病房护理质量检查内容

一、海南省护理质控标准：

1、正确确认患者身份

（1）所有患者佩戴腕带

（2）使用两种方法识别患者，如：使用姓名和住院号作为患者身份识别方法

2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作

（1）有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序

（2）诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确、

3、严格执行特殊情况下医护人员的有效沟通

（1）护士知晓本专科常见危急值

（2）护士执行“危急值接获流程”正确

（3）危急值登记无漏项，信息记录完整

（4）危急值患者病情观察和处理有相应护理记录

（5）护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度）

（6）口头医嘱执行正确

4、高危药物的安全管理和使用

（1）科室有高危药物申请报告，高危药物帐物相符（与药剂科备案种类、数量一致）

（2）高危药品单独区域存放有警示标识。普通病区不能存放高浓度电解质（存放病区有申请报告复印件）

（3）贮存温、湿度、避光符合药物管理要求

（4）配置和使用药物时双人核对

5、确保手术安全（正确的部位、正确的操作、正确的患者）

（1）责任护士知晓手术部位及手术部位标记落实情况

（2）手术交接记录单填写完整正确

6、降低医疗相关感染的风险

（1）护士知晓洗手指证

（2）手卫生设施、用品齐全

（3）适时洗手或手消毒

（4）洗手方法正确

7、降低患者坠床/跌倒导致的伤害风险

（1）入院时有高危坠床/跌倒风险评估并记录

（2）高危患者每周有评估并记录

（3）病情变化随时有评估

（4）评估结果与患者病情相符

（5）高危坠床/跌倒患者床头有警示标识

（6）高危坠床/跌倒患者：有患者（家属）签字告知

（7）坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录

（8）护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程

8、防范与减少患者压疮发生

（1）入院时有压疮风险评估并记录

（2）病情变化时随时评估并记录

（3）压疮风险评估正确

（4）压疮预防措施落实到位并有记录

（5）护士知晓压疮分期及处理方法

9、危重患者转运（含转科）

（1）转运前有患者病情评估记录

（2）转运工具良好

（3）转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是与急诊、重症病房、手术室、产房之间的转接

（4）对意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定

10、临床护理操作常见并发症的预防及处理

（1）病区备有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范

（2）护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等并发症预防措施及处理流程

（3）有护理技术操作培训和考核计划并落实到位

11、重点环节应急管理

（1）有重点环节（包括患者用药、输血、标本采集、术前、术后管理）管理制度

（2）有重点环节（包括患者用药、输血、标本采集、术前、术后管理等）应急预案

（3）应急预案有培训或演练，至少每年一次

（4）护理人员配置化疗药物时防护措施落实到位

（5）锐器处理到位

（6）隔离患者实施治疗及护理时防护措施落实到位

二、患者和家属的权利相关评审要素

1、患者隐私保护

（1）操作时有保护患者隐私措施。

（2）患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之处

（3）人员离开电脑时，退出界面

三、患者评估相关评审要素

1、入院评估

（1）8小时内（班内）完成

（2）评估完整

（3）评估正确

2、ADL评估

（1）按要求评估

（2）病情变化或自理能力发生变化随时有评估

（3）评估结果与病情相符。

四、患者及其家属的教育相关评审要素

1、健康教育

（1）健康宣教栏宣教资料齐全（每个专科疾病都要有相应宣教资料）（2）护士根据病人病情和健康需求进行健康宣教

（3）健康宣教内容有记录

2、疼痛护理

（1）护士知晓常用疼痛评估工具

（2）护士知晓常用疼痛评估方法

（3）疼痛评估方法正确

（4）疼痛评估结果正确

（5）按要求进行评估和记录

（6）疼痛患者评估与再评估及时准确

（7）使用PCA患者管理符合要求

（8）疼痛宣教落实，有记录

3、护理措施

（1）护理级别与病情相符，标识正确

（2）床单位整洁、无污迹

（3）病人个人卫生清洁（口腔、头发、胡须、会阴、指趾甲等）

（4）护理措施落实到位并有记录

（5）能及时处理专科应急情况

（6）专科护理常规落实到位

4、输血护理

（1）护士知晓输血相关知识（交叉配血、取血、输血、保存，输后处置等）（2）输血查对方法正确

（3）输血查对内容正确（血液质量、患者信息等）

（4）血液输注及时（血液出血库后30分钟内输注，4小时内输注完毕）（5）输血评估记录（输血开始时、输血15分钟后、输完血后）符合要求，有反应及时评估

（6）护士知晓常见输血反应

（7）护士知晓输血反应处理流程

（8）输血后处置符合要求

六、药物管理和使用相关评审要素

1、药物冰箱管理

（1）冰箱清洁无杂物

（2）冰箱温度控制在2-8°C，特殊药物根据药品储存需要调整，每天监测记录两次

（3）温度异常＞8℃、＜2℃，特殊药物根据药品储存需要调整，每天检测记录两次

（4）冰箱每月至少除霜1次有记录（无霜冰箱除外）

（5）冷藏药物标识清楚，账物相符

（6）护士知晓冰箱温度异常处理流程