循证医学课程总结

循证医学是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值观和期望，对患者采取正确的医疗措施。循证医学实践的核心是最佳的研究证据，同时临床经验有时可能是现有最好的证据，研究证据经常需要临床经验的补充不可以完全取代临床经验。循证医学实践得到的最佳证据在用于具体病人的时候具有特殊性，必须因人而异循证医学实践将为临床决策提供依据，循证医学实践得到的证据并非一成不变。同时并不是唯一强调的是证据，而是证据、医生、患者、临床环境的有机结合另外循证医学不等于Meta分析。

实践循证医学的基本步骤包括1.确定拟弄清的临床问题2.检索有关的医学文献3.严格的文献评价4.根据患者的实际情况及价值观应用证据5.后效评价，总结经验。构建临床问题，应该采用PICO格式，应首先检索经过评估或筛选的信息资源，严格评价检索出来的文献质量，为了医学实践寻找证据时，应最先检索二次研究证据资源例如Cochrane Library，Clinical Evidence

临床问题主要来源于临床实践，临床问题分为病因、诊断、治疗预后四大类，随机对照试验是（RCT）是解决治疗问题最佳的研究方案，队列研究是解决病因和预后临床问题的最佳研究方案。随机对照试验中，随机分组是临床试验最重要的偏倚控制措施之一，采取分配方案隐藏的研究显示的效果往往小于未采取分组隐藏的研究，随机分组中研究对象有同等的机会被分配在各组，意向性分析要求不能排除任何经随机分组纳入的病人

构建临床问题（前景问题）PICOS原则，P表示患者类型I干预措施C对照措施O临床结果指标S最佳的研究设计方案

例：一名50岁男性，有心肌梗死史，患者几年来一直服用索他洛尔治疗期前收缩。根据网上信息，患者担心长期服用索他洛尔会不会导致其他心律失常。这是一个病因的问题，患者问的是服用索他洛尔会不会导致心律失常，实际上是一个药物不良反应的问题，干预措施就是索他洛尔。OR、RR都是用来验证暴露因素与疾病之间的因果关系以及因果关系有多强，常用于评价药物不良反应证据重要性

系统评价是一种全新的文献综合评价方法，其基本过程是以某一具体临床问题为基础，全面收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，经过定性和定量合成，得出综合可靠的结论。随着新的临床研究的出现及时更新，随时提供最新知识和信息作为临床决策依据。循证医学所收集的证据中，质量最佳者为，基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价。文献筛选中的初筛指仅仅需要阅读标题进行筛选，文献筛选与评价文献质量时要求2人分别独立完成，文献筛选的流程、原始研究的特征及质量要在文章中详细列出。制作系统评价的基本步骤是确定题目、检索文献、筛选文献、评价文献质量、资料提取、资料分析（meta分析）解释结果撰写报告、更新结果。作为证据的使用者在检索循证医学证据资源时应按照证据系统﹥证据摘要﹥系统评价﹥原始研究的顺序进行检索Meta分析的的统计学过程：计算各独立研究效应大小、异质性检验、多个研究效应量的合并（固定效应模型、随机效应模型）、合并效应量的假设检验、合并效应量的可信区间、敏感性分析。Meta分析的目的是比较和综合多个同类研究的结果，Meta分析不能排除原始研究中的偏倚。原始研究之间的异质性包括临床异质性、方法学异质性、统计学异质性，Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行异质性检验，异质性检验的目的是检查各个独立研究的结果是否具有一致性。数值变量资料可以选用均数差值（MD）或标准化均数差值（SMD）作为效应量，二分类变量资料合并效应量的估计方法包括Mantel-Haenszel 法、Peto法、方差倒置法等，分类变量资料，可选择OR、RR、ARI等作为效应量，固定效应模型与随机效应模型的选择不完全取决于异质性检验的结果，固定随机效应模型与随机效应模型的本质差别体现在权重的分配方法不一致，Meta分析中敏感性分析主要用于检查

偏倚，森林图是meta分析的结果展示图形，必须能够看懂，否则读不懂系统评价的文章，发表偏倚用漏斗图是否对称来识别。

临床研究证据分为原始研究和二次研究证据。原始研究证据是指直接以人群，即病人或健康人为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一手数据，经统计学处理、分析后得出的结论。根据研究设计方案又分为：观察性研究和实验性研究。二次证据指尽可能全面收集某一个问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。决定一项临床研究结果内部真实性的最主要的因素是该研究使用的偏倚控制措施。常用的研究方案及其应用范围和科学论证强度按顺序SR-随机对照试验队-列研究-病例-对照研究-断面研究设计方案

ROC曲线又称为受试者工作特征曲线，该曲线的制图方法是以该试验的真阳性率为纵坐标，以假阳性率为横坐标，可以用于正常值临界点的选择，可以用来优选性质类似的诊断性试验，+LR、DOR、+PV、Acc都是评价诊断性试验重要性指标，其中稳定性最好的是+LR

前瞻性研究方案包括，随机临床对照研究、队列研究，回顾性研究包括病例-对照研究，病例对照研究的缺点是很难避免回忆偏倚的发生。

Cochrane协作网偏倚风险评价工具是原始研究证据的评价工具。OQAQ、PRISMA 、AGREE是二次研究的质量评价工具

LHH、NNT以及NNT的校正计算、NNH、EER、CER、RRI、RRR、OR、RR、验后概率