,PLT400*10^9/L, crp68mg/L 肝功、肾功正常
增多,可见斑点影,心 影未见明显异常
肌钙蛋白、肌红蛋白正常 拟行C14检查
the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months[J]. Pediatrics, 2011, 128: 595–610.
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思考:
2、腹痛+彩超异常=肠系膜淋巴结炎? 结合国内外确定淋巴结肿大的标准,确定淋巴结肿
输血前检查阴性,甲功正常,PCT0.1ng/ml
7天后复查小便常规正常,复查血常规wbc8.2 ↓ *10^9/L,neu2.62 ↓ *10^9/L HGB 112 ↑ g/L, PLT600 ↑ *10^9/L,crp↓ 3mg/L
复查血沉70.2mm/H ↓ (较前81.6mm/H)
11
思考:
动可,无触痛,无红肿,局部皮温无增高
口腔及咽喉:咽充血,扁桃体Ⅰ°大,未见分泌物
肺部:双肺呼吸音对称,呼吸增强,未闻及干湿啰音
心脏:心界不大,律齐
腹部:腹软,剑突下及脐周压痛,麦氏点无压痛,墨菲氏
Байду номын сангаас
征阴性,肝脾不大,移动浊音阴性
3
辅助检查
7月4日本部血常规wbc23.65*10^9/L,neu19.96 *10^9/L HGB120g/L,PLT352 *10^9/L,crp58.3mg/L
入院第2天,发热第8天
患儿精神稍差,体温 37-38℃,无咳嗽,喉头痰 鸣,仍诉腹部不适,无腹
患儿体温仍37-38℃,稍 咳嗽,腹痛不明显,双
痛,双侧踝关节疼痛,行 走明显,局部无红肿等表 现
侧踝关节疼痛,行走时 跛行,便秘。
呼吸道病原学检查:支原 抗O 84KIU/L(正常)
体IgM阳性,滴度1:160 第一次复查血常规
复查彩超提示:双肾积水伴双侧输尿管中上段扩张, 双侧输尿管盆段管壁增厚
调整头孢哌酮他唑巴坦钠抗感染+阿奇霉素抗感染治疗 完善尿培养、血培养、PCT、甲状腺功能 院外胸片CT提示:双肺未见明显异常,纵膈及双侧腋
窝多个小淋巴结显示 院外肥达、外斐实验阴性
10
病情转归
调整治疗后2天体温降至正常
3天后复查小便常规正常,小便培养、血培养阴性
复查血常规wbc11.87 ↓ *10^9/L,neu5.37 ↓ *10^9/L HGB 100g/L,PLT514 ↑ *10^9/L,crp↓ 10mg/L
细胞免疫: CD3﹢ 72.8%,CD3﹢CD4 ﹢36.2%,
CD3﹢CD8 ﹢33.4%
大的标准为:同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显像, 长轴直径>1.0cm或短轴直径>0.5cm视为肿大 3、如何有效医患沟通
13
14
1>2016年临床路径------276.急性肾盂肾炎临床路径 2>中华医学会儿科学分会肾脏病学组. 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南:泌尿系
感染诊断治疗指南 [J]. 中华儿科杂志, 2010, 48(11): 814-816 3>Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice guideline for
5
诊断、治疗、下一步检查?
1、细菌性肺炎
2、支原体感染
3、肠系膜淋巴结炎
4、盆腔积液
处置:阿奇霉素、调整美洛西林舒巴坦抗感染治疗
进一步检查:
完善PPD检查
EB病毒检查
抗核抗体谱
心脏彩超
6
病情转归
入院第4天,发热10天 发热1次,37.4℃,自觉
关节疼痛已缓解
第二次复查血常规 wbc13.69↓*10^9/L, neu10.95 ↓ *10^9/L HGB100g/L,PLT497 *10^9/L,crp ↓ 26mg/L
2
体格检查
既往体健,否认外伤史,卡介苗接种不详(未见卡斑)
母亲体健,父亲反复关节痛、皮疹病史(未治疗)
T 37.2℃ P100次/分 R 22次/分 W 42kg BP110/65mmHg
皮肤黏膜:颜色正常,无苍白,无皮疹,无出血点
颈部淋巴结:颈部扪及0.8cm*0,6cm大小淋巴结,活
尿急、尿痛,查体肾区叩痛,咳嗽不明显,无痰鸣, 补充实验结果: PPD皮试阴性,结核菌素γ干扰素释放实验阴性 IgA、IgG、IgM、IgE结果均正常;
复查血沉81.6mm/H(入院血沉83.7mm/H) 第三次复查血常规wbc14.96↑*10^9/L,neu12.12 ↑ *10^9/L HGB96g/L,PLT467 ↓ *10^9/L,crp ↑ 51mg/L 腹腔CT提示:肝胆胰脾肾未见明显异常,肠系 膜后淋巴结部分增大,盆腔积液
1、尿路感染(急性复杂性肾盂肾炎)表现形式多样
Stein R, Dogan HS, Hoebeke P, et al. Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines [J]. Eur Urol ,2015, 67:546–558