麻醉手术中输血反应

麻醉手术中输血反应急性免疫性输血反应一、溶血性输血反应溶血性输血反应可依发生的时间分为急性和迟发性。

一般急性溶血性输血反应呈血管内溶血，而迟发性溶血性输血反应多呈血管外溶血。

（一）溶血性输血反应的临床表现急性溶血性输血反应的临床表现有发冷发烧、恶心呕吐、多处疼痛（腰、背、腹、鼠蹊、胸、头、输注处）、呼吸困难、低血压、心跳快、血红素尿、过度出血等。

迟发性溶血性输血反应的临床表现有发冷发烧、多处疼痛、黄疸、呼吸困难等。

急性或迟发性血性输血反应的合并症有肾衰竭及弥漫性血管内凝血，甚至可能致死。

（二）急性溶血性输血反应的处理1. 停止输血、监护病人vital signs。

2. 核对病人及血品数据，若发现错误立即通知值班医师处理，也告知血库，并追查另一血袋是否错输至别的病患。

3. 换下输血器，以生理盐水维持静脉通路。

4. 抽取输血后血标本3mL置紫头管，并将未输之血袋、输血后尿液送回血库。

5. 血库要观察血品有无溶血现象。

6. 观察病人输血前后血浆颜色。

7. 重作输血前、输血后血标本ABO血型、抗体筛检、直接抗球蛋白试验(direct antiglobulin test, DA T)。

若抗体筛检发现抗体，要做抗体鉴定。

8. 若病人血浆中找不到与受血者不合的抗体，要对血品做抗体筛检及直接抗球蛋白试验。

并加作小交叉试验。

9. 若非免疫造成溶血，要调查输血的技术。

10. 若证实为急性溶血性输血反应，要以生理盐水及5%葡萄糖(1:1比率)每天给3000mL/m2。

但要注意病人液体及电解质平衡，尤其对年老或原来就有心脏病或肾脏病的人，要避免给水过多。

若发生寡尿（oliguria），要避免给水过多。

311. 给予利尿剂（静脉注射furosemide或mannitol）维持每小时尿量100 mL 左右。

Mannitol 的初剂量为20%mannitol 100mL/m2于30-60分钟内给完。

接着的12小时，每小时给30mL/m2。

312. 给予sodium bicarbonate维持尿pH值在7以上。

313. g/kg/minutes）来扩张肾血管。

考虑使用低剂量的dopamine（1-514. 若发生低血压要考虑使用dopamine。

15. 须做全血球计数、血液抹片检查、血浆haptoglobin、血浆游离血红素、PT, aPTT, 纤维蛋白原、D-dimer、血清blood urea nitrogen, creatinine, 电解质等。

并每日追踪之。

要监护病人的生理征象，并维持液体进出量的平衡。

二、发烧非溶血性输血反应发烧非溶血性输血反应是最常见的输血反应，以前认为此反应是因病人血浆中的白血球抗体与所输血液中的白血球发生反应造成。

近年来知道输红血球引起的发烧非溶血性输血反应和血小板反应的病理机转不同，这也导致新的预防策略。

（一）造成发烧非溶血性输血反应的机转1. 抗体介导的反应2. 于血品储存期间生物反应修饰物（Biologic Response Modifier）累积所介导（二）发烧非溶血性输血反应的预防(1) 预防红血球输血引起发烧非溶血性输血反应若将在输血前将血品中的白血球减少至5 × 108以下有助于预防大多数的红血球输血引起的发烧非溶血性输血反应。

储存前将白球滤少的红血球发生反应率(1.1%)比输血前才滤少白血球的低(2.12%)。

红血球储存至42天时细胞激素的浓度相当低。

然而有些人输了白血球减少之红血球仍然发烧，可能系因其它的生物反应修饰物引起。

(2) 预防血小板输血引起发烧非溶血性输血反应白血球抗体及血品储存期间累积的生物反应修饰物与发烧非溶血性输血反应有关。

若能于血品收集后立即将白血球减少再储存，将可以预防此二机转引起之反应。

使用储存3天内的血小板发烧反应率较低。

将血小板血品中的血浆移除可有效预防严重的发烧反应及过敏反应。

（三）发烧非溶血性输血反应的治疗和处理1. 立即停止输血。

2. 核对病人及血品资料。

3. 抽取输血后血标本3mL置紫头管，并将未输之血袋送回血库。

4. 重作输血前、后血标本ABO血型、抗体筛检、DA T。

5. 观察血浆颜色。

6. 对于有发高烧且严重低血压，有细菌感染的可能者，要做血袋标本及病患之血液培养，并给予抗生素治疗。

7. 给予steroid、退烧药(如：scanol)。

8. Demerol 对shaking chills有帮助，但因其会抑制呼吸，对于呼吸驱力不足者要小心。

9. 下次输血前要先给steroids。

抗组织胺不能预防发烧反应。

10. 若有两次以上「非溶血性发烧输血反应」可使用白血球过滤器。

三、轻微过敏红疹或荨麻疹红疹或荨麻疹一般系因对所输血浆中的物质过敏引起，发生时给予antihistamines 及/或steroids治疗。

下次输血前半小时要先给antihistamines 或steroids，若荨麻疹分布广泛严重，即使症状可被药物控制，仍应停止输该袋血液，下次若要红血球或血小板，要将其中的血浆洗除。

四、过敏反应（一）过敏休克反应的症状过敏休克反应可在输血数分钟内就发生。

有时起初的症状轻微（如：荨麻疹），但能进行到休克、丧失意识、罕见的病例甚至死亡。

症状可包含数个系统，如：呼吸系统（咳嗽、支气管痉挛、呼吸困难）、消化系统（腹部绞痛、恶心呕吐、腹泻）、循环系统（心率不整、低血压、晕厥）。

（二）过敏休克反应的处理1. 立即停止输血，以生理盐水维持静脉通路。

2. 成人立即给予Epinephrine 0.3-0.5 mL of 1:1000 solution 皮下注射。

此药可每5至15分钟再给第2次及第3次。

于严重反应（如：收缩压低于80mmHg、咽喉水肿、或呼吸衰竭），epinephrine 0.5mg可以稀释成1:10,000(5 ml of a 1:10,000溶液)静脉给与。

对于顽固性低血压者可以每5-10分钟重复给予。

有些人的支气管痉挛对于epinephrine无效者可以吸入给与beta-2 agonist 及anticholinergic agents、或加上静脉输注aminophylline(初剂量6mg/kg)。

3. 静脉注射抗组织胺来治疗荨麻疹或咽喉水肿。

4. 类固醇可减少过敏休克反应持续或重现。

5. 应给予氧气，有时要气管插管及呼吸机处理严重的支气管痉挛。

6. 对于低血压者给予生理盐水输注；若无效者给予dopamine。

7. 至少要监护6小时。

（三）过敏休克反应的预防1. 抽血检验IgA，对于IgA缺乏的病人要输给乏IgA的血品（来自IgA缺乏的捐血者或确实清洗的血球）。

2. 输血前30分钟先给抗组织胺及类固醇。

3. 对于非IgA缺乏的病人下次输血可使用清洗的血球。

若不使用清洗的血球，要慢慢输并密切监护，准备好急救治疗药物及设备。

五、低血压反应各种输血反应，包括溶血性输血反应、过敏反应、败血症、输血相关的肺损伤，可并发低血压。

但低血压也可单独发生或为主要症状。

（一）低血压反应的原因：血浆与负电荷的白血球过滤器（圆形Pall company）或透析膜、葡萄球菌蛋白质A免疫吸附柱、低密度脂蛋白吸附柱(含dextransulfate)接触时，会活化XII凝血因子、prekallikrein, high-molecular weight kininogen，然后导致产生血浆kallikrein，kallikrein分解high-molecular weight kininogen，产生bradykinin。

Bradykinin会使血管扩张、脸潮红及低血压。

ACE inhibitor会抑制bradykinin的代谢而使bradykinin累积而加重症状。

白蛋白浓缩剂内有XII凝血因子的片段，也会引起一连串的反应，快速输注白蛋白可造成低血压。

（二）低血压反应的预防：输血前及输血开始15分钟要测生理征象（包括血压、体温、脉搏、呼吸次数）。

若发生低血压反应，则应立即停止输血，并输注生理盐水。

若能排除溶血性输血反应、过敏反应、败血症、输血相关的肺损伤等原因，而此次输血使用负电荷的白血球过滤器，则应改用正电荷的白血球过滤器或一般输血器。

对于接受治疗性血液分离术者，要在术前24小时或数天前停用ACE inhibitor，视该药的半衰期而定。

六、输血相关之急性肺损伤（一）急性肺损伤的症状：严重两侧肺水肿、严重缺氧、呼吸困难、心跳快、发烧、低血压、发绀，于开始输血4小时内发生。

造成的原因大多因是因血品中的白血球抗体(HLA抗体，颗粒球抗体)引起，有些是因受血者产生的白血球抗体引起。

当补体活化时，C5a促使中性球流入肺并凝集、聚集、吸附于肺的微血管。

补体活化的中性球释出蛋白脢、氧基和酸性脂质，造成肺的微血管伤害。

活化的白血球产生细胞激素，如：interleukin(IL)-1，IL-6, IL-8及tumor necrosis ，增加血管通透性。

血管内蛋白液流至邻近的间质及肺泡，形成肺水肿。

10 factor-有些输血相关之急性肺损伤系因血品储存期间产生的中性球致活物(priming agent)-某种脂质介质(lipid mediator)所引起。

发生急性肺损伤的病灶常是暂时的，肺水肿一般于72小时内消失；但有6-10%的病人死亡。

（二）鉴别诊断：要排除其它原因造成之呼吸窘迫及肺水肿、心肌梗塞、循环超载、细菌感染、过敏休克反应（低血压、支气管痉挛及咽喉水肿、荨麻疹，无肺水肿）等。

（三）急性肺损伤的治疗：1. 补充氧气。

2. 若低血氧严重，需气管插管及呼吸机。

3. 持续低血压用升血压药物如：dopamine。

4. 对有显着水份从血浆移至血管外且有低血压者给予液体补充。

5. Corticosteroids 可能有些帮助。

6. 利尿剂一般没帮助。

7. 要回报捐血中心，此捐血者的其它血液成分要回收不使用。

8. 下次输血用白血球过滤器，因为有些系因受血者的白血球抗体。

贰、急性非免疫性输血反应一、细菌污染目视含红血球血品的颜色，若红血球层的颜色变深（因细菌耗氧造成血红素氧的饱和度减低）或有血凝块或溶血，上清液血浆呈溶血现象，要考虑血品有污染。

造成血品细菌污染的机转包括：捐血者菌血症，血液收集程序、血袋或血品处理过程污染。

因为血小板浓厚液储存于室温，它是许多种细菌的培养基。

红血球浓厚液储存于4oC，Y. enterocolitica, psychrophilic pseudomonas 及Serratia marcescens于4oC可生长良好。

二、循环超载循环超载常见于心肾功能不全或血量正常的慢性贫血且不能代偿血量扩张的受血者。

症状有头痛、血压突然升高、颈静脉扩张、肺水肿、呼吸困难、咳嗽、心脏衰竭。

治疗使用利尿剂和氧气，病人置于坐姿。